Введение к работе
Актуальность
По современным представлениям, основой лечения острого коронарного синдрома без подъема сегмента ST на ЭКГ (ОКСБПST) является воздействие на внутрисосудистое тромбообразование с помощью антитромботических лекарственных средств (ВНОК, 2007; ACC/AHA, 2007). Поэтому комбинированное применение антиагрегантов и антикоагулянтов стало повседневной практикой при данной патологии. В то же время, у ряда пациентов с ОКСБПST, в том числе у пожилых, у женщин, при наличии хронической почечной недостаточности (ХПН) повышен риск развития геморрагических осложнений (ESC, 2007).
Кроме того, к указанным факторам риска, по данным шкалы CRUSADE, относят также тахикардию, систолическое артериальное давление (АД) ниже 110 мм.рт.ст. и диастолическое – выше 80 мм.рт.ст., застойную сердечную недостаточность (ЗСН), сахарный диабет типа 2 (СД), указания на предшествующие заболевания сосудов, а также низкие показатели гематокрита и клиренса эндогенного креатинина (Bach R.G., Chen A.Y., Gage B.F., Rao S.V., Wang T.Y., Roe M.T., 2001).
При возникновении стресса, в том числе и при ОКС, в роли пускового фактора развития кровотечения, как правило, выступает внезапное ухудшение или прогрессирующее падение систолической функции сердца (Oler A., Whooley M. A. Oler J., Grady D., 1996).
Возникающая при этом ишемия слизистой оболочки гастродуоденальной области, снижая её факторы защиты, вызывает относительную гиперацидность желудка, на фоне которой развиваются острые эрозивно-язвенные повреждения (ЭЯП) слизистой оболочки верхних отделов желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) с последующим желудочно-кишечным кровотечением (Звенигородская Л.А., 2005; Гельфанд Б.В., 2005; Попутчикова Е.А, 2005; Rockall N.A., 1998; van der Voort P.H., 2001; ., 2003; Robert G. M, 2004).
Согласно крупным исследованиям (GUSTO, 1997; ASSENT-3, 2004; CAPRIE, 1996; OASIS-5, 2005), желудочно-кишечные кровотечения (ЖКК) и развивающаяся при этом железодефицитная постгеморрагическая анемия в 5 раз повышают летальность у пациентов с ОКСБПST в течение первых 30 дней и в 1,5 раза – в последующие 5 месяцев. (Eikelboom J.W., Shamir R., Mehta M.D., 2006).
В исследованиях Meneveau N. и Schiele F. (2008) железодефицитная анемия встречается у 27% пациентов с ОКСБПST, развивается в исходе ЖКК на фоне выраженной сопутствующей патологии и обуславливает 4-х кратное увеличение летальности указанной категории больных. По данным Зайратьянца О.В. (2008) и Вёрткина А.Л. (2010), эти кровотечения выявляются при аутопсии у 21% умерших от различных форм ИБС, в том числе у 10% больных с первичным и у 54% – с повторным инфарктом миокарда.
Вопрос о необходимости назначения и выбора антикоагулянтов в этой ситуации до сих пор остается предметом литературных дискуссий. Так, в исследовании FRAX.I.S. (1999) и в наблюдениях Anand S. и Malmberg K. (2000); Alexander K.P., (2005) отмечено увеличение частоты ЖКК на фоне
антикоагулянтной терапии.
По мнению других авторов, ЖКК или высокий риск их возникновения в половине случаев обуславливают назначение неадекватных доз антикоагулянтов (Nancy M., LaPointe A., Pharm D., 2007). В то же время Husted S. и Wallentin L. (2002) считают, что в этих условиях можно назначать более низкие дозы низкомолекулярного гепарина (НМГ), что позволяет предотвращать рецидивы заболевания в ближайшие 1-1,5 месяца и не вызывает ЖКК.
Таким образом, проблема назначения антикоагулянтов больным ОКСБПST на фоне железодефицитной анемии и высокого риска ЖКК остаётся актуальной. Окончательно не решён вопрос о соотношении пользы и риска этой терапии, о предпочтении при выборе групп, режимов дозирования и сроков применения антитромботической терапии.
Цель исследования
Определить тактику ведения больных острым коронарным синдромом без подъёма сегмента ST с железодефицитной анемией и высоким риском развития желудочно-кишечного кровотечения.
Задачи исследования
Изучить частоту встречаемости железодефицитной анемии и структуру осложнений у пациентов с острым коронарным синдромом без подъёма сегмента ST
Оценить зависимость развития геморрагических осложнений от проводимой в стационаре антитромботической терапии у больных острым коронарным синдромом без подъёма сегмента ST
Выявить эффективность и безопасность низкомолекулярного гепарина у пациентов с острым коронарным синдромом без подъёма сегмента ST с железодефицитной анемией и высоким риском развития желудочно-кишечного кровотечения.
Научная новизна
У пациентов с острым коронарным синдромом без подъёма сегмента ST выявлена высокая частота анемии (64,5%) в целом, и железодефицитной (59,8%) - в частности. При этом по данным аутопсии у большей половины - были признаки состоявшегося кровотечения, в том числе в 2/3 случаев источником кровотечения явились эрозивно-язвенные поражения слизистой оболочки верхних отделов желудочно-кишечного тракта.
Показана высокая частота развития инфаркта миокарда у больных острым коронарным синдромом без подъёма сегмента ST и железодефицитной анемией вне зависимости от её степени тяжести.
Среди причин смертельных осложнений у больных острым коронарным синдромом без подъёма сегмента ST и железодефицитной анемией почти в 2/3 случаев диагностируется кардиогенный шок (73,7%), а более чем в половине случаев – тромбоэмболия лёгочных артерий и их ветвей (60,7%).
У больных острым коронарным синдромом без подъёма сегмента ST и железодефицитной анемией антитромботическая терапия назначается в 62,6%, в том числе в комбинации с препаратами железа – у половины. При этом терапию низкомолекулярными гепаринами проводят менее, чем в 10%.
Продемонстрирована низкая частота развития инфаркта миокарда с патологическим зубцом Q (5,4%) и без него (51,4%), а также геморрагических осложнений (10,8%) на фоне лечения больных острым коронарным синдромом без подъёма сегмента ST с высоким риском кровотечения и железодефицитной анемией дальтепарином натрия.
Практическая значимость
У больных острым коронарным синдромом без подъёма сегмента ST с клиническими и лабораторными признаками гипохромной анемии исследование уровня сывороточного железа и параметры его обмена проводят в 58,6% и 9,4% наблюдений соответственно. В связи с этим показанные препараты железа в стационаре получают менее половины больных. При этом у трети пациентов антикоагулянты не назначаются, а терапию антиагрегантами проводят менее, чем у четверти пациентов.
При назначении антитромботической терапии наибольшее предпочтение в выборе препарата принадлежит нефракционированному гепарину (88,2%).
Высокая частота геморрагических осложнений и доказанная зависимость их развития от проводимой в стационаре фармакотерапии свидетельствуют о необходимости взвешенного применения низкомолекулярных гепаринов у больных острым коронарным синдромом без подъёма сегмента ST с учетом результатов используемых шкал риска развития его осложнений.
Антитромботическая терапия дальтепарином натрия по разработанной методике с одновременной коррекцией дефицита железа улучшает прогноз больных острым коронарным синдромом без подъёма сегмента ST с высоким риском кровотечения и железодефицитной анемией.
Личное участие автора
Автором самостоятельно проведен анализ стационарных историй болезни и протоколов аутопсий пациентов с ОКСБПST. Диссертантом разработан дизайн и проведено проспективное исследование эффективности и безопасности применения дальтепарина натрия у больных ОКСБПST с железодефицитной анемией и высоким риском развития ЖКК. Автором проведена статистическая обработка полученных результатов, сделаны научные выводы и предложены практические рекомендации.
Основные положения, выносимые на защиту
Железодефицитная анемия широко распространена у больных острым коронарным синдромом без подъёма сегмента ST и не является ограничением для назначения антикоагулянтной терапии.
Антитромботическая терапия дальтепарином натрия на фоне коррекции дефицита железа у пациентов острым коронарным синдромом без подъёма сегмента ST, высоким риском кровотечения и железодефицитной анемией снижает смертность и частоту развития инфаркта миокарда.
Внедрение результатов исследования
Результаты исследования внедрены в клиническую практику ГКБ № 50 и ГКБ № 81 Департамента здравоохранения Москвы, а также в педагогический процесс кафедры терапии, клинической фармакологии и скорой медицинской помощи ГОУ ВПО МГМСУ. Полученные данные включены в программу обучения студентов и слушателей ФПДО ГОУ ВПО МГМСУ.
Апробация диссертации
Материалы диссертации доложены на XXXII научной конференции молодых ученых МГМСУ (Москва, 2009), XVII Конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2010), научном форуме «Скорая помощь-2010» (Москва, 2010), XXXIII Конгрессе международного общества гематологии (Иерусалим, 2010) и обсуждены на межкафедральной клинической конференции сотрудников кафедры скорой медицинской помощи и кафедры клинической фармакологии, фармакотерапии и СМП МГМСУ 18.11.10, протокол № 24.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 11 работ, в том числе 2 в журналах, рекомендованных ВАК РФ и 1 – в зарубежной печати.
Структура и объем диссертации
Диссертация изложена на 114 страницах машинописи, состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, полученных результатов и их обсуждения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Библиография включает 50 отечественных и 108 зарубежных источников. Диссертация содержит 23 таблицы и 28 рисунков.
