Содержание к диссертации
Введение
Глава I. Обзор литературы 14
1.1. Эпидемиология заболеваний сердечно-сосудистой системы и приобретенных пороков сердца среди лиц пожилого и старческого возраста 14
1.2. Клинико-функциональный статус пациентов пожилого и старческого возраста 17
1.3. Особенности хирургического лечения пациентов пожилого и старческого возраста 21
1.4. Результаты хирургического лечения ППС у пожилых 23
1.5. Ранние и поздние послеоперационные осложнения 27
1.6. Факторы риска хирургического лечения ППС у пациентов пожилого возраста 30
1.7. Особенности выбора типа протеза в кардиохирургии пациентов пожилого возраста 42
1.8. Понятие «качество жизни» в медицине и в кардиологии
1.8.1. Характеристики используемых в настоящее время методик оценки качества жизни 49
1.8.2. Ноттингемский профиль здоровья (NHP) 50
1.8.3. Опросник SF-36 51
1.8.4. Миннесотский опросник качества жизни 55
1.8.5. Индекс активности DASI 55
1.8.6. Качество жизни больных до и после хирургической коррекции приобретенных пороков сердца 56
Глава II. Клиническая характеристика больных и методы исследования 61
2.1. Клиническая характеристика пациентов 61
2.1.1. Этиология приобретенных пороков сердца 62
2.1.2. Анамнез 63
2.2. Методы и результаты исследования пациентов 66
2.2.1. Электрокардиографическое исследование 66
2.2.2. Рентгенологическое исследование 69
2.2.3. Эхокардиографическое исследование 70
2.2.4. Ангиографическое исследование 73
2.2.5. Ультразвуковая допплерография и дуплексное сканирование брахиоцефальных, периферических артерий 76
2.2.6. Методики оценки качества жизни пациентов 2.3. Исследование факторов риска 84
2.4. Методы статистической обработки результатов 86
Глава III. Непосредственные результаты хирургического лечения приобретенных пороков сердца у пациентов пожилого возраста 87
3.1. Общая характеристика оперативных вмешательств 87
3.1.1. Виды выполненных оперативных вмешательств 87
3.1.2. Методика проведения оперативных вмешательств
3.2. Непосредственные результаты оперативного вмешательства . 97
3.3. Обсуждение непосредственных результатов хирургического лечения приобретенных пороков сердца у пациентов пожилого возраста 109
3.3.1. Госпитальная летальность 109
3.3.2. Послеоперационные осложнения и длительность пребывания в стационаре 121
3.3.3. Эффективность оперативного вмешательства 127
Глава IV. Отдаленные результаты хирургического лечения приобретенных пороков сердца у пациентов пожилого возраста 129
4.1. Общая характеристика отдаленных результатов 129
4.1.1. Выживаемость и осложнения в отдаленные сроки наблюдения.. 130
4.1.2. Инструментальные методы исследования в отдаленные сроки после операции 135
4.1.2.1. Электрокардиография 135
4.1.2.2. Рентгенография 137
4.1.2.3. Эхокардиография 138
4.1.3. Оценка функционального состояния и качества жизни у пациентов пожилого возраста после хиругического лечения приобретенных пороков сердца 139
4.2. Обсуждение отдаленных результатов хирургического лечения приобретенных пороков сердца у пациентов пожилого возраста 148
4.2.1. Летальность и выживаемость 149
4.2.2. Реоперации 151
4.2.3. Осложнения 153
4.2.4. Динамика инструментальных показателей 158
4.2.5. Качество жизни 160
Заключение 167
Выводы 181
Практические рекомендации 182
Список литературы
- Результаты хирургического лечения ППС у пожилых
- Методы и результаты исследования пациентов
- Непосредственные результаты оперативного вмешательства
- Инструментальные методы исследования в отдаленные сроки после операции
Введение к работе
Актуальность проблемы.
В связи с ежегодным увеличением среднего возраста населения всего мира, растет и заболеваемость лиц старших возрастных групп сердечно-сосудистыми заболеваниями, что в свою очередь приводит к более частому обращению данной категории пациентов в кардиохирургические клиники. В связи с усовершенствованием технологий искусственного кровообращения, защиты миокарда и улучшением периоперационного ухода за больными, операции аорто-коронарного шунтирования и реконструктивные операции на клапанах сердца могут проводиться и лицам в возрасте 80 лет и старше. Однако проблема повышенных показателей послеоперационной смертности и осложнений заставляет кардиохирургов очень серьезно подходить к отбору кандидатов на оперативное лечение приобретенной патологии сердечно-сосудистой системы среди лиц пожилого и старческого возраста.
В последние года все чаще встает вопрос о том, что только показатели смертности и заболеваемости не могут быть использованы для оценки эффективности хирургического или консервативного лечения больных с различными хроническими заболеваниями. «Качество жизни» как субъективный показатель физического, психического и социального благополучия используется различными исследователями для более точного определения степени эффективности лечения. Использование оценки качества жизни пациентов старших возрастных групп до и после хирургической коррекции приобретенных пороков сердца представляется перспективным с целью определения целесообразности применения данного метода лечения у такой сложной категории больных.
Цель и задачи исследования.
Целью исследования явилась оценка клинико-функционального статуса и качества жизни пациентов пожилого возраста после хирургического лечения приобретенных пороков сердца.
Для достижения указанной цели были поставлены следующие задачи:
Изучить клинико-функциональный статус пациентов пожилого возраста после хирургической коррекции приобретенных пороков сердца.
Оценить качество жизни пациентов пожилого возраста в отдалённые сроки после проведения оперативного вмешательства.
На основании проведенного исследования определить факторы, влияющие на клиническую эффективность оперативного вмешательства и качество жизни пациентов пожилого возраста в ближайшем послеоперационном периоде и в отдаленные сроки после его проведения.
Практическая и научная значимость.
Проведено комплексное изучение результатов оперативного лечения сердечной патологии у пожилых пациентов как в общеклиническом плане (клинический и гемодинамический эффекты), так и в аспекте функционального состояния и качества жизни. Такое комплексное исследование имеет важное практическое значение для полной оценки эффективности хирургического лечения у исследуемой категории пациентов.
Большое практическое значение имеют полученные результаты, подтверждающие эффективность хирургического лечения приобретенных пороков сердца у пациентов пожилого возраста в плане улучшения клинических и гемодинамических показателей,
функционального статуса, выживаемости и качества жизни пациентов этой возрастной категории в отдаленные сроки наблюдения. Произведена объективная и субъективная (качество жизни) оценка полученных результатов. На основании проведенного исследования определены факторы, влияющие на клиническую эффективность оперативного вмешательства и качество жизни пациентов пожилого возраста в отдаленные сроки после его проведения.
Полученные результаты позволяют осуществить
индивидуальный подход в хирургическом лечении приобретенных пороков сердца у пациентов пожилого возраста и разработать рекомендации, направленные на улучшение результатов хирургического лечения исследованных больных.
Научные положения и практические рекомендации, сформулированные в диссертации, внедрены в клиническую практику НЦ ССХ им. А. Н. Бакулева РАМН. Их можно рекомендовать для клинического применения в кардиологических и кардиохирургических центрах страны.
Положения, выносимые на защиту.
Хирургическое лечение приобретенных пороков сердца у пациентов пожилого возраста приводит к улучшению клинико-функционального состояния и гемодинамических показателей непосредственно после операции с сохранением положительной динамики в отдаленные (до 5 лет) сроки.
Данные использованных методик для оценки качества жизни (опросники SF-36, NHP, DASI и Миннесотский опросник при ХСН) свидетельствуют об улучшении качества жизни у большинства пожилых пациентов, прооперированных по поводу ППС, в отдаленные (до 5 лет) сроки наблюдения.
З. Пожилой возраст пациента сам по себе не является противопоказанием для хирургического лечения ППС, а также сдерживающим фактором улучшения послеоперационного качества жизни.
Апробация диссертационного материала
Апробация состоялась 23 апреля 2008 г. на объединенной научной конференции отделений НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева РАМН: отделений кардиологии приобретенных пороков сердца, реконструктивной хирургии приобретенных пороков сердца, неотложной хирургии приобретенных пороков сердца, научно-консультативного отдела, рентген-диагностического отдела.
Публикации
Материалы диссертации представлены в виде докладов, тезисов на XII, XIII, XV Всероссийских съездах сердечно-сосудистых хирургов (2006, 2007, 2009гг.), XI, XII, XIII, XIV ежегодных сессиях НЦ ССХ им. А. Н. Бакулева РАМН ( 2007, 2008, 2009, 2010гг.), а также на 4-й Всероссийской конференция по профилактической кардиологии «Жизнесохраняющие технологии в профилактике и лечении сердечнососудистых заболеваний (г. Тюмень, 2006г.), 56 международном конгрессе (Венеция, 2007г.) и V конференции молодых учёных России с международным участием: «Фундаментальные науки и прогресс клинической медицины» (ММА, 2008). По теме работы опубликовано 15 печатных работ, из них 3 статьи.
Объём и структура диссертации:
Материалы диссертации изложены на 224 страницах машинописного текста, проиллюстрированы 42 таблицами, 27 рисунками. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, 4 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических
рекомендаций. Библиографический список насчитывает 17 отечественных и 208 иностранных источников.
Результаты хирургического лечения ППС у пожилых
В связи с ежегодным увеличением среднего возраста населения всего мира растет и заболеваемость лиц старших возрастных групп сердечнососудистыми заболеваниями, что в свою очередь приводит к более частому обращению данной категории пациентов в кардиохирургические клиники. В связи с усовершенствованием технологий искусственного кровообращения, защиты миокарда и улучшением периоперационного ухода за больными операции аорто-коронарного шунтирования и реконструктивные операции на клапанах сердца могут проводиться и лицам в возрасте 80 лет и старше [83]. Однако проблема повышенных показателей послеоперационной смертности и заболеваемости заставляет кардиохирургов особенно тщательно подходить к отбору кандидатов на оперативное лечение приобретенной патологии сердечно-сосудистой системы среди лиц пожилого и старческого возраста.
В последние года все чаще встает вопрос о том, что только показатели смертности и заболеваемости не могут быть использованы для оценки эффективности хирургического или консервативного лечения больных с различными хроническими заболеваниями. «Качество жизни» как субъективный показатель физического, психического и социального благополучия используется различными исследователями для более точного определения степени эффективности лечения. Использование оценки качества жизни пациентов старших возрастных групп до и после хирургической коррекции приобретенных пороков сердца представляется перспективным с целью определения целесообразности применения данного метода лечения у такой сложной категории больных.
Эпидемиология заболеваний сердечно-сосудистой системы и приобретенных пороков сердца среди лиц пожилого и старческого возраста.
Общеизвестно, что средний возраст населения во всем мире с каждым годом неизменно возрастает. Так, согласно прогнозам, в Соединенных Штатах Америки доля населения в возрасте 65 лет и старше должна возрасти с 12,4% (35 миллионов) в 2000 году до 19,6% к 2030 году (71 миллион) и до 82 миллионов к 2050 году. Ожидается, что число людей старше 80 лет удвоится по сравнению с 2000 годом с 9,3 миллионов до 19,5 миллионов к 2030 году и увеличится более, чем в три раза, к 2050 году [194]. В РФ же доля населения старше 65 лет в 2000 году составляла 12,5% (18 миллионов), а к 2020 году возрастёт до 16,6% (22 миллиона) [12, 178]. Глобальные тенденции обнаруживают сходство, так ожидается, что во всем мире население в возрасте старше 65 лет увеличится до 973 миллионов или 12,0 % населения в 2030 году и составит около 20 % населения в 2050 году. В соответствии с прогнозами количество женщин превысит количество мужчин в два раза в группе населения старше 80 лет и в три раза в группе старше 90 лет [194].
Существенное сокращение рождаемости и, в меньшей степени, сокращение смертности во всех возрастных группах внесли свой вклад в процесс прогрессирующего старения населения западных стран [135, 183]. В связи с чем возрос и интерес к состоянию здоровья и качеству жизни этой возрастной категории пациентов. Учитывая, что средний возраст популяции увеличивается, очевидно, будет увеличиваться и доля лиц пожилого и старческого возраста среди пациентов кардиохирургических отделений.
Приблизительно 40% всех восьмидесятилетних лиц страдают сердечнососудистыми заболеваниями, причем 18% из них составляют больные ишемической болезнью сердца (National Nursing Home Survey), и состояние значительной их части можно улучшить с помощью хирургических методов лечения [86]. В последнее время отмечается тенденция к увеличению количества операций на открытом сердце у пациентов пожилого и старческого возраста. По данным S.M. Collins и соавт. (2002) в кардиологическом центре Университетской больницы Северной Швеции, Umea, в период с 1995 по 2000 год доля больных в возрасте от 80 до 89 лет среди пациентов, подвергшихся открытым операциям на сердце, составила 3,6% [54]. Средняя продолжительность жизни восьмидесятилетних лиц составляет приблизительно 88 лет [121].
Увеличивается количество пожилых пациентов, перенесших операцию на клапанах сердца. В настоящее время фиброз и кальциноз сердечных клапанов у пожилых пациентов является наиболее распространенной причиной возникновения стеноза клапана, в особенности клапана аорты. Ишемическая и гипертоническая болезни стали основной причиной возникновения регургитации клапанов, в особенности митрального клапана. Менее распространенными причинами митральной или аортальной регургитации легкой или средней степени являются инфекционный эндокардит, травма, расслоение аорты или ревматический порок сердца [194].
У лиц пожилого и старческого возраста, проживающих в западных странах, из всех поражений клапанов сердца наиболее часто встречается аортальный стеноз [141]. Распространенность стеноза устья аорты в общей популяции увеличивается с возрастом от 2,5% у лиц 75 лет до 8,1% у лиц 85 лет [141, 147].
Из патологии митрального клапана среди лиц пожилого и старческого возраста наиболее широко распространена митральная регургитация [200], являющаяся второй наиболее распространенной причиной хирургических вмешательств на клапанном аппарате сердца в данной популяции [81].
В связи с высокой распространенностью ишемической болезни сердца в мире, высока и распространенность этой патологии среди больных приобретенными пороками сердца [16, 22, 39, 52, 72, 112, 132, 144]. В нескольких работах было показано, что у восьмидесятилетних пациентов встречаемость ишемической болезни сердца в сочетании с пороками митрального клапана выше, чем у более молодых пациентов [162]. Рядом исследователей отмечена достаточно высокая распространенность среди пожилых больных с митральной регургитацией ишемической болезни сердца, являющейся либо непосредственной причиной ее возникновения,
Методы и результаты исследования пациентов
Таким образом, в пожилом возрасте (после 65 лет) имеет место статистически значимое снижение показателей КЖ по большинству шкал опросника SF-36. В целом возрастная динамика показателей КЖ населения России совпадает с общими закономерностями изменения КЖ с возрастом, однако имеются некоторые особенности. Снижение показателей КЖ с возрастом, выявленное для населения Санкт-Петербурга, совпадает с общей возрастной динамикой показателей КЖ населения других стран. Однако для большинства стран в основном характерно снижение показателей КЖ, связанных с физическим функционированием; при этом показатели, связанные с психическим здоровьем, снижаются с возрастом в меньшей степени. Для населения России характерно значительное снижение с возрастом показателей КЖ, связанных с психологическим и социальным функционированием. Так, значения шкал психического здоровья и социального функционирования снижаются на 30% в возрасте после 65 лет. По данным аналогичного исследования, выполенного в Швеции, психическое здоровье практически не меняется с возрастом, а социальное функционирование снижается только на 10% [205].
Из болезнь-специфических опросников для оценки КЖ больных кардиологического профиля используют преимущественно Миннесотскии опросник - Minnesota Living with Heart Failure Questionnaire (MLHFQ), считающийся "золотым" стандартом для подобных опросников. Миннесотскии опросник используется для оценки качества жизни больных сердечной недостаточностью [186] и состоит из 21 вопроса, отражающих различные проявления КЖ больного, каждый из которых оценивается от 0 до 5 баллов. Опросник заполняется самим пациентом и отражает его КЖ в течение последнего месяца. Авторы опросника считают, что изменение в 5 баллов имеет клиническое значение [30, 187]. Для ответа на каждый вопрос используют шкалу Ликерта, состоящую из 6 пунктов. Суммируя количество баллов по каждому вопросу, вычисляют общий показатель качества жизни. Большее количество баллов (105) соответствует худшему состоянию больного. Опросник обладает достаточной валидностью и довольно высокой чувствительностью.
Опросник DASI (Duke Activity Status Index) является специализированной методикой, достоверность которой подтверждена для сердечно-сосудистых заболеваний [101, 164]. Опросник DASI представляет собой анкету из 12 пунктов, требующую заполнения больным, которая предоставляет возможность оценки основных аспектов ежедневной деятельности таких как: уход за собой, активное передвижение, работа по дому, половая функция и развлечения. Для каждого пункта опросника определен вес, соответствующий затрачиваемой на ту или иную деятельность энергии, при оценке результатов определяется суммарный вес положительных ответов, представляющий собой величину индекса DASI, который может располагаться в пределах от 0 до 58,2 баллов. Высокие его значения соответствуют лучшему физическому состоянию, а результат О баллов свидетельствует о том, что больной не в состоянии осуществлять какую-либо повседневную деятельность [126].
Качество жизни больных до и после хирургической коррекции приобретенных пороков сердца. Работ, проведенных с целью оценки качества жизни пациентов старших возрастных групп после хирургической коррекции приобретенных пороков сердца, в литературе немного.
Так, в работе N. Caine и соавт. были оценены пятилетние результаты операции аортокоронарного шунтирования у 84 мужчин в возрасте 60 лет и старше, в том числе и с использованием Ноттингемского профиля здоровья. При этом было обнаружено, что данная группа пациентов не отличается от общей популяции по всем шести аспектам здоровья, оцененным этим опросником [46].
В нескольких работах [83, 148, 152] показано, что после кардиохирургических вмешательств количество баллов по шкале SF-36 у больных в возрасте 65 лет было больше или соответствовало уровню общей популяции. Аналогичные результаты получены в исследовании A.G. Cerillo и соавт. (2007) [47].
Значительное улучшение качества жизни (по всем категориям опросника SF-36) пациентов пожилого возраста, перенёсших различные операции на сердце, отметили в своих исследованиях Kwok L. и соавт. (1999) и Никонов С.Ф. и соавт. (2003) [12, 131]. В работе Khan J.H. и соавт. 2000 оценивали качество жизни пациентов старше 70 лет после кардиохирургического лечения. Пятилетняя выживаемость составила 85% и практически не отличалась от уровня общей популяции того же возраста, показатели ЮК были сопоставимы с популяционными возрастными нормативными показателями, что примечательно, учитывая, что популяционные нормы относятся к общему «здоровому» населению без каких-либо симптоматических заболеваний [120]. Аналогичные результаты были получены в проспективном исследовании A.Sedrakyan и соавт. (2003), в котором авторы оценивали уровень качества жизни пациентов в возрасте от 65 до 74 лет с помощью опросника SF-36 до и через 18 месяцев после операции у 148 пациентов с реконструктивными операциями на аортальном клапане и 72 пациентов с операциями на митральном клапане. Исследователи отметили существенное увеличение уровня качества жизни по большинству доменов (рис. № 5-7). Авторы сделали вывод о том, что пожилой возраст не является ограничивающим фактором улучшения качества жизни после хирургического лечения приобретенных пороков сердца [196]. Предоперационные, послеоперационные и средние нормативные показатели качества жизни, принятые в США, в разных возрастных группах представлены также в таблице № 38 (приложение).
Непосредственные результаты оперативного вмешательства
Оценивая результаты хирургического лечения приобретенных пороков сердца у пациентов пожилого возраста, необходимо иметь в виду исходную тяжесть состояния этой возрастной категории больных.
При обсуждении результатов кардиохирургического лечения 192 пожилых пациентов в возрасте от 65 до 77 лет с приобретенными пороками сердца представляется необходимым в первую очередь оценить тяжесть состояния пациентов до операции.
Тяжесть состояния пациентов до оперативного вмешательства была определена с помощью классификации хронической сердечной недостаточности, предложенной В.Х. Василенко (1937), Н.Х. Стражеско (1945) и Т.Ф. Лангом (1958). У 127 (66,1%) больных была выявлена недостаточность кровообращения ПА стадии, у 62 (32,3%) - ПБ стадии и ещё у 3 (1,5%) пациентов - III стадии. Функциональный статус больных оценивали согласно классификации Нью-Йоркской ассоциации кардиологов (NYHA). Большинство пациентов (132 - 68,8%) были отнесены к IV функциональному классу и 60 (31,2%) - к III функциональному классу. Средний возраст исследуемой группы пациентов составил 67,4±2,6 лет (от 65 до 77 лет). Одной из особенностей клинико-функционального состояния кардиохирургических больных пожилого и старческого возраста, обуславливающей тяжесть состояния до операции и влияющей на результаты операции, является наличие большого количество различных сопутствующих заболеваний. Количество сопутствующих заболеваний увеличивается с возрастом: до 90% у семидесяти-, восьмидесятилетних пациентов [2, 54, 184].
У лиц пожилого и старческого возраста чаще, чем у более молодых пациентов кардиохирургических клиник, встречаются такие патологии как: хроническая сердечная недостаточность, хроническая обструктивная болезнь легких, сахарный диабет, гипертоническая болезнь, цереброваскулярная болезнь, хроническая почечная недостаточность, заболевания периферических сосудов, онкологические заболевания [2, 51, 54, 184]. Встречаемость фибрилляции предсердий неуклонно растет с увеличением возраста больных, независимо от того, имеется ли у пациента клапанная патология или нет [31]. В настоящем исследовании у 182 (94,8%) пациентов было диагностировано по крайней мере одно сопутствующее заболевание, одновременно 2 и более - 135 (70,3%), три и более — 76 (40%) пациентов. Большинство пациентов имели длительный анамнез как основного (порока сердца), так и сопутствующих заболеваний. Необходимо также отметить наличие выраженного атеросклероза (МФА - 19,3%, ИБС - 51,6%, ВРГ -6,3%, кальциноз аортального и митрального клапанов - 18,3% и 6,7% соответственно). Перенесенный ОИМ в анамнезе был диагностирован у 11(5,7%) пациентов, ОНМК - у 10(5,2%). Гемодинамически значимые сужения КА были выявлены у 69(35,9%) пациентов, в связи с чем возникла необходимость выполнения хирургической коррекции клапанной патологии в сочетании с реваскуляризацией миокарда (п=57 - 33,9%). Представленные выше факторы, обуславливающие исходную тяжесть состояния пациентов, являются предикторами госпитальной летальности и развития послеоперационных осложнений. Сходные результаты были получены и другими исследователями. В ретроспективном исследовании A.G. Cerillo и соавт. (2007) было показано, что единственным наиболее важным прогностическим фактором нежелательных внутригоспитальных и краткосрочных результатов операции является исходно тяжелое состояние больного на момент операции (класс NYHA III, необходимость дооперационной интубации трахеи, сочетанное хирургическое вмешательство) [47]. Аналогичные результаты были получены в более ранних работах [83, 150].
Анализируя причины и факторы риска госпитальной летальности, послеоперационных осложнений ближайшего и отдалённого послеоперационных периодов, авторы не приходят к единым выводам. В доступной нам литературе представлено большое число факторов риска, оказывающих влияние на показатели госпитальной летальности, среди них сочетанные и комбинированные хирургические вмешательства, функциональное состояние миокарда и количество сопутствующих заболеваний до операции [7, 24, 67, 81, 119, 211], а также мужской пол, особенно для возрастной группы старше 80 лет [23, 119]. W. Ко и соавт. (1991) сообщали, что сниженная фракция выброса левого желудочка и неотложность операции являются двумя независимыми факторами риска смерти у восьмидесятилетних больных, подвергающихся шунтированию коронарных артерий [125]. D.M. Rose и соавт. (1985) связывали более высокую смертность у больных в возрасте старше 70 лет, подвергающихся операциям реваскуляризации миокарда, с наличием внесердечной патологии [189]. MJ. Dalrymple-Hay и соавт. (1999) выявили влияние на величину операционной смертности лишь двух факторов: вмешательства на митральном клапане и экстренность операции [62]. P. Kolh и соавт. (2001) в своём исследовании показали, что функциональный класс NYHA, ургентность вмешательства, пролонгированное искусственное кровообращение и имеющаяся в анамнезе ТЛБВП аортального клапана у пациентов, подвергшихся в дальнейшем протезированию аортального клапана, статистически достоверно увеличивают риск внутригоспитальной смерти [128]. В работе D.F. Pupello и соавт. (2001) было показано, что статистически достоверно выше показатель госпитальной смертности был в группе больных, подвергшихся повторному вмешательству (9,3% и 14,6% соответственно, р=0,0314), и у женщин по сравнению с мужчинами (12,3% и 8,4% соответственно, р 0,0045) [183]. В работе G.J. Avery и соавт. (2001) было показано, что госпитальная летальность была выше среди пациентов, которым были произведены экстренные и срочные оперативные вмешательства по сравнению с теми пациентами, которым были выполнены плановые операции, кроме того, смертность была выше среди пациентов, которым были выполнены комбинированные и сочетанные операции [24]. В исследовании M.D. Bacchetta и соавт. (2003) предиктором госпитальной смертности оказалась неотложность операции, с семикратным увеличением смертности по сравнению с пациентами, которым было проведено плановое оперативное вмешательство (22% и 3,0%) В работе S.D. Barnett и соавт. (2003) были выявлены такие предикторы госпитальной летальности как: неотложность оперативного вмешательства, наличие почечной недостаточности до операции, мужской пол и наличие инсульта в анамнезе [28]. D.M. Rose и соавт. (1985), оценивая результаты операций на сердце у пациентов старше 70 лет, омечали более высокую госпитальную летальность среди пациентов с сопутствующей патологией. [189].
Инструментальные методы исследования в отдаленные сроки после операции
Основными осложнениями в отдаленные сроки после операции были: АГ, НРС (ФП), ОНМК, СН, ОИМ, поздний протезный эндокардит, паравальвулярная фистула. АГ была диагностирована у 72 (55,8%). НРС были отмечены у 46 (35,7%) пациентов: постоянная форма ФП - у 31 (24,0%), пароксизмальная форма ФП — у 15 (11,6%). Развитие ОНМК было отмечено у 14 (10,9%) пациентов, явления СН были выявлены у 9 (6,8%), больных а ОИМ перенесли 8 (6,2%) пациентов.
Одним из наиболее частых осложнений, отмеченных в отдаленные (до 5 лет) сроки после операции, была тромбоэмболия (ТЭ) в сосуды головного мозга (ишемический инсульт) у 8 (6,2%) пациентов. В большинстве случаев развитие ОНМК и 1 случай тромбоза митрального протеза были отмечены на фоне нарушения режима приема антикоагулянтов непрямого действия и отсутствием регулярного контроля MHO и ПТИ после выписки из клиники. Таким образом, актуарная свобода от тромбоэмболических осложнений в сроки до 5 лет после операции составила 93,7%. У 6 (4,6%) пациентов развитие ОНМК было отмечено на фоне гипертонического криза. У 6 пациентов развитие ИМ, по-видимому, было обусловлено прогрессированием коронарного атеросклероза, а ещё у 2 пациентов -дисфункцией шунтов в отдаленные сроки после операции. Из клапанзависимых осложнений, диагностированных в отдаленном периоде, следует отметить развитие позднего протезного эндокардита у 2 (1,6%) пациентов, потребовавшее повторного оперативного вмешательства в обоих случаях. Дисфункция митрального протеза была выявлена при обследовании через 6 мес. после операции ещё у 1 (0,8%) пациента. Необходимо отметить, что желудочно-кишечное кровотечение, также связанное с нарушением режима приема антикоагулянтов, было диагностировано у 2 (1,6%) пациента.
В отдаленные сроки после операции 4 (3,1%) больных были оперированы повторно. Актуарная свобода от повторных вмешательств через 6 мес. составила 98,4%, через 2 года- 97,6%, через 4 года- 96,9%.
Анализ функционального статуса больных пожилого возраста показал, что в отдаленном периоде большинство 80 (62,0%) пациентов находятся во II ФК, в III и IV ФК NYHA - 28 (21,7%) и 12 (9,3%) пациентов соответственно, в I ФК - 9 (7,0%). По результатам теста 6-минутной ходьбы расстояние, пройденное пациентами увеличилось с 202±103 м до 383±113 м (р 0,05).
При оценке результатов опросника DASI (The Duke Activity Status Index - индекс активности - краткий опросник функциональных возможностей больного) определяется суммарный вес позитивных ответов (0-58,2 балла) по 12 пунктам, характеризующим основные аспекты ежедневной деятельности (уход за собой, активное передвижение, работа по дому, половая функция и развлечения). Максимальные его значения соответствуют лучшему физическому состоянию. В результате анкетирования набрана сумма баллов 26.9±11.2 (до операции 14,9±7,1).
В настоящее время наиболее приемлемой и распространённой методикой изучения качества жизни (КЖ) больных с ХСН считается Миннесотский опросник КЖ больных с ХСН (Minnesota Living with Heart Failure Questionnare - MLHFQ - «Жизнь с сердечной недостаточностью»). Опросник заполняется самим пациентом и отражает его КЖ в течение последнего месяца. В отличие от представленных выше методик Миннесотский опросник отражает степень ограничивающего влияния СН не только на те стороны жизни, которые в большей степени зависят от физических возможностей больного, но и на другие показатели ЮК (социально-экономические аспекты, общественные связи пациента, эмоциональное восприятие жизни и т.д.). В итоге ответов на 21 вопрос опросника (каждый из которых оценивается от 0 до 5 баллов) может быть набрана сумма баллов от 0 - абсолютно лучшее КЖ до 105 баллов -катастрофически низкое КЖ. В результате анкетирования набрана сумма баллов 34,2 ± 2,6 (до операции - 64,7 ±3,1).
«Ноттингемский профиль здоровья» («Nottingham Health Profile») представляет собой стандартизованный, требующий самостоятельного заполнения пациентом, опросник, состоящий из 2 частей. Первая часть включает 38 положений, описывающих уровень физического, социального или эмоционального страдания, которые разделены на семь разделов: энергичность (3 утверждения), болевые ощущения (8), эмоциональные реакции (9), сон (5), социальная изоляция (5) и физическая активность (8), одышка (8). При заполнении первой части профиля пациенты отмечают какая из проблем их беспокоит, отвечая «да» или «нет». Результаты вычисляются для каждого из семи разделов суммированием числа позитивных (да) ответов, соответствующих баллам от 0 до 100: чем больше результат, тем значительнее снижение КЖ. Во второй части оценивается степень влияния состояния здоровья на основные виды повседневной активности: трудовую деятельность, ведение домашнего хозяйства, общественную жизнь, домашнюю жизнь, половую жизнь, возможность заниматься любимым увлечением, возможность иметь полноценный отдых. Результат представляется в виде баллов (1-7) по каждому из разделов.
![Отдаленные результаты и качество жизни пациентов после имплантации электрокардиостимуляторов в детском возрасте [Электронный ресурс]](/i/i/4333/206935.png "Отдаленные результаты и качество жизни пациентов после имплантации электрокардиостимуляторов в детском возрасте [Электронный ресурс] Орехова Наталья Климовна")
