Диагностика гибернирующего миокарда и прогностические аспекты коронарной эндоваскулярной и консервативной тактики лечения больных с острым коронарным синдромом без подъема сегмента ST и стабильной стенокардией [Электронный ресурс] Лавров Алексей Геннадьевич

Диссертация, - 480 руб., доставка 1-3 часа, с 10-19 (Московское время), кроме воскресенья

Автореферат - 240 руб., доставка 10 минут, круглосуточно, без выходных и праздников

Лавров Алексей Геннадьевич. Диагностика гибернирующего миокарда и прогностические аспекты коронарной эндоваскулярной и консервативной тактики лечения больных с острым коронарным синдромом без подъема сегмента ST и стабильной стенокардией [Электронный ресурс] : Диссертация ... кандидата медицинских наук : 14.00.06

Введение к работе

Актуальность проблемы

Атеросклероз в настоящее время признан одной из важнейших медицинских проблем. Различные клинические проявления атеротромбоза являются лидирующими причинами смертности населения в экономически развитых странах. По данным ВОЗ в 2000 году доля смертей от сердечно-сосудистых и цереброваскулярных заболеваний составила 52% в структуре общей смертности (The World Health report, Geneva, 2001). Смертность от сердечно-сосудистых заболеваний в России за последние 15 лет увеличилась в 1,5 раза (Оганов Р.С, 2005).

Согласно данным последних многоцентровых исследований, из всех больных, госпитализированных в отделение интенсивной терапии по поводу острого коронарного синдрома (ОКС), до 70% составляют пациенты с нестабильной стенокардией (НС) и инфарктом миокарда (ИМ) без стойкой элевации сегмента ST на электрокардиограмме (Eagle К.A. et al., 2002). В основе возникновения этих состояний лежит повреждение (эрозия, разрыв) атеросклеротической бляшки, осложненное тромбозом и вазоспазмом. Хотя назначение аспирина и гепарина позволяет значительно снизить риск смерти или нового ИМ в течение госпитального периода (на 50-70%) (RISK Group, 1990; Theroux P. et al, 1998), больные с ОКС без элевации сегмента ST (ОКСБПБТ) составляют группу высокого риска повторных ишемических событий после выписки из стационара. Период первых 3-6 мес после дестабилизации ишемической болезни сердца (ИБС) - самый опасный в плане возникновения неблагоприятных кардиальных событий и может составлять от 8 до 17% (The Investigators, 2001; Fox К. et al., 2002). В связи с этим прогнозирование течения и исхода ОКС - актуальная и чрезвычайно сложная задача, от решения которой во многом зависит дальнейшая тактика, выбор метода лечения и его эффективность. Согласно рекомендациям Европейского кардиологического общества, на сегодняшний день существует только балльная система оценки риска осложнений ОКС (Braunwald Е. et al., 2004), нет вероятностно-статистических моделей оценки риска развития неблагоприятных коронарных событий в ближайшем периоде у пациентов с ОКС без подъема сегмента ST, не изучено сочетанное влияние различных показателей. Уже на протяжении многих лет активно разрабатывается проблема диагностики и лечения нефункционирующего, но потенциально жизнеспособного миокарда у больных ИБС (Беленков Ю.Н., 1999; Бокерия Л.А., 1999; Саидова М.А., 2005; Kim S.J., 2003; Heusch G. et al., 2004). Хирургическая реваскуляризация - операция коронарного шунтирования или стентирования, является единственным радикальным методом лечения «спящего» миокарда. Ранние исследования VANQWISH и TIMI-IIIB не выявили клинической пользы инвазивной стратегии в лечении больных с ОКС. Результаты более поздних исследований TACTICS-TIMI 18, RITA-3 и FRISC II оказались более обнадеживающими, так как по тем или иным конечным точкам удалось показать преимущество инвазивной стратегии лечения. Анализ литературных данных показал, что исследований, посвященных прогнозированию исходов операции чрескожного коронарного вмешательства и интракоронарного стентирования (4KB и ИС) в ближайшем послеоперационном периоде, недостаточно. Для определения операционной тактики, объема хирургического вмешательства пациенты проходят ряд исследований, которые существенно различаются по доступности и стоимости. Это коронаровентрикулография, радионуклидные и эхокардио-графические нагрузочные пробы. Дороговизна аппаратуры и необходимость в изо-

топах ограничивают применение радионуклидных тестов (Бащинский С.Е., 1992). В то же время, по мнению экспертов American College of Cardiology и American Heart Association, важными преимуществами стресс-эхокардиографии является доступность, распространенность и портативность аппаратуры, оценка результатов непосредственно после окончания исследования, а также и, наверное, главным преимуществом, отсутствие воздействия радиоактивных веществ. В качестве стресс-агентов для диагностики жизнеспособного миокарда используются добутамин (Бащинский С.А., 1995; Rahimtoola S, 1996), допамин (Буховец И.Л., 1998; Ворожцова И.Н., 2000), дипиридамол (Дудко В.А., 2002; Карпов Р.С, 2005), нитроглицерин (Безляк В.В., 2002; Ворожцова И.Н. с соавт., 2005). Добутаминовая стресс-эхокардиография важна как способ прогнозирования гемодинамического успеха операции реваскуля-ризации миокарда, но может давать осложнения в виде жизнеугрожающих нарушений ритма сердца (Седов В.П. с соавт., 1998). В этой связи разработка альтернативных и безопасных методов диагностики жизнеспособного миокарда представляется весьма актуальной. В этом плане, на наш взгляд, особого внимания заслуживает агонист |Li- и 8-рецепторов D-Ala ,Leu ,Arg -энкефалин (даларгин). Он обладает ан-тиангинальной и антиатерогенной активностью при курсовом введении (Маслов Л.Н. с соавт., 2003). Хроническое введение даларгина повышает толерантность к физическим нагрузкам у пациентов ИБС (Маслов Л.Н. с соавт., 2002). Однако, многие вопросы, касающиеся механизма действия этого препарата, остаются пока без ответа. Так, например, не известно как влияет даларгин на сократительную функцию сердца и возможно ли применение этого пептида в качестве стресс-агента для диагностики жизнеспособного миокарда. Без ясных ответов на эти вопросы трудно говорить о перспективах широкого внедрения D-Ala ,Leu ,Arg -энкефалина в клиническую практику.

Цель исследования

Изучить эффективность операции интракоронарного стентирования и разработать прогностические критерии гемодинамической эффективности чрескожного коронарного вмешательства у больных с острым коронарным синдромом без подъема сегмента ST по данным стресс-эхокардиографии с нитроглицерином, разработать прогностическую модель для оценки риска развития неблагоприятных карди-альных событий у больных с острым коронарным синдромом без подъема сегмента ST, изучить гемодинамические эффекты агониста и- и 8-опиоидных рецепторов даларгина и оценить возможность применения этого препарата в диагностике жизнеспособного миокарда у больных ишемической болезнью сердца.

Задачи исследования

Выявить предикторы по данным стресс-эхокардиографического исследования с нитроглицерином и построить математическую модель для прогнозирования гемодинамической эффективности операции интракоронарного стентирования у больных с острым коронарным синдромом без подъема сегмента ST.
Определить наиболее информативные показатели клинико-функциональ-ного состояния больных с острым коронарным синдромом без подъема сегмента ST, которые могли бы стать критериями развития неблагоприятных кардиальных событий в сроки наблюдения до 5 мес для создания прогностической модели.

Изучить состояние глобальной и локальной сократимости до и после операции чрескожного коронарного вмешательства и интракоронарного стентирования в зависимости от количества установленных стентов.
Изучить в сравнительном аспекте влияние нитроглицерина и агониста (х- и 8-опиоидных рецепторов даларгина на глобальную и локальную сократимость миокарда при стресс-эхокардиографии и перфузию миокарда при однофотонной эмиссионной компьютерной томографии с ^тТс-Тетрофос-мином.
Оценить возможность использования агониста (х- и 8-опиоидных рецепторов даларгина в качестве стресс-агента для диагностики жизнеспособного миокарда у больных ишемической болезнью сердца.

Научная новизна

Впервые разработана прогностическая модель антиишемической и гемодина-мической эффективности операции чрескожного коронарного вмешательства и интракоронарного стентирования у больных с острым коронарным синдромом без подъема сегмента ST по данным стресс-эхокардиографии с нитроглицерином.

Разработан способ оценки риска развития неблагоприятных кардиальных событий у больных с острым коронарным синдромом без подъема сегмента ST.

Впервые показано, что повышение локальной сократимости в дисфункциональных жизнеспособных сегментах ЛЖ сопровождается улучшением перфузии в условиях внутривенного введения агониста (х- и 8-опиоидных рецепторов даларгина по данным эхокардиографии и перфузионной сцинтиграфии миокарда с ^тТс-Тет-рофосмином.

Практическая значимость

На основе исследования резерва сократимости дисфункционального миокарда при стресс-ЭхоКГ с таблетированным нитроглицерином разработаны прогностические критерии гемодинамической эффективности операции чрескожного коронарного вмешательства и интракоронарного стентирования, позволяющие оценить результат данного оперативного вмешательства у больных с острым коронарным синдромом без подъема сегмента ST .

Разработанный способ оценки риска развития неблагоприятных кардиальных событий позволяет своевременно определить дальнейшую тактику, выбор метода лечения и его эффективность у больных с острым коронарным синдромом без подъема сегмента ST.

Доказана принципиальная возможность использования стресс-эхокардиографии с внутривенным введением агониста (х- и 8-опиоидных рецепторов даларгина для оценки функционального состояния миокарда у больных ишемической болезнью сердца.

Положения, выносимые на защиту

Прогнозирование гемодинамической эффективности операции чрескожного коронарного вмешательства и стентирования может быть осуществлено с помощью математического моделирования с учетом состояния гемодинамических резервов сердца, определяемых в условиях стресс-ЭхоКГ с нитроглицерином.
Способ оценки риска развития неблагоприятных кардиальных событий позволяет эффективно прогнозировать риск развития нежелательных коронарных исходов у больных с острым коронарным синдромом без подъема сегмента ST.

З. Изменения регионарной сократимости миокарда ЛЖ по данным стресс-эхо-кардиографии находятся в прямой зависимости от динамики сегментарной микроциркуляции при перфузионной сцинтиграфии с ^тТс-Тетрофосмином в условиях пробы с внутривенным ведением агониста ц- и 8-опиоидных рецепторов даларгина.

Апробация диссертации

Основные положения диссертации были доложены на: V ежегодном семинаре молодых ученых «Актуальные проблемы диагностики, фармакотерапии и хирургического лечения заболеваний сердечно-сосудистой системы» ГУ НИИ кардиологии ТНЦ СО РАМН (Томск, 2004); Российском национальном конгрессе кардиологов (3 доклада, Томск, 2004); XI ежегодной научно-практической конференции с международным участием, посвященной 60-летию РАМН и 60-летию Тюменской области, с международным симпозиумом по эхокардиографии и сосудистому ультразвуку «Актуальные проблемы кардиологии» (2 доклада, Тюмень, 2004); первом съезде кардиологов Сибирского Федерального округа (Томск, 2005); научно-экспертном семинаре при диссертационном совете Д 001.036.01 в ГУ НИИ кардиологии ТНЦ СО РАМН (Томск, 2006).

Внедрение в практику

Результаты исследования внедрены в практическую деятельность клинических отделов ГУ НИИ кардиологии ТНЦ СО РАМН, а также в учебный процесс на кафедре кардиологии ФПК и ППС ГОУ ВПО СибГМУ Росздрава (г. Томск).

Научные публикации

По теме диссертации опубликовано 15 научных работ, из них 6 статей в рецензируемых журналах.

Объем и структура диссертации

Работа изложена на 195 листах машинописного текста, состоит из введения, 5 глав, выводов, практических рекомендаций, списка использованной литературы (312 источников), иллюстрирована 29 таблицами и 23 рисунками.