Содержание к диссертации
ОГЛАВЛЕНИЕ 2
СПИСОК УСЛОВНЫХ СОКРАЩЕНИЙ И ОБОЗНАЧЕНИЙ 8
ВВЕДЕНИЕ 9
Актуальность проблемы 9
Цель 11
Задачи 11
Научная новизна 11
Практическая значимость и реализация результатов работы 12
Внедрение в практику 13
Апробация работы 13
Основные положения диссертации, выносимые на защиту 14
Публикации 15
Структура и объём диссертации 15
ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ 16
1.1 Общая характеристика язвенной болезни 16
1.2. Распространённость хеликобактериоза 16
1.3.Язвенная болезнь. Этиология и патогенез 17
1.3.1 .Гастрит и язвенная болезнь 19
1.3.2Механизмы патогенности H.pylori и их роль в генезе язвенной болезни 20
1.3.3. Влияние местного воспаления на патоморфологические изменения в слизистой оболочке желудка и ДПК при инфицировании H.pylori 23
1.3.4. Роль нарушения клеточного обновления в генезе поражения слизистой оболочки желудка и ДПК при язвенной болезни 27
1.3.5. Генез развития язвенного дефекта в ДПК 29
1.4.Генетические факторы и язвенная болезнь -3
1.5.Роль факторов внешней среды в развитии язвенного дефекта 31
1.5.1 Воздействие факторов табачного дыма на слизистую оболочку желудка и ДПК 31
1.5.2. Стрессовый фактор и язвенная болезнь 31
1.6. Течение язвенной болезни 32
1.7.Характеристика морфологических изменений слизистой оболочки желудка и ЛДПК при язвенной болезни 34
1.7.1. Морфологические изменения слизистой оболочки желудка при хроническом гастрите 34
1.7.2.Морфологические изменения слизистой оболочки ДПК при хроническом дуодените 37
ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ 39
2.1 Характеристика обследованных больных 39
2.2. Материалы для лабораторных исследований 41
2.3. Гистологические методы исследования слизистой оболочки желудка. 42
2.4. Определение уровня ИЛ-8 49
2.5 Методы диагностики инфекции H.pylori и определение иммунного статуса больного 49
2.6. Методы статистического анализа, использованные в работе 50
ГЛАВА 3. КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ТЕЧЕНИЯ ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНИ И ОСОБЕННОСТИ ПАТОМОРФОЗА СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ ЖЕЛУДКА И ЛДПК ПРИ ЛОКАЛИЗАЦИИ ЯЗВ В ПИЛОРОДУОДЕНАЛЬНОМ РЕГИОНЕ 52
3.1 Особенности клинической картины и патоморфологические изменения слизистой оболочки желудка и ЛДПК при ЯБЖ и ЯБЛДПК, осложнённой кровотечением, перфорацией или
пенетрацией 52
3.1.1. Анамнестические особенности и клиническая картина не осложненных и осложнённых кровотечением, перфорацией или пенетрацией пилородуоденальных язвах 53
3.1.2. Сравнительная оценка плотности лейкоцитарной инфильтрации слизистой оболочки желудка и ЛДПК при не осложненных и осложнённых пилородуоденальных язвах 54
3.1.3. Характер дисрегенераторных изменений в слизистой оболочке желудка и луковице ДПК при осложнённом и не осложненном течении язвенной болезни 60
3.1.4. Связь лейкоцитарной инфильтрации и дисрегенераторных изменений слизистой оболочки желудка и луковицы ДПК при не осложненных и осложнённых пилородуоденальных язвах 65
3.1.5. Сравнительная оценка плотности межэпителиальной лейкоцитарной инфильтрации слизистой оболочки желудка и ЛДПК при осложнённом и не осложненном течении пилородуоденальных язв 70
3.1.6. Анализ связи межэпителиальной лейкоцитарной инфильтрации с патоморфологическими изменениями слизистой желудка и ЛДПК при осложнённой и не осложненной язвенной болезни 72
3.2. Клиническая характеристика больных и сравнительная оценка связи патоморфоза в слизистой оболочке желудка и ЛДПК с развитием одиночных и множественных пилородуоденальных язв 73
3.2.1. Анамнестические особенности одиночных и множественных пилородуоденальных язв 74
3.2.2. Сравнительная оценка плотности лейкоцитарной инфильтрации слизистой оболочки желудка и ЛДПК при одиночных и множественных пилородуоденальных язвах 75
3.2.3. Исследование связи лейкоцитарной инфильтрации собственной пластинки слизистой оболочки с дисрегенераторными изменениями при одиночных и множественных пилородуоденальных язвах 77
3.2.4. Анализ связи межэпителиальной лейкоцитарной инфильтрации с патоморфологическими изменениями слизистой оболочки желудка и ЛДПК при одиночных и множественных язвах 80
ГЛАВА 4. СООТНОШЕНИЕ ФАКТОРОВ АНАМНЕЗА С ТЕЧЕНИЕМ ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНИ И ПАТОМОРФОЗОМ СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ ЖЕЛУДКА И ЛУКОВИЦЫ ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ 82
4.1. Особенности клинической картины, клеточного и тканевого патоморфоза язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки на фоне воздействия факторов табачного дыма 82
4.1.1 Клиническая характеристика пилородуоденальных язв у курящих и некурящих пациентов 82
4.1.2.Характер дисрегенераторных изменений слизистой оболочки желудка и ЛДПК при язвенной болезни у курящих и некурящих пациентов 85
4.1.3. Сравнительная оценка плотности лейкоцитарной инфильтрации собственной пластинки слизистой оболочки и межэпителиальной инфильтрации желудка и ЛДПК при пилородуоденальных язвах у курящих и некурящих больных 87
4.1.4.Исследование связи лейкоцитарной инфильтрации собственной пластинки слизистой оболочки и межэпителиальной инфильтрации с дисрегенераторными изменениями при пилородуоденальных язвах у курящих и некурящих 90
4.2. Влияние стрессового фактора в анамнезе на особенности течения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, -6 ассоциированной с H.pylori 93
4.2.1. Особенности течения пилородуоденальных язв на фоне предшествующего стрессового фактора в анамнезе 94
4.2.2.Сравнительная оценка плотности межжелезистой и межэпителиальной инфильтрации слизистой оболочки желудка пилородуоденальных язвах, связанных с воздействием стрессового фактора в анамнезе 95
4.2.3. Связь лейкоцитарной инфильтрации собственной пластинки слизистой оболочки и межэпителиальной пилородуоденальных язвах со стрессовым фактором в анамнезе 100
ГЛАВА 5. СООТНОШЕНИЕ ИНТЕНСИВНОСТИ МЕЖЭПИТЕЛИАЛЬНОЙ ИНФИЛЬТРАЦИИ С ПЛОТНОСТЬЮ ЛЕЙКОЦИТАРНОЙ ИНФИЛЬТРАЦИИ В СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКЕ ЖЕЛУДКА И ЛУКОВИЦЫ ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ 105
ЗАКЛЮЧЕНИЕ 119
ВЫВОДЫ 149
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 150
СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННОЙ ЛИТЕРАТУРЫ 1
Введение к работе
Язвенная болезнь - широко распространённое заболевание пищеварительной системы. Полагают, что ею страдает от 10% до 25% населения земного шара [6;33;36]. Язвенная болезнь (ЯБ) в России по-прежнему является актуальной медико-социальной проблемой в связи с широкой распространённостью заболевания, значительным увеличением частоты его осложнённых форм и связанных с ними оперативных вмешательств [125].
В настоящее время установлена безусловная патогенетическая связь между H.pylori и язвенной болезнью желудка (ЯБЖ) и язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки (ЯБДПК). Проведенная серия эпидемиологических исследований в Сибири выявила, что 70 - 90% взрослого населения инфицировано Helicobacter pylori (H.pylori) [49;61;300;322].
H.pylori у человека персистирует годы, а нередко и всю жизнь, обитая в слизи желудка, но вызывает различные по выраженности и интенсивности повреждения слизистой оболочки желудка (СОЖ) и двенадцатиперстной кишки (ДПК) - от латентного хронического гастродуоденита до язвообразования и канцерогенеза. До конца неясным остается вопрос, какие факторы определяют различные клинические проявления хеликобактериоза. [143;182;194]. Тем не менее, более широкое изучение распространённости штаммов H.pylori в популяции показало, что если опираться на классификацию штаммов H.pylori, основанную на различиях Cag и Vac фенотипа, то достоверных различий между больными гастритом и ЯБ найти не удаётся. Прямого воздействия H.pylori на эпителий для разрушения его и образования дефекта слизистой оболочки (СО) недостаточно. Установлено, что в повреждении СОЖ и луковицы двенадцатиперстной кишки (ЛДПК) при хеликобактериозе помимо инфекционного фактора участвует и другая группа факторов, так называемая опосредованная, которая реализуется через агрессивные свойства иммунной системы и характера воспалительного инфильтрата [3;б;43;66;72; 122;167;188;191;194;236;264;275;302;333]. Таким образом, клинические проявление хеликобактериоза в значительной степени могут определяться генетически детерминированным ответом организма на бактериальную контаминацию. Иммунология последних лет демонстрирует, что в норме многие органы, в том числе СОЖ находятся в состоянии "контролируемого" воспаления. Утрата контроля может реализовываться через различные механизмы, такие как нарушение сложного регулируемого баланса воспалительньих и противовоспалительных цитокинов, клеточный состав инфильтрата, функционально-морфологические свойства лейкоцитов. Конечным результатом этих процессов может быть возрастание агрессивных свойств воспалительного инфильтрата, с последующими регенераторными, а при хронизации процесса — дисрегенераторными изменениями в СО. Как известно, дисрегенераторные процессы в конечном итоге приводят к утрате защитных свойств слизистой оболочкой, теряется способность противостоять агрессивной желудочной среде, что может приводить к возникновению глубоких дефектов стенки желудка. Исходя из этих обстоятельств, можно предположить, что потенциальная возможность развития осложнений, множественных и гигантских язв возникает на фоне определенных морфологических изменений СОЖ и особенностях местной воспалительной реакции. М. Blaser (1997) считает, что «...клинически проявляющаяся болезнь (в отличии от морфологических изменений СОЖ) является не естественным исходом, а случайным результатом дисбаланса между паразитом и хозяином. С "точки зрения" микроба вызываемая им болезнь является частью платы за поддержание ниши, в которой существует вид. Возможно, что неоднородность популяции H.pylori сама по себе или сочетания хозяина, несущего определенные признаки, и особой популяции микроба могут быть определяющими факторами клинического исхода» [144]. -11 Таким образом, имеются достаточные предпосылки, позволяющие рассматривать состояние клеточного инфильтрата как фактор, влияющий на различные варианты течения ЯБ и оценивать влияние внешнесредовах факторов на состояние воспалительного инфильтрата. Цель: исследование связи патоморфоза слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки с особенностями клинического течения язвенной болезни. Задачи 1. Сопоставить особенности клинической картины с дисрегенераторными изменениями в слизистой оболочке желудка и двенадцатиперстной кишки при не осложненном и осложнённом (кровотечением, перфорацией, пенетрацией) течении язвенной болезни. 2. Дать клиническую характеристику и оценить дисрегенераторные изменения слизистой оболочки желудка и луковицы двенадцатиперстной кишки при одиночных и множественных язвах пилорического отдела желудка и луковицы двенадцатиперстной кишки, ассоциированных с H.pylori. 3. Исследовать некоторые анамнестические характеристики язвенной болезни, ассоциированной с H.pylori, и их соотношение с патоморфозом слизистой оболочки желудка и луковицы двенадцатиперстной кишки. 4. Оценить особенности клеточного инфильтрата и изменения слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки при язвенной болезни, сочетающейся с эндоскопически позитивной гастроэзофагеальной рефлексной болезнью.
Впервые обнаружена прямая зависимость между плотностью лейкоцитарной инфильтрации собственной пластинки слизистой оболочки желудка и ЛДПК с количеством межэпителиальных лейкоцитов в этих же зонах. Впервые количественно установлено «пороговое значение» плотности лейкоцитарной инфильтрации собственной пластинки слизистой оболочки, превышение которого приводит к появлению лейкоцитов в межэпителиальном регионе слизистой оболочки желудка. Практическая значимость и реализация результатов работы 1. Выявленные особенности патоморфоза слизистой оболочки желудка и ЛДПК при язвенной болезни, осложнённой глубокими дефектами слизистой оболочки желудка и ЛДПК, клинически проявляющиеся кровотечением, пенетрацией и перфорацией, могут использоваться в качестве предикторов подобного рода осложнений при оценке результатов морфологического исследования биоптатов. -13 2. Вторичная профилактика при язвенной болезни долиша включать рекомендации по прекращению курения как фактора, способствующего более тяжёлому течению заболевания 3. Терапия пациентов с язвенной болезнью должна предусматривать коррекцию психогений, связанных с психотравмирующими ситуациями, как профилактику неблагоприятного течения болезни. Внедрение в практику
Полученные результаты исследования используются в работе отделений гастроэнтерологии и общей хирургии Томской областной клинической больницы. Новые научные данные, полученные при выполнении исследования, используются при обучении курсантов кафедры терапии ФПК и ППС и в программе учебного процесса студентов лечебно-профилактического факультета на кафедре госпитальной терапии с курсом спортивной медицины и физической реабилитации. Апробация работы
Материалы диссертации были представлены и обсуждены на пятой, шестой Восточно-Сибирских гастроэнтерологических конференциях с международным участием «Клинико-эпидемиологические и этно-экологические проблемы заболеваний органов пищеварения» (Красноярск, 2005, 2006); шестой международной научно-практической конференции «Здоровье и образование в XXI веке» (Москва, 2005); на Первом съезде терапевтов Сибири и Дальнего Востока (Новосибирск, 2005); Международной конференции «Информационные телемедицинские технологии в охране здоровья» посвященной 50-летию медицинской кибернетики и информатики в России (Москва, 2005); на всероссийской 13-й научно-практической конференции «Достижения современной гастроэнтерологии» (Томск 2005); Областной научно - практической конференции «Предопухолевые заболевания органов пищеварения» (Томск 2005); научно-практической конференции «Современные технологии в диагностической и лечебной эндоскопии» (Томск
-14-2006); IV Областной научно-практической конференции «Предопухолевые
заболевания органов пищеварения» (Томск 2007); V Областной научно-практической конференции «Предопухолевые заболевания органов пищеварения» (Томск 2008). Основные положения диссертации, выносимые на защиту
1. Слизистая оболочка желудка и ЛДПК вне язвенного дефекта при пилородуоденальных язвах, ассоциированных с H.pylori, осложнённых перфорацией, кровотечением или пенетрацией, характеризуется высокой плотностью инфильтрации нейтрофилами, эозинофилами и снижением количества тканевых базофилов собственной пластинки слизистой оболочки. Выраженность дисрегенераторных изменений слизистой оболочки коррелирует с плотностью эозинофильной инфильтрации.
2. При язвенной болезни, ассоциированной с H.pylori, у курящих пациентов чаще возникают гигантские язвы пилорического отдела желудка и ЛДПК. Величина язвенного дефекта и частота обострений напрямую связаны со «стажем» и интенсивностью курения, выраженных в виде показателя «пачка/лет». При психогенных стрессовых ситуациях, предшествующих обострению язвенной болезни чаще наблюдались множественные язвы пилородуоденального региона, при которых слизистая оболочка желудка и ЛДПК характеризовалась выраженной лейкоцитарной инфильтрацией эозинофилами и нейтрофилами, желудка и ЛДПК - межэпителиальными нейтрофилами, эозинофилами.
3. Имеется прямая связь между плотностью нейтрофильной и эозинофильной инфильтрации собственной пластинки слизистой оболочки желудка и ЛДПК и количеством этих клеток в межэпителиальном пространстве. При превышении «порогового значения» плотности лейкоцитарной инфильтрации собственной пластинки слизистой оболочки появляются лейкоциты в межэпителиальном регионе. Высокая плотность инфильтрации межэпителиальными лейкоцитами ассоциируется с выраженными -деструкциями слизистой оболочки желудка и ЛДПК, клинически проявляющимися пенетрацией, перфорацией, кровотечением, множественными язвами.
Публикации. По материалам диссертации опубликовано 14 научных работ, из них одна статья в журнале, рекомендованном ВАК РФ.
Работа выполнялась на кафедре госпитальной терапии с курсом физической реабилитации и спортивной медицины ГОУ ВПО СибГМУ Росздрава (заведующий - д-р мед. наук, профессор Г.Э. Черногорюк) и на кафедре морфологии и общей патологии медико-биологического факультета ГОУ ВПО СибГМУ Росздрава (заведующий - д-р мед. наук, профессор И.В Суходоло), в отделениях гастроэнтерологии, общей и гнойной хирургии Томской областной клинической больницы.
Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 191 странице, иллюстрирована 38 таблицами, 16 рисунками, 2 диаграммами; содержит ведение, обзор литературы, описание методов исследования, три главы, отражающие собственные результаты, обсуждение полученных результатов и выводы. Список использованной литературы содержит 354 наименований, из них - 130 отечественных и 224 иностранных авторов.
![Особенности диагностики и терапии язвенной болезни с локализацией язвы в луковице двенадцатиперстной кишки, ассоциированной с Helicobacter pylori и описторхозом [Электронный ресурс]](/i/i/4442/201941.png "Особенности диагностики и терапии язвенной болезни с локализацией язвы в луковице двенадцатиперстной кишки, ассоциированной с Helicobacter pylori и описторхозом [Электронный ресурс] Ворох Марина Петровна")
