Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Антропоцентрический подход в диагностике и оценке прогноза ишемическои болезни сердца (обзор литературы) 12
1.1. Ишемическая болезнь сердца как мультифакториальное заболевание 12
1.2. Соотношение генотип-фенотип 17
1.3. Генетические системы крови иИБС 21
1.4. Прогностические возможности дерматоглифических генотипических параметров при ИБС 23
1.5. Психическая конституция и ИБС 28
ГЛАВА 2. Клиническая характеристика больных 34
ГЛАВА 3. Методы исследования 44
3.1. Методы клинического обследования 44
3.1.1. Информативность ЭКГ-покоя 44
3.1.2. Тредмил-тест 44
3.1.3. Информативность суточного мониторирования 45
3.1.4. Данные ультразвукового исследования сердца 46
3.1.5. Коронароангиография 47
3.2. Методы клинической антропологии 47
3.2.1. Фенотипическое исследование 48
3.2.2. Методика получения дерматоглифов 51
3.2.3. Определение антигенных систем крови 52
3.3. Методы психологического обследования 53
3.3.1. Тест-опросник Айзенка ЕРІ 53
3.3.2. Методика Р. Кеттелла Ібрґ-опросник (многофакторная личностная методика) 54
3.4. Методы математического непараметрического анализа результатов клинико-антропологического исследования 56
ГЛАВА 4. Генотипические маркеры как возможные предикторы ишемической болезни сердца (собственные наблюдения) 58
4.1. Фенотипические характеристики в популяции больных ИБС 58
4.2. Дерматоглифический рисунок у больных ишемической болезнью сердца 83
4.3. Полиморфизм антигенных систем групп крови и резус-принадлежность у больных ИБС 94
4.4. Личностно-характерологические особенности больных ИБС 101
4.4.1. Личностно-характерологические особенности больных ИБС и здоровых людей 101
4.4.2. Психологический профиль с учётом течения ИБС и некоторых фенотипических особенностей 105
Глава 5. Обсуждение 116
Выводы 135
Практические рекомендации 137
Список литературы 138
- Ишемическая болезнь сердца как мультифакториальное заболевание
- Прогностические возможности дерматоглифических генотипических параметров при ИБС
- Информативность суточного мониторирования
- Фенотипические характеристики в популяции больных ИБС
Введение к работе
Актуальность исследования
По данным Всемирной организации здравоохранения, ишемическая болезнь сердца (ИБС) — самое распространённое и инвалидизирующее заболевание. Учитывая непредсказуемость течения, тяжесть клинических проявлений и продолжающееся «омоложение», её по праву называют «главной болезнью человечества».
Смертность от последствий атеросклероза уже к 2020 году может достигнуть 60% всей смертности, несмотря на широкое применение гиполипидемических препаратов, средств профилактики артериальной гипертезии и четырёхкратное увеличение количества операций коронарного шунтирования за последнее десятилетие. В этой ситуации очевидна необходимость организации профилактики ИБС на популяционном уровне, особенно среди молодых, клинически здоровых лиц [89, 113]. Решение этой задачи требует разработки критериев донозологической диагностики ИБС — по сути, методов экспресс-диагностики повышенного риска развития коронарной болезни.
ИБС относится к многофакторным заболеваниям, в формировании которых принимают участие средовые и генетические факторы [71, 89, 113]. Полиморфные генетические системы служат «фоном», который повышает вероятность для определённых лиц оказаться поражёнными атеросклерозом коронарных сосудов. С помощью генетических маркёров можно осуществлять оценку риска заболевания у конкретного человека на ранних стадиях, вплоть до пренатального риска, что в настоящее время довольно сложно технически и экономически.
Одним из наиболее плодотворных подходов к изучению факторов риска ИБС является выделение фенотипических маркеров, тесно ассоциированных с генами. К ним относят уровни сывороточных липидов, мочевой кислоты, некоторых аминокислот, показатели коагулограммы, уровни гликозаминогликанов и оксипролина в моче, КСЧ—феномен, включающий в себя ряд неврологических и физических параметров, пальцевой фенотип, рост, физическую и психическую конституции.
Вместе с тем изучение этих показателей в комплексе (каждый из них в отдельности имеет ограниченную диагностическую и низкую прогностическую значимость) нерационально без предварительного отбора больных - тем более, когда речь идет об обследовании больших контингентов населения. В этом отношении приоритет следует отдавать информативным методикам и использовать систему этапности обследования - от простых, доступных визуализации при первичном осмотре методов к более сложным и дорогостоящим.
Остается не решенной и проблема прогнозирования течения коронарной болезни, хотя в этом направлении просматривается перспектива улучшения качества жизни-и уменьшения смертности коронарных больных.
Изучение фактической распространённости и спектра фенотипических маркёров предрасположенности к ИБС у населения Ставропольского края позволит сформировать научную базу для расчёта индивидуального прогноза и планирования профилактических мероприятий на популяционном и индивидуальном уровнях.
Цель исследования
Установление диагностического и прогностического значения некоторых гено-фенотипических маркеров при ишемической болезни сердца.
Задачи исследования:
1. Определить распространенность и спектр гено-фенотипических маркёров атеросклероза (КСЧ-феномена, типа ушной серы, цвета волос, типа телосложения и др.) у пациентов с ИБС.
2. Установить взаимосвязь между клиническим вариантом, характером течения ИБС и наличием определённых морфофенотипических особенностей.
3. Изучить дерматоглифическую картину у больных ИБС во взаимосвязи с характером течения заболевания.
4. Изучить распределение эритроцитарных антигенов систем АВО, резус, MN и Kell при ишемической болезни сердца.
5. Выявить личностно-характерологические особенности больных ИБС.
6. Установить роль психологических параметров в развитии коронарной болезни сердца.
7. Оценить возможность использования наиболее информативных гено-фенотипических признаков и психодиагностических тестов для выявления групп риска развития и прогнозирования течения ИБС.
Новизна исследования
Впервые на большом клиническом материале осуществлено комплексное изучение распространённости гено-фенотипических маркёров атеросклероза у больных ИБС. Установлены комбинации признаков, ассоциированных с ИБС и, возможно, указывающих на предрасположенность к заболеванию.
Впервые обоснована возможность использования показателей дерматоглифического узора и гребневого счета в качестве маркеров ИБС.
Впервые проведена комплексная оценка генетических маркеров систем ABO, MN, Rh, Kell у больных ИБС и здоровых лиц, определены прогностически неблагоприятные и протективные комбинации.
Впервые проведено многоуровневое изучение психологических особенностей личности больных ИБС с последующим сравнительным анализом результатов в зависимости от варианта течения заболевания, что углубило представление о механизмах формирования у этих пациентов психосоматических расстройств.
Впервые установлена взаимосвязь между характером течения ИБС и фенотипическим и психологическим профилями больного.
На основании комплексной оценки изучаемых маркеров создан "фенотипический портрет" больного ИБС, обоснованы критерии формирования групп риска возникновения заболевания, подлежащих диспансерному наблюдению, выделены больные ИБС с высокой вероятностью осложненного течения (развития инфаркта миокарда). Основные положения диссертации, выносимые на защиту:
- комплекс внешних фенотипических маркёров предиспозиции к ИБС;
- совокупность показателей эритроцитарных антигенных систем (антиген А, ММ фенотип и Kell-негативность), ассоциированных с высоким риском» коронарной болезни;
- особенности» пальцевой и ладонной дерматоглифики, составляющие частную дерматоглифическую конституцию больных ИБС;
- спектр личностно-характерологических особенностей как возможных предикторов,коронарной болезни;
- "фенотипический портрет" потенциального больного ИБС и возможность прогнозирования на его основе риска развития коронарной болезни;
- фенотипический профиль, ассоциированный с низким риском развития ишемической болезни сердца;
- комплекс гено-фенотипических маркеров, ассоциированных с осложненным течением коронарной болезни;
- алгоритм формирования групп диспансерного наблюдения для осуществления индивидуально-ориентированной профилактики ИБС.
Практическая значимость работы
Полученные новые данные о наличии ассоциации ряда гено-фенотипических маркеров (внешний фенотип, дерматоглифические параметры, антигенные системы крови), в том числе личностно-характериологических особенностей, с ИБС и составленные на их основе "фенотипический портрет" потенциального больного и алгоритм обследования дают возможность индивидуализировать подход к прогнозированию возникновения коронарной болезни, могут быть использованы в качестве критериев формирования групп повышенного риска развития ИБС при обследовании населения, а также в практике семейных врачей и медико-генетических консультаций. Результаты проведенного исследования позволяют сформировать показания к проведению донозологической профилактики ИБС.
Выявленные гено-фенотипические предикторы осложненного течения хронической ИБС в виде развития инфаркта миокарда обосновывают необходимость коррекции лечебной тактики.
Практическое использование полученных результатов
Итоговые материалы диссертационного исследования внедрены в практику работы врачей терапевтического отделения ГУЗ «Ставропольский краевой клинический центр специализированных видов медицинской помощи» и кардиологических отделений №1 и №2 ГУЗ «Ставропольский краевой клинический кардиологический диспансер» г. Ставрополя. Отдельные фрагменты диссертационной работы используются при чтении лекций и проведении практических занятий по кардиологии на кафедре внутренних болезней №1 с курсом поликлинической терапии Ставропольской государственной медицинской академии.
Материалы исследования изложены в 16 печатных работах, опубликованы в изданиях, в том числе рекомендованных ВАК Минобразования РФ: «Кардиоваскулярная терапия и профилактика» (2005, 2006, 2007), «Вестник Санкт-Петербургской медицинской академии им. И.И. Мечникова» (2007); доложены на XIII, XIV, XV итоговых межрегиональных научных конференциях студентов и молодых ученых (Ставрополь, 2005, 2006, 2007), V съезде кардиологов ЮФО «Диспансеризация, качественная диагностика, лечение и реабилитация — залог успеха кардиологической службы» (Кисловодск, 2006), Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Человек и его здоровье - 2006» (Санкт-Петербург, 2006), I Национальном конгрессе терапевтов «Новый курс: консолидация усилий по охране здоровья нации» (Москва, 2006).
Апробация работы проведена на объединенном заседании кафедр внутренних болезней №1 с курсом поликлинической терапии, пропедевтики внутренних болезней, кафедры внутренних болезней педиатрического и стоматологического факультетов, кафедры клинической фармакологии Ставропольской государственной медицинской академии.
Ишемическая болезнь сердца как мультифакториальное заболевание
Сердечно-сосудистые заболевания в XX веке приняли характер эпидемии, охватившей все высокоразвитые страны. В США и Европе (включая Россию) за это столетие от последствий атеросклероза погибли более 360 млн. человек. Если в 1900 году смертность от сердечнососудистых заболеваний была на уровне 1% всей смертности населения, тос середины 60-х она поднялась до уровня 40-50% [42, 59, 71, 85, 202]. В статистическом бюллетене мирового здоровья в 1990 г. были опубликованы данные, согласно которым смертность от коронарной болезни сердца превышает смертность от всех видов неопластических заболеваний (соответственно 21,7 и 20,8%) [120, 170]. По данным Н. А. Мазура, в нашей стране в возрастной группе от 20 до 24 лет заболеваемость составляет 8 человек на 100 000 населения, а в возрасте от 60 до 64 лет увеличивается до 1712 на 100 000 человек [113, 115].
В первой половине прошлого века А.Л. Мясниковым была сформулирована «нервно-метаболическая» теория атеросклероза. Согласно этой теории, существуют «предрасполагающие» факторы (наследственность, конституция, курение, ожирение, сахарный диабет, гипотиреоз и ряд других заболеваний, протекающих с гиперхолестеринемией или диспротеинемией) ускоряющие развитие, усиливающие частоту и выраженность проявлений заболевания, и вызывающие факторы —условия существования современного человечества, формирующие нарушения нервной и нервно-эндокринной регуляции липидного обмена и состояния сосудистых стенок [59, 110].
Позднее были выделены, вызывающие, способствующие и усиливающие факторы риска (ФР) и вновь отмечена основополагающая роль отягощенной наследственности и условий жизни современного человека в виде длительных психоэмоциональных перегрузок, неправильного образа жизни [42, 59].
В последние десятилетия в ходе популяционно-эпидемиологических исследований были получены важные данные, которые позволяют идентифицировать факторы, способные привести к возникновению-ИБС и влиятьна ее развитие [39, 89, 169, 175, 179]. В Фремингемском исследовании-— эти факторы получили название "факторов риска" — «любая склонность-шгда характерная, черта, которая может использоваться для прогнозированиям вероятности развития данного заболевания у индивидуума: фактор риска. может быть причинным агентом, но не обязательно единственным» [182, 192,. 202]. Количество средовых и наследственных факторов велико (упоминаются-более 200), поэтому ее относят к мультифакториальным заболеваниям (МФЗ) [23, 93, 175]. Акцент на факторы риска является вынужденной мерой, позволяющей при отсутствии точных представлений о причинах атеросклероза дать приемлемое руководство к действию при разработке лечебных технологий, мер профилактики этого заболевания и- его осложнений [4, 53, 89, 124].
В проекте ВОЗ выделены основные немодифицируемые ФР -пожилой возраст, мужской пол и ранняя ИБС (до 55 лет для мужчин и до 65 лет для женщин) у родственников первой степени родства [22, 112 . 118]. Основные модифицируемые ФР — это артериальная гипертония, курение, ожирение, недостаточная физическая активность. К частично корригируемым ФР относят: повышенный уровень холестерина ЛПНП, недостаточность липопротеидов высокой плотности, инсулиннезависимый сахарный диабет, а также психоэмоциональное перенапряжение. Выделяют три основных независимых предиктора развития атеросклероза — артериальная гипертензия, гиперхолестеринемия, курение [34, 42]. Тем не менее, значимость «классических» факторов риска для развития атеросклероза продолжает обсуждаться [93, 163].
Наиболее часто атеросклероз коронарных артерий встречается у больных старших возрастных групп. Это закономерно. По данным НЦССХ им. А.Н. Бакулева две и более коронарные артерии были диффузно изменены или сужены у 42% больных в возрасте до 40 лет, от 40 до 50 лет — у 66%, старше 50 лет - у 79% больных [89]. Однако, в настоящее время, всё чаще появляются свидетельства наиболее интенсивного роста заболеваемости среди лиц молодого возраста [234, 249].
Среди множества противоречивых положений, касающихся ИБС, одно не вызывает сомнений — преобладание среди больных лиц мужского пола [93]. Мужчины страдают ИБС в любом возрасте. Однако с годами увеличивается как частота поражения, так и степень поражения коронарных артерий [113, 118]. Нормальная функция яичников «защищает» женщин от развития атеросклероза. В постменопаузе у женщин снижается уровень эстрогенов и одновременно повышается уровень холестерина на 14%, триглицеридов - на 12%, липопротеинов низкой плотности (ЛПНП) — на 27%, а содержание липопротеинов высокой плотности (ЛПВП) снижается на 7% [162, 240].
Эпидемиологические исследования, проведённые в США, показали, что у 27% мужчин с гиперхолестеринемией (более 250 мг%) ИБЄ развивается в течение ближайших 10 лет, а между уровнем холестерина крови и поражением коронарных артерий существует прямая зависимость [88, 124].
В то же время у больных с нормальными коронарными артериями «разброс» содержания холестерина в сыворотке крови составляет от 130 до 320 мг% [186]. Известны факты развития атеросклероза у лиц с нормальным и низким содержанием холестерина в крови. Эти вопросы инициируют генетические исследования с применением современных молекулярных технологий [47].
Прогностические возможности дерматоглифических генотипических параметров при ИБС
Большая часть поверхности тела у приматов; включая человека;, покрыта специфическими рисунками "роста волос". Исключением: из этого4 правила являются волярные поверхности ладоней, пальцев № стоп, где рисунок волосяного покрова "замещается" рисунком гребневой кожи;[67, 92]; Для обозначения дисциплины, изучающей этот рисунок, Камминс в 1926 году ввел термин "дерматоглифика" (Cummins, Midlo; 1976). Дерматоглифика - один из важнейших разделов антропологии; Кожные узоры кистей и стоп - генетически детерминированы и не изменяются с рождения. Одинаковых рисунков у двух людей (даже у однояйцовых близнецов) не существует [15]. Следовательно, кожные узоры - яркий генетический маркер.
В форме гребневых узоров и в их топографии на пальцах и ладонях содержится информация об особенностях генотипа индивида [152]. Узоры гребневой кожи закладываются на 13-й неделе внутриутробного развития организма и никогда в течение жизни не меняются [70]. На папиллярный узор концевых: фаланг пальцев; оказывают влияние толерантность генных локусов,. половые хромосомы, а также экзогенные факторы, воздействующие на. организм в процессе морфогенеза дактилоскопического рисунка [52]. Формирование папиллярных борозд и оформление их в отдельный папиллярный узор зависит во многом от характера ветвления нервов в дермальном слое кожи, закладка которых также в значительной степени генетически детерминирована [32, 52]. Однако процесс канализации нервного волокна обусловлен случайными факторами, которые изменяют баланс внутренней среды в локальных участках формирования1 пальцев зародыша. Считают, что нарушение обменных процессов, связанных, с мутацией отдельных генов на ранних этапах закладки, формирования и-дифференциации органов, должно отразиться в особенностях рисунка-пальцев рук и ладоней, так же как в анатомофизиологических особенностях всех органов- и систем организма [44, 70]. Более того, количество пораженного генетического материала- коррелирует с изменением кожного рисунка при врожденных пороках развития [6, 52, 70]. Именно поэтому дерматоглифические исследования используются эмбриологами т тератологами для изучения морфогенеза, раннего органогенеза и позволяют судить о морфофункциональных отклонениях при дифференцировке органов» и тканей.
Наследственные свойства проявляются в строении гребневой кожи, прежде всего потому, что дерматоглифические признаки наследуются по полигенному типу. В этом случае не соблюдается принцип "Один ген -один признак". Каждый признак гребневой кожи контролируется группой генов. Причем, каждый ген может участвовать в нескольких разных группах для контроля разных признаков. Поэтому каждый ген, так или иначе, проявляет свои особенности в рисунках гребневой кожи [32, 44]. Согласно этой гипотезе наиболее высокая степень наследуемости петлевых узоров - 95,2%, завитков - 84,1%, дуг - 38,9%. Считается, что каждый из узоров наследуется независимо и доминантно [167]. Типы кожных узоров у больных с врожденными и генетически обусловленными болезнями могут принимать стереотипный вид, что дает основание предположить существование сцепления мутантных генов с генами, формирующими кожный узор на пальцах и ладонях рук [67].
Анализируя признаки дермальной кожи важно различать: 1) собственно дерматоглифические признаки, т.е. рисунки дермальной кожи; 2) гребневой счет; 3) врожденные анатомические особенности и дефекты. Узоры на пальцах рук с учетом их встречаемости разделяют на дуговой — 10%, петлевой — 60% и завитковый - 30%.[52, 67]
Дуги - Arches (А): необычны,у белых мужчин, более обычны у женщин и у негров Африки. В некоторых семьях дуги часты и.могут отражать эффект аутосомно-доминантного гена. Наиболее часто дуга отмечается на указательном пальце, и частота ее встречаемости уменьшается в ульнарном направлении с самым, низким процентом на мизинце. Безотносительно причины дуги указывают на гипоплазию терминальных фаланг пальцев кисти [167]. Радиальные петли - Radial loops (R) - относительно необычны. Имеют четко выраженную тенденцию к локализации на указательном пальце для всех популяций и редкую частоту встречаемости на 3-м и 4-м пальцах, исключительно редки на мизинцах [161]. Ульнарные петли - Ulnar loops (U) — обычный узор, редко диагностичен. Однако при синдроме Дауна (фенотип 10 петель) и синдроме Клайнфельтера частота ульнарных петель отчетливо повышена. Завитки - Whorls (W) - относительно обычный узор, чаще локализуется на 1-м и 4-м пальце. Очень редко у пациента встречаются и завитки и дуги (конкурирующие узоры), что является диагностичным признаком синдромов трисомии 8 мозаицизма и трисомии 13. Интересны работы констатирующие преобладание завитков как биологический маркер неоплазий: рака молочной железы, семейных неоплазий, нейрофиброматоза и лейкоза у детей [44, 86]
Информативность суточного мониторирования
В исследовании были использованы- двухмерная эхо-кардиография, (ультразвуковое секторальное сканирование; В-режим), одномерная, ЭхоКГ (М-режим) и допплерография, выполненная в импульсном режиме. Исследования выполнялись на аппарате Sonomed.
Двухмерную ЭхоКГ использовали для оценки размера камер сердца, глобальной и локальной сократительной функции миокарда левого желудочка, точного измерения размеров камер сердца, толщины стенок миокарда. Измерения левого желудочка во время систолы и диастолы включали определение фракции выброса, временные интервалы выброса, систолический и диастолический объемы, напряжение стенки, ударный объем, сердечный выброс, допплеровские диастолические токи.
Диагностика очаговых поражений миокарда, в том числе аневризм, основывалась на выявлении уменьшения толщины участка стенки желудочка и изменений характера ее движений в очаге поражения (гипокинезия, акинезия, дискинезия) [165].
Исследование было выполнено у всех больных, в том числе по окончании курса лечения. Обращали внимание на изменение всех количественных показателей, особенно на ФВ и КДР левого желудочка.
В нашем исследовании метод использовался в плановом порядке для получения необходимой информации в сложных диагностических случаях, а также для решения вопроса о необходимости и объёме оперативного лечения ИБС. Обследование было выполнено 12 больным. По его результатам 5 пациентам были, выполнены малоинвазивные вмешательства (баллонная ангиопластика, стентирование), 7 больным. - операция аортокоронарного шунтирования.
Помимо общепринятых диагностических методов- больным выполнялись специальные методы исследования в рамках клинико-антропологического - подхода, позволяющие оценить диагностически, и прогностически значимые индивидуально-типологические вариации фенотипа, в том числе личностно-психологические характеристики.
Основным подходом, позволяющим реализовать принципы клинико-антропологического исследования, является конституциональный, состоящий из двух методов: клинической антропометрии и дерматоглифики.
Клиническая антропометрия является одним из основных методов, представляющих с помощью специальных инструментов и, шкал количественные и качественные особенности морфофенотипа больного с целью определения таких конституционально-морфологических особенностей, которые объективизируют клинические представления о преморбидной личности, о темпах ее роста и созревания, общих особенностях онтогенеза, особенностях развития и течения изучаемой патологии.
Метод дерматоглифического анализа широко применяется в клинической антропологии, основан на определении у конкретного пациента характерной дерматоглифической конституции.
Для исследования внешнего фенотипа применяли модифицированную фенотипическую карту, включающую 64 показателя [81]. Черепно-лицевой дисморфизм представлен долихоцефалией (преобладание продольного размера над поперечным), удлинение носового (от бровей до кончика носа) сегмента лица (в норме 5,5-6,0 см), удлинение нижнего (от кончика носа до нижней точки подбородка) сегмента лица (в норме 6,0-6,5 см), нарушение пропорции лица за счет сегментов (удлинение одного из сегментов- при одновременном укорочении другого, в норме допустимо их различие на 0,5-1,0см), волосы в области макушки образуют завиток с направлением против, хода часовой стрелки (в норме — наоборот), низкая граница роста волос на затылке (ниже середины шеи), опущение волосяных дорожек до- уровня» лопаток, ранняя седина волос (до 30 лет), волосы бровей уложены в разных направлениях (в норме — в латеральном направлении), дугообразные брови, участки неодинаковой длины волос бровей, опущен концевой сегмент бровей (в норме линия бровей - горизонтальная), синофриз (брови, сросшиеся либо соединены волосяной дорожкой), голубые склеры (истончение склеры и просвечивание сосудистого тракта), гетерохромия радужки (неодинаковое окрашивание различных участков радужки), антимонголоидный разрез глаз (опущены внутренние углы глазных щелей), эпикант (вертикальная кожная складка у внутреннего угла глазной щели), «тонкие, узкие» губы, срединная расщелина верхней губы, высокое небо, «готическое» небо (небо, состоящие как бы из двух скатов), зубы - аномалии положения (неровные ряды), тремы (наличие промежутков между зубами), центральная диастема (щель между центральными резцами верхней челюсти), множественный кариес, искривление носовой перегородки (отклонение средней части НОСОВОЙг перегородки; от срединной линии), оттопыренные уши (отстояние ушей от мозгового черепа равно величине угла от 70 до 90), III тип мочки уха (приращение мочки к лицевой части без вырезки к щеке), гипоплазия мочки, «зубчики» на свободном крае завитка (гипоплазия завитка с образованием
хрящевых зубчиков), продольная расщелина мочки уха (глубокая вырезка между козелком, противокозелком, распространяющаяся на часть мочки), раздвоение козелка (удвоение козелка с вырезкой между выступающими частями), микротия (уменьшение размера ушных раковин), «ямка» на подбородке, микрогения (малые размеры нижней челюсти), массивный тяжелый подбородок, «клиновидная» нижняя челюсть, повышенная растяжимость кожи (величина кожной складки над наружными концами-ключиц была не менее Зсм), белые стрий в области живота и бедер, не связанные с беременностью и резкими изменениями массы, тела, множественные пигментные пятна, лентиго (множество темно-коричневых веснушек), воронкообразная деформация грудной клетки I - IL степени4 (углубление по средней линии грудины 0,3-0,5 см и 0,5-0,7 см, соответственно), килевидная грудная клетка, сосковый гипертелоризм, крыловидные лопатки (углы и внутренние края лопаток отстают от спины настолько, что под них можно просунуть кончики пальцев), гиперлордоз (искривление позвоночника кпереди, превышающее физиологическую норму), арахнодактилия (узкая длинная ладонь с длинными пальцами), положительные признаки большого пальца (дистальная фаланга большого пальца смещалась за ульнарный край ладони) и запястья (дистальные фаланги I и V пальцев частично перекрещивались при обхвате запястья противоположной руки), гиперэктензия дистальных фаланг I пальцев кисти, клинодактилия (медиальное искривление пальца), двузубец стопы (II - III или III - IV пальцы имеют одинаковую длину), трезубец стопы (одинаковая длина I, III и IV пальцев), «сандалевидная» щель (увеличенное расстояние между I и II пальцами), вросшие ногти на пальцах стопы. Продольное плоскостопие диагностировали по Фридлянду путем расчета подометрического индекса — высота свода стопы / длина стопы (высоту свода стопы измеряли от пола до верхней поверхности ладьевидной кости, длину стопы — от кончика I пальца до задней поверхности пятки (при индексе менее 29 констатировали наличие продольного плоскостопия)).
Фенотипические характеристики в популяции больных ИБС
Изучение и оценка индивидуальных психологических свойств личности у 138 больных ИБС и 30 здоровых людей проведены с помощью 2-х экспериментально-психологических методик: личностного опросника Г. Айзенка для взрослых (EPQ) и 16-факторного личностного опросника Р. Кеттела (16-FPQ-187-A). Возрастная характеристика и уровень образования в группах больных и здоровых были сопоставимы.
А - замкнутость-общительность; В - интеллект; С - эмоциональная неустойчивость-эмоциональная устойчивость; Е - подчиненность-доминантность; F - сдержанность-экспрессивность; G - подверженность чувствам-высокая нормативность поведения; Н - робость-смелость; I -жестокость-чувствительность; L - доверчивость-подозрительность; М -практичность-развитое воображение; N - наивность-расчетливость; О -уверенность в себе-тревожность; Q1 - консерватизм-радикализм; Q2 -конформизм-нонконформизм; Q3 - низкий самоконтроль-высокий самоконтроль; Q4 - расслабленность-напряженность.
Рис. 4.24. Различия средних значений психологических параметров у больных ИБС и здоровых лиц по данным опросника Р. Кеттелла. С учётом данных психолого-математического анализа пациентов с ИБС можно охарактеризовать как личностей с интеллектом не ниже среднего, развитым чувством ответственности, дисциплинированных, стремящихся к интенсивной деятельности. В то же время они отличались эмоциональной лабильностью, психологической зависимостью от окружающих в сочетании со склонностью к гипотимии, подавлению эмоций и внутренних побуждений, постоянному внутреннему контролю и, следовательно, напряжению, а также неспособностью получать достаточно удовлетворение и удовольствие от социальной и бытовой активности.
В целом полученные данные свидетельствуют о значительной роли базисных психологических характеристик личности в качестве «преморбидного фона», способствующего формированию коронарной патологии у лиц с соматической предиспозицией. Подобный характерологический профиль личности способствует «уязвимости» психической сферы у уже заболевших, развитию психопатологических реакций, что, несомненно, может оказывать влияние на течение и прогноз ИБС.
Были проанализированы различия психологического профиля с учётом тяжести течения ИБС и некоторых особенностей фенотипа больных.
В таблице 4.13 представлены результаты психологического тестирования в группах больных, сформированных с учетом наличия и количества инфарктов миокарда в анамнезе (отсутствия ИМ, 1 ИМ, 2 и ИМ и более).
Личностно-характерологические особенности больных в изучаемых группах отличались по нескольким позициям. В частности пациенты, имеющие ОИМ в анамнезе, характеризовались более выраженной нормативностью поведения, тенденцией к доминированию в межличностных отношениях, подозрительностью, расчётливостью, тревожностью и напряжённостью, меньшей степенью сдержанности и самоконтроля в проявлении чувств.
При увеличении количества перенесённых ранее инфарктов миокарда достоверно нарастал уровень нейротизма и напряжённости (избыток побуждений, не находящих разрядки), что, вероятно, отражает развитие личностных реакций на заболевание. Высокий нейротизм, проявляющийся нозофобией, депрессивными состояниями, ипохондрическими реакциями, развитием панических атак способствует развитию у пациентов склонности к преувеличению незначительных телесных симптомов, внутренней напряжённости, чрезвычайной обеспокоенности, настороженности в отношении соматических симптомов, тревожных опасений с формированием кардиофобии (постоянное ожидание очередного ангинозного приступа и страх перед ним).
Как следует из анализа данных психодиагностических тестов, осложнённое течение ИБС сопровождалось нарастанием аномальности личностных реакций, что отражалось на функционировании всех сфер психической деятельности: восприятии окружающего, стиле мышления, на эмоциональных реакциях, влечениях, воле, ценностной ориентации и их производных - поведении и стиле жизни. Представленный патопсихологический фон способен потенцировать формирование клинически очерченных нервно-психических расстройств соматогенного происхождения, ухудшать показатели социальной адаптации, последующего течения ИБС после перенесенных ИМ и смертности.
Анализ данных, представленных в таблицах 4.14 — 4.17, показал, что большинство характеристик внешнего фенотипа больных ИБС имеют ассоциацию либо коррелируют в той или иной степени с изученными психологическими параметрами.
Больные ИБС, у которых количество стигм дисморфогенеза превышало 5, характеризовались достоверно более высоким уровнем интеллекта, склонностью к доминантности и сдержанности (табл. 4.14).
