Введение к работе
Актуальность работы
Заболеваемость гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью (ГЭРБ) во зсем-мире имеет тенденцию к неуклонному росту не только среди взрослого заселения, но и среди детей и подростков (Степанов ЭА, 1998; Звягин А.А., 001; Gremse DA, 2003). Распространенность ГЭРБ в популяции взрослого заселения колеблется от 1% в Сенегале до 23 % в Англии и сравнима по час-готе с язвенной и желчнокаменной болезнями. С годами она неуклонно прогрессирует, сопровождается развитием эзофагига, язв, стриктур, пищевода Варретта и, наконец, аденокарщшомы (Ивашкин В.Т., 2002; Рысс Е.С., 2002).
Изучение этиологических, патогенетических и іспшико-функциональньтх эсобенностей ГЭРБ позволяет утверждать, что ее пусковым механизмом является слабость нижнего пищеводного сфинктера, вызванная многими внеорган-яыми, органными и местными факторами. Большинство из них относятся к признакам, встречающимся у лиц зрелого возраста (ожирение, малоподвижный образ жизни, грыжа пищеводного отверстия диафрагмы и др.). У больных ГЭРБ молодого возраста слабость нижнего пищеводного сфинктера часто является вторичной и реализуется на фоне моторно-эвакуаторной дисфункции, генез которой связан с нарушением нейрогуморальной регуляции пищевода и желудка.
В последние годы определенное значение в патогенезе ГЭРБ стали придавать Helicobacter pylori, персистирование которого в слизистой оболочке кар-диального отдела желудка, по данным некоторых авторов, ухудшает течение заболевания (Расе К, Bianchi Porro G., 2000; Leung W.K., Graham D.Y., 2001; Vakil N.B., Go M.F., 2001; Vakil N.. 2003).
Длительный заброс желудочного и/или дуоденального содержимого в пищевод приводит к выраженным патоморфологическим изменениям в данном отделе пищеварительного тракта. При электронно-микроскошиеском иссле^-довании слизистой пищевода (Раппопорт СИ., 2000) у пациентов с неэрозивной и эрозивной формами эзофагига выявляются расппфенные межклеточные пространства по сравненшо со слизистой пищевода у здоровых лип, В стадии обострения отмечаются дистрофические изменения клеток всех слоев. Воспа-
ление с эрозивно-язвенными изменениями, фиброз или метаплазия рассматриваются как неоспоримое доказательство повреждения слизистой оболочки пищевода под воздействием длительно забрасываемого рефлюксата. Однако не вызывает сомнений необходимость дальнейшего морфологического анализа состояния слизистой оболочки пищевода в целях наиболее ранней и полной диагностики гасгроэзофагеальной рефлюксной болезни.
Цель работы: определить клинико-эндоскопические, функциональные и морфологические критерии возникновения и течения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни у молодых.
Задачи исследования:
1)изучить этиологические, патогенетические и клинические особенности течения ГЭРБ у лиц молодого возраста для выявления факторов риска возникновения заболевания в данной возрастной группе;
2)на основании данных эндоскопического обследования, топографической эндоскопической, а также зондовои внутрипищеводнои и внугрижелудочнои рН-метрии изучить характер и оценить значение моторно-эвакуаторных нарушений, микробной экспансии и кислотно-пептической агрессии в возникновении и течении эндоскопически позитивных форм заболевания - катаральной и эрозивной, у лиц молодого возраста.
3)установить роль хронической геликобактерной инфекции пищевода и желудка в возникновении и течении ГЭРБ;
4)изучить морфологические особенности катарального и эрозивного поражения слизистой оболочки пищевода у больных ГЭРБ молодого возраста;
5)разработать математическую модель для прогнозирования возникновения и характера течения заболевания у данного контингента.
Научная новизна
Впервые в гастроэнтерологии изучены клинико-зндоскошіческие, функциональные и морфологические особенности возникновения и течения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни у лиц молодого возраста, факторы риска её возникновения. Определено влияние геликобактерной инфекции на процессы клеточной регенеращш эшггелиоцитов шпцевода, течение катарального и эрозивного эзофагита. Впервые доказана возможность контаминации Helicobacter pylori многослойного плоского эпителия пищевода. Расширены сущест-
зующие представления о влиянии моторно-эвакуаторных нарушений и пато-гогпческого кислотообразования на течение и исходы гастроэзофагеальной рефлюксной болезни у лиц молодого возраста.
Практическая значимость
Результаты изучения влияния внеорганных, органных и местных факторов аа возникновение и течение гастроэзофагеальной рефлгоксной болезни у лиц молодого возраста позволили выявить её клинические особенности в данной возрастной группе и стали основой для разработки и внедрения в практику здравоохранения рекомендаций, направленных на улучшение профилактики, повышение качества диагностики и лечения больных.
Разработанные модифицированные методики диагностики геликобактер-ной экспансии и оценки кислотообразования позволяют сократить сроки обследования и материальные затраты в постановке окончательного диагноза.
Выявленные особенности клинико-эндоскопических, функциональных и морфологических показателей у лиц молодого возраста с рефлкжсньши проявлениями явились основой для создания математической модели, позволяющей прогнозировать возникновение н течение у них данной патологии. Основные положения, выносимые на защиту
І.Для гастроэзофагеальной рефлюксной болезни у лиц молодого возраста характерны определенная клиническая картина и функштонально-морфологические нарушения, что позволяет выделить ее в отдельную форму -ГЭРБ молодых.
2. Факторами риска развития гастроэзофагеальной рефлюксной болезни у лиц молодого возраста, кроме патологического кислотообразования, являются дефицит массы тела и геликобакгерный гастрит, что требует особых мер в профилактике и лечении пациентов данной возрастной группы.
З.Выявяение Helicobacter pylori на пластах плоского эпителия в дистальном отделе пшцевода свидетельствует о важной роли этого микроорганизма в становлении и прогрессировашш рефлюксной болезни не менее чем у трети больных.
4.Морфологическая картина заболевания характеризуется развитием катаральных и эрозивных гоменений на плоском эпителии пищевода. Важным
морфологическим признаком выступает глубина дистрофических изменений
эпителия пищевода, которая является одним из достоверных отличительных признаков между двумя формами эндоскопически позитивной гастроэзофаге-альной рефлюксной болезни у лиц молодого возраста - катаральной и эрозивной.
5.Две разные формы эндоскопически позитивной гастроэзофагеальной рефлюксной болезни у лиц молодого возраста - катаральную и эрозивную, можно рассматривать как последовательные этапы в развитии заболевания. Внедрение результатов исследования в практику
Методы и результаты исследования внедрены в лечебно-диагностическую практику клиник и поликлиники Самарского военно-медицинского шютитута, Дорожной клинической больницы ст. Самара.
Оценка бактериальной экспансии (выявление патогенности Helicobacter pylori и его сочетание с другой микрофлорой) слизистой оболочки пищевода и желудка, основанная на цитологическом исследовании мазков-отпечатков, используется в клинической практике врачами-цитологами Самарского военно-медицинского института и Дорожной клинической больницы ст. Самара.
В работу эндоскопического отделения клиник Самарского военно-медицинского института внедрены модифицированные методики диагностики геликобактерной инфекции (уреазный тест с биоптатом слизистой оболочки пищевода и желудка), оценки кислотообразующей функции желудка и закислення дистального отдела пищевода (трансэндоскопическая хромогастроско-пия с конго-рот).
Отдельные фрагменты работы используются в учебном процессе на кафедрах терапии (усовершенствования врачей), терашш и военно-полевой терапии Самарского военно-медицинского института.
По материалам исследований в центральной и местной печати опубликованы 11 работ, разработаны и внедрены в клиническую практику 2 рационализаторских предложения (удостоверения №352 и №354, Самарский военно-медицинский институт, 2002).
Апробация работы
Основные положения диссертации доложены и обсуждены на VIII и IX Российских Гастроэнтерологических Неделях (Москва, 2002, 2003), 4 Россий-
жом научном форуме с международным участием «Санкт-Петербург - Гаст-ро-2002» (Санкт-Петербург, 2002), XXXVI итоговой научно-практической конференции научно-педагогического состава Самарского военно-медицинского института (Самара, 2003), на V Всероссийском съезде клинических цитологов (Псков, 2003), 5 Славяно-Балтийском научном форуме «Санкт-Петербург - Гастро-2003» (Санкт-Петербург, 2003), б Международном симпозиуме «Диагностика и лечение заболеваний, ассоциированных с Helicobacter pylori» (Екатеринбург, 2003).
Объем и структура работы Диссертация изложена на 146 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, двух глав собственных наблюдений, заключения, выводов, практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 27 таблицами, 58 рисунками. Библиография содержит 336 источников (160 отечественных и 176 зарубежных).
