Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА I. Обзор литературы
1.1. Эпидемиология артериальной гипертензии ассоциированной с метаболическим синдромом 14
1.2. Структурно-функциональные изменения сердечно-сосудистой системы у больных с АГ и ожирением 22
1.3. Состояние липидного обмена у больных с АГ и ожирением 26
1.4. Состояние эндотелия сосудистой стенки у больных с АГ и метаболическим синдромом 29
1.5. Возможности исследования коронарного кровотока у больных АГ с помощью сцинтиграфии миокарда 34
1.6. Применение статинов и ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента в комплексном лечении больных АГ и метаболическим синдромом 39
ГЛАВА II. Материалы и методы иследования
2.1. Клиническая характеристика изучаемых групп больных 52
2.2. Методы исследования 58
2.2.1. Методы исследования морфофункциональных показателей сердца и гемодинамики 58
2.2.2. Методика исследования толщины комплекса интима-медиа сонных артерий и эндотелийзависимой вазодилатации 61
2.2.3. Методика исследования коронарного кровотока с помощью перфузионной сцинтиграфии миокарда 63
2.2.4. Методика исследования липидного спектра крови 64
2.2.5. Принцип назначения терапии в исследуемых группах 65
2.2.6. Методы обработки полученных результатов 66
ГЛАВА III. Морфо-функциональное состояние сердца и суточный профиль артериального давления у мужчин с артериальной гипертензией, ожирением и метаболическим синдромом
3.1. Морфо-функциональные показатели сердца у мужчин с АГ, ожирением и метаболическим синдромом 67
3.2. Суточный профиль АД у мужчин с АГ, ожирением и метаболическим синдромом 74
ГЛАВА IV. Состояние периферических артерий и коронарного кровотока у пациентов с артериальной гипертензией, ожирением и метаболическим синдромом
4.1. Толщина комплекса интима-медиа сонных артерий у пациентов с АГ, ожирением и метаболическим синдромом 87
4.2. Состояние эндотелийзависимой вазодилатации плечевой артерии у пациентов с АГ, ожирением и метаболическим синдромом 89
4.3. Состояние коронарного кровотока у пациентов с АГ, ожирением и метаболическим синдромом по данным перфузионной сцинтиграфии миокарда 95
ГЛАВА V. Эффективность сочетанного применения статинов и ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента у пациентов с артериальной гипертензией, ожирением и метаболическим синдромом
5.1. Влияние сочетанного применения статинов и ингибиторов АПФ на показатели метаболического статуса у мужчин молодого возраста с АГ, ожирением и метаболическим синдромом 98
5.2. Влияние статинов и ингибиторов АПФ на морфо-функциональные показатели сердца и состояние суточного профиля артериального давления у мужчин молодого возраста с АГ, ожирением и метаболическим синдромом 106
ГЛАВА VI. Обсуждение полученных результатов 116
Выводы 133
Практические рекомендации 135
Список литературы 136
- Эпидемиология артериальной гипертензии ассоциированной с метаболическим синдромом
- Морфо-функциональные показатели сердца у мужчин с АГ, ожирением и метаболическим синдромом
- Состояние эндотелийзависимой вазодилатации плечевой артерии у пациентов с АГ, ожирением и метаболическим синдромом
- Влияние сочетанного применения статинов и ингибиторов АПФ на показатели метаболического статуса у мужчин молодого возраста с АГ, ожирением и метаболическим синдромом
Введение к работе
Актуальность проблемы.
Клиническая значимость нарушений и заболеваний, объединенных рамками метаболического синдрома, заключается в том, что их сочетание в значительной степени ускоряет развитие и прогрессирование атеросклеротических сосудистых заболеваний, которые, по оценкам экспертов ВОЗ, занимают первое место среди причин смертности населения индустриально развитых стран (Дедов И.И., Мельниченко Г.А., 2004). Распространенность метаболического синдрома у лиц молодого возраста достаточно высока и достигает 35 % (Дедов И.И., 2007; Беуверова Е.Л., Драпкина О.М., 2008). Гетерогенность процессов сердечнососудистого ремоделирования обусловлена мозаичностью воздействия гемодинамических параметров артериальной гипертензии (АГ), факторов риска сердечно-сосудистых осложнений и проявлений метаболического синдрома (Григорьева Е.А. и др., 2008).
В последнее время резко возрос интерес кардиологов к вазодилатирующей функции эндотелия артериальных сосудов, так как именно с дисфункцией эндотелия связывают вазоспастические состояния коронарных артерий, приводящие к внезапной сердечной смерти (Беленков Ю.Н., 2007). Имеющиеся данные не полностью охватывают все звенья функциональных нарушений эндотелия, их взаимосвязь с основными проявлениями метаболического синдрома, степенью их выраженности (Kahn R. et al, 2006). Остаются до конца не изученными вопросы коррекции эндотелиальной дисфункции, влияние на отдельные ее параметры антигипертензивных средств при метаболическом синдроме (Vanhala М., 2006).
Исследование микроциркуляции миокарда при АГ имеет особое значение с двух позиций: во-первых, с точки зрения заболевания, способствующего развитию и усугублению тяжести течения коронарного атеросклероза (Остроумов Е.Н. и др., 2002); во-вторых, с точки зрения заболевания с вероятной коронарной недостаточностью при ангиографически неизмененных коронарных артериях (Паша СП., 2000). В доступной литературе мы не обнаружили исследований по изучению гемодинамических изменений, степени развития сердечно-сосудистого
4 ремоделирования и вовлечения в патологический процесс основных органов-мишеней при метаболическом синдроме у мужчин молодого возраста, выявленных с помощью сцинтиграфии миокарда.
Несмотря на обилие проведенных крупномасштабных исследований по изучению активности различных гипотензивных средств, мы не обнаружили исследований подтверждающих приоритет сочетанного назначения ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) и статинов у больных АГ, ассоциированной с метаболическим синдромом. Все вышеизложенное стало основанием для проведения нашего исследования.
Цель исследования
Установить характер структурно-функциональных изменений сердечнососудистой системы при метаболическом синдроме у мужчин молодого возраста, а также обосновать пути их фармакотерапевтической коррекции.
Задачи исследования
Исследовать основные показатели морфо-функционального состояния сердца у мужчин молодого возраста с АГ в сочетании с метаболическим синдромом.
Изучить особенности показателей суточного профиля артериального давления у мужчин молодого возраста с АГ в сочетании с метаболическим синдромом.
Изучить особенности комплекса интима-медиа и эндотелийзависимой вазодилатации у мужчин молодого возраста с АГ в сочетании с метаболическим синдромом.
Выявить возможные нарушения коронарного кровотока у мужчин молодого возраста с АГ в сочетании с метаболическим синдромом.
Оценить сочетанное влияние ингибиторов АПФ и статинов на морфофункциональные показатели сердечно-сосудистой системы у мужчин молодого возраста с АГ в сочетании с метаболическим синдромом.
Научная новизна исследования
Проведенное комплексное обследование у мужчин молодого возраста с ожирением и метаболическим синдромом на фоне АГ выявило патологическое ремоделирование левого желудочка, а именно развитие его гипертрофии с сохраненной систолической функцией. Показано, что у мужчин с АГ в сочетании с
5 метаболическим синдромом наблюдаются более выраженные изменения циркадного ритма артериального давления (АД) (наиболее часто встречается патологический вариант суточного профиля - «night-peaker»), его повышенная вариабельность, увеличение нагрузочных индексов в сравнении с пациентами с АГ и нормальной массой тела. Продемонстрированы особенности комплекса интима-медиа сонных артерий и эндотелийзависимой вазодилатации у мужчин молодого возраста с АГ в сочетании с метаболическим синдромом, их существенное отличие указанных параметров от аналогичных у пациентов с АГ и нормальной массой тела Впервые выявлено изменение состояния коронарного кровотока по данным перфузионной сцинтиграфии у мужчин с АГ в сочетании с метаболическим синдромом. Обосновано назначение сочетанной терапии ингибиторами АПФ и статинами у мужчин молодого возраста с АГ и метаболическим синдромом с целью воздействия на структурно-функциональные показатели сердечно-сосудистой системы и метаболический статус.
Практическая значимость исследования
На основании результатов проведенного исследования доказана необходимость комплексной оценки исходных параметров суточного профиля АД и внутрисердечной гемодинамики, показателей липидного обмена, эндотелиальной функции для выбора тактики лечения больных АГ в сочетании с метаболическим синдромом.
Установлена диагностическая значимость сцинтиграфии миокарда у пациентов с АГ и метаболическим синдромом без клинической манифестации ишемической болезни сердца.
Предложен патогенетически обоснованный подход к лечению больных с АГ и метаболическим синдромом. Выявлено, что применение ингибиторов АПФ в сочетании со статинами эффективно влияет на суточный профиль АД и морфо-функциональные показатели сердца.
Реализация и внедрение полученных результатов
Основные положения и результаты работы внедрены в практику обследования и лечения больных АГ в терапевтических и кардиологических отделениях 1602 Окружного военного клинического госпиталя СКВО, гарнизонных
поликлиниках СКВО и поликлиниках г. Ростова-на-Дону. Материалы диссертации используются в подготовках лекций для врачей-кардиологов, терапевтов, в работе кафедр Ростовского государственного медицинского университета. Основные положения, выносимые на защиту
У мужчин молодого возраста с метаболическим синдромом АГ протекает с формированием патологических типов суточного профиля АД. Значительно чаще регистрируется патологическое повышение АД в ночные часы, с преобладанием ночных значений АД над дневными, повышением вариабельности АД ночью, уменьшением степени ночного снижения АД.
АГ у мужчин молодого возраста с метаболическим синдромом приводит к раннему ремоделироваиию миокарда с развитием его гипертрофии и диастолической дисфункции.
Оценка состояния эндотелия у мужчин с АГ и метаболическим синдромом, выявила изменение его сосудодвигательной функции в ответ на механическую стимуляцию.
С помощью сцинтиграфии миокарда у мужчин молодого возраста с АГ и метаболическим синдромом выявлены изменения коронарного кровотока в бассейне левой огибающей артерии, а у больных с АГ и нормальной массой тела в системе правой коронарной артерии при отсутствии клинических проявлений ишемической болезни сердца.
Сочетанное применение ингибиторов АПФ и статинов у пациентов с АГ и метаболическим синдромом оказывает более выраженный положительный эффект на морфофункциональные показатели сердца, сократительную способность миокарда и показатели суточного профиля артериального давления.
Апробация и публикация материалов исследования.
Основные положения диссертационной работы были представлены на Всероссийской научно-практической конференции «Перспективы развития кардиологии и внедрение новых методов диагностики и лечения сердечнососудистых заболеваний» (Москва, 2004 г.), научно-практической конференции 1602 ОВКГ СКВО «Актуальные вопросы совершенствования методов диагностики и лечения раненых и больных» (г. Ростов-на-Дону, 2006 г.), IV Съезде кардиологов
7 Южного Федерального Округа «Качественная диагностика, реабилитация, диспансеризация - залог успеха кардиологии в достижении активного творческого долголетия, улучшения качества жизни и уровня здоровья Российской нации» (г.Ростов-на-Дону, 2007 г.).
Апробация работы состоялась 12 апреля 2009 года на конференции кафедры поликлинической терапии совместно с кафедрой внутренних болезней № 1 Ростовского государственного медицинского университета. Диссертация рекомендована к защите. По материалам диссертации опубликовано 14 печатных работ (из них 4 в центральной печати).
Объем її структура диссертации.
Диссертация изложена на 163 страницах машинописного текста, иллюстрирована 22 таблицами и 15 рисунками. Структура работы: диссертация состоит из введения, 6 глав (обзор литературы, описание материала и методов исследования, собственных результатов проведенных исследований и их обсуждения), а также выводов, практических рекомендаций и списка литературы, состоящего из 108 отечественных и 138 зарубежных источников.
Клиническая характеристика обследованных групп. Обследовано 156 мужчин с АГ в возрасте от 33 до 44 лет, таким образом, возраст исследуемых соответствовал «молодому» в соответствии с современной возрастной классификацией, принятой Европейским региональным бюро ВОЗ (Журавлева Т.П., 2007). В соответствии с целью и задачами настоящей работы все пациенты были разделены на следующие группы: первая группа - 52 пациента с АГ и нормальной массой тела, вторая группа - 53 пациента с АГ и ожирением, третья группа - 51 пациент с АГ, ассоциированной с ожирением и дислипидемией (метаболический синдром). Средний возраст пациентов в исследуемых группах не превышал 40,3±3,1 года.
Диагностика АГ осуществлялась согласно Российским рекомендациям по профилактике, диагностике и лечению АГ (ВНОК, 2004 г.). Симптоматический характер АГ был исключен по 2-этапной схеме, предложенной РКНЦ (1997 г.).
Характеристика методов исследования.
Анализ изменений морфо-функционального состояния сердца оценивали при помощи двухмерной эхокардиографии парастернальным доступом на аппарате («Toshiba SSA - 550А (Nemio)», Япония).
С целью характеристики гипертензивного синдрома и изменений суточного профиля АД всем пациентам проводили суточное мониторирование АД (СМАД) с помощью аппаратов фирмы AND (Япония) на 1-2 сутки после поступления больного в стационар до назначения антигипертензивной терапии. Интервал между измерениями в дневные часы составил 30 мин, а во время ночного сна - 60 мин.
Состояние двигательной функции эндотелия определяли методом визуализации просвета правой плечевой артерии с помощью ультразвука высокого разрешения с использованием методики Celermayer J. et al. в модификации StadlerM. et al. (1992) на аппарате «Acuson 128xP10» (США) с использованием линейных датчиков с частотой 7 МГц. Стимулом, вызывающим зависимую от эндотелия дилатацию периферических артерий, была реактивная гиперемия.
Определение липидного спектра плазмы крови, содержания глюкозы проводили стандартным методом в венозной крови, взятой у пациентов натощак в 8.00 на 2-е сутки поступления в стационар.
Для проведения перфузионной томосцинтиграфии миокарда использовали перфузионные агенты, меченные 99тТс (технетрил), активностью 555 МБк, в объеме 0.3-0.6 мл. Радиофармпрепарат вводили внутривенно дважды - в покое и на пике пробы с велоэргометром. Запись начинали через 60-90 мин после каждой инъекции РФП. Интервал между исследованиями составлял 24 часа. Исследования проводились на двухдетекторном однофотонном эмиссионном компьютерном томографе «Е. Cam» фирмы «Siemens». Сбор данных осуществлялся по стандартной двухфазовой методике SPECT перфузии миокарда в покое и после ВЭМ, синхронизированной с ЭКГ. Полученные данные обрабатывались по оригинальной программе кардиологического пакета «The Emery Cardiac Toolbox», разработанной в Emory University, Atlanta, Georgia, с качественной и количественной оценкой дефектов перфузии по массе (в граммах) и протяженности (в процентах) относительно перфузированной территории регионарной коронарной
артерии, определением функциональных параметров левого желудочка: конечного систолического и диастолического объемов; движения и утолщения (сокращения) миокардиальной стенки.
В ходе исследования пациентам с АГ и нормальной массой тела и ожирением назначались ингибиторы АПФ второго поколения группы эналаприла в дозе 20 мг в сутки, пациентам с АГ и метаболическим синдромом наряду с ингибиторами АПФ назначался симвастатин в дозе 20 мг в сутки.
Лечение указанными препаратами проводилось в течение 3 месяцев, после чего проводилось повторное обследование пациентов с контрольным измерением АД, оценкой эхокардиографических параметров, а также биохимического исследования крови с целью оценки гипотензивной эффективности, влияния препаратов на процессы ремоделирования сердца и метаболический статус.
Статистическую обработку данных осуществляли с помощью Primer of Biostatistics Version 4.03 by Stanton A. Glantz. Результаты описательной статистики для количественных признаков представлены в формате M±Sd (М - средняя величина изучаемого признака, Sd - стандартное отклонение), выборки соответствовали закону нормального распределения. При необходимости парного сравнения оценка статистической значимости различий между группами осуществлялась по t-критерию Стьюдента. Для сравнения нескольких групп использовался однофакторный дисперсионный анализ, для множественного сравнения между группами применялся метод множественного сравнения с введением поправки Бонферрони.
Эпидемиология артериальной гипертензии ассоциированной с метаболическим синдромом
В настоящее время АГ остается одной из главных неинфекционных пандемий, определяющей структуру сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности (Константинов В.В. и др., 2001; Чазова И.Е. и др., 2006; Моисеев СВ., Фомин В.В., 2007). В 2000 году распространенность артериальной гипертонии у взрослых в мире составила 26,4%. Ожидается, что к концу 2025 года число таких больных возрастет с 972 млн. до 1,56 млрд. (Kearney P. et al., 2005). В России, как и во всем мире, АГ часто сочетается с метаболическим синдромом, поражая наиболее трудоспособную часть населения.
Проблема ожирения в сочетании с, метаболическими нарушениями чрезвычайно остра в настоящее время (Рапопорт СИ., Лобода АЛО., 2008). По сведениям ВОЗ, опубликованным в 2003 г., около 1,7 млрд. человек на планете имеют избыточную массу тела или ожирение. За последние 10 лет число лиц с ожирением в среднем выросло на 75%, и прогнозируется дальнейший рост числа тучных людей во всех регионах мира. С распространением ожирения множатся и связанные с ним тяжелые соматические заболевания (Бокерия Л.А. и др., 2007; Недогода СВ. и др., 2008).
Интерес к проблеме изучения массы тела при заболеваниях сердечнососудистой системы возник в результате исследований, в ходе которых впервые было установлено, что при увеличении массы тела риск сердечно-сосудистой смертности достоверно увеличивается и резко ухудшает прогноз больных с сердечно-сосудистой патологией. Было выполнено большое количество научных исследований по изучению роли избыточной массы тела в развитии и становлении АГ (Константинов В.О., 1995; Карпов Р.С, Кошельская О.А., 2007).
Интенсивное изучение проблемы значимости ожирения в развитии артериальных гипертензии начинается с проспективного Фраменгемского исследования в США, когда в 1967 г. Kennel W.B. с соавторами (Kennel W.B. et al., 1987; Gordon Т. et al., 1997) опубликовал данные, согласно которым у лиц с избыточной массой тела риск развития артериальной гипертензии в 8 раз превышает риск развития заболевания у лиц без ожирения. У мужчин АГ сочеталась с ожирением в 78%, у женщин - в 64%. Авторы выявили прямую корреляцию между массой тела и уровнем АД.
По данным исследования, проведенного медицинским центром диабетических исследований совместно с центром профилактики хронических заболеваний университета Ллойда (Мейвуд), была установлена существенная положительная корреляция между величиной индекса массы тела и степенью риска развития АГ у мужчин и женщин, независимо от цвета кожи и пищевого потребления натрия, калия и кальция (Ford E.S., Cooper R.S., 1991; Чазова И.Е., Мычка В.Б. 2004). В своем докладе «Борьба с артериальной гипертонией», (Женева, 1996), комитет экспертов ВОЗ констатирует, что в большинстве исследований избыточная масса тела ассоциировалась с увеличением риска развития артериальной гипертонии в 2-6 раз. Избыточный вес тела на 30-65% определяет вероятность развития АГ в популяциях населения западных стран. Данные многофакторного анализа наблюдательных исследований свидетельствуют о том, что увеличение массы тела на 10 кг сопровождается ростом систолического АД (САД) на 2-3 мм. рт. ст. и ростом диастолического АД (ДАД) на 1-3 мм рт. ст. Существуют и экспериментальные подтверждения связи ожирения с АГ. \ Исследователями проблемы выведена чистая генетическая линия крыс Zucker, у которых быстро развивается АГ, ожирение и инсулинрезистентный сахарный диабет (Zavoral J., 1998). У спонтанно гипертензивных крыс при кормлении диетой, содержащей высокие уровни жира и сахарозы, через 14 недель было отмечено ступенеобразное повышение массы тела и повышение чувствительное ти к гуморальным прессорным факторам (Contreras R.J., King S., 1989). Наблюдение на людях in vivo, а также эксперименты на животных моделях и в культуре клеток показали, что свободные жирные кислоты повышают АД, стимулируя вазоконстрикцию. Более того, в опытах in vitro было обнаружено, что олеиновая кислота ингибирует синтез так называемого эндотелиального фактора релаксации и ухудшает эндотелийзависимую вазодилатацию, индуцирует пролиферацию гладкомышечных клеток аорты человека (Krokiewski М., 1996). Таким образом, свободные жирные кислоты, особенно когда высвобождаются в кровоток в избытке, путем целого ряда механизмов вносят определенный вклад в патогенез АГ. На основании приведенных данных можно заключить, что ассоциация между АГ и инсулинорезистентностью обусловлена, скорее всего, дефектом в жировой ткани, а не в скелетных мышцах (Гинзбург М.М., Козупица Г.С., 1996; Кобалава Ж.Д., 2003). Сомнительно думать, что ожирение играет универсальную роль в развитии АГ, так как активно обсуждается альтернативная гипотеза о том, что АГ сама может быть причиной ожирения. Таким образом, АГ при ожирении является «суррогатным» фенотипом, отражающим сложные взаимодействия гемодинамических, гормональных, алиментарных факторов (Кобалава Ж.Д., 2003). Ожирение, имеющее место, главным образом, как результат переедания или уменьшения физической активности имеет различное значение в сроках развития гипертонии. Связь между инсулином и симпатической нервной системой (СНС) установлена действием диеты на симпатическую активность. Голодание угнетает, а переедание стимулирует СНС. Например, увеличение потребления соли, сопровождающееся перееданием, может увеличивать АД, или избыток углеводов может стимулировать сам по себе СНС, что также ведет к повышению АД (Кобалава Ж.Д., Котовская Ю.В., 2001; Roshini А.Р., 1997). Избыточная масса тела и особенно ожирение сопровождается избыточной активацией адренергической системы, даже при нормальных значениях артериального давления (Grassi G. et al., 1995; Wang Y. et al., 2005). У тучных больных с артериальной гипертензией отмечается дальнейшее повышение активности симпатической иннервации сосудов почек и скелетных мышц (Grassi G. et al., 2000), которые имеют ключевое значение для контроля артериального давления и обмена веществ. Таким образом, связь ожирения с уровнем АД в популяции можно считать установленным фактом, при этом большинство исследователей отмечает более тесную связь с ДАД, в большей степени выраженную у женщин, чем у мужчин.
В 1948 г. известный клиницист Е. М. Тареев писал: «Представление о гипертонике наиболее часто ассоциируется с ожирелым гиперстеником, с возможным нарушением белкового обмена, с засорением крови продуктами неполного метаморфоза — холестерином, мочевой кислотой...» Таким образом, более 50 лет назад было практически сформировано представление о метаболическом синдроме. В 1988 г. G. Reaven описал симптомокомплекс, включающий гиперинсулинемию, нарушение толерантности к глюкозе, низкий уровень ХС ЛПВП и артериальную гипертонию, дав ему название «синдром X» и впервые высказав предположение, что в основе всех этих изменений лежит инсулинорезистентность (ИР) с компенсаторной гиперинсулинемией (ГИ). В 1989 г. J. Kaplan показал, что существенной составляющей «смертельного квартета» является абдоминальное ожирение. В 90-х гг. появился термин «метаболический синдром», предложенный М. Henefeld и W. Leonhardt. Распространенность этого симптомокомплекса приобретает характер эпидемии и в некоторых странах, в том числе и в России, достигает 25-35% среди взрослого населения (Мамедов М.Н., 2005).
Морфо-функциональные показатели сердца у мужчин с АГ, ожирением и метаболическим синдромом
Оценка структурных и функциональных показателей внутрисердечной гемодинамики осуществлялась при проведении эхокардиографического исследования, результаты которого представлены в таблице 3.1.
Как видно из таблицы, по многим показателям выявлены достоверные различия среди пациентов групп с артериальной гипертензией и нормальной массой тела и группой больных с метаболическим синдромом (р 0,05).
Конечный диастолический размер был в пределах нормальных значений во всех трех группах больных, однако выявлены достоверные различия у лиц с нормальной массой тела и метаболическим синдромом (49,18±1,6 мм и 54,17±2,0 мм) (р 0,05), и у пациентов с ожирением и нормальной массой тела (55,29±3,9 мм и 49,18±1,6 мм) (р 0,05).
Так же достоверно различались значения конечного диастолического объема. Указанные показатели различались у больных артериальной гипертензией с нормальной массой тела и артериальной гипертензией и ожирением (116±9,25 мл и 136,01±14,5 мл) (р 0,05), а также у больных артериальной гипертензией с нормальной массой тела и у больных с метаболическим синдромом (116±9,25 мл и 150,77±13,5 мл) (р 0,05).
Значения конечного систолического объема достоверно различались у больных с артериальной гипертензией и нормальной массой тела и у больных с метаболическим синдромом (43,45±4,3 мл и 65,55±11,03 мл) (р 0,05), а также различались у пациентов 1 и 2 групп (57,74±7,5 мл и 43,45±4,3 мл) (р 0,05).
Ударный объем различался у больных с артериальной гипертензией и нормальной массой тела и у больных артериальной гипертензией, ассоциированной с ожирением и дислипидемией (70,63±5,96 мл и 89,88± 13,54 мл) (р 0,05), а также ударный объем различался у пациентов 2 и 3 групп (75,13±8,03 мл и 89,88±13,54 мл) (р 0,05).
Значения минутного объема крови не отличались от нормальных значений, но различались у пациентов 2 и 1, 3 и 1 групп (р 0,05). Сердечный индекс также различался среди пациентов 2 и 1, 3 и 1 групп (р 0,05), но был в пределах нормальных значений. Аналогичная картина наблюдалась при анализе фракции выброса.
Масса миокарда левого желудочка превышала нормальные значения в группах больных артериальной гипертензией с ожирением и больных с метаболическим синдромом. При этом статистически достоверные различия были выявлены среди больных артериальной гипертензий с нормальной массой тела и ожирением (132,36±14,6 г и 165,05±14,13 г), а также среди больных артериальной гипертензией с нормальной массой тела и метаболическим синдромом (132,36±14,6 г и 163,5±8,61 г) (р 0,05).
При этом индекс массы миокарда левого желудочка достоверно различался только среди больных артериальной гипертензией с нормальной массой тела и больных с метаболическим синдромом, (66,6±0,6 г/м" и 75,02±3,77 г/м2) (р 0,05), а также у больных с нормальной массой тела и ожирением (66,6±0,6 г/м"и 75,4±7,6 г/м").
Показатели толщины задней стенки левого желудочка и межжелудочковой перегородки превышали нормальные значения среди больных артериальной гипертензией с ожирением и метаболическим синдромом, и статистически достоверные различия по этим показателям выявлены среди пациентов 2-й и 1-й, 3-й и 1-й групп (р 0,05).
При сопоставлении массы миокарда и индекса массы миокарда левого желудочка с нормативными значениями у каждого пациента в отдельности в группах больных с ожирением и метаболическим синдромом была обнаружена достаточно большая доля лиц с показателями, превышающими нормальные значения. Так в группе больных с ожирением их количество составило 30,5%, в то время как в группе больных с ожирением и дислипидемией в 100% случаев регистрировалась повышенная масса миокарда левого желудочка.
Индекс массы миокарда левого желудочка превышал нормальные значения у 16,6% больных с ожирением и 73,6% больных с ожирением и дислипидемией (рис. 3.1).
В таблице 3.2. представлены результаты изучения функционального состояния миокарда левого желудочка.
Как следует из таблицы, различия основных параметров, характеризующих систолическую и диастолическую функцию левого желудочка обнаружены среди пациентов третьей и первой, второй и первой групп (р 0,05). Значения ФВ, как характеристики глобальной сократимости левого желудочка, у больных артериальной гипертензией с нормальной массой тела (61,82±2,3 %), с ожирением (58,24±3,2%) и с ожирением и дислипидемией (57,72±3,88%) различались, но свидетельствовали о сохраненной систолической функции левого желудочка у обследованных нами пациентов.
Результаты исследования трансмитрального кровотока в диастолу показали, что величины максимальных скоростей тока крови в фазу активного (Е) и пассивного (А) наполнения ЛЖ, а также их соотношение (Е/А) различались у представителей 2-й и 1-й, 3-й и 1-й групп (р 0,05).
Состояние эндотелийзависимой вазодилатации плечевой артерии у пациентов с АГ, ожирением и метаболическим синдромом
Оценка структурных и функциональных показателей внутрисердечной гемодинамики осуществлялась при проведении эхокардиографического исследования, результаты которого представлены в таблице 3.1.
Как видно из таблицы, по многим показателям выявлены достоверные различия среди пациентов групп с артериальной гипертензией и нормальной массой тела и группой больных с метаболическим синдромом (р 0,05).
Конечный диастолический размер был в пределах нормальных значений во всех трех группах больных, однако выявлены достоверные различия у лиц с нормальной массой тела и метаболическим синдромом (49,18±1,6 мм и 54,17±2,0 мм) (р 0,05), и у пациентов с ожирением и нормальной массой тела (55,29±3,9 мм и 49,18±1,6 мм) (р 0,05).
Так же достоверно различались значения конечного диастолического объема. Указанные показатели различались у больных артериальной гипертензией с нормальной массой тела и артериальной гипертензией и ожирением (116±9,25 мл и 136,01±14,5 мл) (р 0,05), а также у больных артериальной гипертензией с нормальной массой тела и у больных с метаболическим синдромом (116±9,25 мл и 150,77±13,5 мл) (р 0,05).
Значения конечного систолического объема достоверно различались у больных с артериальной гипертензией и нормальной массой тела и у больных с метаболическим синдромом (43,45±4,3 мл и 65,55±11,03 мл) (р 0,05), а также различались у пациентов 1 и 2 групп (57,74±7,5 мл и 43,45±4,3 мл) (р 0,05).
Ударный объем различался у больных с артериальной гипертензией и нормальной массой тела и у больных артериальной гипертензией, ассоциированной с ожирением и дислипидемией (70,63±5,96 мл и 89,88± 13,54 мл) (р 0,05), а также ударный объем различался у пациентов 2 и 3 групп (75,13±8,03 мл и 89,88±13,54 мл) (р 0,05). Значения минутного объема крови не отличались от нормальных значений, но различались у пациентов 2 и 1, 3 и 1 групп (р 0,05). Сердечный индекс также различался среди пациентов 2 и 1, 3 и 1 групп (р 0,05), но был в пределах нормальных значений. Аналогичная картина наблюдалась при анализе фракции выброса. Масса миокарда левого желудочка превышала нормальные значения в группах больных артериальной гипертензией с ожирением и больных с метаболическим синдромом. При этом статистически достоверные различия были выявлены среди больных артериальной гипертензий с нормальной массой тела и ожирением (132,36±14,6 г и 165,05±14,13 г), а также среди больных артериальной гипертензией с нормальной массой тела и метаболическим синдромом (132,36±14,6 г и 163,5±8,61 г) (р 0,05). При этом индекс массы миокарда левого желудочка достоверно различался только среди больных артериальной гипертензией с нормальной массой тела и больных с метаболическим синдромом, (66,6±0,6 г/м" и 75,02±3,77 г/м2) (р 0,05), а также у больных с нормальной массой тела и ожирением (66,6±0,6 г/м"и 75,4±7,6 г/м"). Показатели толщины задней стенки левого желудочка и межжелудочковой перегородки превышали нормальные значения среди больных артериальной гипертензией с ожирением и метаболическим синдромом, и статистически достоверные различия по этим показателям выявлены среди пациентов 2-й и 1-й, 3-й и 1-й групп (р 0,05). При сопоставлении массы миокарда и индекса массы миокарда левого желудочка с нормативными значениями у каждого пациента в отдельности в группах больных с ожирением и метаболическим синдромом была обнаружена достаточно большая доля лиц с показателями, превышающими нормальные значения. Так в группе больных с ожирением их количество составило 30,5%, в то время как в группе больных с ожирением и дислипидемией в 100% случаев регистрировалась повышенная масса миокарда левого желудочка. Индекс массы миокарда левого желудочка превышал нормальные значения у 16,6% больных с ожирением и 73,6% больных с ожирением и дислипидемией (рис. 3.1). В таблице 3.2. представлены результаты изучения функционального состояния миокарда левого желудочка. Как следует из таблицы, различия основных параметров, характеризующих систолическую и диастолическую функцию левого желудочка обнаружены среди пациентов третьей и первой, второй и первой групп (р 0,05). Значения ФВ, как характеристики глобальной сократимости левого желудочка, у больных артериальной гипертензией с нормальной массой тела (61,82±2,3 %), с ожирением (58,24±3,2%) и с ожирением и дислипидемией (57,72±3,88%) различались, но свидетельствовали о сохраненной систолической функции левого желудочка у обследованных нами пациентов. Результаты исследования трансмитрального кровотока в диастолу показали, что величины максимальных скоростей тока крови в фазу активного (Е) и пассивного (А) наполнения ЛЖ, а также их соотношение (Е/А) различались у представителей 2-й и 1-й, 3-й и 1-й групп (р 0,05).
Влияние сочетанного применения статинов и ингибиторов АПФ на показатели метаболического статуса у мужчин молодого возраста с АГ, ожирением и метаболическим синдромом
В последнее десятилетие интерес к проблеме метаболического синдрома значительно возрос, что связано с повышенным риском сердечно-сосудистых осложнений и преждевременной смертности. Стремительно увеличивается доля населения с метаболическим синдромом, по прогнозам, количество пациентов с метаболическим синдромом к 2025 г. может превысить 500 млн. (Шестакова М.В. и др., 2007). Поэтому очень важно своевременное выявление больных с метаболическим синдромом и обеспечение правильно подобранного их лечения (Мамырбаева К.М. и др., 2007). Согласно этим тенденциям были сформулированы цели нашего исследования, а именно: установить характер структурно-функциональных изменений сердечно-сосудистой системы при метаболическом синдроме у мужчин молодого возраста, а также обосновать пути их фармакотерапевтической коррекции.
В настоящее время рассматриваются следующие механизмы возникновения и прогрессирования артериальной гипертензии при метаболическом синдроме: стимуляция активности симпатической нервной системы, активация РААС; повышение реабсорбции Na+ в проксимальных и дистальных канальцах нефрона способствует задержке жидкости и развитию гиперволемии, повышению содержания Na+ и Са"+ в стенке сосудов; блокада трансмембранных ионообменных механизмов (Na+, К , и Са зависимой АТФ-азы) повышает содержание Na+ и Са"+ и уменьшает К+, что в итоге приводит к увеличению чувствительности сосудистой стенки к прессорным воздействиям; стимуляция пролиферации гладкомышечных клеток сосудистой стенки влечет за собой сужение артериол и повышение общего периферического сопротивления (Задионченко B.C. и др., 2004; Ройтберг Г.Е., 2007).
Действие АГ и ожирения на процессы ремоделирования в миокарде реализуется через схожие механизмы (Thakur V. et al., 2001). При рассмотрении изменений сердца у больных с гипертонической болезнью и метаболическим синдромом особый интерес представляет взаимодействие повышенной симпатической активности, активности норадреналина, ренина плазмы крови с инсулином, который сам по себе способствует повышению активности симпатической нервной системы и является гормоном, вызывающим пролиферацию и рост гладкомышечных клеток. При этом отмечается, что у пациентов с артериальной гипертензией на фоне метаболического синдрома морфологические изменения сердца развиваются преимущественно по пути неблагоприятного варианта — концентрического ремоделирования миокарда (Prasad A., Quyyumi А.А., 2004). Так и в нашем исследовании, конечный диастолический размер был в пределах нормальных значений во всех трех группах больных, однако выявлены достоверные различия у лиц с нормальной массой тела и метаболическим синдромом. Так же достоверно различались значения конечного диастолического объема. Указанные показатели различались у больных артериальной гипертензией с нормальной массой тела и артериальной гипертензией и ожирением, а также у больных артериальной гипертензией с нормальной массой тела и у больных с метаболическим синдромом. Значения конечного систолического объема достоверно различались у больных с артериальной гипертензией и нормальной массой тела и у больных с метаболическим синдромом. Полученные результаты согласуются с результатами, полученными и другими исследователями (Krumholz Н.М. et al., 1993; Thakur V. et al., 2001).
Сочетание нагрузки давлением и объемом может, по-видимому, определять развитие геометрических особенностей сердца при сочетанной патологии (Thakur V. et al., 2001).
Кроме того, ряд данных свидетельствует о том, что характер ремоделирования сердца у больных с метаболическим синдромом имеет существенные половые различия (Krumholz Н.М. et al., 1993; Kuch В. et al., 1998). Например, ожирение в сочетании с АГ приводит к резкому росту распространенности ГЛЖ, что особенно выражено у женщин (Kuch В. et al., 1998). Для нас представляет интерес выраженность и частота встречаемости изменений геометрии левого желудочка у мужчин молодого возраста с ожирением и дислипидемией, как группа пациентов, требующих особого диагностического и терапевтического подхода.
Масса миокарда левого желудочка превышала нормальные значения в группах больных артериальной гипертензией с ожирением и больных с метаболическим синдромом. При этом статистически достоверные различия были выявлены среди больных артериальной гипертензий с нормальной массой тела и ожирением, а также среди больных артериальной гипертензий с нормальной массой тела и метаболическим синдромом. Индекс массы миокарда левого желудочка достоверно различался у больных артериальной гипертензией с нормальной массой тела и больных с метаболическим синдромом, и у больных с ожирением и нормальной массой тела.
Большая масса тела, будучи сама состоянием крайне неоднородным, неоднозначно воздействует на состояние сердца. С одной стороны, она может оказывать влияние на массу миокарда за счет собственно ожирения, т.е. накопления жировой ткани, а с другой — основное действие может быть связано с увеличенной так называемой тощей массой, т.е. массой, свободной от жира. Последнее особенно выражено у мужчин и определяет во многом половые различия в массе миокарда (Bella J.N. et al., 1998).
Показатели толщины задней стенки левого желудочка и межжелудочковой перегородки превышали нормальные значения у больных артериальной гипертензией с ожирением и сочетанием артериальной гипертензий и метаболического синдрома, а также были выявлены достоверные различия среди пациентов исследуемых трех групп. При сопоставлении массы миокарда и индекса массы миокарда левого желудочка с нормативными значениями у каждого пациента в отдельности в группах больных с ожирением и метаболическим синдромом была обнаружена достаточно большая доля лиц с показателями, превышающими нормальные значения. Так в группе больных с ожирением их количество составило 30,5%, в то время как в группе больных с ожирением и дислипидемией в 100% случаев регистрировалась повышенная масса миокарда левого желудочка. Индекс массы миокарда левого желудочка превышал нормальные значения у 16,6 % больных с ожирением и 73,6 % больных с ожирением и дислипидемией.
