Содержание к диссертации
Введение
Глава I. Обзор литературы 12
1.1. История развития методик протезирования митрального клапана 12
1.2. Эхокардиография как важнейший метод оценки ремоделирования миокарда при митральном пороке 19
1.3. Результаты операции как критерии выбора методики протезирования митрального клапана 21
1.3.1. Ранний гемодинамический эффект протезирования митрального клапана 21
1.3.2. Клинический эффект протезирования митрального клапана в отдаленные сроки 24
1.3.3. Факторы, ухудшающие результаты протезирования митрального клапана 26
1.4. Оценка данных эхокардиографии после протезирования митрального клапана 32
1.5. Оценка толерантности к физической нагрузке после протезирования митрального клапана 33
1.6. Анкетирование как инструмент изучения качества жизни после протезирования митрального клапана 35
Глава II. Материалы и методы исследования 38
2.1. Оценка клинического состояния пациентов 38
2.2. Оценка инструментальных показателей 45
2.3. Оценка толерантности к физической нагрузке 48
2.4. Оценка результатов социологического опроса пациентов 49
2.5. Статистическая обработка данных 51
Глава III. Клинико-инструментальные показатели у пациентов в зависимости от методики протезирования митрального клапана 52
3.1. Клиническая характеристика пациентов в группах сравнения 52
3.2. Оценка показателей инструментальных методов исследования в группах сравнения 68
3.3. Синдром повышенного транспротезного градиента 84
Глава IV. Толерантность к физической нагрузке после протезирования митрального клапана 90
Глава V. Качество жизни пациентов после протезирования митрального клапана 99
Заключение 112
Выводы 120
Практические рекомендации 121
Список публикаций 123
Список литературы 127
Приложение 149
- История развития методик протезирования митрального клапана
- Анкетирование как инструмент изучения качества жизни после протезирования митрального клапана
- Оценка клинического состояния пациентов
- Клиническая характеристика пациентов в группах сравнения
Введение к работе
АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ
На сегодняшний день для большинства пациентов с митральным пороком протезирование остается единственно возможным хирургическим пособием вследствие грубого изменения клапана [12;71;120;267].
В настоящее время искусственные протезы практически идеальны, обладая низким градиентом, почти центральным кровотоком и оптимальным режимом работы [20;41]
Тем не менее, отдаленные результаты операции имеют тенденцию к ухудшению, что приводит к инвалидизации пациентов на фоне прогрессирующей сердечной недостаточности [3;65;213].
Ряд авторов сообщает о том, что методика протезирования митрального клапана с полным иссечением подстворочного аппарата приводит к потере опорной функции клапана и изменению геометрии левого желудочка, которая приближается к сферической, что значительно снижает его функциональные возможности и сердечный выброс [84;230]. Все это приводи к ухудшению результата операции, инвалидизации и, как крайнему результату, летальному исходу независимо от нормальной функции искусственного протеза [79].
В то же время при наблюдении за больными после реконструктивных клапансохраняющих операций на митральном клапане, когда сохраняются весь подстворочный аппарат и аннулопапиллярная непрерывность, отмечаются низкая госпитальная летальность (2-6%) и длительный хороший результат операции (5-летняя выживаемость 90-95,5%), по сравнению с протезированием митрального клапана с его полным иссечением (летальность 9-15% и 5-летняя выживаемость 80-91,8%). Это связано с нормальной функцией левого желудочка и редким развитием синдрома низкого сердечного выброса при сохранении митрального клапана [86;97;122;269].
Одной из главных задач при протезировании митрального клапана остается задача сохранения и улучшения сократительной функции левого желудочка, которая обеспечивает хороший ближайший и отдаленный результаты операции. В основе оптимальной сократительной функции левого желудочка лежит сохранение аннулопапиллярной непрерывности, или связи между фиброзным кольцом митрального клапана и базальными и верхушечными сегментами левого желудочка посредством папиллярных мышц и хорд [28;31;48;63;85;162].
Согласно A. Donabedian именно результат является главной оценкой работы врача-кардиохирурга. Его улучшению способствуют хирургические технологии, отвечающие требованиям функциональности [63;91;128;160].
Идея аннулопапиллярной непрерывности при замене митрального клапана легла в основу новой методики протезирования митрального клапана с сохранением подклапанного хордо-папиллярного аппарата, которую впервые в 1964 г. применил C.W. Lilleher [210]. Предполагается, что новая методика приведет к улучшению результатов операции. Однако в литературе присутствуют противоречивые мнения об эффективности методики, что может быть обусловлено изучением разных видов морфологии митрального порока (стеноза и недостаточности) [83;231;232].
Определить ценность новой методики позволит сравнение с методикой протезирования митрального клапана с иссечением его створок и подклапанных структур. Оценка ближайших и отдаленных результатов операции достигается изучением объективного (клинико-инструментального) и субъективного статусов пациентов. Из инструментальных методов наиболее точным является эхокардиография [125;239;276]. Качество жизни является интегральным и обязательным для изучения показателем состояния здоровья пациентов [7;26;121;155].
В нашей стране до настоящего времени не выполнялась комплексная оценка сравнительной эффективности методик протезирования митрального клапана - с сохранением и без сохранения его хордо-папиллярного аппарата, которая бы включала клинико-инструментальное обследование с применением эхокардиографии, проведение пробы с физической нагрузкой и анкетирование пациентов, что и определяет актуальность данного исследования.
Цель исследования - прогноз клинических исходов, ремоделирования сердца, физической работоспособности и качества жизни у пациентов в ближайшие и отдаленные сроки после митрального протезирования в зависимости от методики операции - с сохранением и без сохранения аннулопапиллярной непрерывности.
Задачи:
Оценить клиническое состояние пациентов после протезирования митрального клапана с сохранением и без сохранения его подклапанного аппарата в ранний послеоперационный период и более отдаленные сроки.
Изучить в динамике особенности геометрии левого желудочка с помощью эхокардиографии после протезирования митрального клапана по двум методикам с учетом вида митрального порока.
Определить толерантность пациентов к физической нагрузке после протезирования митрального клапана по двум методикам с помощью дозированной нагрузочной пробы.
Оценить субъективную удовлетворенность и уровень качества-жизни пациентов после протезирования митрального клапана по двум методикам, адаптировав стандартные опросники.
Научная новизна
Впервые проведена комплексная оценка результатов протезирования митрального клапана по двум методикам: с частичным или полным сохранением его хордо-папиллярного аппарата и без его сохранения - с учетом непосредственных и отдаленных результатов хирургического лечения, клинических и инструментальных данных, физической выносливости и субъективной удовлетворенности пациентов.
Впервые доказано, что ближайшие и отдаленные результаты и качество жизни лучше у пациентов, оперированных по методике протезирования митрального клапана с сохранением его хордо-папиллярного аппарата.
На основании полученных результатов разработаны рекомендации по тактике хирургического лечения, динамического наблюдения и созданию плана реабилитации пациентов после операции.
Практическая значимость
Комплексный метод оценки результатов протезирования митрального клапана, с использованием клинико-инструментального обследования пациентов, нагрузочной пробы и опросника по оценке качества жизни, дает наиболее полное представление об эффективности операции и качестве жизни пациентов.
На основании полученных результатов научно обоснованы преимущества методики протезирования митрального клапана с сохранением подклапанных структур и рекомендации по ее применению.
Сохранение подклапанных структур митрального клапана при его протезировании позволяет ожидать после операции улучшения геометрии и функциональной способности левого желудочка, повышения физической активности и качества жизни пациентов.
Эффект операции наиболее выражен у пациентов с митральной недостаточностью, в меньшей степени — у больных с митральным стенозом.
С помощью комплексного метода определены принципы динамического наблюдения пациентов и разработаны практические рекомендации по выявлению и коррекции факторов, ухудшающих результаты операции и качество жизни.
Реализация результатов работы и внедрение в практику
Методика протезирования митрального клапана с сохранением подклапанных структур применяется в Саратовском кардиохирургическом центре с 2001 г. в основном путем изолированного сохранения задней створки митрального клапана. С этого времени накоплен опыт послеоперационного ведения и реабилитации подобных пациентов. Методика показала свою безопасность и техническую простоту.
В настоящее время тактика определилась таким образом, что всем больным с митральной недостаточностью сохраняется хордо-папиллярный аппарат митрального клапана, а больным с митральным стенозом -выборочно, в связи с тяжелыми морфологическими изменениями подклапанного аппарата (фиброз, кальциноз) и невозможностью его сохранения.
Научные положения и практические рекомендации, сформулированные в диссертации, применяются в учебном процессе на кафедрах хирургии ФПК ППС и факультетской терапии лечебного факультета ГОУ ВПО «Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского Росздрава». Протоколы пробы с физической нагрузкой и опросника по качеству жизни внедрены в клиническую практику ГУЗ «Областной кардиохирургический центр» г. Саратова и могут быть рекомендованы к использованию в других кардиохирургических и кардиологических центрах.
Положения, выносимые на защиту:
Комплексный подход к оценке состояния пациентов с митральным пороком с применением эхокардиографии позволяет определить выбор методики хирургического вмешательства, реабилитационных мероприятий и рекомендаций социального характера, способствует моделированию деятельности врача-кардиохирурга в отношении операций с сохранением аннулопапиллярной непрерывности, конечный результат которых -повышение качества и продолжительности жизни пациентов.
Методика дозированной физической нагрузки в виде лестничного теста позволяет оценить толерантность к физической нагрузке и функциональные резервы сердечно-сосудистой и дыхательной систем при форсировании нагрузки у пациентов после протезирования митрального клапана.
3. Опросник по оценке качества жизни, адаптированный специально для пациентов после протезирования митрального клапана, дополняет общую оценку результатов хирургического лечения в рамках комплексного подхода.
Апробация материалов диссертации
Основные материалы диссертации представлены и обсуждены на 3-й Поволжской межобластной конференции хирургов «Актуальные проблемы клинической хирургии» (30 ноября 2007; Саратов), 2-м Съезде кардиологов Приволжского федерального округа (15 мая 2008; Саратов), XII ежегодной сессии НЦССХ им. Бакулева РАМН с Всероссийской конференцией молодых ученых (19 мая 2008; Москва), XIV Всероссийском съезде сердечнососудистых хирургов (11 ноября 2008; Москва), Областной научно-практической конференции «Актуальные вопросы хирургии у пожилых пациентов» (17 апреля 2009; Балаково) и XIII ежегодной сессии НЦССХ им. Бакулева РАМН с Всероссийской конференцией молодых ученых (18 мая 2009; Москва).
Публикации
По теме диссертации опубликовано 26 печатных научных работ, в том числе в журналах, рекомендованных ВАК Минобразования России, - 2 статьи, и 1 учебно-методическое пособие. Получены 2 удостоверения на рационализаторские предложения - «Способ оценки функционального класса и физической выносливости после протезирования митрального клапана» (№2806 от 9.10.09 г.), «Способ оценки уровня качества жизни и субъективной удовлетворенности пациентов после протезирования митрального клапана» (№2807 от 9.10.09 г.).
Структура диссертации
Материалы диссертации изложены на 155 страницах машинописного текста, иллюстрированы 44 таблицами, 10 диаграммами, 5 схемами (из них 4 в приложении) и 4 рисунками. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, 3 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка опубликованных работ. Библиографический список состоит из 129 отечественных и 167 иностранных источников.
История развития методик протезирования митрального клапана
Хирургия протезирования митрального клапана с конца 50-х гг. XX века начала развиваться с процедуры полного иссечения клапана.
Появление механических искусственных протезов и их внедрение в клинику отмечено с середины 60-х гг. XX века. Они изготавливались из механически прочных и биологически инертных материалов. Первыми были предложены протезы вентильного типа [51;90;149;259].
Шариковые протезы получили наибольшее распространение, что связано с их долговечностью, надежностью и способностью обеспечивать адекватную гемодинамику организма длительное время. Недостатки протезов были связаны с относительно большим объемом и стенозирующим эффектом, что приводило к низкому сердечному выбросу [80;90;123;130;289]. Дисковые вентильные протезы уступали шариковым по прочности, долговечности и гемодинамическим характеристикам [14;24;80;90].
При использовании вентильных протезов митральный клапан иссекался полностью. Этот принцип позволял увеличить объем полости левого желудочка и имплантировать протез наибольшего размера, что было особенно важным при митральном стенозе. Достаточный размер протеза уменьшал вероятность стенозирующего эффекта и создавал условия для его нормального функционирования [14;80;90].
В ряде случаев после иссечения клапана и имплантации протеза развивалась острая сердечная недостаточность, или синдром малого выброса, что рассматривалось как следствие нарушения связи миокарда левого желудочка с фиброзным кольцом митрального клапана [80]. По этому поводу стала высказываться мысль об оставлении части хорд и папиллярных мышц задней створки митрального клапана, когда это не могло повлиять на работу протеза после его имплантации [11;16;91;197;210].
Еще в 1922 г. C.Wiggers и L.Katz указывали на важность левого аннулопапиллярного соединения в связи с его влиянием на динамику левого желудочка. В 1956 г. R.Rushmer с соавт. описал геометрию сокращения левого желудочка. Он показал, что сокращение папиллярных мышц ведет к приближению фиброзного кольца митрального клапана к верхушке с укорочением длинной оси и одновременным боковым расширением, что увеличивает ударный объем по механизму Франка-Старлинга, способствует прямому изгнанию крови к аорте и обеспечивает присасывающий эффект в левом предсердии. C.W.Lillehei с соавт. в 1963 году высказал предположение о том, что наблюдаемая после удаления и протезирования митрального клапана высокая летальность может быть уменьшена посредством сохранения сосочковых мышц и сухожильных хорд, а в 1964 г. впервые произвел 14 операций успешного протезирования митрального клапана с сохранением задней створки. Опыт C.W.Lillehei лег в основу идеи протезирования с сохранением аннулопапиллярной непрерывности. Однако неотработанная в то время техника операции, необходимость использования- крупногабаритных (шаровых) протезов, угроза обструкции выносящего тракта левого желудочка при сохранении передней створки, а также опасения, что сохраненные сухожильные хорды могут нарушить работу механического клапанного протеза, надолго отдалили современное решение данной проблемы. Кроме того, ряд клинических и экспериментальных исследований не выявил существенных различий функции миокарда и гемодинамики у больных, оперированных по двум методикам [11;80;90;144;204;210].
С 1967 г. зарубежом появляются одностворчатые шарнирные протезы, которые объединили долговечность шариковых, малогабаритность дисковых протезов и центральный поток крови, близкий к потоку в лепестковых протезах. Они имеют более низкий градиент и большую площадь эффективного отверстия [70;90;179;186;282]. В 1976 г. разработан двустворчатый шарнирный протез Св.Иуды (StJude Medical). Он обладает центральным ламинарным током крови и гемодинамическими характеристиками, превосходящими таковые на других механических клапанах тех же размеров [14; 149; 150].
В 1980 г. появилась теория «непрерывной петли» B.W.Cobbs. Согласно теории, функциональная целостность левого желудочка зависит от интактной продольной петли, сформированной изнутри задней митральной створкой, сухожильными хордами и папиллярными мышцами, а снаружи продольными мышечными волокнами стенки левого желудочка, которые с одной стороны фиксированы к митральному кольцу, а с другой стороны вплетаются в папиллярные мышцы. Эта петля создает основу для мощного циркулярного слоя миокарда и играет важную роль в продольном сокращении желудочка. При полном иссечении митрального клапана целостность петли нарушается, биомеханика сердечного сокращения претерпевает значительные изменения. Средние участки стенки левого желудочка, соответствующие основаниям папиллярных мышц, теряют опору, что при сокращении продольных волокон приводит к их дискинезии, росту напряжения на эндокард и способствует разрыву миокарда [16;273].
В 1984 г. в СССР были разработаны дисковые одностворчатые шарнирные протезы ЭМИКС и ЛИКС. Отечественные протезы оказались чувствительными к внедрению хорд и нитей между диском и каркасом, поэтому для их эффективной работы было необходимо тщательно иссекать тонкие хорды и производить радикальную декальцинацию фиброзного кольца митрального клапана [70;90;93;107;123].
В 1987 г. был создан аналогичный StJude Medical двустворчатый протез Carbomedics [144]. В 80-х гг. в связи с накоплением опыта, совершенствованием оперативной техники и появлением малогабаритных низкопрофильных протезов протезирование с сохранением подклапанного аппарата митрального клапана стало вновь актуальным. Ряд кардиохирургов (R.Hetzer с соавт., W.EJudson с соавт.) возобновил методику сохранения задней створки, особенно у пациентов с хронической дилатацией левого желудочка, полагая, что это позволит сохранить его контрактильную функцию. Тогда же была проведена серия экспериментов, при которых одни исследователи не выявили значительного ухудшения функции миокарда после иссечения митрального клапана, а другие показали значительную роль хордального аппарата в поддержании выброса левого желудочка [95;97;99;166;169]. Пересечение хорд приводило к дисфункции папиллярных мышц в связи с их некоординированным движением, что затем вызывало дискинезии сегментов левого желудочка и дальнейшее ухудшение его глобальной сократимости [211]. По данным D.E.Hansen et al. (1987), сила сокращения левого желудочка в систолу обусловлена на 42% участием клапанного аппарата с подклапанными структурами, причем в большей степени передней створки [16;243].
Анкетирование как инструмент изучения качества жизни после протезирования митрального клапана
Физическая выносливость возрастает к 6-12 месяцу после операции. Пациенты после протезирования митрального клапана в отдаленном периоде имеют более низкую переносимость физической нагрузки, чем здоровые лица того же возраста. Толерантность повышается по сравнению с дооперационным периодом в два раза, но не превышает 50% от показателей контрольной группы [45;46;111]. У пациентов с исходной митральной недостаточностью переносимость физической нагрузки выше, чем у больных с митральным стенозом [72;206].
В настоящее время, в отличие от эры шаровых протезов, влияние механических протезов на гемодинамику минимально. И хотя пациенты рассматриваются как пациенты с аномальными клапанами за счет наличия на протезе градиента давления и регургитации, эти показатели в несколько раз меньше, чем на клапанах при пороках сердца [24]. При нормальной функции искусственных клапанов переносимость физической работы зависит не от наличия протеза и их количества, а от состояния миокарда, наличия пороков других клапанов, остаточной легочной гипертензии, мерцательной аритмии [111]. Переносимость физической нагрузки зависит от способности сердца повышать ударный и минутный объемы. Мерцательная аритмия ухудшает сократительную функцию сердца, уменьшая его полезную работу на 70%, что приводит у пациентов с искусственными клапанами к падению ударного индекса во время возрастающей физической нагрузки. Этим объясняется сохранение сниженной и даже низкой переносимости нагрузки у достаточно большого числа пациентов после успешной операции протезирования клапанов сердца [4;б7;104;111].
По физической выносливости пациенты после митрального протезирования заметно уступают пациентам после аортального протезирования. Результаты протезирования митрального клапана работоспособного контингента уступают результатам аортального протезирования также по качеству жизни [2;3;55;213]. Физическая работоспособность после протезирования ниже, чем после реконструкции клапана [91; 114]. Лучшие результаты аортального протезирования связывают с преобладанием лиц мужского пола и пациентов с меньшим размером левого предсердия и сохраненным синусовым ритмом [111].
Использование проб с физической нагрузкой обосновано для реабилитации и трудоустройства больного и для выявления ИБС. Они ограничены возрастом пациентов, их весом, наличием синусового ритма, техническими возможностями клиники и риском возможных осложнений в связи с высокой мощностью нагрузки. Изучение толерантности к физической нагрузке и определение функционального класса затруднено у пациентов, подвергшихся протезированию митрального клапана в силу частого наличия нарушений ритма и психологического настроя пациента [2;25;131].
Из всех имеющихся проб по мощности задаваемой нагрузки, простоте исполнения и приближенности к повседневной жизни пациентов наиболее приемлемой можно считать дозированную лестничную пробу. Эта проба была предложена Б.К. Панфиловым в 70-х гг. для ориентировочной оценки функциональных возможностей сердечно-сосудистой системы у пациентов, которым планируется хирургическое вмешательство. Она не требует много времени, инструментального контроля и не сопровождается серьезными осложнениями со стороны сердечно-сосудистой системы [78].
Главная цель врачебных вмешательств — повышение качества и продолжительности жизни пациента. Интерес к качеству жизни (КЖ) больного возник, когда врачи осознали, что объективное уменьшение патологических изменений не обязательно сопровождается улучшением самочувствия больного. Поэтому КЖ является относительно независимым и интегральным показателем состояния здоровья и должно обязательно изучаться наряду с другими клиническими и инструментальными показателями для более полной оценки результатов лечения [7;69;121].
Повышенный интерес к изучению качества жизни обусловлен также бурным развитием технического оснащения медицины, что зачастую отдаляет врача от больного и содержит опасность нерационального использования мощного арсенала инструментальных методов исследования. Таким образом, появление исследований по качеству жизни отражает современные тенденции возвращения к гуманистическим традициям медицины [4;21;139].
Оценка КЖ включает изучение физического, эмоционального и социального статуса больного. Эти параметры были обоснованы N. Wenger и соавт. (1984), которые характеризуют медицинские аспекты качества жизни, исходя из трех основных компонентов: функциональные способности пациента, его субъективное восприятие, симптомы заболевания и их последствия. Появление новых симптомов в процессе лечения может нивелировать его результаты, ухудшая качество жизни пациента [21; 139].
За рубежом проводится большое количество исследований по усовершенствованию реабилитационных программ для различных категорий больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями. Основное назначение этих программ - улучшить КЖ больного после проведенного оперативного лечения [21;155].
Среди опросников по КЖ для пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями наиболее распространены анкеты SF-36 и Миннесотский опросник. Опросник Medical Outcomes Stude 36 (Short Form Heart Survery) рассматривается как «золотой» стандарт общих методик оценки качества жизни больных с поражением системы кровообращения. Результаты представляются в виде оценок в баллах по 8 шкалам, составленных таким образом, что более высокая оценка указывает на более высокий уровень качества жизни. Миннесотский опросник - Minnesota Living with Heart Failure Questionnaire (MLHFQ) считается «золотым» стандартом для опросников кардиологического профиля, оценивающих состояние больных с хронической сердечной недостаточностью. Опросник включает в себя 21 вопрос, отражающий различные проявления качества жизни больных с сердечной недостаточностью.
Качество жизни оценивается по баллам от 0 до 105 (0-лучшее качество жизни, 105-худшее).
В настоящее время в России достаточно остро стоит проблема приобретенных пороков сердца: их частота не уменьшается, а хирургическое лечение из-за экономических или технических причин не всегда доступно [25; 108]. Снижение КЖ при ревматических пороках сердца обусловлено хронической сердечной недостаточностью (СН) и социально-психическими факторами. Излечение ревмокардита невозможно, а лечебные мероприятия, уменьшая проявления болезни, не всегда приводят к улучшению КЖ пациентов. Эффективность операции определяется субъективной реакцией пациента на болезнь и исходной тяжестью СН: чем тяжелее ее проявления, тем значительнее улучшается КЖ после успешно проведенного оперативного лечения, даже если в послеоперационном периоде они еще сохраняются [2;5;21;27].
Оценка клинического состояния пациентов
Проводили исследование с применением дозированной физической нагрузки. Принцип проведения нагрузки основан на ориентировочной дозированной физической нагрузке для оценки компенсаторных возможностей, сердечно-сосудистой системы, представляющей собой ходьбу по лестнице с подъемом [78].
Лестничная проба была модифицирована с учетом формулы расчета функционального класса по данным лестничной нагрузки при холтеровском мониторировании [104; 105], а также нормативной таблицы по оценке физической работоспособности лиц различного пола и возраста [40], и впервые применена для оценки физической выносливости и определения функционального класса у пациентов после операции протезирования митрального клапана.
Условия проведения нагрузки учитывали тяжесть клинического состояния, жалобы и массу тела больного. Соответственно этим данным пациенту предлагали пройти определенное количество этажей в заданном темпе, после чего рассчитывали мощность выполненной работы по формуле: Р = масса тела кол-во этажей высота ступени 22 [кг м], где масса тела [кг], высота ступени [м]. Функциональный класс больного определяли по схеме: 4 ФК - работа мощностью менее 200 [кг м], 3 ФК - от 200 до 400 [кг м], 2 ФК - от 400 до 1000 [кг м], 1 ФК - более 1000 [кг м] и согласовали с нормативной таблицей для учета пола и возраста пациента. Мощность нагрузки дополнительно корригировали временем, потраченным пациентом на ее выполнение. Корригированный показатель отражает мощность работы за единицу времени, характеризует способность больного к форсированию нагрузки, что дополнительно характеризует компенсаторные возможности сердечно-сосудистой и дыхательной систем организма. Корригированная мощность работы - мощность работы, пересчитанная на время ее выполнения: Ркор = P t [кг м/мин]. В абсолютном выражении корригированная мощность превышает аналогичные показатели мощности, рассчитанной только с учетом веса больного. Дозированную нагрузку проводили при обязательном контроле частоты сердечных сокращений, артериального давления, частоты дыхательных движений, жалоб, общего состояния больных до нагрузки, сразу же после нее и спустя 5-10 минут. При этом учитывали прирост частоты сердечных сокращений и удельный вес прироста от максимально возможной частоты сердечных сокращений для данного возраста, прирост артериального давления и частоты дыхательных движений и их регресс в восстановительном периоде. Прирост показателей гемодинамики и дыхания высчитывали как разницу между значением сразу после нагрузки и исходным; регресс - как разницу между исходным значением и после нагрузки через 5-10 минут. Полученные показатели фиксировали в разработанном для удобства протоколе пробы на каждого пациента (Приложение 2). С целью оценки качества жизни пациентов в разные сроки после операции протезирования митрального клапана были рассмотрены 2 анкеты, которые являются стандартами оценки качества жизни у пациентов с заболеваниями сердечно-сосудистой системы.
Данные опросники не полностью отражают показатели качества жизни, характерные для кардиохирургических больных [121], в т.ч. оперированных путем протезирования по поводу гемодинамически значимого митрального порока сердца. Например, в сравнении с результатами протезирования аортального клапана результаты протезирования митрального клапана ниже по всем аспектам, включая и субъективное состояние пациента [55; 111]. Опросник SF-36 является достаточно затруднительным для ряда больных при заполнении и неудобен для анализа при отсутствии возможности опрашивать пациентов до операции. Что касается Миннесотского опросника, то патогенез хронической сердечной недостаточности (ХСН) при пороке сердца отличается от патогенеза ХСН при ИБС, который отражает Миннесотский опросник, и предусматривает другие виды медикаментозной и хирургической коррекции.
В связи с этим на базе Саратовского кардиохирургического центра была разработана анкета специально для оценки состояния пациентов после операции протезирования митрального клапана, с учетом характерных жалоб, клиники, эффекта от лечения, особенностей жизни «протезированных» пациентов. Особенности заключались в перечислении жалоб (до и после операции), лекарственных препаратов, специфических переживаний эмоционального плана, специфических протез-ассоциированных осложнений, определении приверженности к лечению, сроков улучшения самочувствия, сопутствующей патологии. Принцип сравнения некоторых параметров самочувствия пациентов с дооперационными был взят из опросника SF-36, а принцип одномоментности оценки результата и принцип сложения «негативных» параметров - из Миннесотского опросника.
Анкета состоит из 2 блоков: 1-й блок рассматривает общее состояние здоровья и режим наблюдения и лечения пациента после операции; 2-й -уровень физической активности и субъективную оценку активности, а также психо-эмоциональное состояние и отношение к операции (Приложение 3). Опросник включает в себя 67 вопросов; оценку ответов производили по системе: 1 - да (определенное наличие неблагоприятного фактора), 0 - его отсутствие или неопределенный результат (затруднились с ответом).
Из 67 вопросов был выделен перечень «негативных» параметров (80), наличие которых ухудшает качество жизни пациентов: перечень жалоб, количество принимаемых лекарственных препаратов, показатели низкой физической нагрузки и т.д. (Приложение 4). Полученный «негативный» профиль анкеты характеризовал уровень качества жизни опрошенных больных. Результат суммировался из совокупности «негативных» параметров у каждого больного. Таким образом, чем больше был результат, тем ниже качество жизни пациента, и наоборот, чем меньше сумма параметров, тем выше качество жизни у данного пациента. Из общей суммы «негативных» параметров были выделены «психологически негативные» параметры (т.н. протез-специфические и болезнь-специфические переживания) в количестве 20. Оценка результата аналогичная: чем выше сумма «психологических негативных» параметров, тем ниже уровень психо-эмоционального комфорта пациента. Таким образом, уровень качества жизни пациента характеризовался средней суммой баллов «негативного» профиля [0-80] и средней суммой баллов «негативного психологического» профиля [0-20].
Клиническая характеристика пациентов в группах сравнения
Для оценки типов ремоделирования до операции (п=139), в срок до 2 лет (п=140), до 7 лет (п=146) и более (п=64) были изучены эхокардиографические показатели: индекс массы миокарда (ИМм), относительная толщина стенки (ОТС) и индекс «объем-масса» (ИОМ) для определения вида ремоделирования ЛЖ. Индекс «объем-масса» использовали для дополнительной характеристики ремоделирования миокарда, т.к. он отражает несоответствие между степенью гипертрофии и дилатации.
До операции концентрическое ремоделирование (ЬСР) миокарда было выявлено у 6 чел. (4,4%), концентрическая гипертрофия (ЮГ) — у 5 чел. (3,6%), нормальная геометрия (НГ) - у 39 чел. (28%), эксцентрическая гипертрофия (ЭГ) - у 89 чел. (64%). Гипертрофия миокарда (концентрическая и эксцентрическая) была выявлена в 70% случаев. У 54 чел. (39%) отмечено несоответствие между процессом дилатации и процессом гипертрофии ЛЖ (ИОМ более 0,8), из них у 12 чел. (8,6%) обнаружено значительное преобладание дилатации (ОИМ более 1) (Таб.21).
Случаи с КР и НГ миокарда (нормальный индекс массы миокарда) преобладали у пациентов с МС (100% и 79,5% соответственно), что соответствует патофизиологии данного типа митрального порока. Случаи ЭГ, КГ, несоответствия дилатации и гипертрофии, а также значительного преобладания дилатации (ИОМ 1), чаще встречались среди пациентов с МН (58,4%, 60%, 63% и 83,4% соответственно) (Таб.21,22).
В первые два года после операции увеличивается доля концентрических типов ремоделирования (ОТС более 0,42) за счет снижения доли ЭГ, что связано с нарастанием преднагрузки на миокард у больных с МС и снижением преднагрузки и сокращением размеров ЛЖ у больных с МН. Гипертрофия миокарда (концентрическая и эксцентрическая) выявлена в 63,6% случаев. Показатель ИОМ «более 0,8» снижается с 39 до 28,6%, однако в группах он распределяется поровну (за счет расширения полости ЛЖ в группе МС) (Таб.21). В группе МС возрастает доля ЭГ и КГ, доля ИОМ «более 0,8». В группе МН возрастает доля НГ и КР, сохраняется большинство случаев КГ и ИОМ «более 1» (Таб.22).
В течение последующих 5 лет продолжается обратное развитие гипертрофии и дилатации миокарда ЛЖ в обеих группах, увеличивается доля НГ (с 28,6 до 39% ). Гипертрофия миокарда (концентрическая и эксцентрическая) выявлена в 57,5% случаев. Показатель ИОМ «более 0,8» нарастает с 28,6 до 46%, отражая особенности компенсации миокарда «оперированного» сердца (Таб.21). В группе МС преобладают случаи ЭГ, КР и ИОМ «более 0,8». В группе МН - случаи КГ и ИОМ «более 1». НГ распределяется поровну в обеих группах (Таб.22).
В сроки более 7 лет нарастает доля ЭГ за счет уменьшения НГ и КГ. Гипертрофия миокарда (концентрическая и эксцентрическая) нарастает до 67% случаев, а ИОМ «более 0,8» не отличается от предыдущего (43,7%) (Таб.21). В группе МС преобладает удельный вес НГ и ЭГ, в т.ч. с ИОМ «более 0,8». В группе МН несколько больше пациентов с концентрическими типами ремоделирования (Таб.22). В первые два года в I группе увеличилась встречаемость концентрических типов ремоделирования (с 14 до 25%), за счет чего снизилась доля нормальной геометрии с 31 до 23%. Снизилась встречаемость ИОМ «более 0,8» с 30 до 23%, ИОМ «более 1» - в 2 раза (с 23 до 12,5%). Встречаемость эксцентрической гипертрофии снизилась с 54 до 51%. Во II группе после операции увеличилась встречаемость нормальной геометрии с 24 до 34%, эксцентрической гипертрофии - снизилась с 74 до 52%, ИОМ «более 0,8» - снизилась с 48 до 34%, ИОМ «более 1» - более чем в 2 раза (с 22 до 8%). Значительно возросла доля концентрического ремоделирования (с 1,5 до 14%). В обеих группах ЭГ преобладает над нормальным типом (по 50%).
В последующие годы в I группе доля нормальной геометрии увеличилась с 23 до 34%, однако эксцентрическая гипертрофия преобладала (с 51 до 48%). Отмечено нарастание частоты встречаемости ИОМ «более 0,8» выше исходной, среди них у половины - ИОМ «более 1» (выросла почти в 2 раза по сравнению с исходной). Во II группе нормальная геометрия возросла с 34 до 50%. Эксцентрическая гипертрофия составила 48%, концентрический тип наблюдали у 1 чел. Показатель ИОМ «более 0,8» отмечен почти у 70% пациентов, среди них у четверти ИОМ «более 1», что превышает исходную встречаемость этих показателей (Таб.23).
