Содержание к диссертации
Введение
П. Обзор литературы 11
II. 1 Классификация острого коронарного синдрома (ОКС) 11
IL2 Основные принципы лечения ОКС без подъема сегмента ST 11
П.2.1 Медикаментозные средства лечения больных с ОКС без подъема сегмента ST 12
II.2.2 Хирургические средства лечения больных с ОКС без подъема сегмента ST 21
П.З Качество жизни, связанное со здоровьем 27
П.3.1 Качество жизни больных с ОКС без подъема сегмента ST , 29
П.4 Клинико-экономический анализ 32
И.4.1 Клинико-экономический анализ лечения больных с ОКС без подъема сегмента ST 34
П.4.2 Использование оценки качества жизни в клинико- экономическом анализе 38
III. Материалы и методы 40
III. 1 Материалы исследования 40
III.2 Методы исследования 46
111.2.1 Исследование качества жизни пациентов, связанного со здоровьем 46
111.2.2 Оценка затрат на обследование и лечение больных в стационаре, а также в течение года наблюдения 49
ИІ.2.3 Методы клинико-экономического анализа 50
III.2.4 Статистическая обработка данных 52
IV. Клинико-экономический анализ лечения больных с ОКС без подъема сегмента ST 53
IV. 1 Клинические результаты 53
IV. 1.1 Первичная госпитализация 53
IV. 1.1.1 Первичная госпитализация в группе больных с интервенционной тактикой лечения 53
IV. 1.1.2 Первичная госпитализация в группе больных с медикаментозной тактикой лечения 57
IV. 1.1.3 Сравнение результатов первичной госпитализации в обеих группах 58
IV. 1.2 Динамика состояния больных в течение года 61
IV. 1.2.1 Динамика состояния больных в группе интервенционного лечения 61
IV. 1.2.2 Динамика состояния больных в группе консервативного лечения 64
IV. 1.2.3 Сравнение динамики состояния больных в группах интервенционного и консервативного лечения 67
IV.2 Анализ качества жизни больных 71
IV.2.1 Качество жизни больных при включении в исследование (во время первичной госпитализации) 71
IV.2.2 Динамика качества жизни больных в группе интервенционной тактики лечения в течение года 74
IV.2.3 Динамика качества жизни больных в группе медикаментозной терапии в течение года 76
IV.2.4 Сравнение динамики качества жизни больных в двух группах в течение года 79
IV.3 Оценка экономических затрат на лечение больных 81
IV.3.1 Оценка экономических затрат на лечение больных в группе интервенционного лечения 82
IV.3.2 Оценка экономических затрат на лечение больных в группе консервативной тактики лечения 85
IV.3.3 Сравнение экономических затрат на лечение больных в двух группах 88
IV.3.4 Анализ «затраты - эффективность» 92
IV.3.5 Анализ «затраты - полезность» 95
V. Обсуждение 98
V.1 Обсуждение клинических результатов 99
V.2 Обсуждение результатов анализа качества жизни больных 103
V.3 Обсуждение экономических затрат на лечение больных 104
V.4 Обсуждение результатов клинико-экономического анализа 107
Выводы 10
Практические рекомендации 111
Список литературы
- Классификация острого коронарного синдрома (ОКС)
- Медикаментозные средства лечения больных с ОКС без подъема сегмента ST
- Исследование качества жизни пациентов, связанного со здоровьем
- Первичная госпитализация в группе больных с интервенционной тактикой лечения
Введение к работе
Широкая распространенность ишемической болезни сердца (в частности, острого коронарного синдрома без подъема сегмента ST) и высокая смертность от ИБС вынуждают врачей искать наиболее эффективные, но в то же время экономически оправданные стратегии лечения этого заболевания.
По данным Американской Ассоциации сердца, ежегодно инфаркт миокарда развивается у 1,5 миллионов человек [30]. В России среди причин смертности населения первое место занимают болезни системы кровообращения [25]. 1,17% мужчин и 0,54% женщин в возрасте от 35 до 74 лет ежегодно погибают от сердечно-сосудистых заболеваний (из них у 0,64% мужчин и 0,23% женщин причиной смерти является ИБС) По смертности от сердечно-сосудистых заболеваний и ИБС Россия находится на первом месте в мире [31].
Ущерб от ишемической болезни сердца составляет в США свыше 60 млрд долларов в год, причем более половины этой суммы приходится на острый коронарный синдром [30]. В России исследования, в которых осуществлялись бы оценка затрат на лечение и клинико-экономический анализ эффективности и полезности различных методов лечения ИБС, до настоящего времени не проводились.
Существующие в настоящее время рекомендации по лечению ОКС БП ST предполагают широкое использование коронарографии и последующей баллонной ангиопластики со стентированием коронарных артерий в сочетании с медикаментозной терапией [79]. Однако учитывая, что баллонная ангиопластика со стентированием коронарных артерий сопряжена со значительными финансовыми затратами, в условиях отечественного здравоохранения лечение этой категории больных зачастую сводится только к медикаментозной терапии.
Кроме того, в последние годы все большее внимание уделяется не только традиционным показателям эффективности лечения, но и качеству жизни пациентов. По данным многочисленных зарубежных исследований (BOAT, ASCENT, ACME и др.) и отечественных авторов, коронарная ангиопластика со стентированием приводит не только к снижению смертности и увеличению продолжительности жизни, но и к значительному улучшению самочувствия и повседневного функционирования больных [9, 12, 30, 49, 82, 86].
Сравнение интервенционной стратегии лечения ОКС БП ST (ангиопластика со стентированием в сочетании с медикаментозной терапией) с консервативной стратегией (только медикаментозная терапия) по показателям эффективности, качества жизни и стоимости лечения позволяет выработать подход, наиболее обоснованный по клиническим и экономическим критериям, а также с позиций улучшения качества жизни пациентов. Подобные исследования (FRISC II, RITA 3, ICTUS) неоднократно проводились за рубежом, в то время как в России имели место изолированные исследования клинической эффективности и влияния на качество жизни различных стратегий лечения ОКС БП ST.
Цель исследования:
определить рациональную тактику лечения больных с ОКС без подъема сегмента ST, используя клинико-экономический анализ и оценку динамики качества жизни.
Задачи исследования:
1. Сравнить отдаленные результаты интервенционного (ангиопластика со стентированием коронарных артерий) и консервативного (только лекарственная терапия) подхода, к лечению больных с ОКС без подъема сегмента ST. 2. Оценить изменения качества жизни больных с ОКС без подъема сегмента ST в зависимости от выбранной тактики лечения.
3. Определить прямые медицинские затраты на обследование и лечение больных с ОКС без подъема сегмента ST, во время госпитализации и в амбулаторных условиях.
4. На основании результатов клинико-экономического анализа выработать рациональную тактику лечения больных с ОКС без подъема сегмента ST.
Научная новизна работы:
Впервые был выполнен сочетанный анализ различных стратегий лечения больных с острым коронарным синдромом без подъема сегмента ST с позиций клинической эффективности, динамики качества жизни в течение года и клинико-экономического анализа. В частности, впервые был произведен подсчет всех реальных прямых медицинских затрат на лечение таких пациентов в течение года, рассчитаны соотношения «затраты-эффективность» и «затраты-полезность».
Впервые определена зависимость соотношения «затраты-эффективность» от степени риска развития инфаркта миокарда или смерти. Показано, что наилучшее соотношение затрат и эффективности для ангиопластики со стентированием коронарных артерий имеет место у больных с высоким риском.
Впервые было показано, что только медикаментозное лечение больных с острым коронарным синдромом без подъема сегмента ST согласно стандартам, принятым на момент проведения исследования, не улучшает качества жизни пациентов независимо от дополнительных затрат на лечение.
Практическая значимость:
На основании совокупного анализа клинических результатов, влияния на динамику качества жизни и экономических затрат выработана наиболее рациональная стратегия лечения больных с ОКС БП ST в условиях отечественного здравоохранения. Показано, что первоочередной задачей при поступлении пациента с ОКС БП ST в стационар является оценка степени риска развития инфаркта миокарда или смерти, определяющая дальнейшую тактику лечения больного. Установлено, что интервенционная тактика лечения, в частности, баллонная ангиопластика со стентированием коронарных артерий, с позиций клинической эффективности и экономической обоснованности наиболее целесообразна у пациентов с высоким риском развития инфаркта миокарда или смерти. Продемонстрирована существенная зависимость общей стоимости лечения от вида и количества имплантированных стентов и длительности приема клопидогреля.
Основные положения, выносимые на защиту:
1. Интервенционная тактика лечения больных с ОКС без подъема сегмента ST обладает существенными клиническими преимуществами по сравнению с консервативной тактикой.
2. Применение интервенционной стратегии лечения у больных с ОКС без подъема сегмента ST приводит к достоверному улучшению качества жизни больных.
3. Прямые медицинские затраты на лечение больных в группе ангиопластики в течение года существенно превышают таковые в группе медикаментозной терапии, что обусловлено высокой стоимостью оперативного лечения.
4. С позиций клинико-экономического анализа наиболее оправданным является проведение ангиопластики со стентированием коронарных артерий у пациентов с высоким риском развития инфаркта миокарда или смерти. Апробация работы:
Апробация диссертации состоялась 26 декабря 2007 года на совместном заседании кафедры профилактической и неотложной кардиологии и отдела кардиологии НИЦ ММА им. И.М.Сеченова.
Внедрение результатов работы в практику:
Результаты исследования внедрены учебный процесс кафедры профилактической и неотложной кардиологии ГОУВПО Московской Медицинской Академии им. И.М. Сеченова.
Публикации:
Материалы диссертации отражены в 4 печатных работах, 1 публикация представлена в издании, включенном в утвержденный ВАК «Перечень периодических изданий».
Структура и объем диссертации:
Диссертация изложена на 136 страницах машинописного текста и содержит введение, 4 главы, обсуждение, выводы, практические рекомендации, указатель списка литературы из 100 библиографических источников (из них 28 отечественных, 72 зарубежных). Работа содержит 42 таблицы, 1 схему и 2 рисунка. В работе имеются 5 приложений, содержащих опросники SF-36, Сиэтлский опросник для больных стенокардией, «Обобщенную шкалу оценки качества жизни»; таблицы со сведениями о стоимости обследования, лечения и лекарственных препаратов.
Классификация острого коронарного синдрома (ОКС)
Под острым коронарным синдромом подразумевают любую группу клинических признаков или симптомов, позволяющих подозревать острый инфаркт миокарда или нестабильную стенокардию [7, 21]. Острый коронарный синдром включает в себя инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST, инфаркт миокарда без подъема сегмента ST, инфаркт миокарда, диагностированный по изменениям ферментов, по биомаркерам, по поздним ЭКГ-признакам, и нестабильную стенокардию. Термин ОКС был внедрен- в клиническую практику в связи с необходимостью выбирать лечебную тактику до окончательного диагноза перечисленных состояний и подразумевает необходимость ведения пациентов как больных с инфарктом миокарда и нестабильной стенокардией [73]. Наличие или отсутствие подъема сегмента ST является признаком, уже на первом этапе определяющим лечебную тактику. Кроме того, ранним методом диагностики, позволяющим дифференцировать инфаркт миокарда от нестабильной стенокардии, является определение уровня тропонина Т в сыворотке крови. По данным исследования FRISC повышение тропонина Т являлось независимым индикатором риска при ИМ без подъема сегмента ST [66].
В настоящее время применяются две основных стратегии лечения ОКС без подъема сегмента ST: инвазивная (ЧТКА со стентированием коронарных артерий либо АКПІ) в сочетании с медикаментозной терапией или только медикаментозная терапия. В обоих случаях применяются антиишемические и антитромботические группы препаратов.
Антиишемические препараты - это препараты, уменьшающие потребление кислорода миокардом (за счет снижения частоты сердечных сокращений, артериального давления, подавления сократимости левого желудочка) или вызывающие вазодилатацию. К ним относятся бета-адреноблокаторы, нитраты и антагонисты кальция.
Бета-адреноблокаторы
Результаты метаанализа 28 клинических исследований по применению бета-адреноблокаторов у больных с ОКС (общее число пациентов около 27500), выполненных до 1985 года, показали, что терапия бета-адреноблокаторами достоверно снижает смертность в раннем постинфарктном периоде на 13%, число рецидивов инфаркта миокарда на 20% и частоту возникновения фибрилляции желудочков на 15% [26].
Исследование MIAMI (Metoprolol In Acute Myocardial Infarction) включало 5778 пациентов, которым случайным образом назначался метопролол в первые 8-12 часов после госпитализации (3 внутривенные инфузии препарата в дозе 5 мг, далее 200 мг в сутки перорально) или плацебо. Анализ результатов показал, что метопролол не оказывает влияние на выживаемость больных с низким риском летального исхода, но на 29% снижает летальность в группе больных с высоким риском смерти [90].
В многоцентровом рандомизированном клиническом исследовании ISIS-1 (First International Study of Infarct Survival) 16027 пациентов получали атенолол или плацебо внутривенно в течение- 12 часов после появления симптомов инфаркта миокарда и затем внутрь на протяжении 7 дней. При анализе результатов исследования выявлено снижение летальности на 15% в группе больных, получавших атенолол, по сравнению с группой плацебо (р=0,04) [78].
По данным исследования HINT (Holland Interuniversity Nifedipin/metoprolol Trial), оценивавшего, в частности, влияние терапии метопрололом и нифедипином на частоту неблагоприятных исходов у больных нестабильной стенокардией в течение 2 суток после госпитализации, метопролол оказывал благоприятное воздействие на краткосрочный прогноз больных нестабильной стенокардией [68].
Наконец, согласно рекомендациям Американской коллегии кардиологов и Американской ассоциации сердца (АСС/АНА), при остром коронарном синдроме лечение бета-адреноблокаторами внутрь или внутривенно следует начинать в максимально ранние сроки у всех пациентов при отсутствии противопоказаний [30].
Нитраты
В 1988 году S.Yusuf и соавторы провели метаанализ десяти небольших рандомизированных- исследований (суммарно около 2000 больных), оценивающий эффективность применения внутривенных нитратов при лечении острого инфаркта миокарда. Полученные данные показали довольно выраженное (на 35%) снижение смертности больных, в первую очередь в течение первой недели заболевания [4].
По данным более поздних исследований, положительное действие нитратов у больных с инфарктом миокарда, получавших тромболитическую терапию, оказалось существенно меньшим. Исследование ISIS-4 включало 58050 пациентов с подозрением на острый инфаркт миокарда и оценивало возможность снижения смертности под влиянием раннего приема каптоприла, изосорбида мононитрата или внутривенного введения сульфата магния [60]. Исследование GISSI-3, включавшее боле 19000 человек, оценивало эффективность применения лизиноприла по сравнению с нитратами у больных инфарктом миокарда [28, 87]. Результаты обоих исследований показали, что внутривенное введение нитратов в течение 24 часов с момента поступления больным с острым инфарктом миокарда не сопровождалось снижением летальности в последующие 4-6 недель.
Медикаментозные средства лечения больных с ОКС без подъема сегмента ST
Метаанализы влияния антагонистов кальция на смертность и развитие нефатальных ИМ при НС показали, что этот класс препаратов не предотвращает развитие острого ИМ и не снижает смертность. Более того, анализ данных некоторых исследований, в частности, исследования- HINT показал, что применение коротко действующего нифедипина может быть связано с увеличением смертности. Исследование HINT было прекращено досрочно из-за явной тенденции к увеличению частоты инфаркта миокарда в группе больных нестабильной стенокардией, получавших нифедипин в виде монотерапии. Этого не возникало, если нифедипин применялся в комбинации с метопрололом, однако эффективность этой комбинации была не выше, чем одного метопролола [56].
В кооперативных исследованиях HINT и SPRINT II использование короткодействующего нифедипина в первые часы после развития инфаркта привело к отрицательному результату [56]. С другой стороны, есть указания на положительное действие недигидропиридиновых препаратов (дилтиазема и верапамила) при ОКС БП ST при их внутривенном введении [55].
В многоцентровом исследовании MDPT при лечении дилтиаземом пациентов с ИМ без Q повторный инфаркт или сердечная смерть в течение года наблюдения развились у 9% из 296 больных против 15% из 338 лиц контрольной группы [54]. Антагонисты кальция могут способствовать устранению симптомов у больных, уже получающих 13-блокаторы и нитраты. Особенно показаны антагонисты кальция для лечения вазоспастической стенокардии [10]. Согласно рекомендациям АСС/АНА 2007, недигидропиридиновые антагонисты кальция должны применяться у больных с ОКС БП ST при наличии возвратной ишемии и противопоказаний к приему бета-адреноблокаторов (уровень доказательности 1В)[79].
Антитромботические препараты Антиагреганты Первым антиагрегантным препаратом, чья эффективность была убедительно подтверждена с позиций доказательной медицины, являлась ацетилсалициловая кислота (АСК). По данным мета-анализа- 287 исследований, включивших в общей сложности 212000 пациентов высокого риска сердечно-сосудистых осложнений, длительный прием аспирина (75-325 мг в сутки) снижает суммарную частоту инфаркта миокарда, инсульта и сердечно-сосудистой смерти на 23% [11]. Мета-анализ проводился группой экспертов Antithrombotic Trialists Collaboration в 2002 году [47]. Однако необходимо отметить, что назначение больному ацетилсалициловой кислоты далеко не всегда гарантирует предотвращение тромботических осложнений. По данным исследования CAPRI, частота сердечно-сосудистых осложнений у больных, перенесших инфаркт миокарда и получающих аспирин, достигает 10% в год [42]. По данным Van Domburg et al, в течение года после эпизода нестабильной стенокардии до 17% пациентов умирает или переносит инфаркт миокарда [94], Учитывая наличие у части больных резистентности к аспирину, возникла необходимость усиления антитромботической терапии при различных проявлениях атеротромбоза путем воздействия на другие пути активации тромбоцитов. Научные разработки в этом направлении привели к появлению новых антитромбоцитарных препаратов: ингибиторов ІІЬ-ІПа рецепторов тромбоцитов и тиенопиридинов (тиклопидин,
клопидогрель). Особенно успешным оказалось их применение у больных, подвергавшихся интевенционным методам лечения.
Ингибиторы IIb-ІІІа рецепторов тромбоцитов в настоящее время считаются одними из сильнейших антитромбоцитарных препаратов, необратимо блокирующими конечный этап агрегации тромбоцитов [11].
В рандомизированных исследованиях PURSUIT, PRISM и PRISM-PLUS оценивалась эффективность блокаторов ПЬ-Ша рецепторов тромбоцитов по сравнению с низкомолекулярными гепаринами.
В исследовании PURSUIT, включавшем 10948 пациентов с ОКС, назначался блокатор ПЬ-Ша рецепторов эптифабид или низкомолекулярный гепарин. Продолжительность лечения составила 30 дней. При лечении эптифабидом смертность в течение 4, 7 и 30 дней была ниже, чем в группе сравнения [75].
Исследование PRISM, изучавшее эффективность блокатора ПЬ-Ша рецепторов тирофибана, включало 3222 больных с ОКС. Применение тирофибана привело к снижению риска смерти в первые 48 часовна 33% [76].
В исследовании PRISM-PLUS у 1915 больных нестабильной стенокардией и инфарктом миокарда без зубца Q, терапия тирофибаном сопровождалась достоверным снижением риска смерти на 7,30 и 60-й день болезни и через 6 мес [77].
Однако наибольший интерес среди антиагрегантов, начиная с конца 80-х годов, вызывают тиенопиридины (тиклопидин и клопидогрель)[23]. В открытом рандомизированном исследовании STAI было показано, что добавление тиклопидина к стандартной антиангинальной терапии (без АСК и гепарина) у больных нестабильной стенокардией позволяет достоверно снизить частоту развития фатального и нефатального ИМ на 46% через 6 месяцев наблюдения [32, 42].
Исследование качества жизни пациентов, связанного со здоровьем
При поступлении в стационар и через год после выписки у всех больных оценивали качество жизни с помощью опросников: " SF-36" (Medical Outcomes Study-Short Рогт)-русская версия SF-36, лицензия Quality Metric Incorporated Fl-081403-16411, (текст анкеты - Приложение 1), "Сиэтлский опросник для больных со стенокардией" (текст анкеты - Приложение 2), "Обобщенная шкала оценки качества жизни" ("Overall Quality of Life 8са1е")"(текст анкеты - Приложение 3).
Опросник "SF 36" содержит 8 составляющих здоровья, которые наиболее часто исследуются в популяционных исследованиях и более всего подвержены влиянию заболевания и лечения. При обработке результатов полученные ответы по всем пунктам формируют 8 шкал.
Шкала «физического функционирования» (PF - physical functioning) характеризует диапазон посильной физической активности и определяет возможность выполнения различных физических нагрузок: минимальная - возможность самообслуживания, максимальная «физическая функция» - свободное выполнение всех видов физической активности (длительная ходьба, бег, занятия спортом) без ограничений.
Шкала «ролевого физического функционирования» (RF - role physical functioning) определяет влияние физического состояния на выполняемую работу или другую повседневную деятельность. Таким образом, оценивается способность к исполнению типичной для специфического возраста, социальной принадлежности определенной работы (ходьба на работу, сама работа, домашнее хозяйство). Низкая «физическая роль» оценивается в случае возникновения проблем в работе или любой другой ежедневной привычной нагрузке из-за состояния здоровья. У лиц с высокой «физической ролью» проблем в выполнении ежедневной работы не возникает.
Шкала «физическая боль» (PAIN) отражает выраженность болевого синдрома и его влияние на обычную деятельность больного. Кроме того, выявляет значение «физической боли», которое может вызвать ограничение обычной активности больного (локализация боли значения не имеет). Шкала «физической боли» предполагает возникновение очень сильного или продолжительного болевого синдрома, который не может не сказываться на оценке качества жизни. Другим крайним вариантом оценки этой шкалы является полное отсутствие болей. Существуют также промежуточные значения.
Шкала «общее здоровье» (GH - general health) позволяет судить об общем состоянии пациента. По данному компоненту опросника оценивают субъективное восприятие предшествующего, настоящего состояния здоровья и определяет перспективы изменения. Наименьшее значение шкалы соответствует либо оценке состояния здоровья, как «плохого», либо указывает на возможность того, что состояние здоровья ухудшится. Максимальное значение шкалы соответствует личному убеждению пациента в прекрасном состоянии здоровья.
Шкала «жизнеспособности» (VT - vitality) характеризует уровень жизненной энергии в противовес усталости или ощущение внутренней энергии, отсутствие усталости, желание энергичных действий. Ее значения могут колебаться от минимального (при ощущении усталости большую часть времени) до максимального (при ощущении себя энергичным, жизнеспособным, полным сил в течение большей части времени).
Шкала «социального функционирования» (SF - social functioning) отражает степень ограничений в социальной жизни, способность полноценно общаться с родственниками, друзьями, семьей, возможность адекватного профессионального общения. По данной шкале можно определить как максимальное препятствие для нормальной социальной активности, обусловленное физическими или эмоциональными проблемами, так и максимальную социальную активность без физических или эмоциональных проблем.
Шкала «ролевого эмоционального функционирования» (RE — role emotional functioning) позволяет судить о влиянии эмоционального состояния на повседневную деятельность, отражает эмоциональный статус больного, влияние эмоций на повседневные занятия, поведение с окружающими. Оценивается наличие или отсутствие проблем во время работы и другой, привычной активности в результате эмоциональных проблем.
Шкала «психического здоровья» (МН - mental health) оценивает тревогу, депрессию, наличие невротизации, снижение эмоционального и поведенческого контроля, склонности к депрессивным состояниям, ощущение счастья, умиротворенности, душевного спокойствия.
Каждому ответу на вопрос присваиваивается определенный бал, затем баллы суммируются по каждой из 8 шкал. Итоговые значения по каждой шкале высчиляются с помощью трансформирующей шкалы.
В опроснике SF- 36 имеется еще одна шкала - HTR (health transition report) — оценка своего состояния здоровья по сравнению с тем, что было год назад. По шкале HTR пациенты могут набрать от 1 до 5 баллов. 1 балл- здоровье стало значительно лучше, чем год назад 2 балла - несколько лучше, чем год назад 3 балла - примерно такое же, как год назад 4 балла — несколько хуже, чем год назад 5 баллов — гораздо хуже, чем год назад Для анализа полученных результатов определяется процент больных набравших 1, 2, 3, 4 или 5 баллов соответственно.
Для оценки качества жизни больных со стенокардией мы использовали Сиэтлский опросник. Этот опросник позволяет оценить качество жизни больного со стенокардией по следующим параметрам: физическая активность (вопрос №1), стабильность стенокардии (вопрос №2), тяжесть стенокардии (вопросы №№3-4), удовлетворенность лечением (вопросы №№5-8), восприятие болезни (вопросы №№9-11). Набранные баллы суммируются как в каждой группе вопросов, так и в целом.
Оценка результатов производится путем вычисления процентного соотношения баллов, набранных больным, по отношению к максимально возможной сумме баллов в каждой группе вопросов и в целом. Таким образом, чем ближе результат пациента к 100%, тем выше качество его жизни по каждому из показателей и в целом.
Третий опросник, использованный нами в работе - «обобщенная шкала оценки качества жизни» представляет собой горизонтальную прямую линию без каких-либо делений или градаций. Пациенту предлагается отметить (любым знаком), каково в целом его состояние здоровья на данный момент времени. Начало прямой (слева) соответствует смерти пациента, конец (справа) - идеальному состоянию здоровья.
Первичная госпитализация в группе больных с интервенционной тактикой лечения
При проведении Б А со стентированием- в двух случаях были зафиксированы осложнения. У одной пациентки развилась массивная гематома в месте пункции бедренной артерии, не потребовавшая переливания крови и кровезаменителей. Больная с первичным ИМ без Q зубца, вплоть до проведения БА, получала клексан п/к в дозе 0,6 мг 2 раза в сутки, клопидогрель 75 мг в сутки и АСК 100 мг в сутки.
Второй пациентке с двухсосудистым поражением коронарных артерий, перенесшей инфаркт миокарда без Q зубца, выполнялась плановая БА со стентированием артерии тупого края и огибающей артерии двумя стентами с лекарственным покрытием. При контрольной ангиографии отмечены хорошие непосредственные результаты, кровоток по огибающей артерии и артерии тупого края TIMIIII, признаков резидуального стеноза и диссекции стенки артерии в месте имплантации стентов нет. Однако у больной во время и в течение некоторого времени после операции, отмечалась боль за грудиной, на следующий день появились слабонегативные зубцы Т в левых грудных отведениях, повысился уровень тропонина Т до 0,25 нг/мл, что позволило поставить диагноз рецидива инфаркта миокарда без Q-зубца. В дальнейшем ангинозные боли не рецидивировали.
У других пациентов этой группы осложнений после ангиопластики, а также других неблагоприятных событий в течение первичной госпитализации не было. 8 пациентов с трехсосудистым поражением после проведения КАГ были переведены в хирургические стационары города (15 ГКБ, ВНЦХ РАМН, ФГУ РКНПК Росздрава Москвы) для проведения АКШ. Все операции были выполнены с использованием аппарата искусственного кровообращения. Одному пациенту было наложено 5 шунтов, трем больным - 4 шунта, четверым - 3 шунта. Осложнения в послеоперационном периоде возникли у одной пациентки в виде левостороннего гемоторакса на следующий день после операции и транзиторной ишемической атаки- на 11 день после операции.
Во время первичной госпитализации пациентам из группы интервенционного лечения проводилась активная антитромботическая терапия. Все больные получали низкомолекулярные гепарины (эноксапарин натрия, надропарин кальция) минимум в течение 3 суток, максимум 10 суток, в среднем - 5,6 суток, из расчета 0,1 мл/10 кг п/к 2 раза в сутки, клопидогрель в сочетании с ацетилсалициловой кислотой. Клопидогрель назначался в дозе 75 мг в сутки за 5-7 дней до плановой баллонной ангиопластики. В случае проведения экстренной Б А клопидогрель назначался в нагрузочной дозе 600 мг, далее - по 75 мг в сутки.
Антиангинальная и сопутствующая терапия: все пациенты группы интервенционного лечения получали бета-адреноблокаторы (атенолол; метопролол, бисопролол) и статины (симвастатин, аторвастатин, флувастатин), 42 больных (76,36%) - ингибиторы АПФ (каптоприл, эналаприл, лизиноприл, фозиноприл, периндоприл), 22 пациента (40%) -блокаторы кальциевых каналов (нифедипин, лаципидин), 23 больных (41,82%) - мочегонные (гипотиазид, индапамид), 16 человек (29,1%) -цитопротекторы (триметазидин). Нитраты были назначены 46 (83,64%) больным до проведения баллонной ангиопластики, 15 больным (27,27%) терапия нитратами была продолжена и после оперативного лечения.
Общая продолжительность пребывания в стационаре в группе интервенционной стратегии составила от 7 до 41 дня, в среднем 20,8 койко-дней. Длительность лечения в ОРИТ была от 1 до 14, в среднем 7,75 койко-дней, а в кардиологическом отделении - от 3 до 30, в среднем 13,04 койко-дней. Наибольшая продолжительность госпитализаций (39 и 41 койко-день) отмечалась у двух больных с осложненным инфарктом миокарда без Q зубца. У одной больной отмечалась ранняя постинфарктная стенокардия, потребовавшая лечения в условиях ОИТиР, у другой на следующий день после плановой ангиопластики развился рецидив инфаркта миокарда без Q зубца, что также увеличило длительность пребывания больной как в ОИТиР, так и в кардиологическом отделении.
Пациенты из группы АКШ до перевода в хирургический стационар находились в клинике от 14 до 59 дней, в среднем 26,5 койко-дней. Длительность их лечения в ОРИТ составила от 1 до 20, в среднем 8,67 койко-дней, в кардиологическом отделении - от 6 до 39 койко-дней, в среднем 17,83.
При выписке из стационара больным были рекомендованы следующие группы препаратов: нитраты - в 14 случаях (25,45%), бета-адреноблокаторы - 52 больным (94,54%), ингибиторы АПФ - 36 больным (65,45%), блокаторы кальциевых каналов - в 16 случаях (29,09%), мочегонные - 19 больным (34,54%), цитопротекторы - троим пациентам (5,45%). Всем пациентам в группе интервенционного лечения рекомендовали прием статинов (100%), AGK (100%), клопидогрель - 47 пациентам (85,45%) (всем- больным после БА). Кроме того, 28 пациентам (50,91%) рекомендовали курс противоязвенной терапии, пять человек (9,1%) получали антиаритмические препараты (соталол или амиодарон), пятеро пациентов (9,1%) получали сахароснижающие препараты.
![Диагностика гибернирующего миокарда и прогностические аспекты коронарной эндоваскулярной и консервативной тактики лечения больных с острым коронарным синдромом без подъема сегмента ST и стабильной стенокардией [Электронный ресурс]](/i/i/4404/191770.png "Диагностика гибернирующего миокарда и прогностические аспекты коронарной эндоваскулярной и консервативной тактики лечения больных с острым коронарным синдромом без подъема сегмента ST и стабильной стенокардией [Электронный ресурс] Лавров Алексей Геннадьевич")
![Эффективность и безопасность лечения аспирином и сочетания его с оральными антикоагулянтами у больных острым коронарным синдромом без подъема сегмента ST [Электронный ресурс]](/i/i/4301/198864.png "Эффективность и безопасность лечения аспирином и сочетания его с оральными антикоагулянтами у больных острым коронарным синдромом без подъема сегмента ST [Электронный ресурс] Зимина Наталья Николаевна")