Содержание к диссертации
Страница
СПИСОК ПРИНЯТЫХ СОКРАЩЕНИЙ 5
ВВЕДЕНИЕ 6
Глава 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ 11
Хронический гепатит, ассоциированный с кишечным дисбактериозом, частота распространения, социальная значимость и актуальность проблемы. 11
Микрофлора кишечника и ее значение у человека. 13
Механизмы формирования дисбактериоза кишечника. 17
Микрофлора кишечника у больных ХГ. 22
Подходы к лечению дисбактериоза кишечника у больных
ХГ. 28
1.6. Формулировка вопросов, подлежащих изучению. 41
Глава 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ 43
Общая характеристика обследованных больных. 43
Методы исследования. 47
Методы клинического исследования. 47
Методы лабораторного исследования крови. 48
Эзофагогастродуоденоскопия. 49
Гистологические методы. 49
Микробиологические методы исследования кишечного микробиоценоза. 50
Методы многомерного статистического анализа полученных данных. 53
Глава 3. КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКИМ ГЕПАТИТОМ, АССОЦИИРОВАННЫМ С
НАРУШЕНИЯМИ КИШЕЧНОГО МИКРОБИОЦЕНОЗА 5?
3.1. Анамнестические особенности больных ХГ с
нарушениями кишечного микробиоценоза. 57
3.2. Особенности клинических проявлений у больных ХГ с
нарушениями кишечного микробиоценоза. 64
Глава 4. ЛАБОРАТОРНО-ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ
ОСОБЕННОСТИ БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКИМ
ГЕПАТИТОМ, АССОЦИИРОВАННЫМ С НАРУШЕНИЯМИ
КИШЕЧНОГО МИКРОБИОЦЕНОЗА 77
Показатели гемограммы у больных ХГ, протекающим с дисбактериозом. 77
Данные биохимического исследования крови у больных
ХГ, ассоциированным с дисбактериозом. 80
4.3. Результаты морфологического исследования печеночных
биоптатов у больных ХГ, ассоциированным с дисбактериозом. 89
Глава 5. ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКИМ
ГЕПАТИТОМ, АССОЦИИРОВАННЫМ С НАРУШЕНИЯМИ
КИШЕЧНОГО МИКРОБИОЦЕНОЗА 97
5.1. Сравнительная характеристика больных в исследуемых
группах перед началом терапии. 97
5.2. Динамика клинических проявлений у больных ХГ,
ассоциированным с нарушениями кишечного микробиоценоза
на фоне лечения. 98
5.3. Изменение лабораторных данных у больных ХГ,
ассоциированным с нарушениями кишечного
микробиоценоза, на фоне лечения. 101
5.4. Оценка морфологических данных у больных ХГ,
ассоциированным с нарушениями кишечного
микробиоценоза, на фоне лечения. 109
ЗАКЛЮЧЕНИЕ 116
ВЫВОДЫ 121
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 123
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 124
СПИСОК ПРИНЯТЫХ СОКРАЩЕНИЙ АЛТ - аланинаминотрансфераза ACT - аспартатаминотрансфераза ГГТП — гаммаглутамилтранспептидаза ЖКТ - желудочно-кишечный тракт ИГА — индекс гистологической активности ПТИ - протромбиновый индекс ХВГВ - хронический вирусный гепатит В ХВГС - хронический вирусный гепатит С ХГ - хронический гепатит ЦП - цирроза печени ЩФ - щелочная фосфатаза ОХС — общий холестерин ТГ - триглицериды
ЛПВП - липопротеины высокой плотности ЛПНП - липопротеины низкой плотности ЛПОНП - липопротеины очень низкой плотности КА - коэффициент атерогенности
Введение к работе
Актуальность проблемы.
Хронический гепатит выявляется более чем у 5% взрослого населения Земли и занимает существенное место в структуре заболеваний органов пищеварения и среди причин заболеваемости, нетрудоспособности, инвалидизации и смертности. Длительное течение хронического гепатита, помимо социальной дезадаптации, профессиональной дисквалификации и снижения качества жизни, приводит к формированию цирроза печени и гепатоцеллюлярной карциномы, являющихся причиной летального исхода (Подымова С.Д., 1998; Майер К.П., 1999; Шерлок Ш., Дули Дж., 1999; Ивашкин В.Т., 2002).
Наличие единой физиологической связи печени и кишечника по механизму гепатоэнтеральной циркуляции желчных кислот и продуктов метаболизма кишечной микрофлоры обуславливает их тесное взаимодействие в реализации всех жизненно важных функций организма. Именно в этом контуре происходят основные процессы, характеризующие пигментный обмен, обмен липидов (синтез, транспорт и метаболизм фракций холестерина, апо-липопротеидов), развитие жировой дистрофии печени и другие обменные процессы. Поэтому нарушение любого звена этого механизма сопровождается повреждением и страданием всей системы (Gibson G.R., Roberfroid М.В., 1999; Шендеров Б.А., 1998; Шерлок Ш., Дули Дж., 1999; Ивашкин В.Т., 2002).
Данные литературы и наш опыт свидетельствуют, что у большинства больных хроническим гепатитом встречаются нарушения микрофлоры. Причем, в ряде случаев, тяжесть клинических проявлений может быть связана с изменениями микоэкологии кишечника. Контаминация кишечника условно-патогенной и патогенной микрофлорой у таких пациентов способствует нарушению пристеночного пищеварения, недостаточному синтезу витаминов группы В, нарушению гепатоэнтеральной циркуляции с
образованием токсичных веществ, повышению проницаемости стенок кишечника для бактерий и их токсинов, микро- и макромолекул, что в целом реализуется в развитие синдрома взаимного отягощения (Гриневич В.Б., Успенский Ю.П., Добрынин В.М., 2003; Закиров И.Г., 2003; Петухов В.А., Стернина Л.Л., Травкин А.Е., 2004).
Тем не менее, до настоящего времени недостаточно изученными являются вопросы, касающиеся частоты встречаемости и степени выраженности кишечного дисбактериоза у больных хроническим гепатитом, роли изменений нормального микробиценоза кишечника в развитии клинических и морфологических проявлений ХГ, а также динамика и направленность указанных изменений на фоне лечения (Кортев А.И., Власова Э.В., Донцов Г.И. и др. 1988; Закиров И.Г., 2003).
Препараты на основе живых микроорганизмов (пробиотики) не всегда могут обеспечить восстановление и поддержание оптимального состояния микрофлоры кишечника, воздействуя лишь на отдельные звенья микробиоценоза. Несмотря на имеющийся опыт применения различных препаратов для лечения дисбактериоза кишечника, остается мало изученным влияние комплексной про-пребиотической терапии на состояние кишечного микробиоценоза и клиническое течение хронического гепатита (Lambert J., Hull R., 1996; Закиров И.Г., 2003).
Указанные обстоятельства обуславливают актуальность темы настоящего исследования.
Цель исследования
Для оптимизации диагностики и лечения хронического гепатита изучение клинических, лабораторных и морфологических особенностей заболевания, в зависимости от нарушений кишечного микробиоценоза.
Задачи исследования
1. Уточнить частоту встречаемости и характер нарушений кишечного микробиоценоза у больных хроническим гепатитом.
2. Изучить особенности клинико-лабораторных проявлений
хронического гепатита, в зависимости от нарушений кишечного
микробиоценоза.
Оценить особенности патоморфологических изменений в печени при хроническом гепатите в зависимости от нарушений кишечного микробиоценоза.
Выявить взаимосвязь между основными клинико-морфологическими проявлениями и содержанием микроорганизмов в толстой кишке у больных хроническим гепатитом.
5. Оптимизировать комплексную терапию больных хроническим
гепатитом, сочетающимся с нарушениями кишечного микробиоценоза.
Научная новизна
Установлено, что нарушения кишечного микробиоценоза в виде дисбактериоза 1-3 степени выявляются у всех больных хроническим гепатитом.
Впервые выявлено, что при прогрессировании сопутствующих нарушений кишечного микробиоценоза у больных хроническим гепатитом появляются боли вокруг пупка, метеоризм, болезненность в околопупочной области, шум плеска в слепой кишке, рост активности гаммаглутамилтранспептидазы.
3. Впервые выявлена взаимосвязь выраженности клинико-
морфологических проявлений в печени у больных хроническим гепатитом и
содержания бактероидов в толстой кишке.
4. Изучено влияние про-пребиотического комплекса на коррекцию
микробиоценоза кишечника у больных хроническим гепатитом,
сочетающегося с дисбактериозом.
Практическая значимость.
1. В целях оценки клинического течения заболевания, повышения уровня диагностики и оптимизации терапии обоснована необходимость
изучения состояния кишечного микробиоценоза у больных хроническим гепатитом.
2. Определены дифференциальные признаки хронического гепатита в
зависимости от степени дисбактериоза, перспективные для использования в
клинической практике.
3. Изучены эффекты влияния про-пребиотического комплекса на
состояние кишечной микрофлоры применимые в комплексном лечении
больных хроническим гепатитом.
Положения, выносимые на защиту.
1. Нарушения кишечного микробиоценоза выявляются у всех больных
хроническим гепатитом, а их выраженность возрастает с увеличением
длительности заболевания.
2. Патоморфологические особенности хронического гепатита,
протекающего с нарушением кишечного микробиоценоза, характеризуются
увеличением степени жировой дистрофии и стадии фиброзных изменений в
печени по мере прогрессирования кишечного дисбиоза.
3. Основные клинико-лабораторные и морфологические
характеристики хронического гепатита (гепатомегалия, уровень тимоловой
пробы, активность аланинаминотрансферазы, аспартатаминотрансферазы,
выраженность некроза гепатоцитов, индекс гистологической активности,
стадия фиброза печеночной паренхимы) коррелируют с содержанием
бактероидов в толстой кишке.
4. Комплексное лечение больных хроническим гепатитом,
ассоциированным с дисбактериозом должно, наряду со средствами
этиопатогенетической терапии, включать препараты, корригирующие
состояние кишечного микробиоценоза.
Апробация работы.
Материалы диссертации представлены на следующих научных конференциях: «Современные технологии диагностики и терапии
инфекционных болезней» (Санкт-Петербург, 1999), «Биологически-активные добавки к питанию и лекарственные препараты на натуральной основе в профилактике, лечении и реабилитации. Российский национальный регистр лечебно-профилактических средств на натуральной основе» (Москва, 2000), Третьем Российском научном форуме «Санкт-Петербург-Гастро-2001» (Санкт-Петербург, 2001).
Внедрение в практику.
Основные положения и результаты исследования используются в практической работе клиники и кафедры внутренних болезней МПФ с курсом терапии и нефрологии ФПК ГОУВПО СПбГМА им. И.И. Мечникова, межрайонном гастроэнтерологическом центре №1 г. Санкт-Петербурга, ГУЗ «Гериатрическая больница №1» г. Санкт-Петербурга. Результаты исследования включены в план тематических занятий со студентами, врачами-интернами, клиническими ординаторами, слушателями факультета дополнительного образования кафедры внутренних болезней МПФ ГОУВПО СПбГМА им. И.И. Мечникова.
Подготовлены методические рекомендации «Клиническая оценка применения препаратов группы Эубиотиков у больных с хроническими заболеваниями печени» (утверждено заместителем председателя Комитета по здравоохранению Администрации Санкт-Петербурга по вопросам организации медицинской помощи населению 05.06 2001 г.).
Публикации.
По теме диссертации опубликовано 14 научных работ.
Объём и структура диссертации.
Работа состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Диссертация изложена на 151 страницах машинописного текста, содержит 37 таблиц и 9 рисунков, библиографический указатель включает 277 источников, из которых 108 -иностранных авторов.
![Портальная гипертензионная гастропатия как проявление портальной гипертензии при циррозе печени (клинико-лабораторные и инструментальные корреляции, особенности терапии) [Электронный ресурс]](/i/i/4277/206446.png "Портальная гипертензионная гастропатия как проявление портальной гипертензии при циррозе печени (клинико-лабораторные и инструментальные корреляции, особенности терапии) [Электронный ресурс] Мардарьева Светлана Владимировна")
