Введение к работе
Актуальность проблемы. Острые формы ишемической болезни сердца (ИБС) остаются главной причиной инвалидизации и смертности населения Российской Федерации (Бокерия Л.А., Гудкова Р.Г., 2007; Беленков Ю.Н., Оганов Р.Г., 2007). Результаты клинических исследований свидетельствуют о значительной эффективности хирургического подхода в лечении острого коронарного синдрома без подъема сегмента ST (ОКС BITST) (Lee D.C. et al., 2003; ACC/AHA, 2004). Вместе с тем, выполнение реваскуляризации миокарда у пациента не приводит к его излечению, поскольку сохраняется риск возобновления симптомов ИБС, обусловленный развитием и прогрессировани-ем атеросклероза в нативных коронарных артериях и анастомозах (Gongora E.,SundtT.M.,2008).
Общность местных и системных изменений при воспалении и атеросклерозе позволяет рассматривать атерогенез как хронический воспалительный процесс, являющийся патогенетической основой формирования как самой атеросклеротической бляшки, так и повреждения стабильной атеромы с последующей тромботической окклюзией сосудов (Нагорнев В.А., 2001,2006; Hans-son G.K., 2005; ESC, 2007). Современная концепция атеросклеротического поражения коронарных артерий в равной степени связана с нарушениями липидного обмена и с воспалительными реакциями, интенсивность которых значительно увеличивается при возникновении острого коронарного синдрома (Hansson G.K., Libby P., 2006; van der Wal A.C., 2007).
Каждый из этапов инфильтрации ткани воспалительными клетками, в том числе лейкоцитами, регулируется молекулами клеточной адгезии, к которым относят межклеточную молекулу адгезии-1 (ICAM-1). Полагают, что уровень ICAM-1 в крови определяется выраженностью лейкоцитарно-эндотелиального взаимодействия, и, таким образом, отражает активность воспалительной реакции в пораженной атеросклерозом артерии (Ballantyne СМ. et al., 2002). Показано, что цитокины - фактор некроза опухолей-а (TNF-а) и интерлейкин-6 (IL-6), а также С-реактивный белок (СРБ) индуцируют экспрессию ICAM-1 на мембране эндотелиальных клеток (Pasceri V. et al., 2000; Song X.D. et al., 2007).
В механизме развития и поддержания хронического воспаления при ате-рогенезе большое значение имеет дисбаланс между провоспалительными и противовоспалительными факторами (Лысикова М. и соавт., 2004; Shen С.Х. et al.. 2004: Mallika V., 2007). Среди провоспалительных медиаторов особое внимание уделяется ICAM-1. TNF-a и IL-6 (Левит Д.А. и соавт.. 2007; Кетлинский С.А. Симбирцев А.С., 2008; Tedgui A. et al., 2006; Spagnoli L.G. et al., 2007). Одним из противовоспалительных факторов является трансформирующий
фактор роста-рЧ (TGF-(31), обладающий рядом репаративных и иммуносу-прессивных эффектов (Liao R., 2005; Bujak М. et al., 2006; Ruiz-Ortega M., 2007).
В настоящее время практически отсутствуют данные о роли медиаторов воспаления в патогенезе и прогнозе течения ИБС в отдаленные сроки после коронарного шунтирования (КШ), выполненного на фоне ОКС БПБТ. Своевременное выделение пациентов с высоким риском рецидива ишемии миокарда после КШ позволит целенаправленно проводить оптимальную профилактику осложнений заболевания.
Цель исследования. Оценить динамику маркеров воспаления и определить их взаимосвязь с особенностями клинического течения ишемическои болезни сердца после хирургической реваскуляризации миокарда у пациентов с острым коронарным синдромом без подъема сегмента ST.
Задачи исследования:
Проанализировать результаты коронарного шунтирования у пациентов с острым коронарным синдромом без подъема сегмента ST в ранние и отдаленные сроки после операции.
Определить изменения маркеров воспаления у пациентов после коронарного шунтирования на фоне острого коронарного синдрома без подъема сегмента ST.
Исследовать взаимосвязь между маркерами воспаления и особенностями течения ишемическои болезни сердца после реваскуляризации миокарда.
Выявить факторы, определяющие риск развития рецидива ишемии миокарда у больных с острым коронарным синдромом без подъема сегмента ST после коронарного шунтирования.
Оценить влияние медикаментозной терапии на клинические особенности течения ишемическои болезни сердца и содержание изучаемых маркеров воспаления у пациентов после хирургической реваскуляризации миокарда на фоне острого коронарного синдрома без подъема сегмента ST.
Основные положения, выносимые на защиту. Изменение содержания медиаторов воспаления в динамике после коронарного шунтирования на фоне острого коронарного синдрома без подъема сегмента ST отражает системный характер воспалительного процесса у данной категории больных.
Развитие рецидива ишемии миокарда в послеоперационном периоде сопряжено с повышением уровня про- и противовоспалительных факторов, что свидетельствует об активации воспалительной реакции.
Благоприятное безрецидивное течение ишемическои болезни сердца после коронарного ш\нтирования ассоциировано с рядом клинических показателей (старший возраст пациентов, наличие в анамнезе стенокардии напряжения невысокого функционального класса, прием аспирина, отказ от курения после операции), анатомической особенностью коронарных сосудов (наличие
промежуточной ветви левой коронарной артерии) и условием проведения реваскуляризации миокарда (экстракорпоральное кровообращение).
Научная новизна. Установлено, что по мере увеличения срока после операции коронарного шунтирования на фоне острого коронарного синдрома без подъема сегмента ST содержание растворимой формы межклеточной молекулы адгезии-1 и трансформирующего фактора роста-рі в сыворотке крови повышается. Рецидив ишемии миокарда в послеоперационном периоде развивается на фоне высокого уровня фактора некроза опухолей-а и трансформирующего фактора роста-р1.
Показано, что высокий риск развития рецидива ишемии миокарда после коронарного шунтирования, наряду с курением и отказом от приема аспирина, связан с более молодым возрастом пациентов, наличием стенокардии покоя в анамнезе, отсутствием промежуточной ветви левой коронарной артерии и проведением операции на работающем сердце.
Практическая значимость. Выявленные взаимосвязи между клиническими показателями, анатомическими особенностями коронарных артерий, способом оперативного лечения, уровнями маркеров воспаления в послеоперационном периоде и фактом возобновления ишемии миокарда позволяют использовать данные показатели для оценки риска развития рецидива стенокардии напряжения у пациентов после коронарного шунтирования на фоне острого коронарного синдрома без подъема сегмента ST.
Показано, что отказ больных от применения аспирина и продолжение курения в послеоперационном периоде приводят к увеличению частоты развития рецидива заболевания уже в первый год после коронарного шунтирования на фоне острого коронарного синдрома без подъема сегмента ST. Применение статинов, ингибиторов ангиотензинпревращего фермента и Р-адреноблокаторов в комплексном лечении больных после операции позволяет уменьшить проявления активности воспалительного процесса: снизить уровни межклеточной молекулы адгезии-1, фактора некроза опухолей-а и С-реактивного белка.
Внедрение результатов исследования. Результаты исследования внедрены в практическую работу ФГУ «Федеральный центр сердца, крови и эндокринологии имени В.А. Алмазова» и учебный процесс кафедр факультетской терапии и патофизиологии Санкт-Петербургского государственного медицинского университета имени академика И.П. Павлова.
Структура и объем диссертации. Диссертационная работа изложена на 142 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания характеристики обследованной группы больных, методов исследования, результатов собственных исследований, обсуждения полученных данных, выводов и практических рекомендаций. Указатель литературы содержит 225 источников (56 отечественных авторов и 169 иностранных авторов).
Диссертация иллюстрирована 20 рисунками и 22 таблицами.
Апробация работы. Материалы диссертации были представлены в виде докладов и тезисов на научно-практической конференции «Кедровские чтения» (Санкт-Петербург, 2006), Всероссийских научно-практических конференциях с международным участием: «Некоронарогенные заболевания миокарда: диагностика, лечение, проблемы профилактики», «Острый коронарный синдром: механизмы развития и современная тактика лечения», «Высокотехнологичные методы диагностики и лечения сердечно-сосудистых и эндокринных заболеваний», «Высокотехнологичные методы диагностики и лечения сердца, крови и эндокринных органов» (Санкт-Петербург, 2006, 2007, 2008), Всероссийской научно-практической конференции «Неотложные состояния при сердечно-сосудистых заболеваниях» (Москва, 2006), 7-ом Международном конгрессе по ишемической болезни сердца (Венеция, 2007).
