Введение к работе
Актуальность проблемы.
Важнейшей проблемой современной кардиологии является совершенствование методов прогнозирования возникновения и развития ИБС, ее ранней диагностики, комплексной терапии и профилактики осложнений (А.П. Голиков и соавт., 1995; Ю.М. Губачев, В.В. Макиенко, 2000; Р.Г. Оганов и соавт., 1990, 1998,2000, 2001; Е.И. Чазов, 1992, 2001; S. Sans et al., 1997 и др.).
Обострение ее течения, сопровождающееся признаками острой коронарной недостаточности, развитием инфаркта миокарда, нарушениями сердечного ритма и проводимости, проявлениями острой сердечной недостаточности, является частой причиной летальных исходов (В.В. Гафаров, 1993; Ф.И. Комаров и соавт., 1994; В.А. Максимов и соавт., 1992; Е.И. Чазов и соавт., 1998; 200] и др.). По данным ВОЗ около 4000 человек на один миллион населения страдают данной патологией, из них 10% в тяжелой форме.
Среди методов прогнозирования ИБС сохраняют практическое значение так называемые факторы риска, к которым относят: отягощенный анамнез, неблагоприятную наследственность, гипер- и дислипопротеинемии, малоподвижный образ жизни, повышенное потребление жирной пищи, психо - эмоциональные перегрузки, избыточную массу тела, наличие артериальных гипертен-зий, курение и некоторые другие (А.А. Александров, В.Б. Розанов, 1995; Д.М. Аронов, 2000; В.А. Винокур, 2001; А.Н. Климов и соавт., 1989; Ю.А. Ховаев, 1993 и др.).
В последнее время появились работы, в которых обосновывается предрасположенность к ИБС на основании изучения генотипов людей (Л.А. Александрова, 1993; Я.А. Горбатовский и соавт., 1996; Е.Ф. Давиденкова и соавт., 1979; Г.Н. Дранник и соавт., 1990; С.К. Клюева и соавт., 1998; А.П. Кучинский и соавт., 1992; V. Salomaa at al., 2000). Однако данная методика является весьма дорогостоящей, трудоемкой и, соответственно, не может применяться как скри-нинговое обследование населения.
Интерес к изучению проблемы прогнозирования ИБС значительно возрастает в современных условиях при существующей тенденции к ускоренной реабилитации больных ИМ, сокращешпо сроков их пребывания в стационаре, увеличению количества больных, страдающих несколькими заболеваниями (гипертоническая болезнь, атеросклероз, ожирение, сахарный диабет и др.).
В современной кардиологии совершенствуются уже установившиеся эффективные методы лечения ИБС, активно внедряются в систему комплексного лечения гиполипидемическая, антиагрегантная и низкоэнергетическая лазерная терапии (И.А. Вокуев с соавт.,1993; З.Г. Бондарева с соавт.,1993; П.В. Козырев с соавт., В.А. Максимов с соавт., 1993).
В мировом масштабе интерес к клиническому применению метода монохромного красного облучения крови в медицине нарастает (Б.С. Агов и соавт.,1995; Г.В. Бабушкина и соавт., 1993; А.А. Беляев и соавт., 1986; Н.Ф. Гамалея и соавт., 1988; 1989; В.И. Корепанов, 1992; С.Д. Плетнев и соавт., 1996 и др.). Тем не менее, в основном тормозят его внедрение в широкую клиническую практику чисто технические и материальные факторы, поскольку еще мало аппаратуры, созданной специально для медицинских целей. В настоящее время отсутствуют четкие представления о механизме воздействия лазерной фотомодификации на кровь. Кроме того, имеется и определенная онкологическая настороженность пациентов, связанная в основном с термином "облучение", которая, как правило, ассоциируется с "ионизирующим излучением".
Существуют еще некоторые недостаточно изученные аспекты профилактики ИБС, решение которых может привести к значительным положительным результатам. Весьма полезным для эффективного диспансерного наблюдения больных ИБС является установление точных критериев для определения клинического статуса больных при каждом периодическом осмотре.
Вышеизложенное обусловливает актуальность проблемы и диктует необходимость разработки новых подходов в прогнозировании, ранней диагностике, комплексном лечении и профилактике ИБС с использованием простых, экономичных, доступных практическому здравоохранению методов.
Цель исследования. Определить роль фенотипов системы группы крови Lewis как маркеров генетической предрасположенности к возникновению и развитию ишемической болезни сердца и на этой основе, расширить возможности ее профилактики, прогнозирования клинического течения, а также внедрения индивидуального подхода к комплексному лечению больных с различными вариантами течения патологического процесса.
Задачи исследования.
-
Изучить особенности полиморфизма фенотипов системы группы крови Lewis при ИБС.
-
Оценить особенности основных процессов метаболизма у больных ИБС и здоровых лиц с различными фенотипами системы Lewis.
-
Изучить особенности состояния сердечно - сосудистой системы у больных ИБС и здоровых людей с различными фенотипами системы Lewis.
-
Уточнить количественные и качественные особенности взаимосвязей углеводного, липидного и белкового обменов, плазменно-коагуляционного звена свертывающей системы крови и гуморального иммунитета у больных ИБС
1*
по сравнению со здоровыми людьми в зависимости от принадлежности к фенотипам системы Lewis.
-
Определить возможности прогнозирования развития ИБС у различных групп пациентов и здоровых людей по фенотипам системы Lewis в зависимости от воздействия управляемых и неуправляемых факторов риска.
-
Охарактеризовать особенности клинического течения ИБС и ее осложнений в зависимости от фенотипов системы Lewis при проспективном наблюдении за пациентами.
-
Исследовать влияние низкоэнергетической лазерной фотомодификации крови у больных ИБС на основные процессы метаболизма и реологические свойства крови в зависимости от фенотипической принадлежности к системе Lewis.
-
Оценить эффективность применения гиполипидемического препарата «Симвастатин» и антиагреганта «Дипиридамол» у пациентов с хроническими формами ИБС и их влияние на основные процессы метаболизма в зависимости от принадлежности к системе группы ігрови Lewis.
Основные положения диссертации, выносимые на защиту.
1 .Существует тесная ассоциированная связь между распространенностью
различных фенотипов системы Lewis и уровнем заболеваемости ИБС и ее ос
ложнений. При этом фенотип Le является маркером повышенного риска
а — b +
ИБС, а фенотип Le - маркером не только относительной устойчивости к
развитию данного заболевания, но и более благоприятного его течения. При
воздействии комбинации одних и тех же факторов риска у лиц с феноти
пом Le ИБС развивается значительно раньше, нежели у лиц с фено-
а - b +
типом Le
-
При определении риска раннего развития ИБС целесообразно исследовать у людей фенотип системы Lewis, в том числе для дифференцированной терапии. У практически здоровых людей с отрицательным фенотипом системы Lewis имеются определенные конституциональные, физиологические и метаболические особенности, которые вызывают повышенный риск развития атеросклероза и ИБС.
-
При динамическом наблюдении происходят кардинальные изменения в основных процессах метаболизма в зависимости от принадлежности к фенотипам системы Lewis, имеющие явную фенотипическую индивидуальность.
4. Низкоэнергетическая лазерная фотомодификация крови у больных ИБС благоприятно влияет на реологические свойства крови и стойко улучшает ли-
пидный обмен, снижая содержание ЛПНП и повышая содержание ЛПВП в крови.
5. У больных ИБС с фенотипом Le a-b~ «Симвастатин» вызывает более выраженный гиполипидемический эффект, по сравнению с лицами, имеющими фенотип Le . В то время как у больных ИБС с фенотипом Leа" b + «Дипири-дамол» приводит к более стойкому гапокоагулядионному эффекту, по сравнению с липами фенотипа Le
Материалы диссертации включены в отчеты по темам НИР (№ 4.99. 254. п.12, № 5.95. 240 п.12), а также внедрены в лекционный курс на кафедре терапии усовершенствования врачей Военно-медицинской академии (лекции: «Ишемическая болезнь сердца», «Инфаркт миокарда», «Фармакотерапия ишемической болезни сердца», «Терапевтические аспекты хирургических методов лечения ишемической болезни сердца») для факультетов подготовки врачей, факультета руководящего состава Вооруженных Сил по специальности «Терапия» и для слушателей факультета послевузовского и дополнительного образования, проходящих усовершенствование по специальности «Кардиология» и «Функциональная диагностика», НИЛ-центре крови и тканей для слушателей факультета послевузовского и дополнительного образования по специальности «Трансфузиология».
Предложенные методы диагностик» и лечения больных используются в клиниках терапевтического профиля и НЙЛ-центре крови и тканей Военно-медицинской академии, 442 Окружном военном госпитале им. З.П. Соловьева, Научно-исследовательском институте скорой помощи им. И.И. Джанелидзе, Саратовском государственном медицинском университете.
Научная новизна.
Проведено обширное комплексное клиническое обследование больных и анализ его результатов. Обследовано 678 больных с различными нозологическими формами, в том числе 434 больных ИБС и 96 практически здоровых людей, составивших контрольную группу. Впервые подробно изучены фенотипы системы группы крови Lewis в качестве генетических факторов предрасположенности людей к ИБС, что позволит прогнозировать возможность возникновения и характер ее течения. Выявлены основные ведущие факторы риска развития ИБС.
Показана роль фенотипов системы Lewis в развитии и клиническом течении ИБС на основании изменений белкового, липидного и углеводного обме-
нов, а также состояния плазменно-коагуляционного звена свертывающей системы крови и гуморального иммунитета.
Определена возможность и эффективность современной комплексной терапии, профилактики в проспективном наблюдении, что позволило выработать рекомендации по профилактике и лечению пациентов, относящихся по фенотипам системы Lewis к группе высокого и низкого риска возникновения ИБС с учетом анализа биохимических и иммунологических показателей крови.
На основании выявленных особенностей процессов метаболизма в организме (белкового, углеводного, липидного обменов), состояния свертывающей системы крови и иммунного статуса в группах с высокой и низкой степенью риска к развитию ИБС обоснован дифференцированный подход к назначению адекватного медикаментозного лечения и разработаны меры профилактики этого заболевания.
Изучена диагностическая ценность методов исследования прогнозирования и профилактики ИБС в зависимости от фенотипов системы Lewis, для определения вероятности возникновения ИБС и ее осложнений при лечении больных с различными вариантами медикаментозной терапии.
Выявлена роль и приоритетность отдельных патогенетических звеньев действия низкоэнергетической лазерной фотомодификации крови, гиполипи-демической и антиагрегантной терапии в зависимости от принадлежности к системе группы крови Lewis.
Практическая значимость.
Выявлены наиболее информативные клинические и лабораторные методы определения предрасположенности к развитию и течению ИБС у лиц с наиболее часто встречающимися фенотипами Lewis при наличии и воздействии различных факторов риска.
В соответствии с фенотипами Lewis пациенты распределены на группы с высокой и низкой степенью риска к развитию ишемической болезни сердца. Разработаны новые подходы к прогнозированию возникновения и течения, профилактике и лечения ИБС у различных групп населения, в зависимости от Lewis-фенотипической принадлежности, что позволит решать проблему данного заболевания.
Установлены особенности процессов метаболизма в организме в группах с высокой и низкой степенью риска развития ИБС, позволяющие заранее прогнозировать ее возникновение и осуществлять дифференцированный подход к назначению адекватных профилактических мер и медикаментозных средств.
Разработана и обоснована тактика профилактики и лечения больных ИБС с большим числом факторов риска развития осложнений в формировании патологического процесса.
Доказаны преимущества низкоэнергетического лазерного воздействия на кровь у больных ИБС, не уступающего по эффективности некоторым медикаментозным препаратам.
Подтверждено, что определение принадлежности к фенотипам системы группы крови Lewis необходимо использовать при подборе адекватной терапии и в профилактике ИБС.
Описанные особенности процессов метаболизма у обследованных лиц позволяют заранее прогнозировать возникновение и развитие ИБС и соответственно принимать необходимые меры по профилактике развития заболевания и возможных осложнений.
Апробация работы и реализация результатов исследования.
Материалы диссертации доложены на Проблемной комиссии при С.-Петербургском НИИ скорой помощи (С.-Петербург, 1991), конференции слушателей I факультета ВмедА (С.-Петербург, 1992, 1993), научно-практической конференции врачей скорой помощи "Неотложные состояния в кардиологии" (С.-Петербург, 1992), Всероссийской конференции кардиологов (С.-Петербург, 1993), И-ой Международной конференции "Новые информационные технологии в медицине и экологии" (Ялта - Гурзуф, 1996), научно-практической конференции «Профилактика и лечение сердечно - сосудистых заболеваний» (С.Петербург, 1997), 1-ом Международном конгрессе «Слабые и сверхслабые поля и излучения в биологии и медицине» (С.-Петербург, 1997), научно-практической конференции «Проблемы и прогресс в лечении заболеваний сердца и сосудов» (С.-Петербург, 1997), Научно-практической конференции «Профилактика и лечение сердечно-сосудистых заболеваний» (С- Петербург, 1998), VIlI-ом Всероссийском съезде терапевтов (Нижний Новгород, 1998), Санкт-Петербургском обществе терапевтов им. СП. Боткина (С.-Петербург, 1998), Украинской научной конференции «Микроциркуляция и ее возрастные изменения» (Киев, 1999), VI-ой международной конференции «Современное состояние методов неинвазионной диагностики в медицине» (С.-Петербург, 1999), на Проблемной комиссии № 12.2 «Клинические исследования терапевтического профиля» ВМедА (С.-Петербург, 1999), Российской конференции, посвященной 100-летию академика АМН В.Г. Баранова "Актуальные вопросы эндокринологии" (С.-Петербург, 2000), Научно-практической конференции "Профилактика и лечение сердечно-сосудистых заболеваний" (С.-Петербург,
г*
2000), VI-ом Всероссийском съезде кардиологов (Москва, 1999), V-ой научной конференции с международным участием «Дни иммунологии в Санкт-Петербурге 2001» (С.-Петербург, 2001), 1-ой Научно-практической конференции Северо-западного региона России «Искусственное питание и инфузионная терапия больных в медицине критических состояний» (С.-Петербург, 2001).
Материалы диссертации внедрены в лекционный курс на кафедре терапии усовершенствования врачей Военно-медицинской академии (лекции: «Ишеми-ческая болезнь сердца», «Инфаркт миокарда», «Фармакотерапия ишемической болезни сердца», «Терапевтические аспекты хирургических методов лечения ишемической болезни сердца») для факультетов подготовки врачей, факультета руководящего состава Вооруженных Сил по специальности «Терапия» и для слушателей факультета послевузовского и дополнительного образования, проходящих усовершенствование по специальности «Кардиология» и «Функциональная диагностика», НИЛ-центре крови и тканей для слушателей факультета послевузовского и дополнительного образования по специальности «Трансфу-зиология».
Предложенные методы диагностики и лечения больных используются в клиниках терапевтического профиля и НИЛ-центре крови и тканей Военно-медицинской академии, 442 Окружном военном госпитале им. З.П. Соловьева, Научно-исследовательском институте скорой помощи им. И.И. Джанелидзе, Саратовском государственном медицинском университете.
Публикации. По теме диссертации опубликовано 34 печатных работы, оформлено изобретение (зарегистрировано 05.02.2001, приоритетная справка №2001103187).
Структура и объём диссертации. Диссертация изложена на 350 страницах машинописного текста и включает: введение, обзор литературы, материал и методы исследования, 5 глав собственных наблюдений, заключение, практические рекомендации, выводы, список литературы (242 отечественных и 226 зарубежных источников). Работа иллюстрирована 137 таблицами и 9 рисунками.
