Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА I. Обзор литературы. современные данные о проблеме острого коронарного синдрома 11
1.1. Сердечно-сосудистые заболевания, демографические и эпидемологические данные 11
1.2. Вторичная профилактика ССЗ у пациентов с острым коронарным синдромом, вопросы эффективности 14
1.3. Эффективность коррекции модифицируемых факторов риска 16
1.4. Эффективность медикаментозной коррекции при ОКС 20
1.5. Реальная практика ведения пациентов с ОКС, соответствие стандартам и клиническим рекомендациям 27
1.6. Изучение механизмов развития ОКС 31
1.7. Клинико-экономический анализ ОКС 35
1.8. Заключение 38
ГЛАВА 2 Материалы и методы 40
2.1. Характеристика материала 40
2.1.1. Критерии включения в исследование 40
2.1.2. Критерии исключения из исследования
2.2. Дизайн исследования 42
2.3. Методы исследования
2.3.1. Оценка социально-демографических показателей : 42
2.3.2. Наличие и уровни факторов риска: 43
2.3.3. Оценка медико-социальных показателей: 44
2.3.4. Клинический осмотр 44
2.3.5. Лабораторно-инструментальное обследование:
2.3.5.1. Гематологическое, биохимическое исследование крови, оценка липидного спектра крови 46
2.3.5.2. Определение уровня факторов ангиогенеза
2.4. Оценка терапии, назначенной после перенесенного ОКС 47
2.5. Оценка динамики показателей в течение 12 месяцев 48
2.6. Фармакоэкономический анализ 49
ГЛАВА 3 Клинико-демографическая характеристика пациентов, включенных в исследование
3.1. Социально-демографические показатели 53
3.1.1. Возрасти пол 53
3.1.2. Трудовая занятость и материальное благосостояние 55
3.2. Медико-социальные показатели 61
3.2.1. Вид ОКС 61
3.2.2. ФК стенокардии 63
3.2.3. Длительность ИБС 64
3.2.4. ФКХСН 65
3.2.5. Восстановление коронарного кровотока
3.2.5.1. Проведение тромболитической терапии по поводу ОКС 67
3.2.5.2. Проведение 4KB по поводу ОКС 67
3.2.6. Динамика медико-социальных показателей 69
3.3. Частота факторов риска у пациентов, перенесших острый коронарный синдром 71
3.3.1. Курение 71
3.3.2. Уровень АД 74
3.3.3. Динамика уровня АД 76
3.3.4. ЧСС 78
3.3.5. Динамика частоты сердечных сокращений 79
3.3.7. Избыточная масса тела, ожирение 79
3.3.6. Сахарный диабет 80
3.8. Результаты гематологического и биохимического исследований крови80
ГЛАВА 4. Медикаментозная терапия при включении в исследование и в ходе последующих визитов 89
4.1. Блокаторы ренин-ангиотензин-альдостероновой системы 89
4.2. Р-адреноблокаторы 94
4.3.Статины 98
4.4. Антитромбоцитарная терапия 105
ГЛАВА 5 Изучение уровня ангиогенных факторов у пациентов, перенесших острый коронарный синдром, через 12 месяцев после индексного события 119
5.1. Уровень эндостатина и VEGF у пациентов после ОКС в сравнении с относительно здоровыми добровольцами 119
5.2. Результаты изучения корреляционных взаимосвязей эндотелиального фактора роста и эндостатина у пациентов с ИБС, через 12 месяцев после перенесенного острого коронарного синдрома 121
5.3. Изучение уровней эндотелиального фактора роста и эндостатина в зависимости от приверженности к медикаментозной терапии у пациентов, перенесших острый коронарный синдром через 12 месяцев от индексного события 125
ГЛАВА 6. Фармакоэкономические аспекты лечения пациентов, перенесших ОКС 129
6.1. Расчет прямых медицинских затрат 130
6.1.1. Расчет стоимости затрат на медикаментозную терапию 130
6.1.2. Расчет стоимости затрат на амбулаторные посещения 137
6.1.3. Расчет стоимости затрат на вызовы скорой медицинской помощи 138
6.1.4. Расчет стоимости затрат на госпитализации 138
6.2. Непрямые затраты 139
6.2.1. Расчет затрат в связи с выплатами по временной утрате нетрудоспособности 139
6.2.2. Расчет затрат в связи с выплатами по инвалидности 141
6.2.3. Расчет потерь государства вследствие временной нетрудоспособности 141
6.2.4. Расчет потерь государства вследствие инвалидности 143
6.2.5. Расчет потерь государства вследствие преждевременной смертности 143
Заключение 146
Выводы 160
Практические рекомендации 162
Список литературы
- Эффективность коррекции модифицируемых факторов риска
- Оценка социально-демографических показателей
- Трудовая занятость и материальное благосостояние
- Изучение уровней эндотелиального фактора роста и эндостатина в зависимости от приверженности к медикаментозной терапии у пациентов, перенесших острый коронарный синдром через 12 месяцев от индексного события
Эффективность коррекции модифицируемых факторов риска
Развитие доказательной медицины и накопление в течение последних десятилетий теоретической и методологической базы по поиску научно-обоснованных способов лечения и профилактики ИБС обеспечило прогресс в лечении данной группы пациентов с улучшением показателей выживаемости. Это происходит благодаря улучшению качества и условий оказания медицинской помощи, дальнейшей профилактике и реабилитации пациентов (Allen J.K., 2010). Имеются множественные успешные методы первичной и вторичной профилактики ИБС, включающие коррекцию факторов риска, медикаментозную терапию и хирургическое лечение (Auer R, 2008; Allen J.K., 2010; Duggal Ж, 2010). Множество западных государств своим примером внедрения мер профилактики, оказывающих влияние на прогноз, показало их эффективность. Для создания единого подхода к лечению пациентов с ИБС в этих странах экспертами были разработы клинические рекомендации (например, American Heart Association I American College of Cardiology, North of England Stable Angina Guideline (North of England Stable Angina Guideline Development group) (Wright R.S., Anderson J.L., Adams CD. et al., 2011).
Оценка внедрения данных рекомендаций показала, что соответствие восьми пунктам рекомендаций в своих назначениях приводит к снижению отдаленной смертности у пациентов с OKC6nST (Allen L.A., 2004).
Учитывая содержание рекомендаций по профилактике ССЗ в клинической практике (European guidelines omcardiovascular disease prevention in clinical practice, 2007), всех пациентов с ИБС и ОКС необходимо определить в группу высокого риска развития сердечно-сосудистых катастроф и начать реализовы-вать программу вторичной профилактики.
В течение последних лет эффективность вторичной профилактики ССЗ возросла (Оганов Р.Г., 2009), однако наблюдение за пациентами с ИБС и многососудистым поражением, а именно двух и более венечных сосудов, показывает, что в течение 5 лет у 51% из них развивается повторный ИМ или коронарная смерть (Лутай М.И., 2004). Это обуславливает необходимость совершенствования имеющихся методов терапии и поиска новых подходов к лечению ИБС. Поэтому максимально ранняя первичная и вторичная профилактика ИБС имеют первостепенное фармако-экономическое значение.
Основные принципы ведения пациентов с ИБС опираются на правила "ABCDE" (рекомендации American Heart Association /American College of Cardiology): "A" - аспирин и антиангинальные препараты, "В" - Р-АБ и АД, "С" - холестерин и сигареты, "D" - диета и сахарный диабет, "Е" - обучение пациентов и физические тренировки. 1.3. Эффективность коррекции модифицируемых факторов риска
Эпидемиологические исследования, проведенные ГНИЦ ПМ МЗ РФ в различных регионах России, показали, что 60% трудоспособного населения России имеют нарушения липидного обмена и должны соблюдать гиполипи-демическую диету. При этом, доказано, что соблюдение гиполипидемической диеты, как компонента программы первичной профилактики атеросклероза, дает снижение ССР (Estruch R et al., 2006; Halton TL, 2006; Gardner CD, et al., 2007; Gidding SS, et al., 2009; Hooper L et al, 2012; Hartley L et al., 2013; Rees К et al, 2013; Ros E et al, 2014; Aihara K, Osaka M, Yoshida M., 2014), но для вторичной профилактики ИБС только соблюдение диеты является недостаточным.
Отсутствие необходимости соблюдения гиполипидемической диеты напрямую связано с высокой частотой развития ожирения. Эта проблема в настоящий момент является актуальной в связи с повсеместным ростом людей с избыточной массой тела и ожирением (Государственный доклад о состоянии санитарно-эпидемиологического благополучия населения в Российской Федерации, 2012), что было продемонстрировано в ряде исследований NHANES I-III (Puenpatom RA, 2009), EUROASPIRE III (De Bacquer D, 2010; Kotseva K, 2009).
В странах Европейского региона пятая часть взрослого населения страдает ожирением (индекс массы тела (ИМТ 30) и четвертая часть имеет избыточную массу тела (ИМТ 25) (Nielsen T.L., 2006; Pressoir М., 2010). Схожие данные регистрируются и в Российской Федерации, где ожирение регистрируют у 30% населения, а избыточная масса тела у 25% (Попок 3.В, 2007).
Хорошо известно, что адипоциты имеют кардиометаболические эффекты и оказывают влияние на течение сердечно-сосудистого континуума (Perez Perez А., 2007). Большинство случаев развития сахарного диабета связано с наличием у пациента избыточной массы тела, которая сокращает продолжительность жизни в среднем на 8-10 лет, а повышение массы тела на 0,4 кг увеличивает на 2 % риск смерти у пациентов в возрасте 50-62 лет (Бирюкова Е.В., Маркина Н.В., Гарбузова М.А., 2007). Абдоминальное ожирение (АО) ускоряет развитие и прогрессирование сердечно-сосудистых заболеваний (Задионченко B.C., Адашева Т.В., Демичева О.Ю., 2005; Alberti KG, Zimmet Р, Shaw J., 2005). Единый патогенетический континум, лежащий в основе АО и ИБС определяет высокий риск развития ОКС у пациентов с АО (Mente A. et al., 2010). С другой стороны, у пациентов с развившимся ОКС выявляется высокая частота выявления АО (Zaliunas R. et al., 2008). Для пациентов с ОКС, развившимся на фоне АО, характерными являются тяжелое поражение коронарного русла и неблагоприятный прогноз (Malik S. et al., 2004; Solymoss ВС, et al., 2004).
Повышение уровня АД, также является одним из компонентов МС, при этом увеличение уровня АД прямо пропорционально повышению массы тела. Это было продемонстрировано в исследовании INTERS ALT (Brown IJ et al., 2013), где увеличение веса на 10 кг приводило к повышению систолического АД (САД) на 3,0 мм рт. ст., а и диастолического АД (ДАД) - на 2,3 мм рт. ст., а также ассоциировалось с увеличением риска ИБС и инсульта на 12 % и 24 %, соответственно.
Оценка социально-демографических показателей
Определение уровня факторов ангиогенеза производили на визите 5. Для определения уровня фактор роста сосудистого эндотелия (VEGF-A) и эндоста-тина проводили забор крови из локтевой вены натощак в пробирки - вакутей-неры типа Monovette. При комнатной температуре образцы крови инкубировали 5-10 минут, затем центрифугировали в течение 20 минут при температуре +4С и 1500G. Полученную сыворотку замораживали и хранили при -20С до дня постановки реакции без размораживания.
Исследование проводили с помощью набора реактивов Quantikine производства «R&D Systems», Великобритания, методом количественного иммуно-ферментного сэндвич - анализа.
Произведен количественный анализ цветовой реакции с определением оптической плотности при помощи лабораторного анализатора для ИФА для VEGF-A с длиной волны 450 нм, для эндостатина с длиной волны 450 нм с коррекцией при 570 нм.
При помощи программного обеспечения Maple полученные количественные значения оптической плотности для каждого исследуемого образца пересчитаны в соответствующие величины концентрации VEGF-A и эндостатина согласно инструкции производителя реактивов.
Определяемая концентрация для VEGF-A от 0 до 1500 пг/мл, чувствительность от 5 пг/мл, для эндостатина концентрация от 0 до 10 нг/мл и чувствительность от 0,063 нг/мл. Терапия, назначенная пациентам, сравнивалась с современными национальными и международными клиническими рекомендациями для лечения пациентов, перенесших ОКС (Клинические рекомендации ВНОК (2006, 2007), ЕОК (2012)).
Учитывали группу, действующее вещество, дозировку, торговое название препарата. Оценивали характер рекомендованной терапии по следующим группам препаратов: антиагреганты, Р-АБ, ИАПФ, АРА, АК, нитраты, диуретики, статины. Учитывали эффективность назначенной терапии по достижению целевых уровней по АД, ЧСС, показателям липидного спектра, количеству конечных точек: смерть по любой причине; фатальный инфаркт миокарда, не 48 фатальный инфаркт миокарда; 4KB, имплантация стентов, АКШ; инсульты: ишемический, геморрагический, неизвестной этиологии; развитие сердечной недостаточности, отсутствовавшей ранее; декомпенсация ХСН; госпитализация в связи с ухудшением состояния.
Под приверженностью к лечению согласно определению ВОЗ понимали «степень соответствия поведения пациента в отношении применения лекарства, выполнения рекомендаций по питанию или изменению образа жизни назначениям и указаниям врача» (WHO, 2003).
На визит пациента просили принести пустые блистеры и упаковки препаратов, которые он принимал за период времени, прошедший после последнего визита. Подсчитывали долю оставшихся таблеток и рассчитывали процент приверженности по формуле (Osterberg L, Blaschke Т. 2005, Marie Т. Brown, Jennifer К. Bussell., 2011): реальное число принятых таблеток приверженность (%) = х 100%. ожидаемое число принятых таблеток Приверженность к лечению считалась неудовлетворительной в том случае, когда пациент принимал 80% или 120% таблеток медикаментов, назначенных на длительный период времени.
Также проводилась оценка фармакоэкономических показателей лечения. За основу расчёта стоимости применённых лекарственных препаратов и медицинских вмешательств взяты расценки по Ростовской области, так как пациен 50 ты получали лечение в Ростовской области. В качестве стоимости препаратов из «Перечня жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов» (Постановление Правительства Российской Федерации от 29 октября 2010 г. N 865) взята максимальная расчетная цена за упаковку в аптеке с учётом всех надбавок по г. Ростову-на-Дону (http://www.pharmvestnik.m/calcs/dmgs/), а препаратов, не входящих в «Перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов» — средняя стоимость по предложению в аптеках (http://rostov.003ms.ru/). Для расчета стоимости сделано допущение, что пациенты получали препараты с первого дня и в течение года наблюдения в неменяющейся дозе.
Учитывая, возможность получения терапии внутри фармакологической группы препаратами различных производителей и по разной цене, была определена средневзвешенная стоимость лекарственной терапии.
Препараты были распределены по фармакологическим группам, затем определена частота назначения препаратов группы, соотнесённая с количеством пациентов, которые её получали, к общему количеству пациентов. Внутри фармакологической группы проводилась аналогичная операция — определялась частота назначения каждого препарата по отношению к общему количеству назначений всех препаратов в группе. Определена стоимость однодневного лечения каждым препаратом с учетом стоимости упаковки и известных дозировок, которые применялись у пациентов.
Все переменные тестировали с использованием критериев нормальности Шапиро-Уилка. Если распределение было непараметрическим, группы сравнивали с помощью критерия Крускалла-Уоллиса.
Для определения статистической значимости различий между группами при оценке количественных показателей использовали t-критерий Стьюдента, если распределение было нормальным. В случае непараметрического распределения использовали критерий Вилкоксона-Манна-Уитни. Статистическую значимость различий при оценке качественных показателей определяли с помощью критерия Фишера.
Трудовая занятость и материальное благосостояние
На момент госпитализации по поводу ОКС и включения в исследование повышенный уровень АД имело большинство пациентов. Уровень АД 140/90 мм рт.ст. отмечался у 93,9 % пациентов, причем у мужчин нормальный уровень АД регистрировался достоверно чаще по сравнению с женщинами (9,88% и 1,94%, соответственно, р 0,05) (таблица 3.19). Достоверно чаще у пациентов отмечалась АГ III степени тяжести - в 60,6% случаев, (р 0,05). У мужчин достоверно чаще выявлялась АГ I и II степени тяжести (7,6% и 30,2%, р 0,05), у женщин - III степени тяжести, р 0,05.
Условные обозначения: уровень значимости отличий между значениями сравниваемых показателей в соответствующих группах р=0,00041.
При оценке корреляционных взаимосвязей было выявлено, что между возрастом и степенью АГ есть статистически значимая корреляционная взаимосвязь, показывающая, что чем старше пациент, тем выше у него степень АГ (г = - 0,2, р 0,05) (рис. 3.15). 3.3.3. Динамика уровня АД
На момент госпитализации по поводу ОКС и включения в исследование пациенты имели средний уровень САД 133,6 ± 0,7 мм рт ст, ДАД - 81,9 мм рт ст ± 0,4 мм рт ст. Динамика САД, ДАД, ПАД в течение всех визитов представлена в таблице.
Анализ средних значений САД, ДАД, ПАД в зависимости от вида ОКС показал, что у пациентов, перенесших ИМ отмечался достоверно больший средний уровень САД на момент включения в исследование, по сравнению с пациентами с НС (р 0,05). Достоверные отличия сохранялись в ходе последующих 3-х визитов (р 0,05) и только на 4 и 5 визитах наблюдения уровень САД у пациентов с ИМ и НС достоверных отличий не имел, (р 0,05) (таблица 3.20). Аналогичная динамика была получена и для ПАД. Максимальные средние значения ПАД регистрировались на визите 0 (53,1 ± 0,7 мм рт ст.). У пациентов с ИМ они были достоверно больше, по сравнению с пациентами с НС на визите включения (р 0,05) и в течение последующих 3-х визитов (р 0,05) и не имели достоверных отличий на визите 4 и визите 5, (р 0,05). Уровень ДАД имел достоверно большие значения для пациентов с ИМ только на визите включения в исследование (р 0,05) и в течение последующих 5 визитов наблюдения достоверно не отличался, (р 0,05) (таблица 3.20).
При анализе данных уровня АД обращает на себя внимание наличие тендерных отличий. Статистически значимое увеличение уровня САД у женщин по сравнению с мужчинами было выявлено на визите 1 и визите 5 (р 0,05). Также у женщин было выявлено статистически значимое увеличение среднего уровня ПАД по сравнению с мужчинами на визите включения и визите 1 (р 0,05). Средний уровень ДАД не имел статистически значимых отличий в зависимости от пола в ходе всех визитов (р 0,05).
Уровень САД И ДАД у мужчин не имел достоверных отличий при различных видах ОКС (таблица 3.21). Таблица 3.21
Условные обозначения:уровень значимости отличий (р 0,05) между значениями сравниваемых показателей в соответствующих группах: - между мужчинами и женщинами с ОКС; # - между пациентами с НС и ОИМ; - между мужчинами и женщинами с НС; - между мужчинами и женщинами с ОИМ; - среди мужчин между пациентами с НС и ОИМ; п - среди женщин между пациентами с НС и ОИМ. Так, при анализе среднего уровня САД и ДАД на визите включения и на последующих визитах у мужчин с нестабильной стенокардией и инфарктом миокарда достоверных отличий выявлено не было, (р 0,05) (таблица 3.20). Достоверно большие средние значения были выявлены у мужчин с инфарктом миокарда по сравнению с мужчинами с нестабильной стенокардией только для ПАД на визите 2 и визите 3 (р 0,05).
Другая картина наблюдается при анализе уровня САД, ДАД, ПАД у женщин. Так, у женщин, перенесших инфаркт миокарда регистрировались статистически значимо большие средние значения САД на всех визитах по сравнению с женщинами, перенесшими нестабильную стенокардию (р 0,05). Средние значения ДАД имели достоверно большие значения на визите включения и визите 2 также для женщин, перенесших инфаркт миокарда по сравнению с женщинами, перенесшими нестабильную стенокардию (р 0,05).
Средний уровень ПАД статистически значимо отличался у женщин, перенесших инфаркт миокарда, по сравнению с женщинами, перенесшими нестабильную стенокардию, на визите включения и визитах 1, 3 (р 0,05).
Обращает на себя внимание тот факт, что на всех визитах регистрируются средние уровни САД и ДАД лежат в пределах целевых значений.
Среднее значение ЧСС у пациентов с ОКС составил в среднем 73,6 ± 0,4 ударов в минуту, у мужчин - 73,4±6,9 ударов в минуту, у женщин - 73,8 ± 6,8 ударов в минуту и не имели достоверных тендерных отличий (р 0,05). Согласно рекомендациям, ЧСС у пациентов с ИБС не должна превышать 60 уд. в мин., а ЧСС более 70 уд в мин., является независимым предиктором ИМ и других ССО. При первичном обследовании только 2,1 % пациентов имели ЧСС не более 60 ударов в минуту. Полученные в результате исследования данные говорят о недостаточно эффективной терапии пациентов. 3.3.5. Динамика частоты сердечных сокращений
Среднее значение ЧСС у пациентов с ОКС составило 73,6 ± 0,4 удара в минуту. При анализе среднего уровня ЧСС и ее динамики было установлено, что статистически значимых отличий средних значений ЧСС у пациентов в зависимости от пола на всех визитах выявлено не было (р 0,05).
Статистически значимое увеличение ЧСС было выявлено у пациентов с ИМ по сравнению с пациентами с НС при включении в исследовании и на визитах 1, 2, 5 (р 0,05). На визитах 3, 4 статистически значимых отличий в зависимости от вида ОКС выявлено не было (р 0,05).
Также было установлено, что средний уровень ЧСС имел статистические значимые отличия у мужчин, перенесших инфаркт миокарда по сравнению с мужчинами, перенесшими нестабильную стенокардию на визите включения (р 0,05) и не отличался в ходе дальнейших визитов (р 0,05).
У женщин, перенесших инфаркт миокарда по сравнению с женщинами, перенесшими нестабильную стенокардию средний уровень ЧСС был достоверно больше на визите включения, визитах 1, 2, 5 (р 0,05).
Изучение уровней эндотелиального фактора роста и эндостатина в зависимости от приверженности к медикаментозной терапии у пациентов, перенесших острый коронарный синдром через 12 месяцев от индексного события
С учетом целей и задач исследования пациенты, которым проводилось изучение эндотелиального фактора роста и эндостатина были разделены на две группы: первая группа - 43 человека (средний возраст 61,17±2,31 года), пациенты, приверженные к медикаментозной терапии, вторая группа - 38 человек (средний возраст 60,39±2,71 года), больные с низкой приверженностью к медикаментозной терапии. Пациенты обеих групп были сопоставимы по возрасту, а так же виду перенесенного острого коронарного синдрома.
Внутри групп было проведено изучение факторов ангиогенеза, так же в зависимости от вида, перенесенного ОКС. Приверженные пациенты - 23 человека, перенесли в анамнезе острый инфаркт миокарда, а 20 человек имели нестабильную стенокардия. Среди пациентов второй группы, количество пациентов, имеющих нестабильную стенокардия и острый инфаркт миокарда в анамнезе было сопоставимо между собой и составляла по 19 человек с той и другой нозологией.
Для сравнения групп пациентов в зависимости от вида, перенесенного острого коронарного синдрома и приверженности к медикаментозной терапии использован тест Краскела-Уоллиса (сравнение непараметрических показателей при сравнении нескольких независимых групп) (таблица 5.3).
Анализ цифрового материала таблицы 5.3 показывает, что не зависимо от приверженности к медикаментозной терапии, пациенты с ОИМ имеют больший возраст, чем пациенты с нестабильной стенокардии. Группы были сопоставимы между собой по индексу массы тела. Не приверженные к медикаментозной терапии пациенты имели статистически значимо более высокие цифры систолического и диастолического АД, причем не зависимо от вида острого коронарного синдрома. Показатели пульсового артериального давления были сопоставимы среди всех категорий пациентов.
Больные с низкой приверженностью к медикаментозной терапии имели статистически значимо более высокие показатели общего холестерина, холестерина липопротеидов низкой и высокой плотности, полученные различия в значениях липидограммы легко объясняются применением статинов, как основного класса препаратов после индексного ОКС у приверженных пациентов, однако, необходимо отметить, что целевых значений общего холестерина и холестерина липопротеидов низкой плотности для вторичной профилактики достигнуто не было.
Изучение факторов ангиогенеза у пациентов приверженных к медикаментозной терапии показало, что эндотелиальный фактор роста был сопоставим между пациентами, перенесшими ОИМ и нестабильную стенокардию и был статистически значимо ниже по сравнению с пациентами, имеющими низкую приверженность к медикаментозной терапии. Во второй группе пациентов показатели эндотелиального фактора роста так же не зависели от вида острого коронарного синдрома.
Анализ уровня эндостатина показал, что пациенты, перенесшие острый инфаркт миокарда, имеют статистически значимо более высокие значения данного фактора, по сравнению с пациентами, имеющими в анамнезе нестабильную стенокардию. Однако, при сравнении значений уровня эндостатина среди пациентов с инфарктом миокарда видно, что значения данного показателя выше, среди пациентов с низкой приверженностью к медикаментозной терапии, такая же ситуация наблюдается и для пациентов, имеющих в анамнезе нестабильную стенокардию.
Установлено, что уровень эндотелиального фактора роста в большей степени зависит от приверженности к медикамензоной терапии, чем от вида перенесенного острого коронарного синдрома. На уровень эндостатина влияют как вид острого коронарного синдрома, так и приверженность к лечению. Самые высокие значения как ингибитора, так и индуктора ангиогенеза регистрируются у пациентов с острым инфарктом миокарда в анамнезе, с низким комплайн-сом к лечению, причем превалирование наблюдается за счет ингибирующего компонента ангиогенеза. Т.е.у данной когорты пациентов физиологический ан-гиогенез не возможен, сам патологический процесс в коронарном русле и факторы риска, такие как высокое артериальное давление и прогрессирование атеросклероза ингибируют возможность создания новых сосудов. Длительность заболевания, пол пациентов не влияют на изученные факторы ангиогенеза.
Таким образом, пациенты с ОКС имеют повышенный уровень как инги-бирующих, так и стимулирующих ангиогенез факторов, при этом пациенты, перенесшие ОИМ, имеют статистически значимо более высокие уровни изучаемых факторов, чем больные с нестабильной стенокардией. На уровень факторов ангиогенеза влияет степень приверженности пациентов к медикаментозной терапии. У пациентов с низкой приверженностью уровень факторов ангиогенеза выше, чем у пациентов с высокой приверженностью к медикаментозной терапии, главным образом за счет ингибирующего компонента. Факторы ангиогенеза у пациентов после перенесенного ОКС имеют разнонаправленную взаимосвязь с пульсовым АД и показателями липидного спектра крови, а также с приверженностью к медикаментозной терапии.
Современная терапия пациентов, перенесших ОКС невозможна без рационального расходования денежных средств. Это обуславливает необходимость проведения фармакоэкономических расчетов стоимости лечения пациента. Одним из вспомогательных методов клинико-экономического анализа является анализ «стоимости болезни» (COI). Он включает в себя изучение всех затрат, связанных с ведением пациента при наличии определенного заболевания на одном этапе или на всех этапах оказания медицинской помощи. Данный метод не предполагает сравнительной оценки соотношения затрат и результата, но необходим для планирования затрат и определения тарифов расчета стоимости заболевания для определенного региона. В условиях реальной клинической практики данные страховых организаций содержат сведения об объемах услуг и лекарственного обеспечения, которые не всегда являются оптимальными. Поэтому расчет «стоимости болезни» с учетом региональных особенностей является необходимым для учета реальных издержек на оказание медицинской помощи.
