Введение к работе
Актуальность проблемы. Одной из наиболее актуальных проблем современной кардиологии является артериальная гипертензия (АГ). Наличие АГ оказывает существенное влияние на состояние здоровья, качество и продолжительность жизни, так как является фактором риска преждевременной смерти и инвалидизации населения [Бойцов С.А., 2009; Оганов Р.Г., 2007; Мамедов М.Н., 2007]. Первостепенной задачей для уменьшения осложнений у больных артериальной гипертензией остается адекватный контроль АГ [Подзолков В.И., 2008; Шальнова С.А., 2006], но эффективность лечения зависит от приверженности к терапии [Беловол A.H., 2009; Rapi J., 2002; ., 1998 и др.]. От уровня приверженности к лечению зависят процессы ремоделирования сердца [И.И. Волкова, 2010; Семенова Н.В., 2005; ., 2013; ., 2010], сосудистого русла [Адзерихо И.Э., 2010; Mandry D., 2012; и др.]. При этом имеются данные о ремоделировании отделов системы кровообращения, в том числе сосудов распределения и сопротивления, и при нормальных уровнях артериального давления [Ховаева Я.Б., 2002; Баталова А.А., 2007; Levy B.I. et al., 2001]. В имеющейся литературе недостаточно данных о системной оценке сердца и артериальных сосудов в условиях высокого и низкого комплаенса, комплексно не изучены виды структурного и функционального ремоделирования сердца и артериальных сосудов разных типов, от аорты до прекапиллярных сфинктеров.
Цель работы: изучить динамику структурно-функциональных показателей сердечно-сосудистой системы у больных артериальной гипертензией при разном уровне комплаенса по результатам проспективного 3-летнего наблюдения.
Основные задачи исследования.
1. Оценить структурно-функциональное состояние сердца у больных АГ с достаточным и низким уровнем комплаенса.
2. Изучить структурное и функциональное состояние артерий всех типов, активность эндотелиального релаксирующего механизма артерий и прекапиллярных сосудов сопротивления, капилляризацию тканей у больных АГ при разном уровне копплаенса.
3. Оценить взаимосвязи структурно-функционального состояния сердца, сосудов и факторов риска ССЗ у больных АГ с разным уровнем комплаенса с использованием многомерных методов статистического анализа.
Научная новизна. Впервые проведено комплексное изучение изменения состояния сердца и всех отделов артериального русла за 3-летний период у лиц с артериальной гипертензией I-II стадии с учётом уровня комплаенса и установлено, что за этот период происходит прогрессирование изменений в состоянии сердечно-сосудистой системы, выраженность которых связана с особенностью комплаенса наблюдаемых больных.
У больных АГ с высоким уровнем комплаенса даже при целевом значении АД наблюдаются морфофункциональные изменения сердечно-сосудистой системы. У них развивается гипертрофия сердечной мышцы с ремоделированием сердца по более благоприятному эксцентрическому типу с начальными проявлениями диастолической дисфункции ЛЖ. При этом установлены изменения структурно-функциональных параметров аорты, артерий эластического и мышечного типов, характеризующиеся гипертрофией стенки и увеличением просвета, сопровождающиеся повышением жесткости сосудистой стенки, рарефикацией капилляров и эндотелиальной дисфункцией.
Впервые установлено, что у больных артериальной гипертонией с низким уровнем комплаенса за 3-летний период значимо возрастает число факторов риска на одного человека, при этом по данным факторного анализа установлено, что все исследованные факторы риска группируются в 3 многомерных фактора, каждый из которых коррелирует с величиной АД. У лиц с высоким уровнем комплаенса таких связей не выявлено.
У больных АГ с низким уровнем комплаенса выявлено ремоделирование ЛЖ преимущественно по типу концентрической гипертрофии (60 %) со снижением мощности и увеличением времени сокращения ЛЖ при сохраненной его насосной функции, прогрессированием диастолической дисфункции левого желудочка. Фактором ремоделирования, по данным факторного и корреляционного анализов, является повышение жесткости артерий всех типов и снижение капилляризации периферических тканей.
У больных АГ с низким уровнем комплаенса выявлены структурные и функциональные изменения аорты, плечеголовного ствола, артерий эластического и мышечного типов, мелких артерий, артериол и прекапиллярных сфинктеров. По данным факторного анализа, изменения упругих свойств артерий ассоциируются с повышением артериального давления. У пациентов обеих групп выявлено снижение эндотелий зависимой вазодилатации плечевой и подколенной артерий, а также прекапиллярных сосудов сопротивления в регионах предплечья и голени. По данным факторного анализа, у лиц с низким комплаенсом снижение ЭРМ подколенной артерии ассоциируется с величиной диастолического АД и абдоминальным ожирением, а активность ЭРМ прекапиллярных сосудов сопротивления - с неблагоприятной наследственностью по АГ.
У лиц, соблюдавших рекомендации врача, за 3-летний период приостановлено прогрессирование атеросклероза в сосудах эластического типа на фоне ремоделирования сосудов преимущественно по типу эксцентрической гипертрофии. При низком уровне комплаенса у 46,7% пациентов в артериях эластического типа увеличилось количество и распространенность атеросклеротических бляшек.
Практическая значимость работы. Выявленные нами особенности морфофункционального ремоделирования сердца и сосудов у лиц с АГ I-II стадии указывают не только на необходимость постоянного применения адекватной антигипертензивной терапии и борьбы с факторами риска ССЗ, но и выявления лиц с низким уровнем комплаенса. У больных с низким уровнем комплаенса ремоделирование сердца протекает по геометрически неблагоприятному типу со снижением со снижением мощности и увеличением времени сокращения ЛЖ и диастолической дисфункцией. У них более выражено также ремоделирование сосудов эластического типа, с повышением жесткости стенки и прогрессированием атеросклероза. В сосудах мышечного типа и прекапиллярных сосудах сопротивления снижена активность эндотелиального релаксирующего механизма, обеспечивающего саморегуляцию просвета сосудов, повышено прекапиллярное сопротивление и снижена капилляризация периферических тканей. Поэтому лечебная тактика врача должна быть направлена на указанные узловые точки ССС для уменьшения скорости ремоделирования ССС и предупреждения осложнений, а стратегия – на активное выявление лиц с низким уровнем комплаенса и внедрение здорового образа жизни.
Положения, выносимые на защиту
-
У больных АГ I-II стадии за 3-летний период происходит прогрессирование изменений показателей ССС. Выраженность изменений связана с особенностью комплаенса больных. У лиц с достаточным комплаенсом и уровнем АД менее 140/90 мм рт.ст. факторы риска не имеют взаимосвязи с уровнем АД. При низком комплаенсе изменения носят значимый характер, нарастает количество факторов риска ССЗ на 1 человека (р=0,01-0,0007), включая уровень АД выше целевого, метаболические, поведенческие и психоэмоциональные факторы. По данным факторного анализа, они образуют агломерационные связи с уровнем АД.
-
Ремоделирование сердца у больных АГ I-II стадии при достаточном уровне комплаенса происходит по наиболее благоприятному эксцентрическому типу с достоверным снижением преднагрузки. У больных с низким комплаенсом ремоделирование структуры и геометрии ЛЖ сердца происходит преимущественно по типу концентрической гипертрофии со снижением мощности ЛЖ и прогрессированием диастолической дисфункции. Фактором ремоделирования, по данным многомерного факторного и корреляционного анализов, является повышение жесткости артерий всех типов и снижение капилляризации периферических тканей.
-
У больных АГ I-II стадии ремоделирование артерий эластического и мышечного типов в обеих группах характеризуется гипертрофией стенки и увеличением просвета сосуда со снижением эндотелийзависимой вазодилатации. У лиц с низким уровнем комплаенса прогрессируют атеросклеротические изменения сосудов, повышено сопротивление мелких артерий, артериол и прекапиллярных сфинктеров. По данным факторного анализа, эти изменения упругих свойств артерий ассоциируются с повышением артериального давления, а сопротивление мелких артерий и их эндотелиальный релаксирующий механизм - с неблагоприятной наследственностью по АГ.
Внедрение в практику. Результаты работы внедрены в практику отделения функциональной диагностики (зав. Иванова Н.В.) и отделения кардиологии (зав. Перепелицына О.Н.) ГБУЗ ПК ГКБ №2 имени Ф.Х. Граля. Материалы диссертации используются в учебном процессе на кафедре терапии и семейной медицины ФПК и ППС ГБОУ ВПО «Пермской государственной академии им. ак. Е.А. Вагнера» Минздрава России.
Связь работы с научными программами. Диссертационная работа выполнена в соответствии с планом НИР ГБОУ ВПО ПГМА им.ак. Е.А. Вагнра Минздрава России, номер государственной регистрации 0120.0305520.
Апробация работы. Материалы диссертации представлены на научных сессиях Пермской государственной медицинской академии им. ак. Е. А. Вагнера (Пермь, 2009, 2010, 2013); на Всероссийском научно-образовательном форуме «Профилактическая кардиология 2010» (Москва, 2010); на VIII Всероссийском конгрессе «Артериальная гипертония: от А.Л. Мясникова до наших дней» (Москва, 2012); на III Международном конгрессе «Кардиология на перекрестке наук» (Тюмень, 2012); Российском национальном конгрессе кардиологов «Интеграция знаний в кардиологии» (Москва, 2012); Всероссийской конференции «Противоречия современной кардиологии: спорные и нерешенные вопросы» (Самара, 2012), Всероссийской конференции молодых ученых «Актуальные вопросы клинической и экспериментальной кардиологии» (Томск, 2013), 1-м Международном образовательном форуме «Российские дни сердца» (Москва, 2013), Международной научно-практической конференции «Здоровье и медицина для всех возрастов» (Курск, 2013).
Апробация проведена на расширенном заседании кафедр госпитальной терапии, факультетской терапии № 1, факультетской терапии № 2, терапии и семейной медицины ФПК и ППС, профессиональных болезней с курсом профпатологии ФПК и ППС, эндокринологии и клинической фармакологии государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Пермская государственная медицинская академия имени академика Е.А. Вагнера» Министерства здравоохранения Российской Федерации от 2013 года (протокол № 2 от 02 октября 2013 года).
Публикации. По теме диссертации опубликованы 20 работ, в том числе 3 - в рекомендованных ВАК журналах.
Степень личного участия. Автором самостоятельно обследованы лица с артериальной гипертензией, лично проводился опрос и физикальный осмотр обследуемых, электрокардиография, взятие крови для проведения биохимических анализов, веноокклюзионная плетизмография для исследования периферической микроциркуляции, совместно со специалистом принимала участие в проведении эхокардиографии и ультразвукового исследования сосудов. Создала компьютерную базу данных, освоила и выполнила статистическую обработку, включая многомерный факторный анализ. Обобщила и описала полученные данные, осуществила подбор и анализ литературы по теме исследования, отразила результаты исследования в публикациях.
Объём и структура диссертации. Диссертация представляет собой рукопись на русском языке объемом 167 машинописных страниц и состоит из введения, 6 глав, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, который содержит 304 наименования работ, из них – 159 отечественных и 145 – зарубежных авторов. Работа иллюстрирована 71 таблицами, 11 рисунками.
