Введение к работе
Актуальность исследования. Наиболее характерной чертой современного больного является полиморбидность. В клинической практике большое значение имеет изучение частных проявлений синтропий (закономерное сочетание разных заболеваний в одном организме), дистропий (закономерно редкое или невозможное сочетание разных болезней в одном организме) и интерференции (влияние одного заболевания на течение другого) (А.И. Жюжгда, 1973). Заболевания гастродуоденальной зоны диагностируются у 40-90 % больных БА и являются наиболее частой внелегочной патологией, вносящей существенный вклад в формирование ситуации взаимного отягощения (Н.А. Бирг, 1983; А.И. Жюжгда, 1973; Л.В. Краснова, 1981; СИ. Эрдес, 2005; Р.И. Плешко, 2005). По данным литературы, частота встречаемости ЯБ у больных БА составляет от 5 до 30 и даже 50% (Л.И. Геллер, 1978; И.М. Бейтуганова, 1997; В.Н. Галанкин, 1985). В настоящее время единый взгляд на механизмы развития и подходы к лечению сочетанной патологии не сформировался. В последние годы в литературе обсуждается проблема лекарственного патомор-фоза хеликобактерного гастрита на фоне неэффективной эрадикационной терапии и длительного приема антисекреторных препаратов группы ИПП (Л.И. Аруин, 1993; В.А. Исаков, 1996). Это особенно актуально у больных БА в связи с высокой распространенностью ГЭРБ и необходимостью длительного применения антисекреторных препаратов данной группы (И.М. Бейтуганова, 1997; Г.М. Чернявская, 2004; Р.И. Плешко, 2006; СИ. Эрдес 2005).
Как известно, «хронический гастрит» - понятие морфологическое, поэтому ЭГДС с биопсией СОЖ продолжают оставаться «золотым стандартом» диагностики хронического гастрита (Л.И. Аруин, 1993). Однако, необходимо учитывать тот факт, что ЭГДС является инвазивной процедурой и плохо переносится больными с астмой. В связи с этим, одним из наиболее актуальных вопросов является поиск неинвазивных методов диагностики хеликобактер-ассоциированной патологии у этой категории больных. Таким образом, многие ключевые вопросы, касающиеся роли Н. pylori в развитии ЯБ ДПК, особенностей течения H.pylori инфекции у больных БА, а также вопросы диагностики и лечения ЯБ ДПК у больных БА требуют дальнейшего изучения.
Цель работы: установить клинические, функциональные и патоморфо-логические особенности H.pylori-ассоциированной язвенной болезни двенадцатиперстной кишки у больных бронхиальной астмой.
Задачи исследования:
Изучить клинико-эндоскопические особенности язвенной болезни двенадцатиперстной кишки у больных бронхиальной астмой и качество жизни у этой категории больных.
Исследовать морфологическое состояние слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки у больных бронхиальной астмой при Helicobacter pylori-ассоциированной язвенной болезни двенадцатиперстной кишки.
Определить особенности клеточного инфильтрата в слизистой оболочке желудка и двенадцатиперстной кишки при Н.руїогі-ассоциированной язвенной болезни двенадцатиперстной кишки у больных бронхиальной астмой и оценить динамику воспалительных изменений слизистой оболочки желудка при проведении антихеликобактерной терапии.
Изучить секреторную и инкреторную функцию желудка с определением сывороточных уровней пепсиногена-1, пепсиногена-11, гастрина-17 и иммуноглобулинов к H.pylori, сопоставить полученные данные с гистологическими показателями активности гастрита и степенью обсеменения слизистой оболочки желудка Helicobacter pylori и разработать с учетом полученных данных способ неинвазивной диагностики Н.руїогі-ассоциированной патологии у больных бронхиальной астмой.
Научная новизна. Установлены особенности течения язвенной болезни двенадцатиперстной кишки у больных бронхиальной астмой: частая встречаемость атипичного болевого синдрома и преобладание в клинической картине диспепсического симптомокомплекса. Показано, что у больных с сочетанной патологией основной вклад в снижение показателей качества жизни вносит бронхиальная астма, в то же время наличие язвенной болезни двенадцатиперстной кишки в стадии обострения не оказывает существенного отрицательного влияния на качество жизни больных с бронхиальной астмой.
У больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки в условиях сочетания с бронхиальной астмой установлены морфологические особенности течения Helicobacter pylori-ассоциированного инфекционного процесса: более высокая частота встречаемой дисрегенераторной гиперплазии, гиперплазии покровно-ямочного и мукоцилиарного эпителия, лимфатических фолликулов, высокая плотность воспалительного инфильтрата и отдельных клеточных элементов не только в антральном, но и в фундальном отделе желудка по сравнению с больными, имеющими изолированное течение язвенной болезни двенадцатиперстной кишки. Выявленные изменения отражают более активное иммунное воспаление в собственной пластинке слизистой оболочки желудка у больных с сочетанной патологией и могут быть составной частью гиперерги-ческого воспалительного ответа на H.pylori инвазию.
Впервые проведено сопоставление сывороточных показателей, отражающих функциональное состояние желудка, с гистологическими показателями активности гастрита и обсемененностью H.pylori, и разработан неинва-зивный способ диагностики степени обсемененности слизистой оболочки желудка H.pylori и степени активности Н.руїогі-ассоциированного гастрита у больных бронхиальной астмой с установлением количественных уровней га-стрина, пепиногена-П и иммуноглобулинов к H.pylori. При уровне пепсиноге-на-П более 16 нг/л и гастрина-17 более 10 пмоль/л диагностируют хеликобак-тер-ассоциированный активный фундальный гастрит. Для диагностики степени активности антрального Н.руїогі-ассоциированного гастрита предлагается использовать уровень сывороточных антител к H.pylori: при значениях менее 77 ЕШ диагностируют 0 степень активности, при значениях 78-184 EIU - 1
степень активности, при уровне 185-500 EIU - 2 степень активности гастрита. При количественном уровне антител к H.pylori 25-53 ЕШ диагностируют H.pylori - негативный антральный гастрит, при уровне 54-105 ЕШ - 1 степень обсемененности, а при уровне 106-233 ЕШ - 2 степени обсемененности H.pylori. Разработанный неинвазивный способ может использоваться в комплексной диагностике Н.руїогі-ассоциированной патологии у больных с бронхиальной астмой, а также у больных с другой соматической патологией при наличии противопоказаний для проведения ЭГДС с биопсией.
Практическая значимость и реализация результатов работы. Выявленная высокая частота и малосимптомное течение язвенной болезни двенадцатиперстной кишки у больных бронхиальной астмой указывает на необходимость гастроэнтерологического обследования больных с включением в план обследования ЭГДС для проведения своевременного лечения.
Установленная высокая частота персистирования и особенности течения H.pylori инфекции у больных бронхиальной астмой диктует необходимость назначения эрадикационной терапии не только больным с сопутствующей язвенной болезнью, но и пациентам с ГЭРБ, нуждающимся в длительном приеме препаратов группы ингибиторов протонной помпы.
Разработан неинвазивный метод диагностики степени активности и степени обсеменения H.pylori слизистой оболочки желудка у больных бронхиальной астмой.
Реализация результатов исследования проводилась путем их внедрения в практику пульмонологического и аллергологического отделений Областной клинической больницы г.Томска, в учебный процесс кафедры ФПК и ППС СибГМУ. Получена приоритетная справка по заявке на авторское свидетельство «Способ неинвазивной диагностики активности H.pylori-ассоциированного антрального гастрита у больных бронхиальной астмой» №2009.122.115 от 09.06.09.
Апробация диссертации: материалы диссертации доложены на 16-й и 17-й научно-практических конференциях «Достижения современной гастроэнтерологии» (г.Томск, 2008, 2009), на проблемной комиссии по «Внутренним болезням» Сибирского государственного медицинского университета (г.Томск, 2005).
Публикации. По материалам диссертационной работы опубликовано 12 печатных работ, из них 2 в журналах из перечня ВАК.
Структура и объем работы: диссертация изложена на 144 страницах, иллюстрирована 27 таблицами, содержит введение, обзор литературы, описание методов исследования, три главы, отражающие собственные исследования, обсуждение полученных результатов и выводы.
Работа выполнялась на кафедре терапии ФПК и ППС ГОУ ВПО СибГМУ Росздрава (заведующий - д-р мед. наук, профессор Э.И. Белобородова).
Основные положения, выносимые на защиту:
1. У больных бронхиальной астмой язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки протекает с атипичным болевым синдромом или его отсутствием.
В клинической картине преобладает диспепсический синдром, проявления которого ассоциированы с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью. Выраженность клинических проявлений зависит от дебюта язвенного процесса по отношению к бронхиальной астме и фазы течения астмы. Язвенная болезнь в стадии обострения не оказывает значимого отрицательного влияния на качество жизни больных с бронхиальной астмой.
Патоморфологические изменения в слизистой оболочке желудка и двенадцатиперстной кишки при язвенной болезни в случае сочетания с бронхиальной астмой более выражены по сравнению с Н.руїогі-ассоциированной язвенной болезнью без бронхиальной астмы и являются ответной «гиперерги-ческой» реакцией слизистой оболочки на контаминацию H.pylori с развитием активного иммунного воспаления в не только в антральном, но и фундальном отделе желудка.
Уровни сывороточных иммуноглобулинов к H.pylori, пепсиногена-Н и гастрина связаны с гистологической активностью гастрита и степенью инвазии H.pylori желудка и могут рассматриваться в качестве серологических маркеров неинвазивной диагностики активности Н.руїогі-ассоциированного гастрита у больных бронхиальной астмой.
