Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1 Почечная дисфункция у пациентов с острым коронарным синдромом. проблемы диагностики и коррекции. обзор литературы 12
1.1 Сердечно-сосудистые заболевания – основная причина смертности.. 12
1.2 Острый коронарный синдром: эпидемиология, определение, факторы риска 13
1.3 Нарушение функции почек у пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями 21
1.4 Маркеры воспаления и повреждения почек: клиническая значимость и возможности применения 27
ГЛАВА 2 Материалы и методы клинического исследования 34
2.1 Общая клиническая характеристика больных 34
2.2 Методы обследования пациентов
2.2.1 Лабораторные методы исследования 45
2.2.2 Инструментальные методы обследования 48
2.3 Статистические методы обработки материала 51
ГЛАВА 3 Результаты собственных исследований и их обсуждение 53
3.1 Частота выявления почечной дисфункции у пациентов с острым коронарным синдромом с подъемом сегмента ST и ее влияние на исход госпитального периода 53
3.2 Постгоспитальная смертность пациентов с острым коронарным синдромом с подъемом сегмента ST в зависимости от наличия
почечной дисфункции в госпитальном периоде инфаркта миокарда 73
3.3 Связь выраженности почечной дисфункции и проявлений мультифокального атеросклероза 89
3.4 Прогностическая ценность и связь маркеров почечной дисфункции с выраженностью субклинического воспаления у пациентов с острым коронарным синдромом с подъемом сегмента ST 106
Заключение 1 28
Выводы 1 3 6
Практические рекомендации 138
Список используемых сокращений 139
Список литературы
- Острый коронарный синдром: эпидемиология, определение, факторы риска
- Маркеры воспаления и повреждения почек: клиническая значимость и возможности применения
- Инструментальные методы обследования
- Связь выраженности почечной дисфункции и проявлений мультифокального атеросклероза
Острый коронарный синдром: эпидемиология, определение, факторы риска
В настоящее время ИМ является одним из наиболее прогностически неблагоприятных заболеваний сердечно-сосудистой системы, что делает его одной из актуальных проблем кардиологии во всем мире, а также определяет приоритетность направления по его профилактике и лечению [39]. Так, каждый шестой мужчина и каждая седьмая женщина в Европе умирает от ИМ. По данным Европейского общества кардиологов госпитальная летальность от инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST (ИМпST) колеблется в пределах 6-14%, а смертность в течение 6 месяцев после перенесенного ИМ достигает 12% [120].
На протяжении последних лет в России отмечается повышение показателя общей смертности от ИМ, в большей степени за счет увеличения этого показателя среди женщин, хотя и среди мужского населения смертность от ИМ продолжает расти [26]. Продолжая тему гендерных различий в частоте развития ИБС и в частности ИМ, наиболее показательными будут результаты Фрамингемского исследования, где было продемонстрировано, что распространенность и смертность от ИБС среди женщин молодого возраста, равно как и от ИМ, встречается меньше, чем у мужчин той же возрастной группы, однако после 50-55 лет картина гендерных различий становится диаметрально противоположной: ИБС становится основной причиной смертности у женщин в пост- и менопаузе. Такая «смена позиций» обусловлена прежде всего дефицитом эстрогенов в период менопаузы, имеющих, как принято считать, кардиопротективные свойства, что приводит к более выраженной АГ (преимущественно изолированной систолической АГ) и, как следствие, развитию гипертрофии левого желудочка (ГЛЖ) и СН [99, 156, 165].
Однако, несмотря на общеизвестный факт, что у женщин ИМ развивается примерно на 7–15 лет позже, чем у мужчин, в течение последнего десятилетия отмечено увеличение частоты развития ИМ у женщин фертильного возраста [11, 26]. Это связано, прежде всего, с недооценкой риска ССЗ и их значимости у женщин в репродуктивном периоде, что в свою очередь приводит снижению частоты и качества обследования с целью выявления коронарной недостаточности [26]. При всем этом ИМ является одним из наиболее распространенных заболеваний, приводящих к инвалидизации лиц трудоспособного возраста: после перенесенного ИМ около 22% мужчин и 46% женщин становятся нетрудоспособными [6].
Именно поэтому особое внимание на сегодняшний день сконцентрировано на ранней верификации и своевременной коррекции факторов риска, которые определяют не только краткосрочный, но и отдаленный прогноз после перенесенного ИМ.
Согласно третьему универсальному определению ИМ, которое явилось результатом совместной работы Европейского общества кардиологов (European Society of Cardiology, ESC), Американской коллегии кардиологов (American College of Cardiology, ACC), Американской ассоциации сердца (American Heart
Association, AHA) и Всемирной федерации сердца (World Heart Federation, WHF), диагноз ИМпST устанавливается при наличии клинической симптоматики в течение не менее 20 минут (ангинозный болевой синдром или его эквиваленты) и стойкой элевации сегмента ST на электрокардиограмме (ЭКГ) в 2 последовательных отведениях либо впервые (предположительно впервые) зарегистрированной блокады левой ножки пучка Гиса (БЛНПГ) [40]. Наиболее часто причиной развития ИМпST является окклюзия коронарной артерии вследствие разрыва атеросклеротической бляшки, что приводит к гиперагрегации тромбоцитов и снижению фибринолитической активности с последующим формированием внутрисосудистого тромбоза. Одновременно имеют место коронарная вазоконстрикция и микроэмболизация, которые зачастую способствуют усугублению ишемии и снижению эффекта от проводимой терапии [155, 166]. В настоящее время разработаны и успешно применяются определенные алгоритмы лечения пациентов с ИМпST. Активное использование реперфузионной стратегии – применение тромболитической терапии (ТЛТ) и проведение первичного ЧКВ рассматриваются как наиболее эффективные стратегии для уменьшения размера инфарцированной зоны миокарда и улучшения клинических исходов [232]. Однако определение прогноза после перенесенного ИМ остается одной из наиболее сложных задач ввиду наличия множества факторов, зачастую неоднозначно влияющих на его исход.
Как известно, особенности течения ИМ уже в первые сутки определяют вероятность развития различных осложнений и дают возможность прогнозировать отдаленные исходы заболевания и, следовательно, выбирать соответствующую стратегию лечения. Именно поэтому прогнозирование исходов ИМ становится глобальной целью в оптимизации процесса лечения и адаптации пациента после перенесенного ИМ, что в свою очередь является фактором контроля над заболеваемостью и смертностью от сердечно-сосудистых катастроф. Наиболее часто жизнеугрожающие осложнения ИМ, к которым относятся прежде всего ОСН и кардиогенный шок (КШ), а также желудочковые тахиаритмии и нарушения проводимости миокарда, развиваются именно в течение первых суток заболевания. В большинстве случаев именно они и определяют дальнейшее течение заболевания, зачастую приводя к летальным исходам [5]. КШ, развивающийся по данным различных авторов в 3-10% случаев, является наиболее серьезным осложнением ИМ. Основной причиной развития КШ в подавляющем большинстве случаев является снижение инотропной функции миокарда вследствие выраженного снижения фракции выброса (ФВ) ЛЖ из-за обширного поражения миокарда, что сопровождается острой гипотензией, гипоперфузией тканей, развитием ацидоза и нарушений микроциркуляции с дальнейшим усугублением явлений шока [20, 151, 227]. При этом нельзя не отметить, что до внедрения современных методов лечения ОКС (хирургических методов реваскуляризации, внутриаортальной баллонной контрпульсации (ВАБК) и широкое применения ТЛТ) смертность от КШ у пациентов с ИМ достигала 95%. В настоящее же время удалось достигнуть снижения как 30-дневной летальности, которая составляет порядка 30-50%, так и смертности в течение года (до 50-60%), хотя и этот процент нельзя назвать достаточным [15, 151, 222].
Маркеры воспаления и повреждения почек: клиническая значимость и возможности применения
На сегодняшний день огромный интерес представляет поиск новых, высокочувствительных маркеров, позволяющих определять нарушение функции почек на начальных стадиях и оценивать величину риска, прогноза и исхода, а также мониторирования эффективности лечения пациентов, перенесших ИМ.
В настоящее время для оценки функции почек наиболее часто применяется определение креатинина сыворотки крови, альбуминурии и расчет СКФ по формулам MDRD и Кокрофта-Голта. Однако каждый из этих методов имеет свои ограничения к применению.
Креатинин является продуктом распада белка. Его уровень может варьировать в зависимости от возраста, пола и расы пациента, предпочтений в диете; приема некоторых лекарственных препаратов (например, циметидина и триметоприма); наличия соматической патологии. Например, у пациентов, находящихся на низкобелковой диете креатинин сыворотки ниже, чем предполагалось бы, исходя из уровня СКФ. К тому же на определение уровня креатинина сыворотки могут влиять такие показатели, как уровень билирубина, кетонов и белка, что, по данным некоторых исследований, может завышать уровень креатинина на 15-20 % [104]. Эти и другие факторы ограничивают применение креатинина для оценки функции почек, особенно у пожилых людей, у которых с возрастом происходит снижение мышечной массы, что может замаскировать снижение функции почек [106]. Изменения уровней сывороточного креатинина очень инерционны и не позволяют оценивать быстрые изменения СКФ, в частности, при ухудшении или улучшении почечных функций. При этом известно, что ОПН нуждается в эффективном вмешательстве именно в тот момент, когда уровень сывороточного креатинина еще даже не начал увеличиваться [209]. Суммируя вышесказанное, повышенный уровень сывороточного креатинина не является высокочувствительным показателем сниженной СКФ. СКФ является мерой скорости, с которой вода и растворенные в ней вещества фильтруются из крови в единицу времени. «Золотым стандартом» оценки СКФ является определение клиренса инулина либо клиренса экзогенных радиоактивных меток (125I-иоталамата и 99mТс-DTPA). Это дорогостоящее и труднодоступное в рутинной практике исследование, предполагающее определенный риск для пациента [103]. Ввиду этого был разработан ряд альтернативных методов оценки СКФ. Один из них – оценка СКФ по формуле MDRD. В этой формуле, исходно разработанной при наблюдении пациентов с ХБП, учитываются возраст, пол, этническая принадлежность [199]. Для определения СКФ разработаны как минимум два варианта формулы MDRD – сокращенная и полная. Для расчета СКФ по оригинальной (полной) формуле кроме креатинина требуется ряд дополнительных биохимических показателей сыворотки, таких как альбумин и азот мочевины. Для сокращенной формулы MDRD нужны только демографические данные (пол, возраст, раса) и уровень сывороточного креатинина [50]. Формула MDRD может быть использована у пациентов кавказской расы среднего возраста, имеющих ХБП (средняя СКФ – 40 мл/мин/1,73 м2), с наличием диабетической нефропатии и без таковой, у пациентов после трансплантации почки, афроамериканцев без заболеваний. Однако некоторые исследования продемонстрировали, что соотношения уровня креатинина и СКФ, рассчитанной по формуле MDRD, не были идентичны у пациентов с ХБП и в группе здоровых лиц [185, 219]. Формула не была валидирована и не должна использоваться у беременных и пожилых лиц (старше 70 лет), а также других этнических групп и у людей с нормальной функцией почек [123]. Именно недостаточная точность расчета СКФ у пациентов с нормальной или незначительно сниженной функцией почек является главным недостатком формулы MDRD [43].
Формула Кокрофта-Голта, в свою очередь, была разработана для оценки ККр, а не для расчета СКФ, и не стандартизована на поверхность тела (1,73 м2) [122]. При сравнении с измеряемыми показателями СКФ (экзогенные маркеры) это уравнение систематически завышает ККр, поскольку не учитывает его канальцевую секрецию. В исследовании MDRD (Modification of Diet in Renal Disease) – крупнейшем исследовании, которое оценивало формулу Кокрофта-Голта в одной лаборатории, – данная формула на 23% завышала СКФ. Более того, формула Кокрофта-Голта также завышает ККр при уровне СКФ менее 60 мл/мин/1,73м2 [43].
Исходя из вышесказанного, можно сделать вывод, что обе формулы позволяют выявлять незначительные нарушения функции почек даже при нормальных показателях сывороточного креатинина. Однако среди недостатков формул можно выделить их неточность при нормальных и незначительно сниженных уровнях СКФ.
Еще одним ранним маркером повреждения почек является микроальбуминурия (МАУ). Альбуминурия, относящаяся к так называемым скрининговым маркерам, имеет два важных недостатка – неспособность отражать динамику изучаемых изменений и относительно низкую специфичность [58]. Повышенная экскреция альбумина является чувствительным маркером повреждения почки при СД и АГ и при отсутствии лихорадки и инфекционных заболеваний мочевыводящих путей в значительной мере отражает патологию клубочкового аппарата почек. Однако скорость экскреции альбумина с мочой может значительно возрастать как в вертикальном положении или после физической нагрузки, так и при повышенном потреблении белковой пищи, во время беременности, при лихорадке, а также у пациентов с инфекцией мочевыводящих путей, СН и другими заболеваниями. Распространенность альбуминурии также может варьировать в зависимости от возраста [57, 115]. Альбуминурия, без сомнения, является важным предиктором сердечнососудистых осложнений и маркером повреждения почек, однако в исследовании NHANES III было показано, что только у 23% пациентов с ХБП (расчетная СКФ от 30 до 60 мл /мин/1,73 м2) определялась альбуминурия. При этом было высказано предположение, что определение альбуминурии отражает лишь один из аспектов доклинических форм ХБП [107].
Поэтому в последние годы активно ведется поиск новых маркеров, которые позволят выявлять заболевания почек на ранних этапах, стратифицировать риск неблагоприятных исходов, а также проводить мониторинг ответа на вмешательства. Среди новых биологических маркеров у пациентов с кардиоренальным синдромом наибольшее значение имеют цистатин С, NGAL, обеспечивающие в определенной мере возможность определения клубочкового и тубулярного поражения, а также неспецифические маркеры воспаления, такие как СРБ и ФНО- [85, 181].
Цистатин С – негликозилированный белок с молекулярной массой 13,4 кДа и изоэлектрической точкой при рН 9,3. Относится к семейству ингибиторов цистеиновых протеиназ, идентичен пост-гамма-глобулину (post-gamma-globulin) [104]. Цистатин С не подвергается канальцевой секреции и характеризуется свободной клубочковой фильтрацией. Уровень цистатина С не зависит от расы, пола, мышечной массы, наличия злокачественных образований, и его концентрация в плазме не подвержена резким колебаниям [104, 126]. С возрастом отмечается некоторое повышение уровня цистатина С, что связано с естественным снижением функции почек при старении. Однако, как было показано, образование цистатина С не является строго постоянным, а в качестве факторов, оказывающих влияние на изменение его уровня, были отмечены рост и вес, курение, концентрация сывороточного СРБ, ревматоидный артрит и терапия стероидами [110].
Инструментальные методы обследования
По результатам проведенного регрессионного анализа по Коксу (таблица 26), в который были включены те же показатели, оказывающие прогностическое влияние на течение постинфарктного периода, которые были приведены выше, а также снижение СКФ в течение госпитального периода ниже 60 мл/мин/1,73 м2, основными факторами, ассоциированными с риском развития в течение 3 лет повторных сердечно-сосудистых катастроф и смерти, стали возраст пациента старше 60 лет, а также появление признаков ПД к окончанию госпитального периода. Проведение ЧКВ в госпитальном периоде ОКС на 30% снижало риск развития
Также данные о трехлетнем прогнозе были получены и для 279 (79,5%) пациентов, имевших исходно проявления ПД, у 110 (39,4%) из которых в течение госпитализации отмечалось увеличение СКФ до уровня от 60 и более мл/мин/1,73м2, а у 169 (60,6%) величина СКФ сохранялась на уровне менее 60 мл/мин/1,73м2 (таблица 27).
В течение 3 лет у пациентов с явлениями ПД, сохраняющимися в течение всего госпитального периода, значимо чаще по сравнению с пациентами, у которых к окончанию госпитализации произошла нормализация функции почек, развивались такие конечные точки, как смерть, прогрессирующая стенокардия и декомпенсация СН (р 0,05), а также суммарно несмертельные сердечнососудистые события и комбинированная конечная точка (р 0,05). По частоте развития повторных ИМ и инсультов группы значимо не различались (р 0,05). При этом пациентам первой группы также значимо реже проводилось плановое АКШ (8,9% против 12,7%, р=0,005). Таблица 27 – Частота развития конечных точек в течение 3 лет у пациентов с ОКСпST в зависимости от динамики СКФ в течение госпитализации (n=376)
По результатам проведенного регрессионного анализа по Коксу (таблица 28), в который были включены те же основные факторы, имеющие прогностическое влияние на течение постинфарктного периода, которые были приведены выше, а также увеличение СКФ в течение госпитального периода от 60 и более мл/мин/1,73 м2, основными факторами, ассоциированными с риском развития в течение 3 лет повторных сердечно-сосудистых катастроф и смерти, явились наличие в анамнезе СД и систолическая дисфункция ЛЖ. При этом нормализация почечных функций в течение госпитального периода и проведение ЧКВ в госпитальный период индексного события ассоциировались с уменьшением риска неблагоприятных исходов на 20% и 50% соответственно. Таблица 28 – Регрессионная модель Кокса развития неблагоприятных исходов в течение 3 лет Показатели р Отношение рисков (ОР) 95,0% ДИ для ОР
Сравнение прогностической мощности предложенных моделей в отношении отдаленных неблагоприятных исходов ОКСпST Как было отмечено ранее, ХБП является мощным и независимым предиктором смертности у пациентов с ССЗ. Ввиду того, что за последние годы благодаря внедрению новых стратегий и методов лечения ОКС удалось в значительной мере снизить смертность от повторных сердечно-сосудистых событий, определение у пациентов с ИМ долгосрочных рисков, связанных в том числе с таким фактором, как ПД, является актуальным вопросом для улучшения выживаемости [203]. Как показывают многочисленные исследования, пороговым значением СКФ, связанным с прогрессивным развитием атеросклероза, ОКС и сердечно-сосудистой смертностью, является снижение СКФ 60 мл/мин/1,73 м2. При этом доказано, что риск развития неблагоприятных сердечно-сосудистых событий обратно пропорционален величине СКФ [75].
Неблагоприятный прогноз пациентов с ОКС и ХБП связан с рядом факторов. Во-первых, как правило, ХБП ассоциирована с наличием сопутствующей патологии (СД, АГ). Во-вторых, ПД сама по себе приводит к активации РААС, развитию оксидативного стресса, системного воспаления с повышением уровня циркулирующих цитокинов, что в свою очередь способствует развитию и прогрессированию атеросклеротического поражения. К тому же наличие ПД в определенной степени ограничивает объем фармакологической и инвазивной терапии в этой группе пациентов [96]. В настоящем исследовании ПД, определяемая как при поступлении пациента в стационар, так и на момент выписки, явилась независимым предиктором развития повторных сердечно-сосудистых событий и сердечно-сосудистой смерти. При этом по данным многофакторного анализа была продемонстрирована роль ПД, определяемой перед выпиской пациента из стационара (т.е. в подостром периоде ОКС), в развитии неблагоприятных сердечно-сосудистых событий в течение трехлетнего периода наблюдений, тогда как ПД, определяемая при поступлении пациента в стационар по поводу ОКС, явилась предиктором развития неблагоприятных исходов заболевания на годовом этапе наблюдения.
Как было показано в ранее проведенных исследованиях, динамическое снижение функции почек также имеет прогностическое значение для развития неблагоприятных исходов у пациентов с острыми сердечно-сосудистыми состояниями, включая ОСН, ОКС, а также подвергшихся хирургическому вмешательству на сердце. При этом было отмечено, что в динамике ухудшение функции почек у пациентов с ОКС развивается примерно в 5% случаев [55]. Еще в 2005 году Goldberg A. с соавторами [148] в своем исследовании, посвященном влиянию снижения почечных функций у пациентов с ОКС на госпитальный и годовой прогноз, была продемонстрирована прогностическая значимость нарастания ПД в отношении развития неблагоприятных сердечно-сосудистых событий в указанный период наряду с прогностической значимостью снижения исходного уровня СКФ. В настоящем исследовании аналогичные данные были получены в отношении трехлетнего прогноза у пациентов с ПД и ОКСпST. Так, ПД в течение госпитализации ассоциировалась с большей частотой развития повторных сердечно-сосудистых событий, включая сердечно-сосудистую смертность, по сравнению с пациентами без признаков ПД.
Спорным вопросом остается влияние первичного ЧКВ на развитие/снижение числа повторных сердечно-сосудистых событий, а также смертность от сердечных причин у пациентов с ИМпST. Несмотря на проводимые мероприятия по профилактике КИН (оптимальной гидратации, использования контрастных веществ с низкой осмолярностью, применение препаратов N-ацетилцистеина) [231], пациенты с ИМ, подвергшиеся ЧКВ, и ПД составляют достаточно высокий процент, и прогноз, как госпитальный, так и отдаленный, у таких пациентов по-прежнему остается неблагоприятным. К тому же в ряде исследований было продемонстрировано, что снижение СКФ 60 мл/мин/1,73 м2 у пациентов после ЧКВ ассоциировано с низким ответом тромбоцитов на терапию клопидогрелем, что, в свою очередь, было связано с развитием последующих неблагоприятных исходов ИБС. Так, например, Puddu P.E. с соавторами (2013 г.) в своем исследовании продемонстрировали, что ПД, определяемая по уровню ККр или СКФ, у пациентов с ОКС, подвергшихся ЧКВ, явилась предиктором развития повторных комбинированных ишемических событий у этой группы пациентов в течение 1 года наблюдения [158]. Авторы же другого исследования показали, что снижение ФВ ЛЖ 40% и ККр 60 мл/мин у пациентов с ИМпST и ЧКВ являются независимыми предикторами развития госпитальных осложнений и смерти [137].
Связь выраженности почечной дисфункции и проявлений мультифокального атеросклероза
Третьим этапом настоящего исследования явилась оценка взаимосвязи проявлений МФА и ПД. По результатам ЦДС (n=783) все пациенты были разделены на четыре группы: в первую группу вошли пациенты, не имеющие признаков МФА – 73 пациента (9,3%); во вторую – с утолщением КИМ и стенозами периферических артерий до 30% – 370 пациентов (47,2%), в третью – со стенозами периферических артерий от 30% до 50% – 168 пациентов (21,5%), в четвертую – со стенозами периферических артерий более 50% – 172 пациента (22,0%). Было установлено, что наличие ПД ассоциируется с более высокой частотой выявления сочетанного поражения КА с БЦА и/или АНК. В группе пациентов с ПД значимо чаще (в 54,1% случаев) выявлялся периферический атеросклероз со степенью стенозирования 30% и более. Изолированное поражение КА (13,0%) значимо чаще выявлялось в группе пациентов без признаков ПД при поступлении, а поражение трех сосудистых бассейнов (в 42,8% случаев) – в группе пациентов, имеющих при поступлении ПД. Таким образом, ПД, выявленная при поступлении в стационар, ассоциировалась с распространенным и более выраженным МФА. При разделении пациентов на группы по величине СКФ с пограничными значениями 30 и 60 мл/мин/1,73м2 наибольший процент (17,4%) случаев госпитальной летальности регистрировался в группе пациентов с СКФ менее 30 мл/мин/1,73м2 .
Для оценки сочетанного влияния степени выраженности ПД и МФА на исходы госпитального и отдаленного периодов ОКСпST выделены 11 групп пациентов. Наименьшая госпитальная летальность регистрировалась в группах пациентов с сохранной почечной функцией и отсутствием признаков МФА либо со стенозами периферических артерий до 30%, группах. Максимальная госпитальная летальность (22,2%) регистрировалась в группе пациентов со снижением СКФ 30 мл/мин/1,73м2 и стенозами периферических артерий 50%. Также было отмечено, что в группе с выраженным снижением СКФ (менее 30 мл/мин/1,73м2) у всех пациентов имелись проявления периферического атеросклероза. Аналогичные данные были получены при оценке годового и трехлетнего этапов наблюдения. Таким образом, было продемонстрировано, что любое нарушение почечных функций, а также его сочетание с периферическим атеросклерозом ассоциируются с увеличением частоты госпитальной и трехлетней смертности.
И, наконец, на завершающем этапе исследования проведена оценка связи уровней других маркеров ПД (цистатина С и NGAL) с клинико-анамнестическими данными пациентов с ОКС, а также их прогностической значимости в госпитальный и трехлетний периоды после перенесенного ОКСпST. При проведении корреляционного анализа выявлены отрицательные связи между СКФ по формуле MDRD и уровнями цистатина С (R=-0,35; р=0,001) и СРБ (R=-0,24, р=0,001), определяемых на 1-е сутки госпитального периода, и между СКФ и уровнями NGAL (R=-0,2, р=0,01) и цистатина С (R=-0,31, р=0,0001) определяемых в подостром периоде ОКСпST. Также на 12-14-е сутки госпитализации выявлена положительная связь между уровнем цистатином С и СРБ (R=0,21, р=0,001). Кроме того, уровень NGAL положительно коррелировал с уровнем сывороточного креатинина как на первые сутки (R=0,18, р=0,02), так и на 12-14-е сутки госпитального периода (R=0,16, р=0,039). При оценке медиан концентраций биомаркеров в зависимости от анамнестических данных и клинической характеристики течения ИМ было выявлено, что более высокие концентрации цистатина С и NGAL были связаны с наличием не только проявлений ПД, но и с наличием в анамнезе ХБП и перенесенного ИМ, а также с систолической дисфункцией и наличием признаков МФА. Развитие сердечнососудистых осложнений (рецидива ИМ, клиники РПИС, ОНМК) в госпитальном периоде ОКС также было ассоциировано с уровнем NGAL, определенным на первые сутки госпитализации (R=0,18, р=0,018).
Более высокие уровни цистатина С, определенного перед выпиской пациента из стационара, ассоциировались с развитием повторных ИМ в течение одного года после индексного события, а также госпитализаций по поводу декомпенсации ХСН. В течение трехлетнего периода наблюдения смертность и развитие повторных сердечно-сосудистых событий были связаны с более высокими уровнями NGAL и цистатина С, определенными на 12-14-е сутки госпитального периода ОКСпST. С целью оценки значимости различных уровней цистатина С и NGAL для развития неблагоприятных исходов ИМ в течение 3 лет был проведен ROC-анализ, который позволил выделить пограничные уровни указанных маркеров. Для цистатина С этот показатель составил 1,9 мг/л (площадь под ROC-кривой – 0,603, р=0,014), а для NGAL – 1,25 нг/мл (площадь под ROC-кривой – 0,604, р=0,045). В отношении других уровней маркеров значимых показателей получено не было.
Следует отметить, что в настоящее время не существует единого мнения относительно того, какие именно уровни маркеров считать прогностически значимыми у пациентов с ИМ, в связи с чем полученные в различных исследованиях данные заметно различаются. В настоящем исследовании прогностически значимыми в отношении развития неблагоприятных исходов в отдаленном периоде стали достаточно высокие уровни NGAL (одиннадцатикратное превышение ВГН) и цистатина С (двукратное превышение ВГН). При этом по результатам проведенного ROC-анализа было установлено, что указанные выше пограничные уровни маркеров обладают большей прогностической мощностью по сравнению с СКФ, рассчитанной по формуле MDRD на основании уровня сывороточного креатинина. Для решения вопроса о вкладе каждого маркера в развитие неблагоприятных исходов в течение 3 лет после перенесенного ОКСпST был проведен регрессионный анализ по Коксу. Было установлено, что повышение уровня NGAL 1,25 нг/мл ассоциировалось с трехкратным увеличением риска развития неблагоприятных исходов в отдаленный период ОКСпST, повышение цистатина С 1,9 мг/л – практически с двукратным увеличением риска, а снижение СКФ менее 60 мл/мин/1,73м2 – лишь с полуторакратным увеличением сердечно-сосудистого риска.
Таким образом, результаты проведенного исследования не только позволили выявить прогностически значимые уровни NGAL и цистатина С, определяемых на 12-14-е сутки госпитального периода, но и продемонстрировали их превосходство перед определением СКФ, рассчитанной на основании уровня сывороточного креатинина, в отношении развития неблагоприятных сердечнососудистых событий в течение трехлетнего периода наблюдения.
![Эффективность и безопасность лечения аспирином и сочетания его с оральными антикоагулянтами у больных острым коронарным синдромом без подъема сегмента ST [Электронный ресурс]](/i/i/4301/198864.png "Эффективность и безопасность лечения аспирином и сочетания его с оральными антикоагулянтами у больных острым коронарным синдромом без подъема сегмента ST [Электронный ресурс] Зимина Наталья Николаевна")
