Содержание к диссертации
здоровых добровольцев
Изменения пристеночной микрофлоры у пациентов, страдающих ХСН I-IV ФК по NYHA
Изменения структуры кишечной стенки у пациентов, страдающих ХСН I-IV ФК по NYHA
Уровень эндотоксина у пациентов, страдающих ХСН I-IV ФК по NYHA
Уровень провоспалительных цитокинов плазмы крови у пациентов, страдающих ХСН I-IV ФК по NYHA и практически здоровых добровольцев
Заключение
Глава 4. Сопоставление эффективности диакарба и гипотиазида в комплексной терапии пациентов, страдающих ХСН III-IV ФК по NYHA.
Критерии включения и исключения пациентов
Дизайн исследования
Клиническая характеристика пациентов, прошедших скрининг и включенных в исследование
Изучение динамики массы тела и объема выделяемой мочи
Изучение динамики эндотоксина
Изучение динамки структурных изменений стенки толстой кишки в зависимости от схемы диуретической терапии
Изучение динамки микрофлоры в зависимости от схемы диуретической терапии
Клинические примеры
Заключение
Введение к работе
Актуальность проблемы.
В настоящее время к проблеме ХСН приковано внимание кардиологов всего мира в связи с увеличением числа пациентов, высоким уровнем инвалидизации и высокой смертностью при этой патологии.
В 1999 году распространенность клинически выраженной ХСН составляла 1,8-2% [19] в популяции. По данным американских ученых в США на сегодняшний день ХСН страдает 2 млн. человек и ежегодно появляется 400 тыс. новых больных. Количество госпитализаций по поводу декомпенсации за последние 15 лет выросло втрое, а частота повторных госпитализаций составляет от 27 до 47% [19].
Согласно данным эпидимиологического исследования ЭПОХА-ХСН [19]проведенного на репрезентативной популяционной выборке Европейской части России, распространенность больных с симптомами ХСН, соответствующими тяжелым стадиям заболевания составляет 2,3%. По результатам другого эпидемиологического исследования ЭПОХА-О-ХСН [1]. стало очевидным, что 63% всех обратившихся больных ХСН имели клинически выраженную декомпенсацию и требовали госпитализации и стационарного лечения. Частота повторных (в течение 1 месяца после выписки) госпитализаций больных с ХСН составляет 31%. Длительность койко-дня для лечения декомпенсации составляет 27 дней. В Европе аналогичные показатели-16% и 10-12 койко-дней соответственно.
Причиной развития ХСН в России (80% случаев) является артериальная гипертония. Хорошо известно, что Россия занимает одно из первых мест в мире по количеству больных с артериальной гипертонией.
В настоящее время признано, что в патогенезе ХСН играют роль: дисбаланс в нейроэндокринной системе, с избыточным образованием нейрогормонов, поражение различных органов мишеней (сердечная мышца, почки, скелетная мускулатура, тонкий кишечник). Однако, многие авторы
з отмечают повышенный уровень провоспалительных цитокинов у пациентов с ХСН, что не может быть объяснено нейроэндокринной активацией. Ряд авторов отметил корреляцию уровня цитокинов с концентрацией эндотоксина (ЛипоПолиСахарида грамотрицательных бактерий) в плазме крови.
В попытке выявить источник эндотоксина рассматривались бактерии верхних и нижних дыхательных путей, Н. pilori, микроорганизмы мочеполового тракта и микрофлора кишечника. Наиболее выраженные изменения были выявлены при исследовании микрофлоры толстой кишки, где было получено увеличение общего количества микроорганизмов, преимущественно за счет грамотрицательной флоры. Однако ни одним из исследователей не проводился детальный анализ состава кишечной микрофлоры, а так же не учитывалась пристеночная микрофлора.
Полученные данные об изменении флоры позволили предложить методы коррекции, была выбрана селективная деконтаминации. Однако, по данным литературы проведение курса селективной деконтаминации приводит к уменьшению количества микроорганизмов в толстой кишке лишь в период назначения антибактериальных препаратов, а уже через 6 недель после отмены лечения картина микрофлоры возвращается к исходной. Это демонстрирует неэффективность изолированного применения селективной деконтаминации у пациентов с высокими функциональными классами ХСН.
По нашему мнению возможны два подхода к попытке коррекции эндотоксемии, вызывающей развитие системного воспаления. Разработка методов воздействия на кишечную стенку, приводящих к уменьшению ее проницаемости для эндотоксина и непосредственное воздействие на кишечную флору с целью нормализации, как ее количества, так и состава.
4 Цели исследования
Оптимизация лечения больных с Хронической Сердечной Недостаточностью
Поиск методов коррекции эндотоксемии у пациентов с Хронической Сердечной Недостаточностью ІП-ІУФК.
Для достижения поставленных целей предполагалось решить следующие
Задачи:
Выявить изменения просветной и пристеночной микрофлоры толстой кишки у пациентов с различными классами Хронической Сердечной Недостаточности
Оценить динамику эндотоксина и провоспалительных цитокинов плазмы крови у пациентов с различными классами Хронической Сердечной Недостаточности
Найти и обосновать методы коррекции нарушений микрофлоры у пациентов с различными классами хронической сердечной Недостаточности
Научная новизна работы
Впервые детально изучена пристеночная и полостная микрофлоры толстой кишки у пациентов с ХСН ишемического генеза I-IV ФК по NYHA. Выявлена корреляция изменений микрофлоры толстой кишки с уровнем эндотоксина и провоспалительных цитокинов в плазме крови.
Впервые изучены структурные изменения в слизистой оболочке толстой кишки у пациентов с ХСН ишемического генеза I-IV ФК по NYHA.
Рассмотрено влияние различных схем мочегонной терапии на проницаемость и структуру стенки толстой кишки у пациентов с ХСН
5 ишемического генеза III-IV ФК по NYHA. Доказана эффективность назначения диакарба в комплексной терапии ХСН.
Рассмотрено влияние применения изолированной селективной деконтаминации и деконтаминации в сочетании с назначением пробиотика на микрофлору толстой кишки и уровень эндотоксина и провоспалительных цитокинов в плазме крови у пациентов с ХСН ишемического генеза III-IV ФК по NYHA. Доказана эффективность применения селективной деконтаминации в сочетании с пробиотиком. Однако полученные данные о повышении уровня провоспалительных цитокинов на фоне применения пробиотика требуют дальнейшего исследования.
Практическая значимость
С целью оценки эффективности и оптимизации лечения пациентов с ХСН целесообразно использование динамического контроля за изменениями микрофлоры кишки, концентрации эндотоксина крови и провоспалительных цитокинов.
Полученные результаты позволяют рекомендовать применение диакарба в комплексной терапии больных с ХСН тяжелых функциональных классов(Ш-ІУ) в качестве препарата, уменьшающего отек кишечной стенки и снижающего проницаемость кишечной стенки для эндотоксина.
Полученные результаты позволяют рекомендовать применение антибактериальных препаратов в сочетании с пробиотиками в комплексной терапии больных с ХСН тяжелых функциональных классов(ІП-іУ).
Основные положения, выносимые на защиту:
У пациентов с ХСН увеличивается общее количество микроорганизмов в толстой кишке, за счет грамотрицательной флоры. Причем эти изменения тем более выраженные, чем выше ФК ХСН
У пациентов с ХСН изменяется структура толстой кишки: развивается отек, отложение гемосидерина, развитие хронического воспаления. Эти
изменения наиболее выражены у пациентов с высокими функциональными классами ХСН
Применение диакарба в комплексной терапии ХСН позволяет быстро изменить степень проницаемости кишечной стенки для эндотоксина, тем самым уменьшить степень интоксикации, улучшить течение заболевания и снизить сроки госпитализации.
Применение селективной деконтаминации в сочетании с пробиотиком позволяет нормализовать кишечную флору и снизить уровень эндотоксина в плазме крови, однако, повышает концентрацию провоспалительных цитокинов в плазме крови, что может ухудшить течение болезнь и требует дополнительной коррекции.
