Содержание к диссертации
ВВЕДЕНИЕ 5
ГЛАВА 1 ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ 11
Стенокардия с диффузным и/или дистальным типом поражения коронарного русла 11
Сравнение результатов ТМЛР и медикаментозного лечения пациентов рефрактерной стенокардией 23
Качество жизни - как критерий выбора различных подходов в лечении больных с ИБС 30
ГЛАВА 2 МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ 41
ГЛАВА 3 РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ 54
Общая характеристика больных 54
Исходные показатели клинико-функционального состояния пациентов по данным обследования 55
Исходные клинические показатели коронарной
недостаточности 58
Анализ данных коронароангиографии 59
Анализ данных ЭКГ и величины скоростных
характеристик электрической активности сердца 60
Анализ показателей коронарного резерва
по результатам нагрузочных проб 63
Анализ сократительной способности миокарда левого
желудочка 65
Анализ показателей нарушения перфузии миокарда
по данным ОЭКТ покоя с 99тТс-технетрилом 66
Исходные показатели субъективной оценки
больными своего состояния 66
3.3 Анализ исходов и клинико-функциональных
показателей через 6 мес после ТМЛР 69
Анализ сердечно-сосудистых исходов 69
Сравнительная оценка клинических показателей
коронарной недостаточности после ТМЛР 70
Динамика данных ЭКГ и величины скоростных
характеристик электрической активности сердца 76
Динамика показателей коронарного резерва
по результатам нагрузочных проб 79
Динамика сократительной способности миокарда
левого желудочка 83
Динамика показателей нарушения перфузии миокарда в покое по данным ОЭКТ
с 99тТс-технетрилом 84
Изменение показателей субъективной оценки
больными своего состояния 88
ГЛАВА 4 ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ.... 102
ВЫВОДЫ ИЗ
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 115
ПРИЛОЖЕНИЯ 131
СПИСОК ПРИНЯТЫХ СОКРАЩЕНИЙ
ААП — антиангинальные препараты
ВОЗ — Всемирная Организация Здравоохранения
ВЭМ — велоэргометрия
ИБС — ишемическая болезнь сердца
КАГ — коронароангиография
КШ — коронарное шунтирование
КЖ — качество жизни
ОЭКТ — однофотонная эмиссионная компьютерная томография
ПЭТ — позитронно-эмиссионная томография
РФП — радиофармпрепарат
САЖ — скорость активации желудочков
ТЛБАП — транслюминальная баллонная ангиопластика
ТМЛР — трансмиокардиальная лазерная реваскуляризация
ФВ ЛЖ — фракция выброса левого желудочка
ФК — функциональный класс
ЧПЭСП — чреспищеводная электростимуляция предсердий
ЭхоКС — эхокардиография
Er:YAG — эрбиевая система
Ho:YAG — гольмиевая система
Nd:YAG — неодимовая система
ХеС1 — эксимерная система
Введение к работе
Актуальность проблемы.
По распространенности, тяжести осложнений, моральному и материальному ущербу, принесенному обществу, сердечно-сосудистые заболевания являются одной из главных медико-социальных проблем в современном мире (М. Hunink et al., 1997).
По данным Американской ассоциации сердца, только в США от ишемической болезни сердца (ИБС) страдает 6,2 млн. человек. При этом ежегодно почти 1,5 млн. американцев переносят инфаркт миокарда или переживают приступы нестабильной стенокардии, а 500 тыс. из них умирают. Такая ситуация особенно значима для России, где с 1965 г. по 1997 г. смертность от сердечно-сосудистых заболеваний выросла в 2 раза, а показатели смертности у мужчин практически в 3 раза и более превышают таковые в странах Европы и США (Р.Г. Оганов, 2002; Д.М. Аронов, 2002): По мере увеличения продолжительности жизни эта тенденция будет усиливаться.
Стенокардия, как одна из форм ИБС, протекает стадийно и на каждой стадии процесса, по данным доказательной медицины, показан конкретный метод лечения (Г.М. Соловьев, 1997).
Особую сложность представляет проблема так называемой рефрактерной стенокардии, когда выраженность клинической симптоматики требует тщательного подбора антиангинальных препаратов (ААП), их сочетаний, применение максимальных доз, что в итоге приводит к развитию толерантности к этим лекарствам и резкому ограничению жизненной активности больных.
Такая ситуация обусловлена прежде всего тем, что при этой форме ИБС у больных, как правило, имеется множественное, дистальное поражение венечных артерий, наличие в анамнезе большого числа сопутствующих заболеваний и факторов риска. Таким пациентам невозможно выполнить ангиопластику или коронарное шунтирование (КШ). Поэтому появление
метода трансмиокардиальной лазерной реваскуляризации (ТМЛР), направленной именно на помощь больным с неоперабельными коронарными артериями, сразу привлекло внимание клиницистов (Л.А. Бокерия и соавт., 2001).
Как показали первые экспериментальные исследования, трансмуральные каналы, создаваемые с помощью лазера, остаются открытыми и могут перфузировать миокард, защищая его от ишемии (М. Mirhoseini, 1981; D.A. Cooley et al., 1994). С повышением интереса к ТМЛР и всесторонним изучением различных аспектов эффективности ТМЛР в литературе появилось множество концепций, раскрывающих механизм эффективности процедуры.
Назовем некоторые из них, обосновывающие клинический эффект ТМЛР: образование нового капиллярного русла (неоангиогенез) и стимуляция вазодилатации коллатерального кровотока вследствие термоакустического эффекта или высвобождения тканевых вазоактивных веществ (Т. Kohmoto et al., 1996); локальная «анестезия» вследствие деструкции миокардиальных нервных окончаний и эфферентных нервных путей в зонах воздействия лазерного излучения (P. Whittaker et al., 1993; K.F. Kwong, 1997); не исключен также эффект плацебо (Н.К. Beecher, 1961).
Ближайшие и отдаленные результаты лечения рефрактерной стенокардии методом ТМЛР свидетельствуют о снижении функционального класса (ФК) стенокардии, улучшении перфузии сердца, некотором повышении фракции выброса левого желудочка (ФВ ЛЖ). Полученные результаты, безусловно, превосходят результаты лечения аналогичных больных медикаментозными методами (И.И. Беришвили и соавт., 1998).
Несмотря на появление новых, часто дорогостоящих методов лечения, существенного увеличения продолжительности жизни людей, страдающих этим заболеванием, не произошло (А.Е. Fletcher et al., 1987; S. Katz, 1987).
Возникает вопрос, если лечение не увеличивает продолжительность жизни, приводит ли оно к улучшению ее качества? В последние годы именно улучшение качества жизни (КЖ) наряду с ограничением прогрессирования
болезни и улучшением функциональных возможностей больного становится основой при выборе различных методов лечения и реабилитации больных (Р.А. Либис и соавт., 1999).
В доступной нам литературе мы не нашли данных о результатах комплексного исследования клинической эффективности, функционального состояния сердечно-сосудистой системы с помощью дифференцированной ЭКГ и качества жизни у больных с рефрактерной стенокардией после трансмиокардиальной реваскуляризации с использованием Nd:YAG- лазера. Изложенные позиции послужили основанием для определения цели и задач исследования.
Цель работы.
На основе комплексного подхода исследовать клиническую
эффективность, электрическое ремоделирование, коронарный,
миокардиальный резерв и качество жизни больных рефрактерной стенокардией после ТМЛР.
Задачи исследования.
Оценить клиническую эффективность ТМЛР у больных рефрактерной стенокардией через 6 месяцев после операции.
Провести сравнительный анализ электрического ремоделирования миокарда по данным ЭКГ и величине ее первой производной после воздействия на миокард Nd:YAG- лазерного излучения.
Исследовать динамику коронарного резерва у пациентов с диффузным поражением венечного русла после ТМЛР.
Провести мониторинг глобальной систолической функции миокарда после ТМЛР.
Оценить динамику изменения перфузии миокарда после оперативного вмешательства по данным томосцинтиграфии.
Сопоставить показатели качества жизни у больных рефрактерной стенокардией до ТМЛР и через 6 месяцев.
Научная новизна исследования.
Впервые на основе комплексного подхода доказана клиническая эффективность ТМЛР с использованием Nd:YAG- лазера у больных рефрактерной стенокардией.
Впервые по ЭКГ, величине ее первой производной изучено электрическое ремоделирование миокарда и получены фактические данные об улучшении триггерного механизма функционального состояния сердца после ТМЛР.
Впервые установлено, что через 6 мес после воздействия на ишемизированный миокард Nd:YAG- лазера увеличение коронарного резерва, оцененного по показателям велоэргометрии (ВЭМ) и чреспищеводной стимуляции предсердий (ЧПЭСП), сопровождается улучшением кровоснабжения сердечной мышцы на уровне микроциркуляции по данным томосцинтиграфии миокарда.
Впервые при анализе стандартизированного опросника «Nottingham Health Profile» получены результаты, указывающие на улучшение качества жизни пациентов рефрактерной стенокардией в отдаленном периоде после изолированной ТМЛР с использованием Nd:YAG- лазера.
Практическая значимость.
Полученные результаты клинического исследования являются обоснованием к выработке индивидуальной тактики обследования и лечения больных рефрактерной стенокардией, а также для оценки эффективности проводимой терапии.
Комплексный подход в оценке тяжести коронарной недостаточности и субъективное восприятие больным своего состояния позволят кардиологам совместно с кардиохирургами прогнозировать результаты оперативного вмешательства.
Сделанные выводы по результатам исследования позволяют рекомендовать проведение ТМЛР с использованием Nd:YAG- лазера больным с рефрактерной к медикаментозной терапии стенокардией, имеющим наихудшие показатели качества жизни, которым не планируется проведение
коронарного шунтирования или транслюминальной баллонной ангиопластики (ТЛБАП).
Внедрение результатов исследования.
Разработан и внедрен в практику алгоритм по комплексному обследованию и ведению больных с рефрактерной стенокардией в кардиологических и кардиохирургических отделениях Челябинской муниципальной городской клинической больницы №3 (ЧМГКБ №3). Предложенная методика исследования качества жизни используется для оценки результатов лечения больных кардиологического профиля. Комплексный подход в выборе способов оказания медицинской помощи пациентам с диффузным поражением венечного русла включен в учебный процесс на кафедре терапии, функциональной диагностики, профилактической и семейной медицины Уральской государственной академии дополнительного образования (УГМАДО) при проведении циклов последипломной подготовки врачей-кардиологов.
Апробация работы.
По материалам диссертации сделаны доклады на:
Первой конференции Челябинского общества сердечно-сосудистых хирургов (Челябинск, 1997);
Первой научно-практической конференции кафедры терапии, функциональной диагностики и профилактической медицины (Челябинск, 1997);
V Всероссийской конференции по электростимуляции и клинической электрофизиологии сердца (Санкт-Петербург, 1998).
По результатам работы опубликовано 9 научных работ, из них 3 научные статьи и 6 тезисов научных докладов (два тезиса в центральной печати). На защиту выносятся следующие положения:
ТМЛР у больных рефрактерной стенокардией приводит к улучшению
клинического статуса коронарной недостаточности, снижению
функционального класса стенокардии;
электрическое ремоделирование сердца, скоростные детерминанты электрической активности сердца являются ранними критериями степени прекондиционирования сердца у больных рефрактерной стенокардией, подвергшихся ТМЛР;
качество жизни больных рефрактерной стенокардией существенно улучшается после ТМЛР и может быть дополнительным критерием для отбора больных на хирургическое вмешательство;
ТМЛР с использованием NdrYAG- лазера является клинически эффективной процедурой у больных с рефрактерной к медикаментозной терапии стенокардией, которым не показаны прямые реваскуляризирующие операции.
Структура и объем диссертации.
Диссертация состоит из введения, обзора литературы, описания методов исследования, результатов собственных исследований, их обсуждения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложения. Диссертационная работа изложена на 133 страницах машинописного текста, иллюстрирована 16 рисунками и 12 таблицами. Список литературы содержит 59 отечественных и 84 иностранных источника.
