Введение к работе
Актуальность исследования
В последние годы Россия занимает одно из лидирующих мест в Восточной Европе по смертности от сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) и тенденция к увеличению заболеваемости сохраняется. По данным отчета Всемирной организации здоровья в 2004 году смертность от ишемической болезни сердца (ИБС) в России для возрастного контингента от 35 до 74 лет составила для мужчин 639, а для женщин 230 человек на 100000 населения [26th European Congress of Cardiology, 2004].
С целью улучшения качества жизни таких пациентов часто используется аортокоронарное шунтирование (АКШ), и в последние годы наблюдается значительное увеличение контингента, подвергаемого данному типу операций.
К настоящему моменту накопилась значительная база данных продолжительных наблюдений, за течением ишемической болезни сердца после операции шунтирования. На сегодняшний день в мире проводится несколько крупных многоцентровых исследований, оценивающих долговременную эффективность аортокоронарного шунтирования [Tsuyuki R.T., 2006].
Длительное наблюдение за состоянием пациентов подвергшихся
операции шунтирования показывает постепенное ухудшение
функционирования шунтов: через 5 лет у 15% пациентов наблюдается рецидив стенокардии, у 10% - коронарные эпизоды, проявляющиеся инфарктом миокарда или острым коронарным синдромом [Carlson М.Е., 2003]. Значительное внимание ученых привлечено сегодня к проблеме течения ишемической болезни после операции реваскуляризации, а также к прогнозированию рецидива стенокардии и инфарктов миокарда [Mack M.J., PREVENT IV, 2006].
Актуальность темы настоящего исследования заключается в выделении основных факторов риска осложнений ишемической болезни сердца, имевшихся как на дооперационном периоде, так и после операции аортокоронарного шунтировния, прогнозировании рецидива стенокардии в послеоперационном периоде с целью своевременной вторичной профилактики осложнений основного заболевания.
Цель исследования
Разработать способ объективной оценки динамики развития ишемической болезни сердца и выделить предикторы возможных ее осложнений у пациентов, перенесших операцию аортокоронарного шунтирования, на основании данных стандартных клинических обследований.
Задачи исследования
Проанализировать результаты многократных наблюдений сформированной грУППЬІ больных в разные сроки после аортокоронарного шунтирования и выделить объективные характеристики динамики развития ишемической болезни сердца;
Предложить методику прогнозирования осложнений ишемической болезни сердца после аортокоронарного шунтирования;
Оценить эффективность терапии статиками в качестве профилактики осложнений ишемической болезни сердца после аортокоронарного шунтирования;
Оценить влияние маркеров провоспалительного потенциала крови на течение ишемической болезни сердца после аортокоронарного шунтирования.
Научная новизна ' В результате проведенного исследования впервые выявлены четыре группы количественных показателей, значения которых позволяют охарактеризовать состояние обследуемого большого после аортокоронарного шунтирования принадлежностью к одной из шести статистически независимых групп (кластеров). Статистический анализ 'позволил дать прогноз осложнений ишемической болезни сердца после аортокоронарного шунтирования' для каждого кластера, выражающийся в оценке вероятности рецидива стенокардии и снижения сократительной функции миокарда. Выделены предикторы прогрессирования течения ишемической болезни у анализируемого контингента больных. Разработаны рекомендации по дифференцированной гиполипидемической терапии у пациентов, перенесших аортокоронарное шунтирование. Впервые научно обосновано выделение шести кластеров для дифференциации состояния больного ишемической болезнью сердца после операции аортокоронарного шунтирования, и разработана программа-калькулятор, позволяющая определить принадлежность обследуемого пациента к конкретному кластеру по данным количественных показателей стандартного клинического обследования.
Практическая значимость Разработан и внедрен в практик)' высокоинформативный диагностический алгоритм обследования больных перенесших аоргокоронарное шунтирование, в терминах принадлежности к одному из шести кластеров, сочетающий в себе доступность методик для практикующего врача и безопасность для больного.
Совокупность показателей, определяемых при комплексном обследовании больных, позволяет врачам кардиологам с высокой достоверностью осуществлять риск-стратификацию и определять прогноз дальнейшего течения ишемической болезни сердца и ее вторичных осложнений после аортокоронарного шунтирования, а также более ответственно подходить к лечению и динамическому наблюдению больных этой категории. Выделены основные факторы, знание которых позволяет адекватно оценивать прогноз течения ишемической болезни сердца, хронической сердечной недостаточности и риск развития вторичных осложнений после аортокоронарного шунтирования.
Апробация работы
Результаты статистического анализа доложены на заседании кафедры медицинской статистики СПб ГМУ им. акад. И.П. Павлова в 2008 году.
Результаты исследования внедрены в практическую работу амбулаторно-поликлинического отделения СПб ГУЗ «Городская больница №32» и отделения
экстренной кардиологии и кардиохирургии ГУ НИИ скорой помощи имени И.И. Джанелидзе.
Основной материал исследования опубликован в 9 работах в виде тезисов и научных статей, в том числе 3 в рецензируемых изданиях ВАК. Структура и объем диссертации
Диссертация изложена на 146 страницах машинописного текста и состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя отечественной и зарубежной литературы, а так же приложения. Диссертация иллюстрирована 32 рисунками и 14 таблицами. Список литературы содержит 48 отечественных и 187 зарубежных авторов. В приложении №1 представлено описание и скрин-шоты программы-калькулятора.
Основные положения, выносимые на защиту
Динамическое наблюдение пациентов перенесших аортокоронарное шунтирование позволило выделить эталность течения ишемической болезни, на основании данных сократительной способности миокарда ЛЖ, толерантности к физическим нагрузкам и гемодинамической реакции на неё, а также липидного спектра іфови.
Наличие инфаркт миокарда перенесенного до аортокоронарного шунтирования и/или интраоперационный инфракт, использование аутоартериальных шунтов, курение и отсутствие адекватной терапии статинами влияют на скорость течения ишемической болезни сердца после операции и являются предикторами развития её рецидива.
Разработан алгоритм позволяющий оценить тяжесть течения ишемической болезни сердца у пациента, перенесшего аортокоронарное шунтирование, на основе определения соответствующего кластера по количественным данным стандартных клинических исследований.
Обосновано назначение регулярной терапии статинами сразу после выполнения операции аортокоронарного шунтирования, с достижением целевых уровней липопротеинов, что обеспечивает достоверное замедление прогрессирования ишемической болезни сердца и является адекватной вторичной профилактикой её осложнений.
Целесообразен скрининг маркеров провоспалительного потенциала крови, для которых доказана ассоциация со снижением сократительной способности миокарда и нарушениями липидного спектра крови после аортокоронарного шунтирования.
