Введение к работе
Актуальность проблемы
В современном обществе к группе заболеваний с высоким уровнем социального бремени ВОЗ относит хроническую обструктивную болезнь легких (Чучалин А.Г., 2008). Согласно прогнозам экспертов ВОЗ, к 2020 году ХОБЛ выйдет на 3-е место среди всех причин смерти (Mannino D.M., 2002].
Ведущей причиной летальности больных ХОБЛ легкого или среднетяжелого течения является не дыхательная недостаточность, как традиционно принято считать, а сердечно-сосудистые заболевания - ИБС, АГ, являющиеся компонентами МС (Huiart L. and al., 2005).
Согласно данным ВОЗ, на сегодняшний день распространенность МС приобрела характер пандемии: избыточная масса тела или ожирение зарегистрированы у 1.7 млрд. человек, т.е. приблизительно у 30% жителей планеты. У лиц с сахарным диабетом или с нарушением толерантности к глюкозе частота МС достигает 84% (Григорян О.Р., 2006). В Российской Федерации избыточную массу тела имеют не менее 30% населения, и 25% людей страдают ожирением (Сорвачева Т.Н. и соавт., 2006). На сегодняшний день, в связи с мощным скачком в увеличении распространенности и ХОБЛ, и МС, особо актуально встает вопрос о сочетании данной патологии.
Ключевым звеном, связывающим ХОБЛ и компоненты МС, является развитие системного субклинического воспаления (Невзорова В.А. и соавт., 2008; Dahl М. and al., 2007). При развитии чрезмерного по интенсивности или продолжительности воспалительного ответа теряется его физиологическая функция, что ведет к напряженной работе эндокринной системы с выбросом в кровь огромных концентраций гормонов, нейромедиаторов, активации цитокиновых механизмов с дисбалансом в системе про- и антивоспалительных цитокинов, депо которых является жировая ткань.
Результаты современных научных исследований позволяют рассматривать жировую ткань не только как пассивное хранилище энергетического материала и питательных веществ, но и как активный эндокринный и иммунный орган (Беляков Н.А. и соавт., 2003; Шевченко О.П. и соавт., 2004). Адипоциты вырабатывают огромное количество биологически активных веществ, к которым относятся и гормоны жировой ткани -адипоцитокины, среди которых наиболее изучены лептин, адипсин, адипонектин, резистин, грелин, а-меланоцитстимулирующий гормон, нейропептид-Y и интерлейкины. Все эти вещества обладают специфическим воздействием на гипоталамо-гипофизарную систему, определяя, тем самым, не только необходимость в приеме пищи, но и в определении вида потребляемых пищевых субстратов - белков, жиров или углеводов. Однако, при наличии МС развивается дисбаланс фактического питания в сторону увеличения доли насыщенных жиров, высокорафинированных углеводов. При этом организм испытывает колоссальный дефицит в поступлении пластического материала в
виде белков, витаминов и микроэлементов, являющиеся основой нормальной жизнедеятельности организма.
Развивающаяся полинутриентная недостаточность ведет к обеднению массы лимфоидных органов, функциональным нарушениям в иммунной системе со сломом в системе про- и антивоспалительных интерлейкинов, что усугубляет системное воспаление в организме. При этом прогрессируют и гормональные нарушения, что замыкает патологический круг реакций.
Проблема нутритивного статуса при ХОБЛ освящена лишь с позиций его недостаточности и кахексии. Оценка пищевого статуса, включающего оценку фактического питания, а также биоимпедансометрию, у больных при наличии сочетанной патологии ХОБЛ и ожирения в рамках МС в литературе практически не освящена. Также не изучены клинико-лабораторные особенности, профиль орексигенных и анорексигенных гормонов и дисбаланс цитокинов при ассоциации бронхообструктивного и метаболического синдромов. Кроме того, несомненный интерес представляет выявление взаимосвязей между нарушениями нутритивного статуса, профилем адипоцитокинов и интерлейкинов.
В связи с вышеизложенным, представляется актуальным исследование особенностей пищевого статуса у больных с ассоциацией ХОБЛ и МС. Важной проблемой является изучение структуры фактического питания, профиля цитокинов и гормонов жировой ткани, а также взаимосвязь данных факторов и их роль в прогрессировании ХОБЛ и МС при данной ассоциации.
Цель исследования
Изучить особенности клинического течения, лабораторных проявлений системного воспаления и нутритивного статуса при сочетании ХОБЛ и метаболического синдрома.
Задачи исследования
Изучить особенности клинических проявлений, взаимоотягощающее влияние течения ХОБЛ и МС.
Оценить нутритивный статус (фактическое питание, состав тела) и его влияние на выраженность клинико-лабораторных проявлений у больных при ассоциации ХОБЛ и МС.
Изучить показатели системного воспаления у больных с ХОБЛ и МС и оценить взаимосвязь между нарушениями нутритивного статуса и профилем интерлейкинов.
Оценить профиль адипоцитокинов и выявить их влияние на нарушения нутритивного статуса у больных с сочетанием ХОБЛ и МС.
Исследовать корреляционные и факторные взаимосвязи клинико-лабораторных, включая профиль интерлейкинов и адипоцитокинов, функциональных показателей и нарушений нутритивного статуса у
больных с ассоциацией бронхообструктивного и метаболического синдромов.
Научная новизна
На основании комплексного клинико-лабораторного и
инструментального исследования изучены особенности течения ХОБЛ в сочетании с МС, показавшие взаимоотягощающее влияние данных заболеваний в виде увеличения распространенности тяжелого течения ХОБЛ, а также нарастания частоты встречаемости тяжелого течения всех компонентов МС вследствие прогрессирующих нарушений углеводного, липидного и пуринового видов обмена.
Впервые исследован профиль про- и антивоспалительных цитокинов и оценено его значение в формировании клинико-функциональных проявлений у больных с сочетанием ХОБЛ и МС.
Впервые проведено изучение профиля адипоцитокинов и выявлены взаимосвязи нарастания нарушений в системе адипостата и клинических проявлений бронхообструкции в сочетании с МС.
Получены новые данные о состоянии нутритивного статуса, включая фактическое питание и состав тела, оценен его вклад в прогрессирование системного воспалительного ответа, дисбаланс орекси- и анорексигенных гормонов при ассоциации ХОБЛ и МС.
Установлено, что дисбаланс пищевого рациона сопровождается перераспределением основных компонентов состава тела, что является важным фактором развития и прогрессирования метаболических нарушений, в том числе, дисбаланса интерлейкинов и адипоцитокинов, при сочетании бронхообструктивного и метаболического синдромов.
Практическая значимость
Для практического здравоохранения представлены данные о клинических особенностях и взаимоотягощающем влиянии ассоциированной патологии ХОБЛ и МС.
Изучены особенности гормонального профиля адипоцитокинов, показатели системного субклинического воспаления у больных с сочетанием ХОБЛ и МС, тесно коррелирующие с клиническими проявлениями данной патологии, на выраженность которых значительное влияние оказывают нарушения пищевого статуса.
При формировании планов ведения больных ХОБЛ с проявлениями МС (абдоминальное ожирение, артериальная гипертония, СД 2-го типа или нарушенная толернатность к углеводам, дислипидемия в виде гипертриглицеридемии и снижения ЛПВП) предложено учитывать более тяжелое течение заболевания - учащение частоты обострений в год, увеличение степени тяжести дыхательной недостаточности, легочной гипертензии, выраженности нарушений бронхиальной проходимости.
В качестве дополнительных критериев тяжести ХОБЛ и МС рекомендуется оценка антропометрических показателей (окружность талии, окружность бедер и их соотношение, индекс Кетле), нутритивного статуса, профиля интерлеикинов и адипоцитокинов.
С учетом частоты нарушений фактического питания пациентами с наличием ХОБЛ и МС предлагается оценивать состояние нутритивного статуса с целью разработки индивидуальных рекомендаций по коррекции пищевого рациона.
Внедрение в практику
Результаты исследования внедрены в практическую деятельность муниципальных медицинских лечебно-профилактических учреждений -пульмонологического и эндокринологического отделений ГЛПУ «ТОКБ», Научного центра профилактического лечебного питания ТюмНЦ СО РАМН. Полученные данные внедрены в учебный процесс кафедры госпитальной терапии Тюменской государственной медицинской академии.
Положения, выносимые на защиту
Клиническая картина при наличии сопряженной патологии ХОБЛ и МС характеризуется увеличением распространенности тяжелого течения ХОБЛ с развитием тяжелой ДН, ЛГ, ремоделированием миокарда в виде гипертрофии и дилатации ПЖ по сравнению с изолированным течением ХОБЛ, а также прогрессирующими нарушениями углеводного, липидного и пуринового видов обмена с высокой частотой встречаемости сердечно-сосудистой патологии, что отражает взаимоотягощающее влияние ХОБЛ и МС при их ассоциации.
Фактическое питание больных с ассоциацией ХОБЛ и МС характеризуется выраженным дисбалансом с увеличением доли жиров, преимущественно насыщенных, и углеводов на фоне редукции рациона по содержанию пластического материала в виде белков, полиненасыщенных жирных кислот, основных витаминов и микронутриентов, что ведет к радикальным изменениям состава тела со значимым увеличением жировой массы на фоне уменьшения тощей и активной клеточной массы, определяющих функциональную стабильность организма.
Значимое влияние на клинико-лабораторные проявления ассоциированной патологии ХОБЛ и МС оказывают нарушения в системе интерлеикинов в виде роста провоспалительных и дефицита противовоспалительных, а также изменения профиля адипоцитокинов, выражающиеся в активации синтеза орексигенных и дефицита анорексигенных гормонов, что тесно взаимосвязано с нарушениями нутритивного статуса, включая дисбаланс фактического питания и компонентного состава тела, усугубляющих течение ХОБЛ и МС при их сочетании.
Апробация работы
Материалы исследований представлены и обсуждены на конференциях Регионального, Российского и Международного уровней: Российском национальном конгрессе «Человек лекарство. УРАЛ-2007» (Тюмень, 2007), Российской научно-практической конференции «Профилактика сердечнососудистых заболеваний в первичном звене здравоохранения» (Новосибирск, 2008), Межрегиональной научно-практической конференции молодых ученых, посвященной 10-летию организации научных центров ВСНЦ СО РАМН (Иркутск, 2008) - участие в конкурсе молодых ученых (диплом II степени), III съезде кардиологов Сибирского федерального округа (Красноярск, 2008), X Всероссийском конгрессе диетологов и нутрициологов «Питание и здоровье» (Москва, 2008), V терапевтическом форуме «Актуальные вопросы диагностики и лечения наиболее распространенных заболеваний внутренних органов» (Тюмень, 2008), XVI Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2009), Международной научно-практической конференции «Питание и здоровье» (Алматы, 2009), Всероссийской научно-практической конференции «Облитерирующие заболевания сосудов: проблемы и перспективы» (Кемерово, 2009).
Публикации по теме диссертации
Опубликовано 20 научных работ.
Объем и структура диссертации
