Введение к работе
Актуальность темы. Хроническая сердечная недостаточность (ХСН)– заболевание, характеризующееся высокой частотой распространённости среди популяции населения, неблагоприятным прогнозом и исходом. Об этом свидетельствуют данные значительного числа клинических и эпидемиологических исследований как в России , так и за рубежом (Беленков Ю.Н., Мареев В.Ю., 2002; Мареев В.Ю., 2003; Агеев Ф.Т. с соавт., 2004; Kannel W. et al.,1994; Cowie M. et al., 1997; McMurray J., Stewart S., 2000). Исследования отечественных клиницистов в последние годы показали, что распространённость клинически выраженной ХСН в российской популяции составляет 5,5%, что значительно выше, чем на Западе. Если принять во внимание больных с бессимптомной дисфункцией левого желудочка, то речь может идти об 11,7% населения, или о 16 млн. человек. Однако, несмотря на определённые успехи в лечении сердечно-сосудистых заболеваний, особенно острого инфаркта миокарда, частота ХСН не только не снижается, но существенно возрастает. Объяснение этого своеобразного парадокса заключается в том, что спасение жизни при указанной выше патологии сопровождается увеличением количества выживших больных с нарушением функции ЛЖ и прогрессирующим исходом в ХСН.
В течение многих десятилетий считалось, что в основе развития ХСН лежит нарушение сократительной способности ЛЖ, что выявлялось при определении его фракции выброса. В конце 90-х годов появились сообщения о том, что клинические проявления ХСН наблюдаются у 20-30% больных с сохранённой систолической функцией ЛЖ. Это привело к предположению о том, что причиной ХСН может быть исключительно нарушение диастолической функции ЛЖ при сохранённой систолической функции (Александров В.С., Махнов А.П., 2000; Преображенский Д.В с соавт., 2001; Беленков Ю.Н. с соавт., 2002; Шарошина И.А. с соавт., 2003; Агеев Ф.Т. с
соавт., 2004; Заводчикова И.А. с соавт., 2005; Dauterman K. et al., 2001; Ahmed A. et al., 2002; Malki Q. et al., 2002).
Подтвердить данное предположение представилось возможным благодаря появлению метода допплерэхокардиографии (допплерЭхоКГ) и более широкому его внедрению в клиническую практику. Существенно важная значимость этого метода заключалась ещё и в том, что с его помощью представилась реальная возможность оценивать глобальную (систолическую и диастолическую) функцию ЛЖ у больных с ХСН. В качестве такого показателя был предложен индекс работы миокарда (MPI) или Tei индекс , по имени автора (Tei C., 1995), впервые предложившего его для применения в клинической практике. В литературе имеется немного работ зарубежных авторов, посвящённых клинико-диагностической и прогностической значимости определения Tei индекса при ХСН (Bruch C. et al., 2000; Darwish A. et al., Rosenhek R. et al., 2003).
Прогноз больных с ХСН до последнего времени остаётся одним из самых неблагоприятных. Смертность от ХСН сопоставима с таковой у больных, страдающих такими злокачественными заболеваниями как рак молочной железы, кишечника, предстательной железы (Stewart S. et al., 2001). Наличие данного заболевания сердца повышает риск смерти больных более чем в 3 раза (Ho K. et al., 1993). Другие авторы (McMurray J., Stewart S., 2000) сообщают о том, что примерно 60% этих больных умирает в течение 5 лет после выявления заболевания. Следует отметить, что в последнее десятилетие прогноз больных ХСН с систолической дисфункцией ЛЖ несколько улучшился в связи с применением современной патогенетической терапии, в частности, ингибиторов АПФ и селективных бета-адреноблокаторов (Агеев Ф.Т., 1999; Беленков Ю.Н. с соавт., 2003; Мареев В.Ю., 2003; Flather M. et al., 2000; MacIntyre K. et al., 2000; Levy D., 2002). Прогноз больных с сохранённой систолической функцией ЛЖ (диастолической сердечной недостаточностью) оценивается клиницистами неоднозначно. Большинство из них (Zile M., Simsic
J., 2000; Gandhi S. et al., 2001; Gustafsson F. et al., 2003) на основании многолетних наблюдений отмечают отсутствие практической разницы в частоте летальных исходов у больных с диастолической сердечной недостаточностью и систолической дисфункцией ЛЖ.
В последние несколько лет изменились взгляды на патогенетические механизмы развития и прогрессирования ХСН. В настоящее время общепризнанной является принципиально новая концептуальная нейрогуморальная модель, в которой ведущая роль в возникновении и прогрессировании этого заболевания принадлежит состоянию ренинангиотензин-альдостероновой и симпатоадреналовой системам. Признание этой концепции патогенеза ХСН и введение понятия «ремоделирование» позволили объяснить суть происходящих процессов в миокарде ЛЖ независимо от причины, вызвавшей данное заболевание. Происходящие в миокарде процессы приводят к функциональным и структурно-морфометрическим изменениям ЛЖ, которые способствуют снижению его сократимости, развитию и прогрессированию ХСН.
Имеющиеся клинические и экспериментальные данные (Беленков Ю.Н., с соавт., 1996; Флоря В.Г. с соавт., 1997) послужили основанием для использования показателей ремоделирования ЛЖ при решении вопроса о начале и продолжительности медикаментозной терапии у больных ХСН различного генеза. В то же время в отечественной литературе имеются единичные сообщения (Добротворская Т.Е. с соавт., 1994; Беленков Ю.Н. с соавт, 1996), посвящённые специально лечению больных с хронической диастолической сердечной недостаточностью в поликлинических условиях вообще и особенно с акцентом оценки проводимой медикаментозной терапии на структурно-морфометрические параметры левых отделов сердца.
Таким образом, учитывая приведённые выше данные, и было проведено настоящее исследование для оценки клинико-функционального состояния и структурно-морфометрических параметров сердца у больных с ХСН, включая таковых с сохранённой систолической функцией ЛЖ, до и на фоне различных
вариантов медикаментозной терапии в поликлинических условиях. Весьма важным является определение места Tei индекса в качестве одного из маркеров
оценки глобальной функции ЛЖ при данном заболевании, поскольку практически отсутствовали данные по этому вопросу в отечественной литературе. Кроме того, представляло интерес изучение соотношения этого показателя со степенью тяжести заболевания и состоянием структурно-морфометрических параметров ЛЖ до и в процессе длительной дифференцированной медикаментозной терапии. Всё это даёт основание считать, что выбранная тема исследования является актуальной , поскольку она имеет большую научно-практическую значимость.
ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ: оценить клинико-функциональный статус, структурно-морфометрическое состояние левого желудочка сердца и Tei индекс у больных с различными типами ХСН и их динамику под влиянием медикаментозной терапии в поликлинических условиях.
- у больных ХСН изучить клинико-функциональный статус и структурно-морфометрическое состояние ЛЖ (ремоделирование) при его систолической дисфункции и влияние различных типов медикаментозной терапии на эти показатели
- у больных ХСН изучить клинико-функциональный статус и структурно- морфометрическое состояние (ремоделирование) ЛЖ при его сохранённой систолической функции и влияние на эти показатели различных типов медикаментозной терапии в поликлинических условиях
- выявить характер и особенности трансмитрального допплеровского потока крови (ТМДП) у больных ХСН с систолической дисфункцией и с сохранённой систолической функцией ЛЖ и оценить в динамике воздействие на параметры ТМДП различных типов медикаментозной терапии
- у больных ХСН с сохранённой и нарушенной систолической функцией ЛЖ оценить клинико-диагностическую и прогностическую значимость определения
Tei индекса и выявить динамику его изменений под влиянием длительной медикаментозной терапии в поликлинических условиях.
Впервые в поликлинических условиях на основании определения множества параметров (по данным ЭхоКГ и допплерЭхоКГ) проведены комплексное определение и оценка структурно-морфометрического состояния левых отделов сердца (ремоделирование) у больных с различными формами ХСН. На основании использования современных и адекватных методов исследования подтверждён факт реального существования больных с ХСН не только с систолической дисфункцией левого желудочка, но и с сохранённой его функцией.
Впервые у больных обеих групп проведено определение Tei индекса – нового допплерЭхоКГ параметра, характеризующего состояние глобальной (систолической и диастолической) функции левого желудочка при ХСН, выявлена его клинико-диагностическая и прогностическая значимость при данном заболевании.
Убедительно показано, что назначение в поликлинических условиях современной и адекватной комплексной медикаментозной терапии оказывает благоприятное влияние как на клинический статус больных, течение заболевания, так и на процессы ремоделирования левых отделов сердца при обеих формах ХСН.
В проведённом исследовании ещё раз подтверждены важность взаимопонимания между врачом и больным, а также необходимость использования помимо медикаментозных, но и немедикаментозных методов терапии. Эти факторы, несомненно, имеют большое научно-практическое значение при наблюдении и лечении больных с различными степенями тяжести заболевания и типами ХСН в поликлинических условиях.
Практическая значимость. Показана необходимость проведения комплексного обследования больных ХСН, включая ЭхоКГ – и допплерЭхоКГ исследования,
по-возможности на более ранних стадиях заболевания для своевременного выявления признаков нарушения или сохранения систоло-диастолической функции миокарда ЛЖ , что имеет большое практическое значение для выбора
начала и продолжительности комплексного лечения и замедления процессов ремоделирования.
Выявлено, что при ХСН различного типа наиболее ранним и чувствительным показателем нарушения глобальной функции миокарда левого желудочка является Tei индекс, определяемый при допплерЭхоКГ. Он имеет не только диагностическое, но и прогностическое значение.
Апробация диссертации состоялась 28 сентября 2006 года на совместной научно-практической конференции сотрудников кафедры поликлинической терапии ГОУ ВПО «РГМУ» Росздрава и Диагностического Клинического Центра №1 г. Москвы.
Публикации. По теме диссертации опубликовано 10 научных работ, из них – 2 в рецензируемых изданиях , рекомендованных и утверждённых ВАК МО и науки РФ (2006). Основные положения её доложены на Российском национальном конгрессе кардиологов, Москва, 2006; Ежегодной Всероссийской конференции общества специалистов по сердечной недостаточности, Москва, 2006.
Внедрение. Результаты исследования используются в работе функционального отделения ДКЦ №1 г.Москвы, городской поликлиники №74 Юго-Западного округа г.Москвы, кафедры поликлинической терапии лечебного факультета ГОУ ВПО «РГМУ» Росздрава при ведении учебно-педагогического процесса, повышении квалификации врачей терапевтов, кардиологов базовых поликлиник Юго-Западного округа г.Москвы, а также факультете усовершенствования врачей ГОУ ВПО «РГМУ».
Объём и структура работы. Текст диссертации изложен на 130 страницах и включает введение, обзор литературы, описание материала и методов
исследования, главы собственных исследований и результатов, обсуждения полученных результатов, выводы, практические рекомендации и указатель
литературы, состоящий из 216 источников, из которых 71 отечественных и 145 иностранных. Диссертация иллюстрирована 25 таблицами и 13 рисунками.
![Особенности структурных и функциональных параметров сердечно-сосудистой системы у лиц с синдромом ранней реполяризации желудочков сердца [Электронный ресурс]](/i/i/4340/181092.png "Особенности структурных и функциональных параметров сердечно-сосудистой системы у лиц с синдромом ранней реполяризации желудочков сердца [Электронный ресурс] Бобров Андрей Львович")
