Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА I. Обзор литературы 11
1.1. Роль эндотелиальной дисфункции в современном аспекте 11
1.2.Современные методы диагностики эндотелиальной дисфункции 11
1.3. Функциональное значение эндотелия в нормальной физиологии и патологии 12
1.4. Фактор Виллебранда и гомоцистеин - маркеры эндотелиальной дисфункции 13
1.5. Эндотелий и острый коронарный синдром 15
1.6. Сопряженная связь метаболического синдрома и риска сердечно-сосудстых осложнений 20
1.7. Особености лечения острого коронарного синдрома 22
1.8. Терапевтический эффект применения иАПФ и антагонистов рецепторов ангиотензина II 23
ГЛАВА II. Материал и методы исследований 31
2.1. Общая характеристика клинического материала 31
2.2 Лабораторно-инструментальные методики, используемые в работе 35
2.3. Методы статистического анализа 41
ГЛАВА III. Клинико-лабораторные особенности острого коронарного синдрома, ассоциированного с метаболическим синдромом 42
3.1 Клинические особенности ОКС у больных с метаболическим синдромом. 42
3.2. Лабораторные особенности ОКС у больных без МС и ассоциированных с метаболическим синдромом 49
3.3. Особенности ОКС, ассоциированного с МС по инструментальным методам обследования 53
ГЛАВА IV. Сравнительная оценка применения иапф и антагониста рецепторов ангиотензин ii у больных окс, ассоциированным с метаболическим синдромом 58
4.1. Клиническая и антропометрическая характеристика больных, вкюченных в исследование 58
4.2. Сравнительная оценка влияния эналаприла и валсартана на эндотелиальную дисфункцию 70
4.2.1. Динамика фактора Виллебранда 70
4.2.2 Динамика гомоцистеина 74
4.3 Сравнительная оценка влияния эналаприла и валсартана на острофазовый белок-СРБ 77
4.4 Динамика сердечных и печеночных ферментов у исследуемых больных... 78
4.5. Сравнительная оценка эналаприла и валсартана по влиянию на
дилатационные свойства плечевой артрии с помощью ультразвука высокого разрешения (ЭЗВД плечевой артерии) 1. 80
ГЛАВА V. Обсуждение полученных результатов
Исследования 84
Заключение 96
Выводы 100
Практические рекомендации 101
Список литературы
- Роль эндотелиальной дисфункции в современном аспекте
- Фактор Виллебранда и гомоцистеин - маркеры эндотелиальной дисфункции
- Лабораторно-инструментальные методики, используемые в работе
- Лабораторные особенности ОКС у больных без МС и ассоциированных с метаболическим синдромом
Введение к работе
АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ
Проблема метаболического синдрома (МС) находится в центре внимания
современной медицины. Это обусловлено высокой распространенностью МС, составляющего до 14-24% в общей популяции, и его неуклонным ростом по прогнозам экспертов [118]. Другим очень важным аргументом изучения метаболического синдрома является его атерогенный потенциал в развитии и прогрессировании атеросклероза. Кроме того, каждый компонент МС может служить пусковым фактором дестабилизации атеросклеротической бляшки и развития острого коронарного синдрома, смертность от которого остается высокой по данным международных регистров [71, 125]. Именно поэтому оптимизация лечения острого коронарного синдрома у пациентов с метаболическим синдромом является актуальной проблемой кардиологии.
Значение эндотелиального слоя в регуляции сосудистого тонуса, гемостаза, пролиферации и миграции клеток крови в сосудистую стенку определило роль эндотелиальной дисфункции в патогенетических механизмах ряда заболеваний сердечно-сосудистой системы. На сегодняшний день доступным методом для диагностики эндотелиальной дисфункции является динамическое изменение дилатационных свойств плечевой артерии с помощью ультразвука высокого разрешения и определения содержания в крови веществ, являющихся маркерами состояния эндотелия. Из числа веществ, выполняющих маркерную функцию состояния эндотелия сосудов, общепризнанным является фактор Виллебранда и гомоцистеин [70].
Терапия ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента (иАПФ) и антагонистами рецепторов ангиотензина II (АРА) с первых суток развития острого коронарного синдрома (ОКС) является патогенетически оправданным методом лечения в комплексе терапевтических мероприятий, поскольку потенциально благоприятные эффекты препаратов этих групп находят точки приложения непосредственно на эндотелиальную клетку, восстанавливая ее
7 функцию, что в свою очередь вызывает уменьшение очага ишемии миокарда, сводит к минимуму структурно-морфологическое ремоделирование миокарда [40, 69]. Следовательно, подключение данной группы препаратов на раннем этапе дестабилизации ишемической болезни сердца (ИБС) представляет большой интерес с точки зрения практической медицины, поскольку не выработано однозначного подхода к применению иАПФ и антагонистов ангиотензина II рецепторов у больных с ОКС без подъёма сегмента ST, ассоциированного с метаболическим синдромом, в ранние сроки [14].
Роль эндотелиальной дисфункции в современном аспекте
Исследования последних лет убедительно показали роль эндотелиальной дисфункции (ЭД) в патогенезе многих сердечно-сосудистых заболеваний (CG3): артериальной гипертонии, атеросклерозе, ИБС, сердечной недостаточности, нарушении кровообращения в органах и тканях, а также их факторах риска (гиперхолестеринемии, курении, сахарном диабете, резистентности к инсулину, ожирении, старении организма, наследственной отягощенности) [51,75]. Дисфункция эндотелия является ключевым механизмом, инициирующим атерогенез и способствующим прогрессированию атеросклероза, в конечном итоге приводящим к дестабилизации атеросклеротической бляшки [20,23].
Применение в настоящее время наиболее эффективных методов лечения острой фазы коронарного заболевания не снижает процент серьёзных осложнений в первые часы и ближайший год, которые развиваются у трети І больных. Это указывает на необходимость совершенствования методов вторичной профилактики и поиска новых терапевтических средств. Участие эндотелиальных факторов во многих физиологических и патофизиологических процессах сердечно - сосудистой системы побуждает к пересмотру терапевтических стратегий воздействия на эндотелий с целью профилактики ССЗ [8].
Современные методы диагностики эндотелиальной дисфункции. На XIII Европейской конференции по артериальной гипертонии было доложено много докладов, касающихся механизмов развития ЭД при разных патологических состояниях, а также методик, с помощью которых можно исследовать функцию эндотелия. Обсуждались медикаментозные и немедикаментозные методы лечения ЭД [64]. В настоящее время исследуют функцию эндотелия с помощью следующих методов: инструментальных - а) ультразвуковое исследование, б) допплерография, в) веноокклюзионная плетизмография; функциональных - а) ангиографическая оценка реакции венечных артерий в ответ на введение ацетилхолина, б) допплерографическое определение изменений диаметра плечевой артерии в ответ на реактивную гиперемию. Среди лабораторных методов наибольшее значение имеет определение доставки и утилизации кислорода, снижение сатурации, нарушение свертывающей системы крови и количественное определение в плазме крови пациентов ряда гуморальных факторов, являющихся маркерами функциональной активности эндотелия (эндотелина- 1, фактора Виллебранда, NO-синтетазы, гомоцистеина и др.) [70, 26, 53, 82].
Функциональное значение эндотелия в нормальной физиологии и патологии.
Долгое время эндотелий рассматривался только как барьер, через который происходит обмен различными веществами между средами организма, позволяющий поддерживать гомеостаз клеток [97]. Исследования последних 10-15 лет существенно изменили представление о роли эндотелия сосудов в общем гомеостазе. Оказалось, что эндотелий синтезирует огромное количество биологически активных веществ (БАВ), в том числе вазодилятаторы, активаторы плазминогена, брадикинин, факторы роста, играющие весьма важную роль во многих процессах в норме и патологии (гемодинамике, гемостазе, иммунных реакциях, регенерации и др.) [26]. Наличие такой обширной эндокринной активности у эндотелия дало основание считать эндотелий самой большой эндокринной железой в организме (общая площадь 1000 м2, суммарная масса эндотелия у взрослого человека составляет 2 кг, что можно сравнить с поверхностью шести теннисных кортов и весом пяти нормальных сердец [143, 63, 65, 55].
На сегодня известно, что эндотелий обеспечивает неадгезивную поверхность для лейкоцитов и тромбоцитов за счет образования таких соединений, как простаноиды (простациклин PG I 2), сульфат гепарина и эктоаденозиндифосфотазы (ЭАДФ аза); участвует в регуляции сосудистого тонуса (на эндотелии находятся многочисленные рецепторы к различным биологически активным веществам (БАВ)); воспринимает давление и объем движущейся крови (так называемое напряжение сдвига), что стимулирует синтез противосвертывающих и сосудорасширяющих веществ; определяет коагуляционные и антикоагуляционные свойства крови, осуществляет синтез большого числа медиаторов воспаления, а также участвует в процессах диффузии и трансцитоза [63, 79, 52,43].
Среди синтезируемых эндотелием БАВ наибольшее значение имеют оксид азота (N0), простациклин и эндотелии-1, гомоцистеин (Гц), фактор Виллебранда (фВ), и их повышенные концентрации свидетельствуют об ЭД и рассматриваются как маркеры состояния эндотелия [17, 39, 29]. 1.4. Фактор Виллебранда и гомоцистеин - маркеры эндотелиальной дисфункции.
Синтез фВ осуществляется с некоторым "избытком" — не принимающие участие в выполнении физиологических функций молекулы фВ накапливаются во внутриклеточных органеллах клеток эндотелия - тельцах Weibel-Palade. В них фВ подвергается посттрансляционной модификации, мультимеризации, а при необходимости может быть быстро мобилизован [115]. Около 15 % циркулирующего в крови фВ содержится в тромбоцитах, куда он пассивно попадает на этапе "отшнуровывания" тромбоцитов от мегакариоцитов, в которых происходит синтез фВ. Тромбоцитарный фВ не обменивается с плазменным фактором in vitro и in vivo и не оказывает существенного влияния на концентрацию фВ в плазме крови. Доказательством этого были результаты эксперимента по пересадке костного мозга свиньям с дефицитом фВ [110]. Донорский костный мозг вырабатывал тромбоциты, содержащие количество фВ в пределах нормы, но в плазме крови уровень фВ не изменился. Кроме того, такой маркер активации тромбоцитов, как альфа-тромбоглобулин, не коррелирует с уровнем фВ [101].
Фактор Виллебранда и гомоцистеин - маркеры эндотелиальной дисфункции
Уязвимые (ранимые) бляшки имеют большое, богатое липидами ядро и тонкую фиброзную капсулу. Они чаще всего подвержены повреждениям и разрывам, что приводит к ОКС [19, 59].
Повреждение капсулы или нарушение целостности эндотелия, покрывающего бляшку, является общим первым компонентом дестабилизации коронарной болезни сердца (КБС) [66]. Разрыв бляшки определяет изменение активности тромбоцитов, способствует запуску коагуляционного каскада и является пусковым механизмом, прежде всего для образования тромба, играющего важную роль в патогенезе ОКС [11].
Диагностика, лечение и профилактика ОКС являются одними из наиболее драматических разделов кардиологии. Высочайшая смертность от сердечнососудистых заболеваний в России, превосходящая более чем в три раза соответствующую смертность среди населения Европейского Союза, в основном, обусловлена именно данной патологией [19,149].
По результатам большого количества локальных исследований выявлено, что эндотелиальная дисфункция наблюдается у больных ИБС, и выраженность её выше в группах пациентов в период обострения КБС. Период обострения КБС, согласно рекомендациям Комитета экспертов Всероссийского научного общества кардиологов (ВНОК), следует обозначать как «острый коронарный синдром» [59, 18, 67].
В настоящее время под острым коронарным синдромом (ОКС) подразумевается любая группа клинических признаков или симптомов, позволяющих подозревать острый инфаркт миокарда или нестабильную стенокардию. Иными словами, клиническим проявлением поврежденной атеросклеротической бляшки с разрывом её поверхности и формированием внутрикоронарного тромбоза (ВКТ) являются: ИМ с зубцом Q или без него, нестабильная стенокардия, осложнения коронарной баллонной ангиопластики [106, 117].
Развитие тромбоза в области разрыва атеросклеротической бляшки характеризуется сложным взаимодействием физических, биохимических и физиологических факторов, которые сочетаются с сосудистым спазмом или сужением мелких сосудов [9, 88].
В нормальных условиях эндотелий неповрежденных кровеносных сосудов предупреждает образование тромбов. Эндотелий имеет гладкую поверхность, покрыт гликопротеинами, обладающими антиадгезивными свойствами (препятствуют прилипанию тромбоцитов). Небольшой- слой фибрина, покрывающий эндотелий, связывает тромбин. Заряд стенки сосуда положительный, что также препятствует сближению тромбоцитов (имеющих положительный заряд) с эндотелием. При кратковременном действии повреждающих агентов эндотелий продолжает выполнять защитную функцию, препятствуя кровопотере. Но при продолжительном повреждении эндотелия, по мнению многих исследователей, эндотелий начинает играть ключевую роль в патогенезе ряда системных патологий (атеросклероз, гипертония, инсульты, инфаркты и др.) [117, 62]. Это объясняется переключением активности эндотелия с антикоагулянтной функции, которая обеспечивается через угнетение активности тромбоцитов и рецепторов IIb-ІІІа, на синтез соответствующих БАВ.
Нарушение баланса регуляторных субстанций: антитромботической протромботической, релаксирующей-вазоконстрикторной, антивоспалительной-провоспалительной - это и есть эндотелиальная дисфункция (ЭД) [143].
Так, при повреждении эндотелия происходит высвобождение фВ из субэндотелиальных структур и связывание его с рецепторами мембраны тромбоцитов GP lb, происходит адгезия тромбоцитов к сосудистой стенке в месте повреждения. В результате адгезии тромбоцитов происходит их активация и выход содержимого из гранул, находящихся внутри красных кровяных клеток, в плазму.
Из лизосом выделяются эндогликозидазы и ферменты, расщепляющие гепарин; из альфа-гранул - фактор фон Виллебранда, фибронектин. Под влиянием этих биологически активных веществ, а также адреналина, тромбина, коллагена происходит агрегация тромбоцитов. Завершается агрегация тромбоцитов путем формирования мостиков, образующихся между фактором фон Виллебранда и активированными рецепторами Ilb-IIIa тромбоцитов. В результате, на участке повреждения сосудистой стенки образуется тромбоцитарный тромб [62, 103].
Таким образом, начальную тампонаду в зоне поврежденной атеросклеротической бляшки осуществляет первичный сосудисто-тромбоцитарный гемостаз. От того, как «сработал» первичный сосудисто-тромбоцитарный гемостаз и от состояния эндотелия будет зависеть метаболизм миокарда, который относится к аэробному типу окисления субстратов с чрезвычайно высокой интенсивностью обменных процессов [80, 85, 135]. Углеводный метаболизм в миокарде по важности занимает второе место после СЖК. Здоровый миокард для удовлетворения энергетических потребностей запрограммирован на аэробное окисление СЖК.
Лабораторно-инструментальные методики, используемые в работе
Взятие крови производилось утром натощак путем пункции локтевой вены в центрифужные стеклянные пробирки с соблюдением соотношения объемов антикоагулянта и взятой крови. Кровь центрифугировалась для получения плазмы без тромбоцитов, затем переносилась в пластиковую пробирку.
На первом этапе, для выявления критериев МС, подтверждения диагноза ИМ, определения плазменных маркеров ЭД были проведены лабораторные исследования.
І.Липидньїй спектр плазмы крови включал определение концентрации общего холестерина (ОХС), холестерина липопротеидов высокой плотности (ХСЛПВП), и триглицеридов (ТГ) энзимо-калориметрическим методом с помощью наборов фирмы «Cormay» (Польша) на биохимическом анализаторе «Ливия» и расчетом содержания холестерина липопротеидов низкой плотности по формуле: ОХС-ХСЛВП-ТГ/2,2.
2.Определение показателей глюкозы крови глюкозо-оксидантным методом с помощью наборов «Ольвекс-Диагностикум» на анализаторе «Ливия» натощак.
3.Биохимические маркеры: определение концентрации сердечного тропонина Т оценивалось с помощью CARDIAC - Т количественного экспресс -анализа (ROCHE CARDIAC, COBAS, Roche diagnostics GmbH). Количественное и качественное исследование сердечного тропонина Т предназначено для подтверждения диагноза ОИМ.
Сердечная и скелетная изоформы Тропонина Т отличаются по своим аминокислотным последовательностям и могут быть дифференцированы иммунологически. Первичное появление повышенной концентрации сТпТ в крови пациентов, страдающих ОИМ, варьирует от 3 до 24 часов в зависимости от размера ИМ. Повышенные значения сТпТ могут сохраняться до 14 дней с момента развития симптомов, в то время как значения КФК-МВ через 48 часов теряет диагностическую ценность.
сТпТ также остается повышенной дольше, чем ЛДГ-1. Таким образом, диагностическое окно для сТпТ шире, чем у других маркеров, благодаря сохранению высокой концентрации его в крови длительное время. Временной интервал повышения сТпТ в сыворотке колеблется от 3 часов до 14 суток.
Тест основан на двойном моноклональном антительном «сэндвич»-принципе, использующем поли-(стрептовидин)-биотин-захватывающую систему с частицами, мечеными солями золота. Цельная кровь с помощью системы CARDIAC Т разделялась на эритроциты и плазму. сТпТ в плазме объединялись с биотинилированными анти-cTnT антителами и анти-сТпТ антителами, связанными с частицами солей золота, формируя «сэндвич». Эта структура объединялась с поли - (стрептовидином), который был фиксирован поперек тест-полоски, образуя красно-пурпурную сигнальную линию, интенсивность и скорость окрашивания которой была прямо пропорциональна концентрации сТпТ в крови. Интенсивность окрашивания оценивалась с помощью CARDIAC Т анализатора.
Для подтверждения результатов использовался отрицательный контроль и контроль низких концентраций.
Результаты теста представлялись на панели прибора и оценивались по таблице. Концентрация Информация на Комментарии тропонина Т дисплее Менее 0,03 нг/мл Trop Т negative Низкий риск. ИМ может быть выявлен при повторном исследовании образцов свежей крови, взятых через 12-24 часа после выявления симптомов.
4. Активность фВ в центрифугированной плазме определялась методом прямого количественного фермент-связанного иммуносорбентного химического анализа (Axis-Shield Diagnostics Limited, United Kingdom).
Лунки микротитровочных пластин были покрыты очищенными мышиными анти-фФ моноклональными IgG, реагирующими с функциональными эпитопами фФ. В течение первой инкубации специфические антигены в разведенной плазме связывались с антителпокрытой поверхностью пластин. Затем лунки отмывались для удаления несвязанных компонентов. Во вторую инкубацию меченые пероксидазой мышиные моноклональные антитела (Коньюгат) к фВ связывались с антигенами, фиксированными на поверхности пластины. После следующего отмывания специфически-связанные антитела определялись путем инкубации с субстратным буфером.
Лабораторные особенности ОКС у больных без МС и ассоциированных с метаболическим синдромом
Всем больным, включенным в исследование, было проведено исследование плазменного уровня глюкозы натощак. Средний уровень глюкозы в группе ОКС без МС составил 5,4 (5,2-5,8) ммоль/л, что в 1,2 раза меньше чем в группе сравнения - 6,6 (5,3+7,5) ммоль/л (р=0,0045). В группе ОКС, ассоциированным с МС, было выявлено значимо больше человек, имеющих уровень глюкозы натощак более 5,6 ммоль/л (df=l, х"=15Д, р=0,0001). В дальнейшем всем больным, имеющим повышенный уровень глюкозы натощак, был проведен пероральный тест с глюкозой. Полученные результаты позволили диагностировать следующие виды нарушения углеводного обмена: высокая гликемия натощак была выявлена-у двух человек в группе ОКС без МС и у 8 в группе сравнения (df=l, х = 4,32, р=0,037), нарушение толерантности к глюкозе О против 7 (df=l, х =7,92, р=0,0049), число больных СД 2типа было примерно одинаковым в обеих группах (df=l, х"=0,48, р=0,48). Данные по углеводному обмену представлены в таблице 3.5.
Оценка маркеров повреждения миокарда в исследуемых группах. Как видно из таблицы 3.6. медиана тропонина Т в группе ОКС без МС составила 0 (0+0,08) нг/мл, а в группе ОКС, ассоциированным с МС, - 0,29 (0+1,8) нг/мл, что значимо выше (р=0,017). Выявлен также значимо выше уровень креатинфосфокиназы (КФК) и аланинаминотрансферазы (АЛТ) в группе ОКС, ассоциированным с МС. Медиана аспартатаминотрансферазы (ACT) в обеих группах не превышала норму и была примерно одинаковой в обеих группах. Уровень лактатдегидрогеназы (ЛДГ) выявлен недостоверно выше в группе ОКС, ассоциированным с МС, - 627,5 (477,7-1022) ME против 504 (400,5+688) при р=0,10.
Повышенный уровень холестерина сыворотки крови ассоциируется с увеличением риска развития сердечно - сосудистых заболеваний. Одним из важных компонентов метаболического синдрома является его атерогенный потенциал и дислипидемия с повышенным уровнем ХСЛТТНП и сниженным ХСЛПВП. Поэтому нам было интересно посмотреть на липидный спектр у наблюдаемых больных в период острой коронарной катастрофы. Данные липидного спектра в исследуемых группах представлены в таблице 3.7. Согласно полученным нами данным, группы больных значимо не различались по уровню ОХС, ХСЛПНП, ТГ. Было выявлено различие в фракции липидов, выполняющих антиатерогенную фунцию. Уровень ХС ЛПВП в группе с МС был значимо ниже 0,9 (0,8-1,2) ммоль/л против 1,2 (1,1-1,5) ммоль/л при р=0,01. Такой результат свидетельствует о сохраняющемся более высоком сердечно - сосудистом риске у больных с МС по сравнению с больными ОКС без МС, несмотря на отклонение всего лишь одной фракции- ХСЛПВП.
Другим не менее важным, чем повышенный уровень ХСЛПНП и сниженный уровень ХСЛПВП, фактором риска сердечно-сосудистых заболеваний и смертности является гомоцистеин (Гц). В нашей работе у больных в обеих группах выявлена повышенная концентрация Гц (табл. 3.8). Медиана Гц в группе ОКС без МС превышает среднее нормальное значение в популяции на 42%, а в группе ОКС, ассоциированным с МС, на 44%.
Фактор Виллебранда, рассматриваемый как маркер эндотелиальной дисфункции, у больных ОКС был также повышен в обеих группах и составил 177,3 (135,9-224,8) % в группе ОКС без МС в сравнении с 178 (162-202) % у пациентов ОКС, ассоциированным с МС. Полученные данные превышают норму на 27,3% в группе ОКС без МС и на 28% в группе сравнения, что свидетельствует о повреждении эндотелия в обеих группах. При проведении межгруппового анализа значимых различий по уровню Гц и фВ выявлено не было.
По данным литературы, развитие ОКС влечет за собой возникновение системной и локальной воспалительной реакции, активацию острофазовых белков, в частности-С-реактивного белка (СРВ) и фибриногена. Исходные данные по СРВ и фибриногену представлены в таблице 3.8. У больных в обеих группах был повышенный и в среднем одинаковый уровень СРВ и не превышающий норму, значимо не различающийся между группами фибриноген.
Из приведенных в таблице 3.9. данных следует, что признаки гипертрофии миокарда левого желудочка регистрировались как в группе ОКС без МС, так и в группе сравнения.
Наличие диагноза МС у больных в период обострения коронарной болезни сердца значительно отягощает процессы реполяризации и деполяризации. Так, в группе ОКС, ассоциированного с МС, значимо чаще регистрировались признаки ишемии миокарда (27 против 11, df=l, % =18,4, р=О,0001), некроза (8 против 0, dfM, х. =9,23, р=0,002) и субэпикардиального повреждения (7 против 1, df=l, х =5,19, р=0,02). Более выраженное повреждение миокарда у больных ОКС, ассоциированным с МС, сопровождалось электрической негомогенностью и, как следствие регистрацией нарушений ритма. Наличие желудочковой экстрасистолии, фибриляции предсердий, нарушения внутрижелудочковой проводимости было выявлено значимо чаще в группе с ОКС, ассоциированным с МС.
В настоящее время структурная и функциональная перестройка ЛЖ, оценка сократительной способности является важным аспектом, оцениваемым врачом в его повседневной практике. Поэтому мы поставили перед собой задачу выявить структурно-функциональное состояние желудочков сердца у пациентов ОКС без МС и ОКС, ассоциированным с МС. Всем пациентам было проведено ультразвуковое исследование сердца.
При анализе основных показателей внутрисердечной гемодинамики у пациентов как с ОКС без МС, так и в сочетании с МС, были выявлены изменения ряда параметров на ЭхоКГ. Результаты представлены в таблице 4.0. Мы выявили признаки ГМЛЖ, проявляющиеся утолщением МЖП, ЗСЛЖ, у пациентов в обеих группах. Статистически значимых различий по ГМЛЖ между группами не выявлено.
