Содержание к диссертации
Введение
Глава I. Распространенность, основные причины, факторы риска и лечение хронической сердечной недостаточности в российской федерации и за рубежом (обзор литературы) стр. 12
1.1. Распространенность хронической сердечной недостаточности за рубежом и Российской Федерации стр. 12
1.2. Основные причины и факторы риска хронической сердечной недостаточности в странах Европы, США и Российской Федерации стр. 25
1.3. Медикаментозная терапия сердечной недостаточности стр. 36
Глава II. Материалы и методы стр.45
2.1. Создание репрезентативной выборки стр. 45
2.2. Методика скрининга. Критерии постановки диагноза стр. 49
2.3. Статистический анализ стр. 53
Глава III. Эпидемиология хронической сердечной недостаточности в республике северная осетия алания стр. 54
3.1. Эпидемиология хронической сердечной недостаточности и ее зависимость от пола, возраста и типа поселения в РСО Алания стр.
3.2. Эпидемиология хронической сердечной недостаточности в зависимости от уровня образования и занятости в РСО Алания стр. 67
Глава IV. Распространенность основных факторов риска и сердечно-сосудистых заболеваний у больных хронической сердечной недостаточностью в республике северная осетия-алания стр.72
4.1. Распространенность основных факторов риска в репрезентативной выборке и среди больных хронической сердечной недостаточностью в РСО-Алания стр. 72
4.1.1. Распространенность ожирения среди больных ХСН в РСО-Алания стр. 76
4.1.2. Распространенность сахарного диабета среди больных ХСН выборке РСО-Алания стр. 80
4.1.3. Распространенность курения среди больных ХСН в РСО-Алания стр.
4.1.4. Распространенность злоупотребления алкоголем среди больных ХСН в РСО-Алания стр. 85
4.1.5. Распространенность злоупотребления солью среди больных ХСН в РСО-Алания стр. 86
4.2.Распространенность сердечно-сосудистых заболеваний среди больных ХСН в РСО-Алания стр. 89
4.2.1.Распространенность артериальной гипертензии среди больных ХСН в РСО-Алания стр. 93
4.2.2. Распространенность стабильной стенокардии среди больных ХСН в РСО-Алания стр. 97
4.2.3. Распространенность острого инфаркта миокарда среди больных ХСН в РСО-Алания стр. 100
4.2.4. Распространенность острого нарушения мозгового кровообращения среди больных ХСН в РСО-Алания стр. 103
4.2.5. Распространенность мерцательной аритмии среди больных ХСН в РСО-Алания стр. 106
Глава V. Анализ медикаментозной терапии на амбулаторном этапе лечения больных хронической сердечной недостаточностью в республике северная Осетия-алания стр. 114
Общее заключение стр. 124
Выводы стр.136
Практические рекомендации стр. 137
Список литературы
- Основные причины и факторы риска хронической сердечной недостаточности в странах Европы, США и Российской Федерации
- Методика скрининга. Критерии постановки диагноза
- Эпидемиология хронической сердечной недостаточности в зависимости от уровня образования и занятости в РСО Алания
- Распространенность сахарного диабета среди больных ХСН выборке РСО-Алания
Основные причины и факторы риска хронической сердечной недостаточности в странах Европы, США и Российской Федерации
Зависимость распространенности ХСН от критериев постановки диагноза наиболее ярко демонстрирует исследование Eastern Finland Survey Study, в котором изучалась заболеваемость ХСН в четырех сельских общинах Восточной Финляндии. Общая численность населения составила 37600, из которых жители в возрасте от 45 до 74 лет составили 11000 человек. Уровень распространенности анализировался в соответствии с различными критериями постановки диагноза: по Бостонским критериям уровень распространенности ХСН составил 4,0 случаев у лиц мужского пола и 1,0 - у лиц женского пола на 1000 населения, по Фрамингемским критериям исследуемый показатель составил 4,1 и 1,6 случаев на 1000 мужчин и женщин соответственно [163].
В большинстве эпидемиологических исследований распространенность ХСН определялась по клиническим признакам, однако в 1997 году в Шотландии McDonagh с соотечественниками провели популяционное исследование, с оценкой систолической функции левого желудочка методом эхокардиографии. В исследовании приняли участие 1640 человек в возрасте от 25 до 75 лет, случайно выбранных из одной географической области. Фракция выброса (ФВ) левого желудочка была определена по Симпсону у 1467 участников. В результате проведенного клинико-инструментального исследования, включающего анамнез, объективное исследование, измерение артериального давления (АД), электрокардиографию и эхокардиографию с определением ФВ левого желудочка (ЛЖ), распространенность систолической дисфункции ЛЖ составила 2,9% (у 43 участников). Распространенность систолической дисфункции росла с возрастом и чаще наблюдалась у мужчин, чем у женщин. При этом систолическая дисфункция в сочетании с клинической симптоматикой составила 1,5% (1,6% среди мужчин и 1,4% среди женщин), а у 1,4% участников она не сопровождалась клиническими проявлениями [166]. Исследование в Роттердаме (Нидерланды) включило 2251 мужчин и 3289 женщин в возрасте от 55 до 95 лет. Средний возраст мужчин составил 68,9 (8,7) лет. Сердечная недостаточность диагностировалась при наличии 2 из 3 основных клинических проявлений (диспноэ, пастозность нижних конечностей и крепитация в легких) или если в анамнезе больных отмечался прием ингибиторов АПФ (иАПФ), мочегонных препаратов и сердечных гликозидов. Диагноз ХСН подтверждался, если клинические симптомы сочетались с наличием сердечно-сосудистых заболеваний (перенесенный острый инфаркт миокарда, электрокардиографические признаки гипертрофии ЛЖ или фибрилляции предсердий). В соответствии с этими критериями общая частота ХСН составила 3,9%. Причем отмечался рост частоты встречаемости хронической сердечной недостаточности с возрастом, и отсутствовала ее зависимость от пола [103,161, 169].
Результаты эпидемиологических исследований во многом зависят от проводимых клинико-инструментальных исследований. Например, от эхокардиографических критериев постановки диагноза, что подтверждается вышеперечисленными результатами двух почти одинаковых исследований: McDonagh (Шотландия) и Rotterdam Study (Нидерланды), в которых эхокардиографическим критерием в первом случае была ФВ = или 30 и распространенность ХСН составила 4,0% у мужчин и 2,0% у женщин, во втором случае диагноз ХСН выставлялся при ФВ = или 42 и частота ХСН повысилась до 5,5% у мужчин и 2,2% у женщин [105,106].
В 1992 году проведено исследование MONICA Augsburg study (Германия) для выявления диастолической дисфункции ЛЖ, так как ее истинная распространенность оставалась не известной. Были обследованы 1274 жителя города Augsburg в возрасте от 25 до 75 лет (средний возраст исследуемых составил 51(+/-14) лет). С помощью доплерэхокардиографии выявлено 11,1% пациентов с диастолической дисфункцией ЛЖ, тогда как наличие диастолической дисфункции предполагалось только у 3,1% пациентов, принимающих мочегонные препараты и/или имеющих гипертрофию левого предсердия (3,9% у мужчин и 2,4% у женщин). Распространенность диастолической дисфункции варьировала в зависимости от возраста: от 2,9% у лиц в возрасте от 25 до 35 лет, до 15,8% у лиц старше 65 лет. Диастолическая дисфункция встречалась чаще у мужчин (13,8%), чем у женщин (8,6%). Независимыми предикторами нарушения диастолы были артериальная гипертензия, гипертрофия левого желудочка и ишемическая болезнь сердца, а так же установлена зависимость диастолической дисфункции с повышенной массой тела и сахарным диабетом. Диастолическая дисфункция встречается у 80% пациентов с артериальной гипертензией [82, 88, 141,151,169].
Примерно половина больных с признаками хронической сердечной недостаточности имеют диастолическую дисфункцию без сниженной фракции выброса. Для определения ХСН на доклинической стадии было проведено исследование среди 2042 жителей Olmsted County, штат Миннесота в возрасте от 45 лет и старше, где распространенность ХСН составила 2%, при этом у половины из них систолическая функция ЛЖ была сохранена. Нарушение диастолической функции ЛЖ легкой степени выявлены у 20,8% респондентов. Распространенность средней и тяжелой диастолической дисфункции составили 6,6% и 0,7% соответственно. Диастолическая дисфункция одинаково часто встречалась у мужчин и женщин, чаще наблюдалась у пожилых больных страдающих артериальной гипертензией, диабетом, ишемическая болезнь сердца (ИБС), перенесших острый инфаркт миокарда (ОИМ). Распространенность систолической дисфункции левого желудочка при наличии фракции выброса равной или меньше 50% составила 6,0%, умеренное или тяжелое снижение фракции выброса, менее 40% имели 2,0% больных [82, 106,155].
Методика скрининга. Критерии постановки диагноза
Республика Северная Осетия-Алания входит в состав Северо-Кавказского федерального округа и расположена на склоне Большого Кавказа. Численность населения РСО-Алания по данным Госкомстата России на момент исследования (2012 год) составляла 790032 человек (548845 трудоспособного и 128940 пенсионного возраста). В административном отношении республика разделена на один город (Владикавказ) и 8 муниципальных районов. Городское население составляет 63,9%, сельское 36,1%. Половина населения республики (56%) проживает во Владикавказе.
Сбор материала проходил на базе поликлиник г. Владикавказа и районных поликлиник Республики Северная Осетия-Алания, отобранных в результате рандомизации. Исследование носило характер одномоментного выборочного. Методология рандомизации населения соответствует исследованию ЭПОХА-ХСН (В.Ю. Мареев, Ю.Н. Беленков, И.В. Фомин, 2003).
При создании репрезентативной выборки среди населения Республики Северная Осетия-Алания на первом этапе были определены центры (поликлиники) в которых предполагалось проведение эпидемиологического исследования. В Республике Северная Осетия-Алания насчитывается 8 центральных районных поликлиник и 7 поликлиник в г. Владикавказе. Из общего числа муниципальных поликлиник методом жеребьевки отобрано 6 лечебно-профилактических учреждения обслуживающих населения районов и жителей города. В результате чего в исследование вошли поликлиники №1, №4 и №7 г. Владикавказа и районные поликлиники Ирафского, Пригородного и Правобережного районов.
На втором этапе, в каждом лечебно-профилактическом учреждении, были отобраны по три терапевтических участка, в которых исследовались по 40 семей.
Таким образом, было отобрано 720 семей после проведения рандомизации. Все дома (исследуемые квартиры) были расписаны в один ряд для выявления адресов исследуемых семей. Полученное количество частных домов (квартир) делилось на 40 (необходимое число обследуемых семей) и таким образом мы определили «шаг» необходимый для выяснения номеров квартир и домов. Одной квартирой считался дом, если он был частным.
Врач участковый терапевт присваивал каждому респонденту свой идентификационный номер, в соответствии со списками паспорта терапевтического участка, с целью анонимности исследуемых. Вся полученная когорта была разделена по типам поселения на две группы: городское население (жители г. Владикавказа, в котором проживает половина всего населения Республики Северная Осетия-Алания) и сельское население (жители сельских районов).
Все врачи были ознакомлены с правилами по заполнению документации, а участники исследования информированы в отношении результатов индивидуального исследования и их интерпретации. Информированное согласия не было подписано, так как с точки зрения этики при проведении эпидемиологического исследования: общественная польза превышала выгоду для каждого участника исследования; от участия в исследовании участники не получали прямой выгоды, не подвергались дополнительному терапевтическому воздействию. В связи с этим участники исследования не подвергались никакому риску. Единственное, что могло вызвать некоторый дискомфорт от участия в исследовании это фиксирование личных данных [48]. Для обеспечения конфиденциальности проводилось шифровка личных данных и результатов проведенного анализа в виде их кодировки.
Сбор материала осуществлялся одномоментно в течение месяца (февраль, начало марта 2013 года), в период наименьшей миграции населения, в период времени от 9.00 до 15.00 часов. (ЭПОХА-ХСН,2003) В случае отсутствия члена семьи на момент осмотра, проводилось повторное обследование в другие дни оставшегося времени. Если же член семьи отсутствовал по причине длительного отъезда (служба в армии, командировка на 2 и более месяца, эмиграция в другой город, область или страну), он не считался респондентом и не вводился в общую базу эпидемиологического исследования. В исследование так же не включены лица, отказавшиеся от участия в обследовании.
Для того чтобы рассчитать необходимый объем исследуемой выборки и обеспечить ее репрезентативность, применялась формула [17]:
п = (0, 25- Т2« N)/(A2» N+ 0,25 Т2) где, п - объем выборочной совокупности; Т— коэффициент, учитывающий ошибку выборки и доверительную вероятность; А- доверительный уровень выборки; N- объем генеральной совокупности.
В генеральную совокупность для проведения скрининга вошли жители Республики Северная Осетия-Алания совершеннолетнего возраста (от 18 лет и старше). Данные Госкомстата Росси по численности постоянного населения в Республике Северная Осетия-Алания на момент проведения клинико-эпидемиологического исследования составили 709032 человек. В РСО-Алания численность населения в возрасте старше 18 лет составляла 77,4 % от всего населения республики.
Эпидемиология хронической сердечной недостаточности в зависимости от уровня образования и занятости в РСО Алания
Среди респондентов с признаками тяжелой ХСН III-IV ФК частота сахарного диабета составила 27,9% и была выше, чем среди респондентов с признаками ХСН I-IV ФК, так же преобладая у лиц мужского пола 33,3% против 25% среди лиц женского пола (р 0,05).
Курение, как фактор риска, регистрировался у 28,8% респондентов с признаками ХСН I-IV ФК и фиксировался у 70,5% респондентов мужского пола и 2,2% респондентов женского пола (р 0,05). Внутри респондентов с признаками ХСН I-IV ФК число курящих лиц было выше, чем в репрезентативной выборке, однако среди респондентов с признаками тяжелой ХСН III-IV ФК их число оказалось меньше. Среди респондентов с признаками тяжелой ХСН курить продолжали 16,4%, среди которых не зарегистрировано ни одного респондента женского пола, а среди респондентов мужского пола курить продолжали, чуть меньше половины больных (47,6%).
Среди респондентов с проявлениями ХСН I-IV ФК зарегистрировано 12,8% любителей досаливать пищу, среди которых значительно преобладали лица мужского пола 26,1%, против 4,3% среди лиц женского пола (р 0,05).Среди респондентов с признаками тяжелой ХСН III-IV ФК злоупотребление солью было таким же, как и среди респондентов с ХСН I-IV ФК и составило 11,4%, с большим превалированием среди респондентов мужского пола, 28,6% против 2,5% среди респондентов женского пола (р 0,05). Злоупотребление алкоголем было зафиксировано у 7,1% респондентов с признаками ХСН I-IV ФК, среди которых респонденты мужского пола составили 18,2%. Среди респондентов мужского пола с признаками «тяжелой» ХСН злоупотребление алкоголем зарегистрировано в 9,5% случаев.
Таким образом, несмотря на информированность больных о пагубном влиянии таких факторов риска как ожирение, курение, злоупотребление солью и алкоголем, частота их среди больных ХСН остается высокой. Так среди респондентов мужского пола с признаками ХСН продолжали курить 70,5%, а в группе тяжелых больных курить продолжал почти каждый второй мужчина. Наиболее часто встречающимся фактором риска среди лиц женского пола остается ожирение, которое регистрировалось у каждой второй женщина с признаками ХСН. Достоверно чаще у больных ХСН, по сравнению со всей популяцией, присутствовали только два фактора риска: ожирение и сахарный диабет. 4.1.1. Распространенность ожирения среди больных ХСН
Распространенность ожирения у респондентов с ХСН I-IV ФК была выше среди лиц женского пола (52,9%), чем среди лиц мужского пола (28,4%). Женщины с ожирением и признаками ХСН I-IV ФК появляются в возрастной категории от 30 до 39 лет, где достигают максимума (100%). В возрастных категориях от 40 до 89 лет частота ожирения у респондентов женского пола с ХСН I-IV ФК оставалась высокой. Так она составила 75% в возрастной категории от 40 до 49 лет, 66,7% в категории от 50 до 59 лет и 80% в возрасте от 60 до 69 лет. После 70 лет количество женщин с ХСН I-IV ФК, у которых регистрировался ИМТ 30 кг/м2, снизилось почти в два раза и достигло 44,4% в возрастной категории от 70 до 79 лет и 40% в категории от 80 до 89 лет. В возрасте от 90 лет и более распространенность ожирения среди лиц женского пола с ХСН I-IV ФК составила 11,1% и оказалась минимальной.
Распространенность ожирения среди респондентов мужского пола с ХСН I-IV ФК во всех возрастных категориях была ниже, чем среди респондентов женского пола. Так в возрастной категории от 30 до 39 лет не зарегистрировано ни одного респондента мужского пола с признаками ХСН и ожирением. Максимальное количество респондентов мужского пола с ХСН I-IV ФК, имеющих ожирение, зафиксировано в возрастной категории от 40 до 49 лет, где они составили 66,7% и соответствовали числу респондентов женского пола возрастной категории от 50 до 59 лет. В категории от 50 до 59 лет частота ожирения среди респондентов мужского пола с ХСН I-IV ФК резко снизилась до 38,9% и была в 1,7 раз ниже, чем у респондентов женского пола этой возрастной категории. В рамках от 60 до 69 лет количество мужчин с ХСН I-IV ФК, имеющих ИМТ 30 кг/м2, уменьшилось и составило 24%, оказавшись в 3,3 раза меньше, чем у женщин. Минимальное количество мужчин с ХСН I-IV ФК и ожирением, зарегистрировано в возрастной категории от 70 до 79 лет, где они составили 20,8%. В этой возрастной категории число мужчин с ожирением оказалось в два раза меньше, чем женщин. Среди мужчин преклонного возраста от 80 до 89 лет с ХСН I-IV ФК распространенность ожирения, несколько увеличилась до 27,2%, однако, в категории от 90 лет и более не зарегистрировано ни одного случая ожирения у лиц мужского пола.
Распространенность сахарного диабета среди больных ХСН выборке РСО-Алания
Среди респондентов с признаками тяжелой ХСН III-IV ФК, в отличие от ХСН I-IV ФК, частота АГ была выше среди лиц мужского пола (80,9%),чем среди женщин (77,5%). В возрастных рамках от 50 до 59 лет у каждого второго респондента с признаками ХСН III-IV ФК, регистрировалась артериальная гипертензия (50%). Максимальная распространенность артериальной гипертензии среди респондентов мужского пола с признаками ХСН III-IV ФК, регистрировалась в возрастной категории от 60 до 69 лет, где она составила 100%. Несколько реже артериальная гипертензия фиксировалась среди респондентов с признаками ХСН III-IV ФК в возрастной категории от 70 до 79 лет, где она составила 88,9%. Распространенность АГ среди респондентов мужского пола с признаками ХСН III-IV ФК, в возрастной категории от 80 до 89 лет составила 75%. Среди респондентов преклонного возраста от 90 до 100 лет не выявлено ни одного мужчины, имеющего артериальную гипертензию и ХСН III-IV ФК.
Наивысшая распространенность АГ среди респондентов с признаками ХСН III-IV ФК зарегистрирована в возрастной категории от 50 до 59 лет, где она составила 100%. В возрастных категориях от 60 до 69 лет и от 70 до 79 лет частота АГ среди респондентов женского пола с признаками ХСН III-IV ФК, составила 80% и 77,8%, соответственно. Несколько выше оказалась частота АГ среди респондентов женского пола с признаками ХСН III-IV ФК, в возрастной категории от 80 до 89 лет, где она составила 88,9%. Минимальная распространенность АГ среди респондентов женского пола выявлена в возрастной категории от 90 до 100 лет, где она составила 50%.
Таким образом, распространенность АГ среди респондентов с признаками тяжелой ХСН III-IV ФК оказалась несколько выше среди мужчин, чем среди женщин. Максимальная частота встречаемости АГ среди респондентов женского пола зарегистрирована в возрастной категории от 50 до 59 лет, а среди мужчин в категории от 60 до 69 лет. Среди респондентов мужского пола в преклонном возрасте от 90 до 100 лет не выявлено ни одного случая сочетания АГ и признаков ХСН III-IV ФК, а распространенность АГ среди женщин этой возрастной категории оказалась самой низкой. В возрастных категориях от 50 до 59 лет и от 80 до 89 лет преобладали женщины, а в возрасте от 60 до 79 лет, мужчины.
Распространенность стабильной стенокардии среди респондентов с признаками ХСН I-IV ФК составила 46,9%, а среди респондентов с признаками тяжелой ХСН III-IV ФК, 50,8%. Проведен анализ распространенности стабильной стенокардии среди респондентов с признаками ХСН I-IV ФК и их зависимость от пола и возраста, представленный на рисунке 22. Распространенность СС среди респондентов мужского пола с признаками ХСН I-IV ФК, составила 58%. В возрастной категории от 30 до 39 лет не зарегистрировано ни одного респондента мужского пола, со стабильной стенокардией и признаками ХСН I-IV ФК. Минимальное число респондентов мужского пола, с признаками стабильной стенокардии и ХСН I-IV ФК, зафиксировано в возрастной категории от 40 до 49 лет, где они составили 33,3%. С возрастом число мужчин, страдающих стабильной стенокардией и ХСН I-IV ФК, увеличилось в два раза в возрастных категориях от 50 до 59 лет и от 60 до 69 лет, составив 61,1% и 60%, соответственно. Примерно такой же была частота СС среди респондентов мужского пола с признаками ХСН I-IV ФК и в возрастных категориях от 70 до 79 и от 80 до 89 лет, где они составили 58,3% и 63,6%, соответственно. В возрастной категории от 90 до 100 лет частота СС среди респондентов мужского пола с признаками ХСН I-IV ФК, оказалась самой высокой и составила 100%.
