Содержание к диссертации
Стр. 3 5 9
Глава 1. 1.1.
Список сокращений Введение
1.2
1.2
1.3.1
1.4
1.5
1.6.
Глава 2.
2.1. . 2.2 2.3.
Глава 3. 3.1
3.2
Обзор литературы
Проблема инфекционных осложнений у боль
ных с хронической почечной недостаточно
стью. 9
Иммунный статус у больных с хронической
почечной недостаточностью. 12
Вирусная инфекция при хронической почеч
ной недостаточности 15
Особенности течения вирусных гепатитов при хрони
ческой почечной недостаточности 21
Бактериальные инфекции при хронической
почечной недостаточности 38
Меры профилактики инфекционных осложне
ний у больных, получающих программный
гемодиализ 41
Качество жизни больных с хронической по
чечной недостаточностью 4 6
Материал и методы исследования 52
Клиническая характеристика больных 52
Методы лабораторного обследования 57
Методы статистического анализа 64
СОБСТВЕННЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ 64
Клиническая характеристика обследованных
больных 64
Инфекционные осложнения у больных с хро- 76
ническои почечной недостаточностью
Состояние иммунного статуса 79
Вирусологическая и бактериологическая характеристики больных 84
.3.5 Оценка качества жизни больных 89
Глава 4. Обсуждение полученных данных 96
Выводы 104
Практические рекомендации 105
Литература 106
СПИСОК СОКРАЩЕНИИ АДд - диастолическое артериальное давление АДс - систолическое артериальное давление АлАТ - аланинаминотрансфераза (ммоль/ч*л) АО - антиоксидантний ВГ - вирусный гепатит ВПГ - вирус простого герпеса ВЭБ - вирус Эпштейна-Барра ГА - гепатит А ГВ - гепатит В ГС - гепатит С TG - гепатит G ГТТ - гепатит ТТ ГД - гемодиализ ИФА - иммуноферментный анализ ОВГ - острый вирусный гепатит ОРЗ - острое респираторное заболевание ПОЛ - перекисное окисление липидов
ПТИ - протромбиновый индекс (%)
ПЦР - полимеразная цепная реакция
ХВГ - хронический вирусный гепатит
ХПН - хроническая почечная недостаточность
ЦИК - циркулирующие иммунные комплексы
ЦМГ - цитомегаловирус
АЬ - антитела
Ад - антиген
CMV - цитомегаловирус
НВс - антиген с гепатита В
HbsAg -поверхностный антиген гепатита В
HBV - вирус гепатита В
HBVV -вакцинация против вируса гепатита В
HCV - вирус гепатита С
HDV - вирус гепатита D
HGV - вирус гепатита G
IgA - иммуноглобулин А
IgG - иммуноглобулин G
IgM - иммуноглобулин М
TTV - вирус ТТ
Введение к работе
Актуальность темы. В последние годы все более широкое распространение получили такие методы лечения больных с терминальной стадией хронической почечной недостаточности (ХПН), как программный гемодиализ (ГД) и трансплантация почки. Это позволило добиться значительного увеличения длительности жизни пациентов с терминальной стадией ХПН. Вместе с тем большая часть больных, находящихся на ГД, умирает преждевременно [Cupisti А., 1998; Elming Н., 1998; Suzuki R., 1998; Bleyer А.Е., 1999; Morris S.T., 1999]. Непосредственной причиной гибели, этих пациентов является не почечная недостаточность, а другие факторы. Такими факторами становится сердечно-сосудистая недостаточность и тромбоэмболические осложнения. Инфекционные осложнения, как причина смерти, занимают, третье место после сердечно-сосудистых и тромбоэмболических осложнений [Воробьев П.А. и др., 1997; Gidenne S. et al., 2000]. Инфекционный процесс является непосредственной причиной смерти у 10-35% больных, получающих активную заместительную терапию ХПН [Колендо СЕ. и др., 1996].
У больных с почечной недостаточностью восприимчивость к инфекциям значительно повышена. Считается, что это связано с нарушением выработки антител и клеточного ответа на антиген, а также с различными аспектами лейкоцитарной активности. Больные с ХПН имеют большую вероятность инфицирования вирусами, особенно гепатита В и цитомегаловиру-са, что объясняется развитием иммунологической недостаточности. Особенно актуальным является изучение клиники инфекционных осложнений у больных, получающих лечение ге-
модиализом, у которых, кроме вирусных, встречаются и бактериальные инфекции, прежде всего стафилококковая [Smith T.L. et al., 1999].
Нарушения противоинфекционного иммунитета и развитие инфекционных осложнений у пациентов на хроническом ГД оказывают существенное влияние не только на ближайший и отдаленный прогноз [Lowric E.G., 1990; Parfrey P.S., 1994], но и на качество их жизни. Поэтому возможность предусмотреть риск их возникновения чрезвычайно важна [De Lima J.J., 1999; Sharpe N., 1994].
Методы прогнозирования этого вида осложнений, причины возникновения и факторы, способствующие их развитию, изучены недостаточно. Описываются связь развития инфекций с нарушениями интерферонового статуса, состояния иммунитета и режимов гемодиализа, развитием хронических очагов инфекции. Недостаточно внимания уделено проблеме влияния инфекционных осложнений на качество жизни гемодиализных больных и состояние их психологического статуса. Нет окончательного решения вопроса о терапевтических подходах к ведению таких пациентов, в частности, о преимуществах использования вакцинации, противовирусных препаратов.
Более четкое представление о причинах инфекционных осложнений, характере их развития, клинических особенностях и возможностях их предупреждения может способствовать снижению смертности больных с ХПН, в том числе и пациентов, получающих заместительную терапию хроническим ГД.
Цель исследования. Изучить частоту, характеристику течения и факторы, способствующие возникновению инфекци-
онных осложнений, у больных с ХПН, в додиализный и диализный период, а также оценить их влияние на прогноз и качество жизни.
Задачи исследования.
Оценить частоту развития инфекционных осложнений у больных с ХПН в додиализный и диализный периоды.
Выявить факторы, способствующие возникновению инфекций у пациентов на программном ГД.
Изучить иммунный статус у больных ХПН с инфекционными осложнениями.
Оценить клинические особенности и характер поражений у больных с ХПН и инфекционными осложнениями.
Определить влияние инфекций на качество жизни при ХПН.
Научная новизна. В работе впервые проведен сравнительный анализ инфекционных осложнений у больных с ХПН, получающих консервативную терапию и активную заместительную терапию.
Проведено комплексное клиническое исследование больных с обширным вирусологическим, бактериологическим и иммунологическим обследованием. Впервые исследовано качество жизни у больных с ХПН с инфекционными осложнениями. Установлены предикторы развития прогностически опасных инфекционных осложнений у больных на ГД..
Теоретическая и практическая значимость работы. В работе определена связь изменений иммунологического статус с частотой развития инфекционных осложнений у больных с ХПН. На основании оценки спектра иммунологических изменений при ХПН показана возможность выявлять группы риска
развития инфекционных осложнений и проводить среди них соответствующие профилактические мероприятия, что будет способствовать продлению жизни этой категории больных.
Впервые изучены показатели качества жизни у больных с ХПН, получающих консервативную и активную заместительную терапию. Показано, что качество жизни пациентов, получающих лечение программным ГД не отличается от пациентов, получающих консервативную терапию. Такая парадоксальная ситуация обусловлена социально-экономическими особенностями в стране.
Личный вклад автора. Автором составлен план проведения исследования, собрана база данных о больных, их клинических особенностях, им организовано проведение современного вирусологического, бактериологического и иммунологического обследования. Автором проводилось анкетирование больных по вопросам качестве жизни. Проанализированы результаты анкетирования. Автор принимал участие в лечении больных.
Апробация и реализация работы. Результаты работы доложены на:
6 Всероссийской медико-биологической конференции молодых исследователей 19 апреля 2003 года;
- XI «Международной нефрологической конференции «Белые
ночи»;
- V Балтийской нефрологической конференции.
Разработки диссертации внедрены в практику отделений
гемодиализа Мариинскои больницы и Городской больницы № 37. Материалы исследования используются в циклах лекций и
семинарских занятий кафедры терапии медицинского факультета Санкт-Петербургского государственного университета.
Результаты работы изложены в 5 научных работах.
Положения, выносимые на защиту.
Инфекционные осложнения занимают значительное место среди причин смерти больных с ХПН, получающих активную заместительную терапию.
Характерной особенностью иммунного статуса у больных с ХПН являются разнонаправленные изменения клеточного и гуморального иммунитета.
Качество жизни у больных с ХПН снижено в основном за счет снижения физического благополучия и зависимого от него эмоционального состояния.
Наиболее грозным осложнением у больных на заместительной терапии ХПН является сепсис. Он характеризовался длительным течением, выраженными симптомами интоксикации, развитием клинических проявлений синдрома диеееминированного внутрисосудистого свертывания.
Похожие диссертации на Клинико-иммунологические особенности и качество жизни у больных с инфекционными осложнениями при хронической почечной недостаточности
