Введение к работе
Актуальность темы
Ежегодно в России от сердечно-сосудистых заболеваний умирает более 1 млн. чел. (700 чел. на 100 тыс. населения), причем 62% погибает от острого инфаркта миокарда (ОИМ) [Павликова Е.П., Мерай И.А., 2003]. Не менее важной проблемой ОИМ является и в других странах мира: в Испании стандартизованный по возрасту показатель смертности составляет 600 чел. на 100 тыс. населения, в Финляндии -800, во Франции - 700 [Bogaty P., Brophy J., Boyer L. et al., 2005].
Важнейшая роль в прогрессировании ишемической болезни сердца (ИБС) и патогенезе стенокардии принадлежит дестабилизации и тромбозу атеросклеротических бляшек, расположенных в стенках коронарных сосудов. Повреждение и тромбоз бляшек ведут к недостатку перфузии сердечной мышцы, возрастанию роли анаэробного гликолиза, прогрессированию болевого синдрома (стенокардии) [Ваіег-Bitterlich G., Fucks D., Murr С. et al., 1995].
Чаще всего нестабильные атеросклеротические бляшки обнаруживаются у молодых пациентов. Будучи гемодинамически не значимыми, они не приводят к формированию клиники стенокардии. Доказано, что опасность развития ОИМ и нестабильной стенокардии резко возрастает при формировании мягких атеросклеротических бляшек - атером [Danesh J., Whincip P., 2001].
Исследования последних лет подтвердили, что немаловажную роль в прогрессировании атеросклероза и нестабильности бляшки играет локальное воспаление стенки коронарных артерий. Склонность к быстрому росту, наличие иммунного воспаления, повышенная активность тканевых ферментов в области молодой бляшки, слабая выраженность структурно-образующих процессов, в том числе и кальциноза, объясняют их склонность к разрыву, образованию на поверхности молодой атеромы микроразрывов [Pasceri V., Chang J., Wlllerson J.T., YehE.T.,2001].
Рядом авторов предполагается, что медикаментозное или механическое воздействие на атеросклеротическую бляшку может подавлять процесс воспаления, способствуя стабилизации бляшки и уменьшению риска осложнений коронарного атеросклероза [Tedgui A., Mallat Z., 2001].
В целях выявления иммунного воспаления Европейское общество кардиологов рекомендует у лиц со стабильной стенокардией определять уровень высокочувствительного С-реактивного белка (вч-СРБ) в плазме/сыворотке крови. Однако диагностические границы вч-СРБ в плазме/сыворотке крови для прогнозирования рисков ИБС находятся в пределах нормальных значений для общей популяции (1-3 мг/л), что приводит к постоянным спорам о целесообразности его определения. Если концентрация вч-СРБ превышает 10 мг/л, то для стратификации риска сердечно-сосудистых осложнений данный показатель неинформативен [Доценко В.Л., 1985]. В рекомендациях Американской ассоциации кардиологов «Диагностика и лечение стабильной стенокардии» также подчеркивается необходимость своевременной диагностики иммунного воспаления с использованием его маркеров, что позволяет выделить пациентов повышенного риска по прогрессированию ИБС.
В клинической медицине в качестве достаточно надежного маркера воспалительного процесса определяется концентрация неоптерина в крови. Физиологические концентращш неоптерина в организме невысоки. В сыворотке крови взрослых здоровых людей концентрация неоптерина не превышает 10 нг/л. Имеются небольшие колебания, связанные с возрастом, расовыми различиями и курением [Медведев В.В., Волчек Ю.З., 2006; Мерай И.А., Павликова Е.А., 2008].
При патологических состояниях, связанных с активацией иммунной системы, концентрация неоптерина может значительно увеличиться. Показано, что уровень неоптерина повышается при наличии атеросклероза, ОИМ, хронической сердечной недостаточности (ХСН) [Шевченко О.П., Олефиренко Г.А., Орлова О.В., 2003].
Однако необходимо отметить, что четких представлений о диагностической ценности одновременного изучения уровней вч-СРБ и неоптерина у больных ИБС все еще нет.
Одним из представителей провоспалительных цитокинов является интерлейкин-6 (ИЛ-6), который обладает широким диапазоном гуморальных и клеточных иммунных эффектов, связанных с воспалением и повреждением ткани. В норм содержание ИЛ-6 в плазме крови не превышает 14,1 нг/мл [Нагорнев В.А., Зота Е.Г. 1996].
По данным ряда авторов, при нестабильной стенокардии, стенокардии покоя многососудистом поражении коронарных артерий возможно повышени концентрации ИЛ-6 в плазме крови [Антонова А.В., Шевченко А.О., Кочетова Е.В. 2005; Закирова Н.Э., Хафизов Н.Х., Карамова И.М. и др., 2007; Кухарчук В.В., Зыко К.А., Масенко В.П. и др., 2007].
Перспективы лабораторной диагностики ИБС связывают с использование растворимых молекул адгезии: молекул межклеточной адгезии 1-го типа (sICAM-1 и молекул адгезии сосудистого эндотелия 1-го типа (sVCAM-І), синтез которы может повышать уровень СРБ [Huo Y., Ley К., 2001]. Физиологически концентрации sICAM-1 в плазме крови не превышают 400 нг/мл, sVCAM-І - 1693 нг/мл. При остром коронарном синдроме (ОКС), ОИМ, нестабильной стенокардш уровень sICAM-1 и sVCAM-І может возрастать [Гусев Д.Е., Пальцева Е.М. Потиевский Б.Г., 2009; Лутай М.И., 2004; Malik I., Danesh J., Whincup P. et al., 2001].
В течение последних трех десятилетий внимание представителей различны медицинских специальностей привлекает изучение своеобразного аутоиммунног феномена - появление антител к специфическим антигенам, присутствующим цитоплазме нейтрофилов (ANCA) [Гусев Д.Е., Пальцева Е.М., Потиевский Б.Г., 2009]
К настоящему времени установлено, что существует достаточно широкий круї заболеваний, при которых обнаруживают ANCA [Насонов Е.Л. и др., 1999]. Чащ всего их выявляют при гранулематозе Вегенера, синдроме Чардж-Стросса
идиопатическом быстропрогрессирующем гломерулонефрите [Kallenberg С, Brouwer E.,MalderA.etal., 1995].
ANCA нельзя считать облигатным лабораторным признаком ни одного из заболеваний, при которых они встречаются [Franssen С, Gans R., Kallenberg С. et al., 1998]. Тем не менее, высокая частота обнаружения ANCA при некоторых заболеваниях позволяет использовать результаты исследований для установления как нозологического, так и синдромного диагноза [Franssen С, Gans R., Kallenberg С. et al., 1998].
Роль ANCA в прогнозировании течения ИБС не изучена.
Цель работы: определить диагностическую ценность совместного определения неспецифических маркеров воспаления вч-СРБ, неоптерина, ИЛ-6, sICAM-1, sVCAM-1, ANCA у пациентов с ишемической болезнью сердца.
Задачи исследования:
-
Изучить взаимосвязь между концентрацией вч-СРБ, неоптерина, ИЛ-6, sICAM-1, sVCAM-1, ANCA в плазме крови и тяжестью клинических проявлений ИБС.
-
Изучить связь между концентрацией вч-СРБ, неоптерина, ИЛ-6, sICAM-1, sVCAM-1, ANCA в плазме крови и тяжестью поражения миокарда.
-
Изучить связь между концентрацией вч-СРБ, неоптерина, ИЛ-6, sICAM-1, sVCAM-1, ANCA в плазме крови и показателей липидного обмена.
Научная новизна
-
Совместно определены концентрации вч-СРБ, неоптерина, ИЛ-6, sICAM-1, sVCAM-1, ANCA у пациентов с ИБС.
-
Изучена диагностическая ценность одновременного использования вч-СРБ, неоптерина, ИЛ-6, sICAM-1, sVCAM-1, ANCA у больных ИБС.
3. Изучена взаимосвязь между выраженностью воспалительного процесса пр атеросклерозе коронарных артерий и степенью нарушения липидного обмена пациентов с разной выраженностью стенокардии.
Практическая значимость
-
Предложен спектр маркеров воспалительного процесса позволяющи выявлять пациентов с повышенным риском прогрессирования ИБС.
-
Раннее выявление пациентов повышенного риска дает возможност оптимизировать диагностику и лечение больных ишемической болезнью сердц прогнозировать дальнейшее течение ишемической болезни сердца.
-
Показано, что совместное определение неспецифических маркеро воспалительного процесса дает возможность более эффективно и своевременн планировать тактику ведения пациентов с ишемической болезнью сердца.
Реализация результатов исследования
Результаты исследования внедрены в практику работ кардиопульмонологического отделения ГУ МОНИКИ им. М.Ф.Владимирског кардиологического отделения МУЗ «Одинцовская центральная районная больница».
Основные положения диссертации, выносимые на зашиту
С повышением функционального класса (ФК) стенокардии отмечен увеличение концентрации вч-СРБ, неоптерина и sICAM-1.
Совместное определение вч-СРБ, неоптерина и sICAM-1 имее диагностическую и прогностическую ценность у лиц с ИБС.
Выявлена прямая корреляционная связь между концентрацией вч-СР неоптерином и ОХС и липопротеинами низкой плотности (ЛПНП).
Апробация диссертации
Материалы диссертации доложены на совместной научной конференции сотрудников отделения кардиопульмонологии и кафедры терапии ФУВ ГУ МОНИКИ им. М.Ф.Владимирского (Москва, июнь 2010 г.); на Третьем Российском конгрессе и Двенадцатом Московском международном курсе по рентгеноэндоваскулярной диагностике и лечению врожденных и приобретенных пороков сердца, коронарной и сосудистой патологии (Москва, июнь 2010 г.).
Публикации
По теме диссертации опубликовано 9 научных работ, из них 3 - в журналах, рекомендованных ВАК.
Объем и структура диссертации
