Введение к работе
Актуальность исследования.
Проблема язвенной болезни была и остается одной из актуальных в гастроэнтерологии. Язвенная болезнь относится к числу широко распространенных, и на сегодня имеется явная тенденция к росту заболеваемости. Это заболевание поражает людей в наиболее активном, творческом возрасте, часто обусловливая временную, а нередко и стойкую нетрудоспособность (Богер М.М.,1986, Василенко В.Х., 1987, Успенский В.М., 1994, Логинов А.С., 1995, Ивашкин В.Т., 1995). На протяжении 1988-93 гг. в нашей стране наблюдается отчетливый рост смертности от язвенной болезни среди мужчин (Хазанов А.И., 1996). Все это позволяет говорить о высокой медицинской и социальной значимости язвенной болезни и заставляет исследователей продолжать поиск причин развития, эффективных методов лечения и профилактики этого заболевания.
В последнее десятилетие внимание исследователей привлек новый вид спиралевидных бактерий - Helicobacter pylori (HP), которые обнаруживаются преимущественно на слизистой оболочке пилорического отдела желудка. Многочисленными исследованиями отмечена высокая корреляция обсеменения HP слизистых оболочек с хроническим гастритом типа В и язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки (ЯБДК) (Аруин Л.И., 1988; Григорьев П.Я., 1988; Логинов А.С., 1988; Marshall B.J. et. al.,1985).
Диагностика HP-инфекции в известной мере не представляет больших трудностей. Основными методами обнаружения HP являются биохимические (различные модификации уреазного теста), гистологические, бактериологические, иммунологические и бактериоскопия мазка-отпечатка. Каждому из обилия предложенных методов диагностики HP присущи как преимущества, так и определенные недостатки. В связи с чем продолжаются поиски оптимальных схем диагностики HP, направленные в первую очередь на сокращение временных и материальных затрат для их выполнения.
Имеющиеся данные о клинике ЯБДК, ассоциированной с HP, противоречивы и носят фрагментарный характер. Проведенными исследованиями каких-либо патогномоничных для HP-инфекции признаков у больных ЯБДК не выявлено. Однако ряд авторов сообщают о некоторых особенностях ЯБДК, ассоциированной с HP (Григорьев П.Я. и соавт., 1989; Комаров Ф.И. и соавт., 1989; Калинин А.В. и соавт., 1989; Graham D.Y.,1993).
С получением доказательств, свидетельствующих в пользу участия HP в этиопатогенезе ЯБДК, в схемы лечения этих больных включаются препараты, обладающие антихеликобактерной активностью. При этом добиться устойчивой ирадикации HP удается не всегда.
Остается высокой частота рецидивов дуоденальных язв после лечения. Результаты научных исследований последних лет показали, что значительно-
го уменьшения количества рецидивов язв удается добиться при условии успешного и устойчивого подавления HP по завершению лечения (Аруин Л.И. и соавт., 1993; Минушкин О.Н., 1995; Григорьев П.Я., Яковенко Э.П., 1996; Rathbone B.J. et al.,1992; Tytgat G.N.J.,1994).
Большое количество предложенных схем ирадикации HP указывает на отсутствие оптимального варианта и оправдывает поиск новых эффективных схем.
Все выше изложенное определило цели и задачи нашего исследования.
Цель работы.
Дать сравнительную оценку чувствительности различных методов диагностики Helicobacter pylori, изучить особенности клиники ЯБДК в зависимости от степени обсеменения HP, уточнить возможности санации и ее влияние на дальнейшее течение ЯБДК, ассоциированной с HP.
Задачи исследования.
-
Дать сравнительную оценку различным методам выявления HP (гистологический, уреазный, бактериоскопия мазка-отпечатка, бактериологический, иммунологический - ИФА).
-
Уточнить распространенность HP-инфекции у больных ЯБДК, среди пациентов различных отделений многопрофильного стационара и условно здоровых лиц (доноров крови).
-
Выявить клинико-эндоскопические особенности ЯБДК, ассоциированной с HP, в зависимости от степени обсеменения бактериями слизистых оболочек.
-
Изучить терапевтическую и санирующую эффективность различных вариантов лечения больных ЯБДК, ассоциированной с HP.
-
Выяснить устойчивость ирадикации HP и ее влияние на дальнейшее течение ЯБДК.
Научная новизна работы.
Впервые на большом клиническом материале дана сравнительная оценка чувствительности различных методов диагностики НР-инфекции. Показана высокая чувствительность при этом бактериоскопии мазка-отпечатка (окраска по Граму в модификации Синева) 94,8% и иммунологического метода (ИФА) - 97,4%.
Методом ИФА показана высокая инфицированность HP больных различных отделений негастроэнтерологического профиля стационара ( от 29 до 46,0%), больных без патологии гастродуоденальной области (37,9%) и условно здоровых лиц ( доноров крови) (44,0%).
Впервые выработаны клинико-эндоскопические признаки высокой степени обсеменения слизистых оболочек HP у больных ЯБДК, которые являются характерными для пилорического хеликобактериоза.
Впервые показан высокий и устойчивый эффект санации слизистых оболочек от HP после лечения де-нолом в сочетании с таривидом.
Практическая значимость работы.
Предложен и внедрен в клиническую практику высоко чувствительный метод диагностики HP - бактериоскопия мазка-отпечатка с окраской по Граму в модификации Синева. Методика проста в использовании и позволяет значительно сократить время исследования.
Метод ИФА обнаружения антител класса иммуноглобулинов G к HP является удобным, быстрым и высоко чувствительным. Его использование значительно снижает опасность развития осложнений, связанных с выполнением гастродуоденоскопии и биопсии слизистой оболочки.
Наличие выявленных клинико-эндоскопических признаков высокой степени обсеменения слизистых оболочек HP служит основанием для назначения этиотропного лечения без подтверждения HP специальными методами диагностики.
Назначение в схему лечения больных ЯБДК, ассоциированной с HP, де-нола с таривидом приводит к устойчивой ирадикации HP и значительному уменьшению количества рецидивов язв в течение года, что явно дает определенный экономический и социальный эффект.
Основные положения, выносимые на защиту.
-
Для быстрой и полноценной диагностики HP достаточно использовать бактериоскопию мазка-отпечатка с окраской по Граму в модификации Синева в сочетании с уреазным тестом на среде Христенсена.
-
Метод ИФА в клинической практике целесообразно использовать для выявления группы риска развития заболеваний, ассоциированных с HP, особенно бессимптомно протекающих.
-
Высокая инфицированность HP больных различных отделений негастроэнтерологического профиля стационара, условно здоровых лиц (доноров крови), а также отсутствие бактерий у части больных ЯБДК и увеличение частоты обнаружения и степени обсеменения ими слизистых оболочек с увеличением язвенного анамнеза заставляют с осторожностью оценивать роль HP как основного этиологического фактора ЯБДК.
-
Выявленные клинико-эндоскопические особенности ЯБДК при высокой степени обсеменения бактериями слизистых оболочек являются характерными признаками пилорического хеликобактериоза. Их наличие служит основанием для назначения в схему лечения антихеликобактерных препаратов без подтверждения HP специальными методами.
-
Эффективность и устойчивость ирадикации HP зависит от вида лечения. В частности эффективной и устойчивой санации слизистых оболочек от HP у больных ЯБДК, ассоциированной с HP, удается добиться комбинацией де-нола с таривидом.
-
Имеется отчетливая зависимость частоты рецидивов дуоденальных язв от устойчивости ирадикации HP после курса лечения. При неустойчивой санации слизистых оболочек и обнаружении HP вновь рецидивы язв наблюдаются через 2 месяца в 4 раза, через б месяцев в 3 раза и через год более, чем в 2 раза чаще, чем у больных, устойчиво санированных.
Публикация материалов и апробация работы.
Материалы диссертации доложены на научно-практических конференциях ГВКГ им. акад. Н.Н. Бурденко (1989,1992,1993), IV Всесоюзном съезде гастроэнтерологов в 1990 г., Российских конференциях гастроэнтерологов (1991, 1992), научно-методической конференции кафедры терапии ВМФ при ЦИУВ (1991). Написан научный литературный обзор в НПО "Союзмединформ" во ВНИИТИ (1991). Диссертация апробирована на заседании Научно-методического совета Главного военного клинического госпиталя им. академика Н.Н. Бурденко 27.05.96 года. По теме диссертации опубликовано 14 научных работ.
Реализация и внедрение результатов работы.
Результаты исследования внедрены в Главном военном клиническом госпитале им. академика Н.Н. Бурденко, 2-м Центральном военном клиническом госпитале, 6-м Центральном военном клиническом госпитале, используются в практической лечебной работе и учебном процессе на кафедре гастроэнтерологии Военно-медицинского факультета при РМАПО.
Клинические, инструментальные, лабораторные и морфологические исследования, связанные с решением поставленных задач, проведены на базе Главного военного клинического госпиталя им. академика Н.Н. Бурденко (Москва).
Структура и объем работы.
Диссертация состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и библиографического указателя, который содержит 85 отечественных и 136 иностранных источников. Работа изложена в одном томе, на 127 страницах машинописи, включая 20 таблиц и 1 схему.
