Введение к работе
Актуальность темы.
Злоупотребление алкоголем - одна из основных проблем здравоохранения после сердечно-сосудистых и онкологических заболеваний. Приблизительно 5-10% лиц взрослой популяции страдают алкоголизмом или регулярно и в большом количестве употребляют алкоголь. Важность проблемы хронической алкогольной интоксикации (ХАИ) для Российской Федерации связана с большим количеством регулярных потребителей алкоголя в стране, а также с избыточным его потреблением на душу населения (13-14 литров в год) [Моисеев B.C., 2009].
Длительное злоупотребление алкоголем может быть причиной различных соматических заболеваний, среди которых важную роль занимает поражение сердца с многообразными клиническими проявлениями: от аритмий до алкогольной кардиомиопатии (АКМП) с застойной хронической сердечной недостаточностью (ХСН).
Диагностика алкоголизма в общемедицинской практике остается одной из самых трудных проблем внутренней медицины. Его соматические проявления полиморфны, часто носят системный характер, а больные, как правило, скрывают факт злоупотребления алкоголем. В связи с этим алкогольное поражение сердца (АПС), по-видимому, встречается гораздо чаще, чем диагностируется как в клинике, так и при патологоанатомическом исследовании. В особенности, это касается лиц более зрелого и пожилого возраста, у которых наряду с алкогольным поражением сердца увеличивается вероятность развития коронарного атеросклероза. Целесообразно оценивать у таких больных наличие факторов риска ИБС и маркёров хронической алкогольной интоксикации, а также степень коронарного атеросклероза. [Моисеев B.C., 2008, Огурцов П.П., 2008].
До настоящего времени некоторые аспекты патогенеза АКМП остаются не уточненными. Несмотря на большое число исследований в этой области окончательно не определен точный механизм воздействия алкоголя на миокард: помимо непосредственного токсического влияния ацетальдегида в патогенезе АКМП рассматривается роль воспалительных и оксидативных факторов. Отсутствие окончательной ясности относительно механизмов развития и прогрессирования миокардиальной дисфункции обусловливает трудности диагностики, неудовлетворительные результаты лечения, а, следовательно, плохой прогноз у пациентов с дилатационной кардиомиопатией (ДКМП). Терапия таких больных до настоящего времени остается, главным образом, лечением синдрома ХСН, тогда как накапливается все больше данных о возможном специфическом лечении ДКМП, в том числе и алкогольного генеза [Рябенко Д.В., 2011].
У больных с АКМП отмечаются значительные изменения как клеточного, так и гуморального иммунитета [Bernstein I.M„ 1974, Dunne F.J. 1989; Ewald S.J.,1989; Ricciardi R., 1991; Горбунов В.В., 2006], который приводит к утрате способности удалять инфицированные вирусом клетки с развитием миокардита с исходом в ДКМП. [Maisch В., 1989, 2005; Wilke А., 1996; Моисеев B.C., 2009]. Возможность развития миокардита при алкогольном поражении сердца обсуждается в литературе, однако оценка воспалительных изменений у этих больных не проводилась [Wilke А., 2006, Мостбауэр Г.В., 2010].
Таким образом, представляется актульным изучение иммунно-воспалительного профиля у больных с алкогольной ДКМП, который может иметь важное значение в понимании механизмов развития АКМП и поиска патогенетического лечения.
Цель исследования. Оценить вклад иммуно-воспалительных изменений в формирование клинико-гемодинамических особенностей у больных ХСН, злоупотребляющих алкоголем.
Задачи исследования.
-
Сравнить структурно-функциональное состояние миокарда в двух группах больных с сопоставимой тяжестью ХСН, злоупотребляющих и не злоупотребляющих алкоголем.
-
Оценить состояние коронарных артерий (КА) у пациентов с АКМП без клинико-анамнестических данных за ИБС.
-
Изучить в двух группах больных с сопоставимой тяжестью ХСН, злоупотребляющих и не злоупотребляющих алкоголем уровень цитокинового ответа, перекисного окисления липидов (ПОЛ), а также состояние клеточного иммунитета во взаимосвязи с клинической картиной, структурно-функциональными изменениями миокарда и уровнем NT-proBNP.
-
Провести сравнительный анализ структурно-функционального состояния миокарда, цитокиновой продукции при наличии и отсутствии цирроза печени (ЦП) у больных ХСН, злоупотребляющих алкоголем.
-
Оценить динамику уровня цитокинов у больных ХСН, злоупотребляющих алкоголем, на фоне стандартной терапии ХСН.
Научная новизна.
Показано, что у пациентов, злоупотребляющих алкоголем, при сопоставимых клинических проявлениях ХСН имеются более выраженные нарушения систолической (расширение ЛЖ, снижение ФВ) и диастолической (повышение Е/Е') функций ЛЖ, чем в группе больных с ХСН ишемической этиологии.
Установлена прямая зависимость между уровнем иммунного воспаления, функционального класса ХСН и выраженностью ремоделирования сердца у больных, злоупотребляющих алкоголем, что позволяет предполагать наличие воспалительных изменений в миокарде у этих больных.
Доказано, что пациенты ХСН, злоупотребляющие алкоголем, по сравнению с больными сопоставимой тяжестью ХСН на фоне ИБС характеризуются более высокими значениями провоспалительных цитокинов (ИЛ-6, ИЛ-8, ФНОа).
Выявлены различия между пациентами ХСН, злоупотребляющими алкоголем, в зависимости от наличия цирроза печени, с которым были связаны более выраженные гипертрофия левого желудочка (ГЛЖ), диастолическая дисфункция ЛЖ, величины СДЛА, уровень NT-proBNP, ИЛ-8 и меньшие значения ИЛ-12. Показано, что у этой категории пациентов имеется прямая ассоциация ИЛ-8 с повышением ИММЛЖ и NT-proBNP с увеличением СДЛА.
Показано, что, несмотря на улучшение клинической симптоматики и снижение NT-proBNP на фоне стандартной терапии ХСН у пациентов, злоупотребляющих алкоголем, цитокиновый профиль меняется не существенно.
Установлено, что у 50% больных мужского пола в возрасте от 38-58 лет с ХСН, злоупотребляющих алкоголем, при отсутствии клинико-анамнестических проявлений ИБС, имеется атеросклеротическое поражение КА, которое, вероятно, вносит свой вклад в ремоделирование миокарда у данной категории пациентов.
Практическая значимость.
Выявленные более выраженные гемодинамические расстройства и иммуно-воспалительная активность у больных ХСН, злоупотребляющих алкоголем, по сравнению с группой контроля, свидетельствуют о целесообразности тщательной оценки алкогольного статуса любого больного с ХСН и ДКМП, включающего алкогольный анамнез, анкетирование и выявление стигм ХАИ. Показана целесообразность изучения состояния коронарного русла у больных АКМП мужского пола старше 40 лет даже без клиники ИБС с целью оценки вклада атеросклеротического поражения коронарных сосудов в прогрессирование ХСН. Установлен вклад иммунного воспаления и оксидативного стресса в прогрессирование ХСН, преимущественно у больных с АКМП, в связи с чем показана важность оценки уровня цитокинов (ФНОа, ИЛ-6, ИЛ-8, ИЛ-12), состояния перекисного окисления липидов и эндотоксина для совершенствования патогенетического лечения.
Положения, выносимые на защиту.
-
Пациенты с АКМП в сравнении с пациентами ИБС при одинаковой выраженности ХСН характеризуются более значимыми структурно-функциональными изменениями сердца, проявляющиеся большей дилатацией ЛЖ, более низким значением ФВ и худшей диастолической дисфункцией ЛЖ, оцененной по Е/Е'.
-
У пациентов с АКМП мужского пола в возрасте старше 38 лет без анамнеза ИБС имеется атеросклеротическое поражение коронарных сосудов разной степени выраженности и в половине случаев сопровождается стенозом до 50% и более. У 29% больных с АКМП имеются зоны нарушенной локальной сократимости, в основном затрагивающие межжелудочковые сегменты.
-
Больные с АКМП по сравнению с больными ишемическим генезом ХСН, характеризуются более высокими значениями провоспалительных цитокинов (ФНОа, ИЛ-6), а также цитокина (ИЛ-12). Выраженность этих изменений коррелирует с тяжестью ХСН и структурно-функциональных изменений сердца. Так, повышение ИЛ-6 и ФНОа ассоциировано с дилатацией и снижением сократительной функции ЛЖ; повышение ИЛ-8 - с увеличением ИММЛЖ; снижение ИЛ-12 - с дилатацией ЛЖ, увеличением ГЛЖ и снижением ФВЛЖ. Кроме того у этого контингента больных имеются более выраженная активация ПОЛ, а также изменения в клеточном иммунитете в виде повышения относительного числа Т-хелперов со снижением Т-супрессоров и абсолютных значений натуральных киллеров.
-
Наличие цирроза печени у больных с АКМП ассоциировано с более выраженными диастолической дисфункцией ЛЖ, гипертрофией ЛЖ, прямо связанных с уровнем ИЛ-8, а также степенью легочной гипертонии и более высоким уровнем NT-proBNP. При этом уровень NT-proBNP находится в прямо-пропорциональном соотношении с диастолической функцией ЛЖ и значением СДЛА.
-
Несмотря на абстиненцию, улучшение клинической симптоматики и снижение уровня NT-proBNP, у больных с АКМП на 3-4 неделе стандартной терапии ХСН иммуно-воспалительная активность сохраняется на высоком уровне.
Внедрение в практику
Результаты работы используются в учебном процессе на кафедрах факультетской терапии РУДН, пропедевтики внутренних болезней, кафедре внутренних болезней, кардиологии и клинической фармакологии ФПКМР РУДН, в практической работе отделения функциональной диагностики, кардиологических и терапевтических отделений ГБУЗ ГКБ №64 ДЗМ (Москва).
Апробация работы проведена на совместном заседании кафедры факультетской терапии, кафедры пропедевтики внутренних болезней РУДН медицинского факультета РУДН и сотрудников ГБУЗ ГКБ №64 ДЗМ г. Москвы 06 ноября 2013 г.
Публикации: по результатам диссертации опубликовано 2 работы рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ и 2 главы в книге.
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на страницах и
![Артериальная гипертензия и другие факторы кардиоваскулярного риска у лиц с различным статусом потребления алкоголя (клинико-популяционное исследование) [Электронный ресурс]](/i/i/4496/184127.png "Артериальная гипертензия и другие факторы кардиоваскулярного риска у лиц с различным статусом потребления алкоголя (клинико-популяционное исследование) [Электронный ресурс] Комарова Наталья Александровна")
