Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы
1.1 Распространенность синдрома раздраженного кишечника 11
1.2 Состояние психологического статуса у больных гастроэнтерологического профиля 15
1.3 История развития, современные методы оценки качества жизни 22
1.4 Качество жизни у гастроэнтерологических больных 29
ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования
2.1 Методы исследования 34
2.1.1 Оценка вегетативного статуса 36
2.1.2 Экспериментально-психологический раздел 38
2.1.3 Оценка качества жизни 42
2.2 Характеристика обследуемого контингента 44
ГЛАВА 3. Клинико-функциональная характеристика состояния желудочно-кишечного тракта у лиц с синдромом раздраженного кишечника
3.1 Особенности клинической картины при различных вариантах синдрома раздраженного кишечника 47
3.2 Анализ данных лабораторных методов исследования пациентов с синдромом раздраженного кишечника 59
3.3 Данные инструментальных методов исследования 66
ГЛАВА 4. Психовегетативный статус и качество жизни лиц с синдромом раздраженного кишечника
4.1 Состояние вегетативной нервной системы у пациентов с различными вариантами течения синдрома раздраженного кишечника 77
4.2 Психологические изменения у больных с синдромом раздраженного кишечника 85
4.2.1 Результаты клинико-психологического исследования внутренней картины болезни у пациентов с синдромом раздраженного кишечника 85
4.2.2 Исследование личностных особенностей пациентов с синдромом раздраженного кишечника методом MMPI 95
4.2.3 Анализ состояния личностной и реактивной тревожности по И.Д. Спилбергеру и Ю.Л. Ханину у пациентов с синдромом раздраженного кишечника 99
4.2.4 Анализ уровня депрессии у больных с синдромом раздраженного кишечника по методике Зунге, адаптированной Т.И. Балашовой 104
4.3 Показатели качества жизни больных с синдромом раздраженного кишечника 107
ГЛАВА 5. Заключение 116
Выводы 133
Практические рекомендации 135
Список литературы 136
- Распространенность синдрома раздраженного кишечника
- Экспериментально-психологический раздел
- Особенности клинической картины при различных вариантах синдрома раздраженного кишечника
- Состояние вегетативной нервной системы у пациентов с различными вариантами течения синдрома раздраженного кишечника
Введение к работе
Актуальность исследования
Исследования последних лет показывают, что распространенность заболеваний органов пищеварения имеет тенденцию к неуклонному росту [34, 36, 55, 57, 93, 96]. По мнению Н.В. Элыптейна (1991), возрастание частоты функциональных заболеваний рассматривается как особенность современного человека. В связи с этим, в современной гастроэнтерологии им уделяется большое внимание [105]. Синдром раздраженного кишечника (СРК) является наиболее часто встречающимся и изученным заболеванием среди функциональных расстройств кишечника [38, 42, 58, 142, 144, 147, 215]. Тот факт, что СРК чаще всего встречается у молодых людей наиболее трудоспособного возраста, делает проблему изучения различных аспектов этого заболевания еще более актуальной [9, 42,48,142].
Определенную значимость приобретает изучение ранних проявлений СРК с точки зрения перспективы ранней их коррекции. Актуальность таких исследований подтверждает тот факт, что вопрос об исходах СРК остается открытым [9,16,42, 87,160,170].
Несмотря на то, что СРК был описан еще в 1818 году Powell и с тех пор активно изучается, его этиология и патогенез еще недостаточно ясны. Наряду с другими предрасполагающими факторами, большое внимание уделяется изучению роли психоэмоционального стресса в развитии СРК. Несмотря на то, что многие авторы указывают на связь между так называемыми «стрессовыми жизненными ситуациями» и развитием клинических симптомов [22, 42, 104], о роли особенностей личности в течении СРК разноречивы [104, 150]. Принимая во внимание тот факт, что психологические факторы часто оказывают выраженное влияние на течение и исход болезни [4, 6, 8, 40], можно предположить, что изучение психологических особенностей лиц с СРК по-
6 зволит разработать рациональные методы лечения и реабилитационные мероприятия.
Психологическое состояние и восприятие своего здоровья являются важными составляющими одного из параметров изучения здоровья - качества жизни. Проблема изучения качества жизни у гастроэнтерологических больных является на сегодняшний день актуальной и интенсивно изучаемой [85, 133,149,185,199, 207]. Данные литературы об изменении качества жизни у больных СРК в основном посвящены изучению этого показателя на поздних стадиях заболевания [50, 51, 98, 187, 168]. Результаты этих исследований являются неоднозначными. Так, наряду с мнением о резком нарушении качества жизни у пациентов с длительным течением заболевания [50, 51, 98], существует точка зрения, что у большей части пациентов со временем происходит уменьшение выраженности жалоб, что связано со снижением стрессовых влияний или же с адаптацией пациентов к факторам, вызывающим появление клинических симптомов [84, 162]. Изучение показателей качества жизни при СРК приобретает особое значение в связи со сложностью клинической структуры заболевания и отсутствием специальных инструментов объективной оценки течения изучаемого синдрома.
Лица молодого возраста являются одной из наиболее отличительных групп населения. Присущие им лабильность и сила эмоциональных реакций значительно отражаются на психическом статусе, а активная общественная жизнь приводит к быстрому срыву компенсаторно-приспособительных реакций и значительному нарушению качества жизни в условиях развития даже функциональной патологии.
Проблема изучения психоэмоциональных нарушений у лиц молодого возраста в дебюте заболевания освещена лишь в единичных работах и требует дальнейшего исследования, как и изучение качества жизни данного контингента.
7 Цель исследования. Оптимизация диагностических мероприятий при различных вариантах синдрома раздраженного кишечника у лиц молодого возраста путем оценки клинических и психоэмоциональных особенностей, показателей качества жизни.
Задачи исследования
Выявить особенности клинической картины синдрома раздраженного кишечника у лиц молодого возраста в зависимости от варианта течения заболевания;
Изучить состояние вегетативного статуса при различных формах синдрома раздраженного кишечника у лиц молодого возраста;
Проанализировать особенности психоэмоционального статуса пациентов с синдромом раздраженного кишечника;
Выделить ведущие типы реагирования на болезнь в зависимости от клинических вариантов синдрома раздраженного кишечника;
Оценить влияние клинических проявлений синдрома раздраженного кишечника на качество жизни больных, сопоставить показатели качества жизни с клиническими данными пациентов с синдромом раздраженного кишечника.
Научная новизна
Впервые при изучении особенностей клинической картины СРК у лиц молодого возраста, выявлены сопутствующие функциональные нарушения органов пищеварения в виде функциональной неязвенной диспепсии и дисфункциональных расстройств желчного пузыря и сфинктера Одди.
Впервые установлено, что психоэмоциональные нарушения у пациентов с СРК имеют место уже на ранних этапах формирования заболевания.
Впервые изучено влияние СРК на качество жизни лиц молодого возраста в дебюте заболевания.
8 Научно - практическая значимость
У пациентов молодого возраста с СРК показатели качества жизни и психоэмоционального статуса рекомендованы для включения в комплекс диагностических мероприятий в целях проведения более адекватной оценки характера и особенностей течения заболевания.
Изучение психоэмоциональных особенностей и типа отношения к болезни позволит включить в комплексную терапию начальных симптомов болезни принципы рациональной психотерапии и психофармакологические препараты.
Проведенное исследование свидетельствует, что оценка качества жизни, данная самим пациентом и традиционное медицинское заключение составляют наиболее полную характеристику состояния здоровья больного.
Положения, выносимые на защиту
У лиц молодого возраста с СРК отмечается частое сочетание заболевания с функциональными нарушениями других органов пищеварительного тракта.
У пациентов молодого возраста с СРК имеет место ваготоническая направленность вегетативных реакций.
В структуре психоэмоциональных нарушений у больных с СРК на первый план выступают невротические, тревожно-ипохондрические и депрессивные расстройства. Отмечается тенденция к соматизации тревоги, формированию соматизированных депрессий и включению защитных психологических механизмов.
У больных с СРК в значительной степени снижено качество жизни, особенно у лиц с преобладанием в клинической картине диареи.
9 Апробация работы
Основные положения диссертации обсуждены на Всероссийских научно-практических конференциях: 67-ой Республиканской итоговой научно-практической конференции студентов и молодых ученых Республики Башкортостан «Вопросы теоретической и практической медицины» посвященной 70-летию БГМУ, Году Здоровья и 55-летаю студенческого научного общества БГМУ, Уфа (2002); Республиканской конференции молодых ученых Республики Башкортостан «Медицинская наука - 2002», посвященной Году Здоровья, 70-летию БГМУ и Дню Медицинского работника, Уфа (2002); Седьмой Российской конференции «Гепатология сегодня», Москва (2002); III терапевтическом форуме, Тюмень (2002); 4-м Российском научном форуме с международным участием «Санкт-Петербург - Гастро-2002», Санкт-Петербург (2002); 18 Всероссийской научной конференции с международным участием «Физиология и патология пищеварения», Краснодар (2002); научно-практической конференции «Вопросы внутренних болезней в Тюменском регионе», Тюмень (2003).
Внедрение результатов исследования в практику
С целью практического использования изданы следующие методические рекомендации: «Методы оценки показателей качества жизни у пациентов с патологией органов пищеварения» (Уфа, 2003), «Организация и проведение структурированной программы обучения для пациентов с патологией органов пищеварения в амбулаторно-поликлинических условиях» (Уфа, 2002). Разработана и внедрена анкета по выявлению синдрома раздраженного кишечника у лиц молодого возраста. Теоретические положения и практические рекомендации диссертации используются в процессе обучения врачей-интернов, клинических ординаторов на кафедре поликлинической медицины с курсом стационарозамещающих технологий Института последипломного
образования Башкирского государственного медицинского университета Министерства здравоохранения Российской Федерации.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 15 печатных работ, из них 3 - в центральной печати.
Объем и структура работы
Диссертация изложена на 158 страницах компьютерного текста, состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, двух глав результатов собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа иллюстрирована 26 таблицами и 16 рисунками. Библиографический указатель содержит 223 источников, из них 107 - отечественных и 116 - зарубежных авторов.
Распространенность синдрома раздраженного кишечника
Функциональные соматические расстройства в последние годы вошли в круг важнейших междисциплинарных клинических проблем [31, 57, 97, 98, 188, 212]. В настоящее время одной из основных проблем в клинической гастроэнтерологии является проблема функциональных заболеваний кишечника. Высокий интерес к СРК связан с его широкой распространенностью среди населения, выраженным влиянием на качество жизни и большим экономическим ущербом, наносимым этим заболеванием [104,127,142,159].
В республике Башкортостан болезни органов пищеварения занимают лидирующее положение. В структуре общей и впервые выявленной заболеваемости всего населения гастроэнтерологическая патология находится на втором месте после заболеваний органов дыхания. Та же картина наблюдается в структуре общей и впервые выявленной заболеваемости у подростков и детей. Среди взрослого населения заболевания органов пищеварения в структуре впервые выявленной заболеваемости занимают третье место после болезней органов дыхания, отравлений и травм. Однако в структуре общей заболеваемости взрослого населения им отводится первое место.
Изучение различных аспектов СРК является одной из актуальных проблем гастроэнтерологии [9, 38, 42, 104, 114, 142, 161]. Множество факторов определяют клиническую значимость этого заболевания. Наиболее важными из них являются широкая распространенность СРК как среди функциональных заболеваний пищеварительного тракта и кишечника, так и среди всех гастроэнтерологических заболеваний, определенная трудность диагностики и не всегда рациональный подход к лечебным мероприятиям, связанный с ложной трактовкой клинических проявлений [42, 78, 127, 142, 170,183, 188].
По данным разных авторов [42,151,156,170,188], распространенность СРК составляет в среднем 20% в большей части стран мира, размах показателей составляет от 9 до 48%, что связано с рядом факторов. Во-первых, с особенностями обращаемости пациентов - предполагается, что лишь 1/3 лиц с СРК обращаются к врачам за медицинской помощью, оставшаяся, большая часть больных лечатся самостоятельно из-за «деликатности» жалоб [104,151, 156, 170, 188]. Большая роль отводится социальному и культурному уровням населения, как в определении показателей обращаемости, так и в выявлении соотношений между мужчинами и женщинами среди больных СРК [42, 170, 188]. Так, в таких развитых государствах как страны Европы, в Америке, Японии, Китае обращаемость и, соответственно, распространенность функциональной патологии кишечника составляет около 30%, в Таиланде - 5%, в Иране же - 3,4% [41,142, 144,151,159,197].
Влияние социально-экономических факторов на соотношение между мужчинами и женщинами проявляется следующими пропорциями: в странах с равным социальным положением полов (Россия, Европа, Америка) обращаемость женщин с проявлениями СРК в 2 - 4 раза выше, чем у мужчин, в Индии и Пакистане (странах, с лидирующим положением в общественной жизни мужчин) обращаемость мужчин в 4 раза выше, чем у женщин. В большинстве стран Африки функциональные заболевания кишечника встречаются редко и обращаемость одинакова среди мужчин и женщин [42, 136, 142, 151,188].
С помощью эпидемиологических исследований последних лет было установлено, что среди мужчин после 50 лет СРК распространен с той же частотой, что и у женщин. Кроме того, исследования среди латиноамериканцев, афроамериканцев США, населения Японии и Китая показали независимость распространенности СРК от расы. Во всех исследуемых группах рас 13 пространенность заболевания составила в среднем 20% [42, 136, 142, 159, 170,188].
Важное значение, нередко определяющее разброс в частоте регистрации СРК, играет неоднозначность трактовки диагноза среди врачей. Этому способствует и тот факт, что у 47% мужчин и у 27% женщин в популяции встречается один симптом, фигурирующий в «Римских критериях» СРК, два симптома фиксируются у 11% мужчин и 24% женщин, три и боле симптома -у 5% мужчин и 13% женщин [103,142, 159,170].
Заболеваемость СРК составляет около 1% в год [42, 136, 151, 188]. Среди лиц молодого трудоспособного возраста (30-40 лет) чаще, чем в других возрастных группах впервые регистрируются симптомы СРК, однако СРК не является редкостью и в подростковом и даже в детском возрасте [42, 64]. В то же время появление симптомов заболевания впервые у пациентов старше 60 лет должно настораживать врача, обследование таких пациентов должно быть ориентировано на исключение органических заболеваний, в первую очередь колоректального рака, дивертикулеза, полипоза [42,127,142, 170].
Средний возраст больных с синдромом раздраженного кишечника составляет от 24 до 41 года. Распространенность заболевания в группе лиц пожилого и старческого возраста равна 11%, тогда как у лиц, относящихся по классификации ВОЗ к группе зрелого возраста - 17% [42,127,142,151,170].
Существует определенная связь между распространенностью СРК и местом жительства, что было доказано рядом эпидемиологических исследований, с помощью которых было установлено, что у сельских жителей СРК распространен значительно меньше, чем у городских. В свою очередь, уровень населенности города оказывает непосредственное влияние на распространенность заболевания с регистрацией более высоких показателей в мегаполисах, столицах и более низких - у жителей, проживающих в небольших городах [127,142,170]. Данные о распространенности функциональной патологии кишечника в нашей стране не являются достоверными, так как в России диагноз СРК не является «излюбленным» и лишь в последнее время становится популярным [26].
Поток больных с СРК распределяется таким образом, что около 55% пациентов впервые обращаются к участковым терапевтам, а 25% - к гастроэнтерологам. Около 15% больных изначально обращаются к психиатру. У оставшихся 5% пациентов первый контакт происходит с врачами других специальностей (гинекологами, хирургами, эндокринологами) [42, 43, 104]. Нередко возникает ситуация, когда больные подвергаются ненужным оперативным вмешательствам, в том числе и повторным, в связи с упорными, трудно купируемыми болями в животе [42]. Было подсчитано, что больные СРК составляют 12% от всего количества больных участкового терапевта и 28% -гастроэнтеролога. Венгерский клиницист И. Мадьяр (1987) приводит данные, свидетельствующие о том, что функционально обусловленными оказываются 6 из 10 случаев хронической диареи [108]. Исследователи отмечают, что 50% рабочего времени гастроэнтеролога приходится на лечение лиц с СРК [40, 43, 104].
Высокий интерес к СРК связан кроме всего вышеперечисленного с его выраженным влиянием на качество жизни и большим экономическим ущербом, наносимым этим заболеванием [40, 42, 43]. Последний связан с высокой распространенностью заболевания, что влечет за собой значительные расходы здравоохранения по обследованию и лечению пациентов. Так в США стоимость визитов к врачу оценивается в 3 миллиарда долларов в год, назначаемого лечения - в 2 миллиарда, а общая стоимость заболевания составляет 8 миллиардов в год [142].
Экспериментально-психологический раздел
Методика является валидным и информативным способом самооценки уровня тревожности в данный момент - так называемой реактивной тревожности (РТ) и личностной тревожности (ЛТ), как устойчивой характеристики человека.
ЛТ характеризует устойчивую склонность воспринимать большой круг ситуаций как угрожающие, реагировать на такие ситуации состоянием тревоги. РТ характеризуется напряжением, беспокойством, нервозностью. Очень высокая ЛТ прямо коррелирует с наличием невротического конфликта, с эмоциональными и невротическими срывами и психосоматическими заболеваниями.
Шкала самооценки состоит из двух частей, раздельно оценивающих РТ - высказывания № 1 - 20 и ЛТ - высказывания № 21 - 40. Показатели РТ и ЛТ подсчитываются по формулам: РТ = і-Е2+35,где Si - сумма зачеркнутых цифр на бланке по пунктам шкалы 3,4, 6,7,9,12,13, 14,17,18; E2 - сумма зачеркнутых цифр на бланке по пунктам шкалы 1,2, 5, 8, 10, И, 15,16,19,20 ЛТ = Е1-Е2+35,где Еі - сумма зачеркнутых цифр на бланке по пунктам шкалы 22, 23, 24, 25, 28, 29,31,32,34,35,37,38,40; Е2- сумма зачеркнутых цифр на бланке по пунктам шкалы 21, 26, 27, 30, 33, 36,39. Для определения структуры тревожности было проведено деление всех обследуемых на подгруппы, согласно диапазонам границ: 1) более 45 баллов - высокая тревожность; 2) от 31 до 45 баллов - умеренная тревожность; 3) до 30 баллов - низкая тревожность; 3. Методика дифференциальной диагностики депрессивных состояний Зунге, адаптированная Т.И. Балашовой (1981) Опросник разработан для дифференциальной диагностики депрессивных состояний и состояний, близких к депрессии, для скрининга при массовых исследованиях. Полное тестирование с обработкой занимает 20-30 минут. Испытуемый отвечает на вопросы на бланке. Уровень депрессии (УД) рассчитывается по формуле: УД = Епр+Еобр,где Епр- сумма зачеркнутых цифр к "прямым" высказываниям № 1, 3, 4, 7, 8, 9, Ю, 13,15,19; Е0бр - сумма цифр "обратных" зачеркнутым высказываниям - № 2, 5, 6, 11, 12,14,16,17,18,20. Лица, набравшие менее 50 баллов, не относились к числу пациентов с депрессией, от 50 до 59 - легкая депрессия невротического генеза (ситуативная), 60 - 69 баллов набрали пациенты с субдепрессией (маскированная) и более 70 баллов - явная депрессия; Методика для психологической диагностики типов отношения к болезни Данная методика составлена в лаборатории клинической психологии Ленинградского психоневрологического института им. В.М. Бехтерева и представлена в форме опросника, что позволяет получить информацию о широком спектре отношений личности, связанных с болезнью [62]. Опросник включает 12 таблиц - наборов по темам: самочувствие, настроение, сон и пробуждение ото сна, аппетит и отношение к еде, отношение к болезни, отношение к лечению, отношение к врачам и медицинскому персоналу, отношение к родным и близким, отношение к работе (учебе), отношение к окружающим, отношение к одиночеству, отношение к будущему. Каждая из этих таблиц - наборов содержит от 11 до 17 пронумерованных утверждений из которых испытуемый выбирает 2 наиболее для него подходящих и обводит в регистрационном листе. Время заполнения опросника не ограничено. В соответствии с классификацией А.Е. Личко и И.Я. Иванова (1980, 1983) выделяются 12 типов отношения к болезни: 1) гармоничный; 2) эргопатический; 3) анозогнозический; 4) тревожный; 5) ипохондрический; 6) неврастенический; 7) меланхолический; 8) апатический; 9) сенситивный; 10) эгоцентрический; 11) паранойяльный; 12) дисфорический. Опросник анализируется путем определения диагностического коэффициента по таблице кода для каждого выбранного утверждения с последующей их суммацией и получением 12 значений шкальных оценок. При диагностике типа находят шкалу с максимальным значением суммы диагностических коэффициентов. Далее определяют, есть ли в профиле шкалы, которые находятся в пределах диагностической зоны. Если шкала с максимальной оценкой остается единственной, и нет других шкал, находящихся в пределах диагностической зоны, то диагностируют только тип, соответствующий этой шкале - чистый тип. Если в диагностическую зону попадают две шкалы - диагностируют смешанный, а при попадании трех и более шкал - диффузный тип отношения к болезни.
Результаты сопоставления показывают, что опросник ТОБ имея прицельную направленность на отдельный фрагмент системы отношений личности, а именно на подсистему отношений, связанных с заболеванием, обеспечивает большую чувствительность к конкретным личностным реакциям на болезнь по сравнению с указанными выше методиками.
Особенности клинической картины при различных вариантах синдрома раздраженного кишечника
Дебаклы были выявлены в 13,2% случаев (у 5 больных), чувство переполнения, урчания в животе отметили 34 больных (89,5%), метеоризм беспокоил 63,2% больных (24 человека). 37 больных этой группы (97,4%) характеризовали консистенцию стула как «твердую», при этом в 86,8% случаев (33 пациента) кал имел вид «овечьего». Пассаж слизи с калом выявлен у 17 больных (44,7% случаев). На утро, как на основное время дефекации, указали 6 человек (15,8%), а у 32 пациентов стул чаще всего возникал в любое другое светлое время суток.
При СРКБ боли имели различную локализацию, как правило, одновременно в нескольких областях. Так, в 95,2% случаев (у 40 пациентов) болевые ощущения локализовались в левой подвздошной области, в области пупка - в 37,8% (у 28 больных), в правой подвздошной области - у 21,4% обследуемых (9 больных), по ходу ободочной кишки - в 61,9% случаев (у 26 человек). Характер болей отличался разнообразием: на тупые боли жаловались 16 человек (38,1%), на ноющие - 17 пациентов (40,5%), острый характер болевых ощущений отметили 9 больных (21,4%%). Болевой синдром характеризовался как постоянный 20 пациентами (47,6%), в 52,4% случаев (22 пациента) боли возникали у обследуемых периодически. Как правило, боли усиливались перед актом дефекации у 39 пациентов (92,9%), у 16 больных (38,1%) болевые ощущения стихали после него. Кроме того, 29 человек (69,1%) указали на изменение консистенции стула на фоне болевых ощущений. Чаще у больных регистрировалась диарея - в 33,3% случаев (у 14 больных): у 9 - в виде кашицеобразного, у 5 - полуоформленного стула. Запор диагностирован у 6 больных (14,3% случаев). Эти пациенты характеризовали консистенцию стула как твердую, в форме «овечьего». 22 человека (52,4%) не отмечали нарушений стула. Пассаж слизи с калом отметили 11 пациентов (26,2%). Периодически больных этой группы беспокоили нарушения стула, проявляющиеся в виде дебаклов - в 28,6% случаев (12 больных) и «стрессорной диареи» - в 19,1% случаев (8 пациентов). Значительно реже больные указывали на нали 53 чиє императивных позывов на дефекацию (1 больной), многофракционную утреннюю и постпищевую дефекацию (5 человек). Надо отметить, что нередко - 12 человек (28,6% случаев), больных беспокоило чувство неполного опорожнения кишечника. На дополнительные усилия при дефекации указывали 26 пациентов (61,9%). У всех больных этой группы основной жалобой наряду с болевыми ощущениями был метеоризм. В 95,2% случаев (у 40 человек) после еды возникали урчание и чувство переполнения в животе.
Таким образом, у лиц молодого возраста с СРК ведущими синдромами в клинике всех вариантов заболевания являлись болевой и синдром нарушения дефекации. При СРКд боли в 59,1% случаев имели приступообразный характер и в 95,5% случаев локализовались в левой подвздошной области. Характер стула в 47,7% случаев характеризовался как кашицеобразный. 97,7% больных с СРКд беспокоило чувство переполнения, урчания в животе. При СРКз боли в 65,8% случаев характеризовались как постоянные и определялись по ходу ободочной кишки в 71,1% случаев. Характер стула трактовался как твердый у 97,4%, фрагментированный - у 86,8% больных. 89,5% больных указывали на дополнительные усилия при дефекации, 92,1% - на чувство неполного опорожнения кишечника. У больных с СРКБ, боли чаще всего (52,4%) имели приступообразный характер, в 95,2% случаев локализовались в левой подвздошной области. Характер стула был достаточно разнообразный, однако в 52,4% случаев трактовался как оформленный. К самым частым жалобам у пациентов этой группы, относятся метеоризм и чувство переполнения, урчания в животе (соответственно 100 и 95,2%).
Внекишечные гастроэнтерологические жалобы свидетельствуют о наличии у лиц с СРК нарушений со стороны других органов пищеварения. Эти данные перекликаются с результатами ряда исследований, согласно которым СРК - это расстройство функций гладких мышц не только кишечника, но и вне его [135, 183, 196]. При обозначении СРК в иностранных источниках (irritable bowel syndrome) под термином «bowel» понимают весь пищеваритель 54 ный тракт, а не только «кишечник», как это звучит в русской интерпретации. Высказывается мнение, что полиморфизм гастроэнтерологических жалоб связан с компенсаторным напряжение функционирования других органов ЖКТ вследствие стойкой дисфункции толстой кишки [52].
Частота и структура внекишечных гастроэнтерологических симптомов у лиц с различными вариантами течения СРК представлены в таблице 3.
Часть пациентов (8 человек - 18,2%) из группы СРКд довольно часто беспокоили боли (нередко достаточно интенсивные) в правом подреберье, а так же горечь (6 человек - 13,6%), сухость во рту (5 пациентов - 11,4%) и тошнота (4 пациента - 9,1%). Несколько реже, по сравнению с обследуемыми из других групп, больных с СРКд беспокоили чувство тяжести в эпигаст-ральной области (2 человека - 4,8%), чувство быстрого насыщения (3 человека - 6,8%). 5 больных (11,4%) предъявляли жалобы на отрыжку воздухом.
При варианте СРКз 16 больных (42,1%) испытывали тяжесть и боли в правом подреберье, на горечь во рту жаловались 10 человек (26,3%). 13 обследуемых (34,2%) предъявляли жалобы на сухость во рту, 4 пациентов (10,5%) беспокоила отрыжка горечью. На чувство тяжести в эпигастрии указывали 4 человека (10,5%), чувство раннего насыщения беспокоило 3 пациентов (7,9%). Достаточно частой жалобой в этой группе обследуемых (в 31,6% случаев - у 12 лиц) была тошнота.
Среди пациентов с СРКБ на чувство дискомфорта в подложечной области жаловались 12 человека (28,6%), тошнота беспокоила 7 больных (16,7%). Раннее насыщение отмечали 10 пациентов (23,8%). Больше половины лиц этой группы - 18 человек, отметили ощущение вздутия в верхней половине живота (42,9%), кроме того, в 42,9% случаев (18 больных) выявлялось чувство переполнения в эпигастральной области после еды (р 0,001 в сравнении с пациентами с СРКд и СРКз). Часть пациентов указывали на отрыжку как воздухом (9 человек - 21,4%), так и горечью (4 человека - 9,5%).
Состояние вегетативной нервной системы у пациентов с различными вариантами течения синдрома раздраженного кишечника
Вегетативный компонент занимает важнейшее место в патогенезе психосоматических заболеваний. Так, согласно трехчленной формуле формирования психосоматической патологии (A.M. Вейн, 1981), именно через вегетативные нарушения при воздействии психоэмоциональных факторов происходит развитие заболеваний внутренних органов [21]. Данное состояние объясняется нарушениями процессов внешней и внутренней адаптации вследствие изменений в работе ВНС, возникающих в свою очередь под воздействием острых или пролонгированных психотравм [1, 6, 8,10,12,13,30].
По мнению ряда авторов, функциональные желудочно-кишечные расстройства являются практически неизбежными при невротических, психотических, психоэмоциональных и вегетативных синдромах [45, 59, 125]. Эти нарушения касаются как секреторной, так и моторной функций практически всех органов пищеварительного тракта и усиливают или угнетают эти функции в зависимости от преобладания симпатических или вагусных влияний [1].
Высказывается мнение, что расстройства ВНС являются отягощающим фоном, создающим ряд предпосылок (расстройства моторики и секреции, на 78 рушения микроциркуляции, неадекватная реактивность гормональной и ме-диаторной систем, кинин-каллекрииновой системы и т.д.) для развития функциональной патологией кишечника [44]. Целью данного фрагмента исследования явилось изучение состояния вегетативной нервной системы у пациентов с СРК. При проведении исследования у обследуемого контингента еще на стадии опроса обращало на себя внимание большое количество жалоб, свидетельствующих о наличии у больных с СРК вегетативного дисбаланса. При проведении электрокардиографического исследования у пациентов с СРК были выявлены изменения, свидетельствующие о вегетативных нарушениях у этого контингента больных. Клинический и ЭКГ анализ обследуемых свидетельствовал, что у всех пациентов с СРК регистрировался синусовый ритм. Наиболее частым нарушением ритма была синусовая аритмия, которая встречалась у студентов с преимущественной диареей в 15,9%, с преимущественными запорами - в 23,7%, с преобладанием болей в животе и метеоризма - в 16,7% случаев. В ходе ЭКГ-исследования у обследуемого контингента обнаружены нарушения проводимости сердца. У 11,4% лиц с СРКд, у 10,5% - с СРК3 и у 11,9% - с СРКБ на ЭКГ регистрировалась неполная блокада правой ножки пучка Гиса. По поводу клинического значения блокады правой ножки пучка Гиса в литературе существуют различные мнения. Однако в основном считается, что в молодом возрасте их выявление не всегда говорит об органических изменениях в миокарде. При исследовании контингента было обнаружено смещение сегмента ST от изолинии (вогнутый подъем ваготонического типа на 2 мм и более) (Суворов А.В., Рейдерман М.И.,1993) у 2,27% пациентов с СРКд, у 5,26% - с СРКз и у 4,76% - с СРКБ. Наиболее часто они обнаруживались в грудных отведениях. Исходный вегетативный тонус у обследуемого контингента оценивался по таблице, разработанной в отделе вегетативной патологии ІММИ (Соловьева А.Д., 1981) на основании данных A. Guillaum (1926), Н. Hoff (1950), И.И. Русецкого (1958), Н.С. Четверикова (1968), A.M. Вейна (1971). Исходный вегетативный тонус у большинства пациентов с СРК (93,1%) указывал на преобладание парасимпатических проявлений. Число баллов, свидетельствующих о наличии парасимпатических симптомов (Nn) у больных с СРКд, СРКз и с СРКБ составило соответственно - 66,65±0,38; 67,48±1,66 и 66,97±1,59. Число баллов, свидетельствующих о наличии симпатических симптомов (Nc) составило - 51,74±0,55; 48,34±1,27 и 48,89±1,23 соответственно. Показатели исходного вегетативного тонуса (выражается в Рп - вероятность преобладания парасимпатических проявлений) у пациентов с различными вариантами течения СРК отражены в таблице 13. Как видно из таблицы 13, у лиц с СРК при оценке исходного вегетативного тонуса обнаружены достоверные различия с данными, полученными при обследовании контрольной группой. Разнообразие ваготонических и симатикотонических признаков у больных с СРК подтверждает мнение большинства исследователей о том, что усиление функционирования одного отдела в нормальных физиологических условиях ведет к компенсаторному напряжению и в аппаратах другого отдела ВНС. При воздействии неблагоприятных факторов не исключается срыв компенсаторных механизмов [10, 35]. Вегетативная реактивность у пациентов с СРК оценена по данным хо-лодовой пробы (табл. 14). При анализе ее результатов у обследуемых лиц выявлены три типа реакций: парасимпатический, нормальный и гипореактив-ный. Нормальная вегетативная реактивность, выявленная у 30 пациентов с СРК - 24,19% (р 0,001 в сравнении с контрольной группой), характеризовалась максимальным повышением систолического АД на 20 мм рт. ст., диа-столического - на 10 мм рт. ст. через 30 секунд после начала охлаждения. Возврат АД к исходному уровню происходил через 2-3 минуты. Парасимпатическая реакция, выявленная у большинства пациентов с СРК - 68 человек - 53% (р 0,001 в сравнении с контрольной группой), ха 82 растеризовалась снижением систолического АД (до 15 мм рт. ст.) и диасто-лического АД (до 10 мм рт. ст.). Гипореактивный тип холодовой пробы зарегистрирован у 26 студентов с СРК - 20,97% (р 0,001 в сравнении с контрольной группой) и характеризовался незначительным подъемом АД (диастолического - менее чем на 10 мм рт. ст.). Данные результаты свидетельствуют о снижении возбудимости вазомоторов и резко измененном исходном вегетативном уровне у лиц с СРК. При анализе данных клиноортостатической пробы (КОП) выявлен выраженный полиморфизм ответов сердечно-сосудистой системы. Во всех группах больных с СРК чаще регистрировался вариант КОП, свидетельствующий о недостаточном вегетативном обеспечении - в 59,1%; 60,5% и 59,5% случаев соответственно (р 0,001 в сравнении с контрольной группой). Значительно реже (р 0,05 в сравнении с контрольной группой) встречался тип КОП, свидетельствующий об избыточном вегетативном обеспечении (в 11,4%, 15,8% и 11,9% случаев соответственно). Распределение нормального и патологического вариантов КОП у лиц с СРК и обследуемых группы контроля представлено на рисунках 2, 3,4, 5. С целью выявления наличия межсистемного рассогласования и характеристики вегетативного тонуса у обследуемых пациентов определяли вегетативный индекс Кердо (ВИ) и коэффициент Хильдебранта (Q).
Похожие диссертации на Клинико-психологические особенности и качество жизни пациентов молодого возраста с синдромом раздраженного кишечника
![Отдаленные результаты и качество жизни пациентов после имплантации электрокардиостимуляторов в детском возрасте [Электронный ресурс]](/i/i/4333/206935.png "Отдаленные результаты и качество жизни пациентов после имплантации электрокардиостимуляторов в детском возрасте [Электронный ресурс] Орехова Наталья Климовна")
