Введение к работе
Актуальность проблемы
В настоящее время табакокурение является одной из наиболее важных проблем здравоохранения. На сегодняшний день в мире насчитывается более одного миллиарда курящих, а количество случаев смерти, связанных с табакокурением, приближается к пяти миллионам (ВОЗ, 2003). Известно, что курение является значимым фактором риска развития сердечно-сосудистых заболеваний, в частности, острого коронарного синдрома (ОКС) (P. McElduff, 1998; J.F.Price, 1999; А.М. Joseph, 2001; T.D.Rea, 2002; L. Metz, 2003). В то же время вопрос непосредственного влияния курения на течение ИБС, особенно при таких наиболее тяжелых ее проявлениях как острый инфаркт миокарда (ОИМ) и нестабильная стенокардия (НС) не имеет однозначного ответа.
Одним из ключевых факторов, ответственных за прогноз у больных ОКС,
является состояние вегетативной нервной системы (ВНС), особенно такие ее
показатели, как вариабельность ритма сердца (ВРС) и вариабельность пара
метров гемодинамики (М. Malik, 1994; A. Malliani, 1998; И.С. Явелов, 1999).
Влияние курения на эти и другие маркеры статуса ВНС, на процессы ремоде-
лирования у больных с ОКС практически не изучено. Однако именно такой
подход в исследовании позволил бы уточнить роль табакокурения в течении
ОИМ и НС, определить конкретные звенья патогенеза заболевания и заложить
основу для научных подходов по уменьшению негативного действия курения
при ОКС. Проблема курения, безусловно, не ограничивается только поиском
конкретных точек приложения, даже принимая во внимание всю важность
этого вопроса. Чрезвычайно актуальным является поиск эффективных мето
дов борьбы с табакокурением. При этом с учетом чрезвычайно высокойрас-
пространенности сердечно-сосудистых заболеваний и бремени, которое не
сет от них общество, необходимость использования популяционных страте
гий является очевидной (ТВ. Камардина, 2003).Сочетаниепопуляционнойи
индивидуальной стратегий является наиболее эффективным и целесообраз
ным. Именно такая идеология положена в основу данной работы: интеграция
индивидуальной стратегии в борьбе с курением (основанная на глубоком изу
чении конкретных клинико-функциональныхданных больного) и популяци-
онной стратегии, базирующейся на современной методологии ВОЗ - прове
дении массовых мероприятий, мотивирующих большое количество людей
бросить курить (P. Puska, 19%; T.Korhonen, 2000; Т.В. Камардина, 2003). Моде
лью для индивидуальной стратегии выбран ОКС, как наиболее драматичная
по осложнениям и уровню смерти форма ИБС. Сочетание популяционной и
индивидуальной стратегий может занять важное место в профилактике как
развития ОКС, так и осложнений при этом заболевании и, по-видимому, в
определении прогноза при нем. j рос НАЦИОНАЛЬНА"'
I &Непр6мг (>/
Цель работы
На основании индивидуальной стратегии исследовать влияние курения на жизненно важные параметры у больных ОКС, при использовании популя-ционной стратегии оценить возможности контроля курения.
Задачи исследования
1. Изучить вариабельность сердечного ритма и других параметров ге
модинамики при ОИМ и НС в зависимости от фактора курения.
Исследовать изменение скоростных характеристик электрической активности сердца у курящих и некурящих пациентов при ОИМ и НС.
Определить взаимосвязь вариабельности показателей кровообращения и скоростныхдетерминант электрической активности сердца при ОИМ и НС в зависимости от фактора курения.
Оценить особенности регуляции кровообращения у курящих и некурящих пациентов ОИМ в зависимости от величины скорости активации желудочков (САЖ) и объема поражения миокарда.
Изучить распространенность курения в Челябинской области и провести анализ эффективности применения популяционного подхода к отказу от курения на примере кампании «Брось курить и выиграй».
Научная новизна исследования
1. Впервые в процессе изучения вариабельности основных параметров
гемодинамики установлено, что:
У курящих больных ОИМ проявляются более неблагоприятные механизмы адаптации для поддержания сердечной деятельности, чем у некурящих, характеризующиеся учащением ритма сердца, выраженной симпатико-тонией.
У пациентов НС адаптивные способности в регуляции кровообращения сохраняются вне зависимости от наличия у больных фактора курения, в то время каку пациентов ОИМ такая способность сохраняется только в группе некурящих.
Сочетание фактора курения и низкой скорости активации желудочков при ОИМ характеризуется снижением вариабельности ритма сердца.
2. Популяционный подход контроля курения на региональном уровне
на примере проведения кампании «Брось курить и выиграй» является эффек
тивным методом первичной профилактики сердечно-сосудистых заболева
ний, а следовательно, опосредованно влияет на частоту развития ОКС.
Практическая значимость
Проведение ортоклиностатической пробы у курящих и некурящих
больных ОКС позволяет определять латентные изменения реактивности веге
тативной нервной системы и, таким образом, может являться ранним диагно
стическим критерием для.выявления нарушений кровообращения, что дает
возможность оценивать степень риска для этих категорий больных,
Применение совместного исследования ВРС и САЖ позволяет оценить адаптивную способность сердца при НС и ОИМ.
Результаты кампании «Брось курить и выиграй» являются основанием для рекомендации применения данного способа борьбы с курением в качестве мероприятия первичной профилактики сердечно-сосудистых заболеваний и их осложнений.
Внедрение результатов исследования
Популяционный подход к проблеме контроля курения в рамках кампании «Брось курить и выиграй» применяется в Челябинской области, начиная с 1994г. Основные научно-практические данные настоящего исследования используются в работе центра неотложной кардиологии Городской клинической больницы № 3, в преподавании на кафедре терапии, функциональной диагностики, профилактической и семейной медицины Уральской государственной медицинской академии дополнительного образования при проведении циклов последипломной подготовки врачей, обучении клинических интернов и ординаторов, а также в процессе преподавания в Челябинской школе общественного здоровья.
Апробация работы
Основные результаты диссертации доложены на совещании рабочей группы по курению в рамках интегрированной программы профилактики хроническихнеинфекционныхзаболеваний (СИНДИ) (Словакия 1995 г., Финляндия 1997 г., Москва 1998 г.), международной конференции «Европа без Табака» (Финляндия 1996 г.), научно-практических конференциях кафедры терапии, функциональной диагностики, профилактической и семейной медицины (Челябинск 1997,1999 гг.), областном научном обществе кардиологов (Челябинск 2000,2001 гг.), международном совещании в рамках проведения исследования «Inter-Heart» (Дели 2004 г.).
По результатам работы опубликовано 11 научных работ, из них 5 научных статей (2 статьи в центральной печати), 5 тезисов научных докладов, 1 методические рекомендации.
На защиту выносятся следующие положения:
У курящих больных ОИМ выявляются более неблагоприятные механизмы адаптации для поддержания сердечной деятельности чем у некурящих, проявляющиеся учащением ритма сердца, выраженной симпатикотонией, что приводит к более быстрому истощению функциональных резервов миокарда и к развитию сердечной недостаточности.
В группе курящих больных НС в отличие от аналогичной группы больных ОИМ неблагоприятные адаптационные реакции проявляются менее значительно и могут свидетельствовать о начальных проявлениях прекондицио-
нирования миокарда. При сравнении с некурящими больными НС эти изменения проявляются наиболее отчетливо.
Проведение постуральных проб определяет более выраженное снижение реактивности функционирования кровообращения при ОИМ чем при НС вне зависимости от наличия фактора курения.
Низким величинам САЖ электрической активности сердца (ЭАС) соответствуют низкая ВРС, что свидетельствует о развитии гетерогенности процессов электрической активности.
Интеграция индивидуального и популяционного подходов в борьбе с курением обеспечивает максимальную эффективность, что позволяет использовать оба метода в качестве меры первичной профилактики курения среди населения.
Структура и объем диссертации
