Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы
1.1. Острый коронарный синдром: терминология, клинические формы, эпидемиология 12
1.2. Этиология и патофизиология OKC6nST 13
1.3. Диагностика OKC6nST
1.3.1. Клинические проявления OKC6nST 15
1.3.2. Электрокардиография при OKC6nST 16
1.3.3. Лабораторные методы исследования при OKC6nST 17
1.3.4. Селективная коронарная ангиография 18
1.3.5. Оценка риска развития кардиальных осложнений у больных с OKC6nST 20
1.4. Лечение при OKC6nST 27
1.4.1. Медикаментозная терапия 27
1.4.2. Чрескожные коронарные вмешательства 32
Глава 2. Характеристика больных, методы исследования и лечения
2.1. Протокол исследования 36
2.2. Клиническая характеристика больных 37
2.3. Методы исследования 39
2.4. Методы лечения 41
2.5. Статистическая обработка результатов исследования 44
Глава 3. Результаты собственных исследований
3.1. Анализ частоты встречаемости признаков высокого риска кардиальных осложнений у больных с OKC6nST 46
3.2. Особенности поражения коронарного русла у пациентов с OKC6nST с высоким риском развития кардиальных осложнений 50
3.3. Динамика эхокардиографических показателей фракции выброса и локальной сократимости ЛЖ у больных с OKCGnST 56
3.4. Госпитальные исходы у больных с OKC6nST высокого риска кардиальных осложнений 59
3.5. Отдалённые исходы у больных с OKC6nST высокого риска кардиальных осложнений 71
Глава 4. Обсуждение результатов исследования 75
Выводы 81
Практические рекомендации 83
Список литературы 84
- Оценка риска развития кардиальных осложнений у больных с OKC6nST
- Анализ частоты встречаемости признаков высокого риска кардиальных осложнений у больных с OKC6nST
- Госпитальные исходы у больных с OKC6nST высокого риска кардиальных осложнений
- Отдалённые исходы у больных с OKC6nST высокого риска кардиальных осложнений
Введение к работе
Актуальность темы. Острый коронарный синдром (ОКС) является одной из важных проблем здравоохранения и ежегодно является причиной большого числа госпитализаций и летальных исходов (Бокерия Л.А., Гудкова Р.Г., 2004, Иоселиани Д.Г. и соавт., 2003). По данным многоцентровых исследований, из всех больных, госпитализированных в отделения интенсивной терапии по поводу ОКС, до 70% составляют пациенты с ОКСбпST (Эрлих А.Д., Грацианский Н.А. 2009; The GRACE Investigators, 2001).
Группа больных с ОКСбпST неоднородна по риску развития неблагоприятных исходов, поэтому важно с самого начала заболевания оценить риск неблагоприятных исходов и в соответствии с ним выбрать оптимальную тактику лечения (рекомендации АСС/АНА 2007; 2011; ESC 2007; 2011). Особой категорией больных с ОКСбпST является группа высокого риска развития неблагоприятных исходов, у которых риск развития летального исхода и ИМ гораздо выше, чем у пациентов среднего и низкого риска (Jeffrey L. еt al., 2007, Bassand J. et al., 2007). Для стратификации риска развития кардиальных осложнений у больных с ОКС были предложены различные шкалы (PURSUIT, TIMI, GRACE, GUSTO, FRISC), однако их многообразие свидетельствует о сложности выбора достаточно «простых» критериев оценки степени риска неблагоприятных исходов в первые часы развития ОКСбпST с определением тактики лечения (ранней/отсроченной инвазивной или медикаментозной)
В настоящее время установлено (Fox K. еt al., 2010), что раннее инвазивное вмешательство у больных с ОКСбпST высокого риска кардиальных осложнений достоверно снижает риск смерти и развития ИМ. В то же время, по данным регистра ОКС РЕКОРД (Эрлих А.Д., Грацианский Н.А. 2010 г.) в российских стационарах различий в результатах инвазивного и консервативного лечения больных с ОКСбпST не было выявлено, что обусловлено отсутствием стратификации риска развития неблагоприятных исходов и поздними сроками проведения инвазивных процедур (в первые 72 ч - лишь у 17% пациентов).
Остаются недостаточно изученными особенности поражения коронарного русла, частота выявления симптом-связанной коронарной артерии у больных с ОКСбпST высокого риска развития кардиальных осложнений, определяющие выбор метода реваскуляризации миокарда (чрескожное коронарное вмешательство, коронарное шунтирование).
Во многих стационарах России редко используется стратификация риска неблагоприятных исходов у больных с ОКС и до настоящего времени не проводились исследования эффективности ранней и отсроченной интервенционной тактики лечения, её влияния на сократительную функцию миокарда левого желудочка у пациентов с ОКСбпST высокого риска развития кардиальных осложнений.
В связи с существенным увеличением в России в последние годы числа стационаров, в которых есть возможность инвазивного лечения больных с ОКС, сравнительная оценка эффективности чрескожных коронарных вмешательств и медикаментозной терапии у больных с ОКСбпST высокого риска кардиальных осложнений имеет важное значение для повседневной клинической практики.
Цель исследования. Изучить эффективность интервенционного и медикаментозного лечения у больных с острым коронарным синдромом без подъема сегмента ST c высоким риском развития кардиальных осложнений на госпитальном и отдаленном (12 мес) этапах заболевания.
Задачи исследования
Установить частоту встречаемости различных признаков высокого риска развития кардиальных осложнений у больных с ОКСбпST и их взаимосвязь с исходами течения заболевания.
Изучить особенности поражения коронарного русла у больных с ОКСбпST с признаками высокого риска кардиальных осложнений.
Определить частоту выявления симптом-связанной коронарной артерии у больных с ОКСбпST в зависимости от сроков выполнения ангиографии.
Изучить динамику эхокардиографичеких показателей (ФВ и зоны нарушения локальной сократимости ЛЖ) у больных с ОКСбпST высокого риска кардиальных осложнений при интервенционной и медикаментозной тактике лечения.
Оценить влияние раннего (в первые 48 ч) и отсроченного (с 3 по 14 сут с момента госпитализации) интервенционного вмешательства и медикаментозного лечения у больных с ОКСбпST с высоким риском развития кардиальных осложнений на течение заболевания и сроки лечения пациентов на госпитальном этапе.
Изучить отдаленные исходы у больных с ОКСбпST высокого риска кардиальных осложнений при интервенционной и медикаментозной тактике лечения.
Научная новизна. Впервые установлена частота встречаемости различных признаков высокого риска кардиальных осложнений, определена их взаимосвязь с особенностями поражения коронарного русла и развитием неблагоприятных исходов у больных с ОКСбпST в ближайшие сроки от момента госпитализации.
Изучены особенности поражения коронарных артерий и установлена частота выявления симптом-связанной коронарной артерии в зависимости от сроков выполнения коронарной ангиографии у больных с ОКСбпST с высоким риском развития кардиальных осложнений.
Проведена оценка динамики эхокардиографичеких показателей у больных с ОКСбпST высокого риска кардиальных осложнений при интервенционной и медикаментозной тактике лечения и установлено, что раннее (в первые 48 ч) выполнение чрескожного коронарного вмешательства способствует улучшению сократительной функции ЛЖ.
Показано, что раннее (в первые 48 ч) проведение чрескожного коронарного вмешательства у больных с ОКСбпST с высоким риском кардиальных осложнений снижает частоту развития неблагоприятных исходов и сроки лечения пациентов на госпитальном этапе.
Установлено, что раннее и отсроченное чрескожные коронарные вмешательства у больных с ОКСбпST высокого риска снижает риск развития летального исхода и частоту повторных госпитализаций с ОКС в отдаленном периоде заболевания.
Практическая значимость. Доказана необходимость оценки риска развития кардиальных осложнений у больных с ОКСбпST при поступлении в стационар для определения лечебной тактики. У пациентов, имевших признаки высокого риска развития кардиальных осложнений, в зависимости от их количества, определены оптимальные сроки для проведения коронароангиографии и чрескожного коронарного вмешательства.
Обоснована целесообразность проведения коронароангиографии в ранние сроки (до 48 ч) после госпитализации у больных с ОКСбпST высокого риска кардиальных осложнений для выявления патогномоничных ангиографических признаков симптом-связанной коронарной артерии.
Доказана необходимость раннего (до 48 ч) выполнения чрескожных коронарных вмешательств у больных с ОКСбпST высокого риска кардиальных осложнений с целью снижения частоты развития неблагоприятных исходов и средней длительности лечения пациентов в стационаре.
Проведение чрескожных коронарных вмешательств у больных с ОКСбпST высокого риска кардиальных осложнений позволяет снизить частоту развития летального исхода и повторных госпитализаций с ОКС в отдаленном периоде (12 мес) заболевания.
Основные положения диссертации, выносимые на защиту
Оценка признаков высокого риска кардиальных осложнений у больных с ОКСбпST при поступлении в стационар позволяет определить оптимальные сроки для проведения коронароангиографии и чрескожных коронарных вмешательств.
У большинства больных с ОКСбпST высокого риска кардиальных осложнений выявляется многососудистое поражение коронарных артерий. Частота выявления ангиографических признаков симптом-связанной коронарной артерии зависит от сроков проведения коронарографии.
Раннее (в первые 48 ч) выполнение чрескожных коронарных вмешательств у больных с ОКСбпST высокого риска кардиальных осложнений способствует улучшению сократительной функции миокарда левого желудочка.
Проведение чрескожных коронарных вмешательств у больных с ОКСбпST высокого риска развития кардиальных осложнений позволяет снизить частоту развития неблагоприятных исходов (ИМ, летальный исход, частоту повторных госпитализаций по поводу ОКС) в госпитальном и отдаленном периодах заболевания.
Внедрение в практику. Результаты диссертационного исследования внедрены в практику работы отделений реанимации и интенсивной терапии для больных кардиологического профиля ФМБЦ им. А.И. Бурназяна ФМБА России и ФКУ «Главный военный клинический госпиталь им. Н.Н. Бурденко МО РФ», используются в педагогическом процессе на кафедре терапии Института последипломного профессионального образования ФМБЦ им. А.И. Бурназяна ФМБА России.
Апробация диссертации состоялась на заседании кафедры терапии Института последипломного профессионального образования ФМБЦ им. А.И. Бурназяна ФМБА России 2 марта 2012 г.
Основные положения диссертации были доложены на Третьем Российском съезде интервенционных кардиоангиологов (Москва, 2008), Всероссийской юбилейной научно-практической конференции, посвященной 200-летию со дня рождения Н.И. Пирогова «Комбинированная и сочетанная патология: проблемы диагностики и лечения в условиях крупных военных лечебных объединений» (Москва, 2010).
Публикации. По теме диссертации опубликовано 9 научных работ, в том числе 3 в журналах, рекомендуемых ВАК РФ.
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 105 страницах печатного текста и состоит из оглавления, введения, 4 глав, выводов, практических рекомендаций, списка использованной литературы. Список литературы содержит 32 отечественных и 140 зарубежных источников. Материалы диссертации представлены в 13 таблицах и иллюстрированы 18 рисунками.
Оценка риска развития кардиальных осложнений у больных с OKC6nST
Группа больных с OKC6nST неоднородна по развитию неблагоприятных исходов в ближайшем и отдалённом периодах заболевания, поэтому подходы к лечению разных категорий больных различаются. В этой связи важно с момента развития ОКС оценить риск неблагоприятных исходов (ИМ, смерть) и в соответствии с ним выбрать оптимальную тактику ведения больных. Факторы риска (ФР) развития кардиальных осложнений разделяют на две группы [41]. Первая из них связана с высокой вероятностью прогресси-рования тромбообразования в КА. Об этом свидетельствуют возникновение длительного приступа стенокардии либо появление приступов в покое, депрессия сегмента ST, повышение уровня тропонинов в крови. Другая группа ФР связана с тяжестью исходно существующей ИБС («стенокардитический» анамнез, перенесённый ИМ, ЧКВ/КШ), возрастом пациента, наличием сахарного диабета, почечной недостаточности, дисфункции ЛЖ и выявлявшимся ранее стенозирующим поражением КА.
Оценка риска неблагоприятного исхода имеет большое значение для выбора места (отделение интенсивной терапии) и способа лечения (интервенционное, медикаментозное).
Наиболее важными признаками, позволяющими оценить риск развития неблагоприятных исходов уже при первичном осмотре пациента, являются: 1) происхождение симптомов стенокардии, 2) предшествующий анамнез ИБС, 3) пол, 4) возраст, 5) число имеющихся традиционных факторов риска ИБС [55, 89, 117, 130, 131].
У пациентов с подозрением на ОКС, но без ранее установленной ИБС, более старший возраст представляется самым важным фактором. В одном из исследований [117] установлено, что возраст моложе 40 лет, от 40 до 55 лет и старше 55 лет для мужчин, а так же моложе 50 лет, от 50 до 65 лет и старше 65 лет для женщин коррелировал с низким, умеренным и высоким риском развития ИБС соответственно. В другом исследовании [89] показано, что риск развития ИБС постепенно увеличивался каждые 10 лет после достижения возраста 40 лет. В этих исследованиях мужской пол в возрасте старше 55 лет и женский пол в возрасте старше 65 лет превосходил важность всех вышеуказанных факторов, включая происхождение боли в грудной клетке [89, 117].
По данным М. Cohen et al. [61], при проведении ретроспективного анализа у 3171 пациента с OKC6nST, после проведённой комбинированной ан-титромботической терапии в течение 2-8 суток, были выявлены независимые предикторы развития смерти/ИМ/рефрактерной стенокардии с вероятностью в 21%, а вероятность развития смерти/ИМ составила 6,8%. Этими предикторами были: предшествующий анамнез тяжёлой стенокардии, депрессия сегмента ST на ЭКГ, длительные приступы стенокардии, повышение маркеров некроза кардиомиоцитов в крови, возраст более 75 лет и хрипы в лёгких. В этом же исследовании установлено, что при наличии двух признаков высокого риска (депрессия сегмента ST на ЭКГ и повышение маркеров повреждения кардиомиоцитов) у пациентов в возрасте старше 75 лет риск развития смер-ти/ИМ возрастал до 26%.
Ещё в 1994 году Е. Braunwald et al. [48] было предложено в период первичного осмотра больного с OKC6nST выделять пациентов с высоким, умеренным и низким непосредственным риском смерти или развития нефатального ИМ у пациентов с HC/HM6nST. Модифицированные критерии риска неблагоприятных исходов при OKC6nST [98] представлены ниже.
Высокий риск развития осложнений определяется на основании наличия по крайней мере одного из следующих признаков:
- прогрессирующий характер ишемической симптоматики в предшествующие 48 часов,
- длительная, непрекращающаяся (более 20 мин) боль в покое,
- отек легких ишемического генеза,
- вновь возникший или усилившийся шум митральной регургитации,
- ритм галопа S3 или другие патологические шумы,
- гипотензия,
- брадикардия,
- тахикардия,
- возраст старше 75 лет,
- стенокардия в покое с преходящими изменениями сегмента ST более 0,5 мм,
- впервые возникшая или предположительно впервые возникшая блокада ножки пучка Гиса,
- устойчивая желудочковая тахикардия, - повышенный уровень сТн Т, сТн I (более 0,1 нг/мл) или КФК-МВ.
Умеренный риск (средний) развития осложнений устанавливается при наличии одного из следующих признаков (при отсутствии признаков высокого риска):
- предшествующий ИМ,
- заболевание периферических и церебральных сосудов или КШ,
- предшествующий прием аспирина,
- купировавшаяся стенокардия покоя длительностью более 20 минут при умеренной или высокой вероятности ИБС,
- стенокардия покоя длительностью более 20 мин или проходящая в покое, или после применения нитроглицерина сублингвально,
- ночная стенокардия, впервые возникшая или прогрессирующая стенокардия III или IV ФК в предшествующие 2 недели без продолжительной (более 20 мин) боли в покое, но с умеренной или высокой вероятностью ИБС; возраст старше 70 лет,
- изменения зубца Т, патологические зубцы Q или депрессия ST менее 1 мм в покое в нескольких грудных отведениях (передних, нижних, боковых),
- слегка повышенный уровень сТн Т/сТн I, или МВ-КФК (например, сТн Т более 0,01, но менее 0,1 нг/мл).
Низкий риск развития осложнений устанавливается при наличии одного из следующих признаков (при отсутствии признаков высокого и умеренного риска):
- увеличение частоты, выраженности и длительности ангинозных приступов, стенокардия развивается при более низком пороге,
- впервые появившаяся стенокардия, признаки которой начались в период от 2 недель до 2 месяцев до настоящего времени;
- нормальная или не изменившаяся ЭКГ;
- нормальный уровень кардиоспецифических ферментов.
Риск развития неблагоприятных исходов при OKC6nST является наивысшим в момент манифестации ОКС и снижается в последующем. Тем не менее, он остается высоким и после острой фазы заболевания. Через 6 мес после перенесенного эпизода OKC6nST летальность была большей, чем после HMnST. Через 12 мес. летальность, частота развития ИМ и повторение эпизода ОКС превышает 10%, что связано с наличием у больных сахарного диабета, почечной недостаточности и сниженной насосной функции ЛЖ [143]. Ранние неблагоприятные исходы связаны с повреждением одной ССКА с формированием тромба в её просвете, а отдаленные - с прогрессиро-ванием атеросклероза и образованием новых «ранимых» атеросклеротиче-ских бляшек в КА [56, 128, 140, 153, 156, 157, 172].
В последние годы было разработано несколько методов балльной оценки риска с использованием шкал ТІМІ, GRACE, PURSUIT и других [60, 68,98, 111].
Е.М. Antman et al. [38] разработали шкалу подсчета баллов риска TIMI, включающую 7 факторов риска (наличие каждого фактора обозначается 1 баллом):
- возраст 65 лет,
- 3 факторов риска ИБС (семейный анамнез, АГ, диабет, курение, ги-перхолестеринемия, ожирение),
- предшествующий стеноз КА 50%,
- смещение сегмента ST при поступлении 0,5 мВ,
- применение аспирина в предшествующие 7 суток,
- повышенные кардиоспецифические биомаркеры сыворотки крови.
Анализ частоты встречаемости признаков высокого риска кардиальных осложнений у больных с OKC6nST
При поступлении больного с OKC6nST в стационар проводилась оценка риска развития кардиальных осложнений, основанная на выявлении, по крайней мере, одного из 13 признаков высокого риска кардиальных осложнений, указанных в Рекомендациях АСС/АНА по лечению HC/MM6nST (2007). Среди наблюдавшихся нами больных наиболее часто встречались такие признаки высокого риска развития неблагоприятного исхода, как: «прогрессиро-вание ишемической симптоматики в течение последних 48 ч», «стенокардия покоя с преходящими изменениями сегмента ST более чем на 0,5 мм», «длительная ( 20 мин) боль в покое», «повышение сТн Т» (табл. 3.1). Достоверное различие между группами было получено только по таким признакам, как «прогрессирование ишемической симптоматики в предшествующие 48 ч» и «повышение сТн Т».
Среднее количество признаков высокого риска у одного больного составляло 3,0±1,4 в I группе, 2,35±1,24 - во II и 2,6±1,4 - в III (р,_п 0,01, рмн 0,01 и рп_п1 0,05). У 75% больных наблюдалось два и более признаков высокого риска кардиальных осложнений. Распределение больных с OKC6nST в зависимости от количества признаков высокого риска кардиальных осложнений у одного больного в группах представлено на рис. 3.1.
У большинства (60%) больных I группы отмечалось 3 и более признаков высокого риска развития кардиальных осложнений, у пациентов II и III группы чаще констатировалось наличие 1-2 признаков (у 56% и у 52% больных соответственно), что свидетельствовало о наличии у пациентов I группы более высокого риска развития неблагоприятных исходов и обоснованно диктовало необходимость раннего выполнения 4KB.
У больных, у которых отмечалось прогрессирование ишемической симптоматики в течение последних 48 ч, как правило, увеличивалась частота встречаемости таких признаков, как «стенокардия покоя с преходящими изменениями ST более чем на 0,5 мм» (г=0,555, р 0,0001) и «длительная 20 мин. боль в покое» (г=0,565, р 0,0001) (рис. 3.2.). Повышение уровня сТн Т в крови также выявлялось у больных, имевших 3 и более признаков высокого риска развития кардиальных осложнений (г=0,549, р 0,005), что ещё раз подчёркивает значимость клинической симптоматики для оценки риска неблагоприятного исхода у больных с OKC6nST.
В этих случаях течение заболевания чаще осложнялось развитием отёка лёгких, митральной регургитации, тахи-/брадикардией, артериальной ги-потензией, блокадой ножек пучка Гиса, что свидетельствовало о более значимой ишемии миокарда с повреждением кардиомиоцитов и высоким риском неблагоприятного исхода.
Также было установлено, что с увеличением количества признаков высокого риска кардиальных осложнений отмечается нарастание частоты встречаемости такого признака, как «отёк лёгких» (г=0,510, р 0,0001), при наличии 4 признаков эта вероятность составляла 10%, 5 признаков - 44%, 6 признаков - 86%, а при большем количестве признаков - 100%.
Таким образом, среди признаков, использованных для стратификации высокого риска развития кардиальных осложнений у пациентов с OKC6nST, чаще всего наблюдаются такие признаки, как «прогрессирующий характер ишемической симптоматики в течение последних 48 ч» (в 72%), «стенокардия покоя с преходящими изменениями ST более чем на 0,5 мм» (в 62%), «длительная 20 мин. боль в покое» (в 59%) и «повышение уровня сТн Т в крови» (в 22% случаев). Другие признаки неблагоприятного исхода (отёк лёгких, появление митральной регургитации, тахи-/брадикардия, артериальная гипотония, блокада ножек пучка Гиса, ритм галопа) встречались значительно реже, главным образом, при развитии ИМ.
Госпитальные исходы у больных с OKC6nST высокого риска кардиальных осложнений
В I группе умер один пациент, ещё у одного развился нефатальный ИМ до проведения 4KB, во II группе летальных исходов не наблюдалось, однако у 9 больных течение заболевания осложнилось развитием ИМ (у одного Q-ИМ и у 8 - He-Q-ИМ). В III группе умерло 3 пациента, у 9 человек развился нефатальный ИМ (у одного - Q-ИМ, у 8 - He-Q-ИМ).
Суммарный показатель «нефатальный ИМ + смерть» был достоверно ниже у больных, подвергавшихся раннему 4KB (I группа), по сравнению с пациентами с отсроченным 4KB (II группа) и лечившихся консервативно (III группа) Срі-п =0,0001, рі.ін =0,01, рц-ш 0,05 соответственно).
У больных, которым было выполнено 4KB, достоверно реже отмечались рецидивы стенокардии по сравнению с пациентами, получавшими только медикаментозное лечение (в I группе - в 3%, во II - в 4% и в III - в 56% случаев; р м, 0,05, р ,.ш 0,0001, р ц-ш 0,0001).
Доля больных с OKC6nST, протекавшего без развития кардиальных осложнений, составляла 98% в I группе, 78% - во II и 89% - в III (рис. 3.7.).
Средняя длительность стационарного лечения у больных I группы (11,2+3,0 сут) была достоверно ниже по сравнению с пациентами II (15,7+3,7 сут) и III групп (15,1+4,8 сут) (рм, 0,0001, рі_ш 0,0001, рімц 0,05 соответственно).
В I группе была установлена корреляционная взаимосвязь между развитием неблагоприятного исхода и наличием у пациента свежей блокады ножки пучка Гиса (г= - 0,394, р 0,0001) и повышением уровня сТн Т в крови (г= - 0,224, р= 0,02). Во II группе больных была выявлена взаимосвязь между развитием неблагоприятного исхода и отёком лёгких (г= - 0,301, р= 0,044), в III - болью в покое 20 мин (г= - 0,245, р= 0,007), отёком лёгких (г= 0,182, р= 0,046), тахикардией (г= 0,221, р= 0,015), повышенным уровнем сТнТ (г= -0,376, р 0,00001).
При проведении корреляционного анализа по всем пациентам (п=268), включённым в исследование, также были установлены связи между неблагоприятным исходом и свежей блокадой ножки пучка Гиса (г= - 0,155, р=0,011), повышенным уровнем сТнТ в крови (г= - 0,195, р=0,001), стенокардией покоя с преходящими изменениями ST более чем на 0,5 мм (г= - 0,128, р= 0,036).
Корреляционной связи между количеством признаков высокого риска кардиальных осложнений и сроками развития неблагоприятного исхода у больных I и II групп не выявлено. У пациентов III группы установлена корреляционная связь (г= - 0,668, р=0,017) между этими показателями.
Неблагоприятные исходы развились у 23 (8,6%) из 268 пациентов, у большинства (78%) из них смерть + нефатальный ИМ наблюдались в течение первых 7 суток после госпитализации.
Корреляционная взаимосвязь между количеством признаков высокого риска у одного больного и временем (сут) наступления неблагоприятного исхода (нефатальный ИМ, смерть) представлена на рис. 3.8. Было установлено, что у пациентов, имевших один признак высокого риска, неблагоприятные исходы развивались, начиная с 4-х суток лечения, два признака - с 3-х суток и более 3-х - с первых суток госпитального лечения. Летальные исходы наблюдались у пациентов, имевших 4 и более признаков высокого риска.
Полученные данные позволяют считать, что ранее (в первые 48 ч) проведение 4KB у больных с OKC6nST, имеющих признаки высокого риска развития кардиальных осложнений, достоверно снижает частоту развития нефатального ИМ на госпитальном этапе лечения по сравнению с пациентами, которым 4KB выполнялось в более поздние сроки или они получали только медикаментозное лечение. Клинические примеры тяжёлых клинико-диагностических случаев для выбора лечебной тактики.
Клинический пример №1.
Пациент К., 52 лет, и/б 832, поступил в отделение реанимации и интенсивной терапии кардиологического центра филиала №2 ГВКГ им. Н.Н. Бурденко 9.01.11 г в 23 ч 00 мин с жалобами на чувство сдавления за грудиной, общую слабость.
Из анамнеза известно, что в течение 10 лет страдает АГ с максимальным повышение до 160 на 90 мм рт. ст., последние годы на фоне применения ренитека 20 мг в сутки АД в пределах 120-130 на 80 мм рт. ст.. В последние два года отмечалось повышение холестерина до 7,4 ммоль/л., гиполипидеми-ческие препараты не принимал, соблюдал диету, систематически занимался спортом и вёл активный образ жизни без ограничений.
Со слов чувство сдавления в грудной клетке появилось впервые в жизни в 22 ч 00 мин 9.01.11г в период интенсивной физической нагрузки. Первый приступ длился около 2-х минут и прошёл после прекращения нагрузки. Повторный приступ развился через 15 минут при попытке продолжить физическую работу по дому и купировался 2-х кратным приёмом нитроглицерина спустя 20 минут. Самостоятельно принял 500 мг АСК. По настоянию родственников доставлен в приёмное отделение госпиталя, где в период осмотра дежурным врачом вновь развилось чувство сдавления за грудиной, несмотря на отсутствие физической нагрузки, которое было купировано в течение 15 минут 2-х кратным применением нитроглицерина.
При осмотре: состояние средней степени тяжести. Кожные покровы чистые, слегка влажные и гиперемированные на лице. Частота дыханий 17 в мин. Над лёгкими дыхание везикулярное, хрипов нет. Пульс 84 в мин., ритмичный, удовлетворительного наполнения. АД 135/70 мм рт. ст. Аускульта-тивно I тон на верхушке слегка ослаблен, без патологических шумов. Живот при пальпации мягкий, безболезненный во всех отделах. Печень у края рёберной дуги. Физиологические отправления не нарушены. Температура тела 36,5 С.
ЭКГ от 23 ч 05 мин 9.01.11 г (рис. 3.9): ритм синусовый с ЧСС 83 в мин, единичная предсердная экстрасистолия, ЭОС + 40 гр., без признаков ухудшения коронарного кровотока на фоне приступа стенокардии.
Анализ крови на качественный тропонин Т 23 ч 05 мин 9.01.11 г: результат «отрицательный».
ЭХОКГ в 23 ч 25 мин 9.01.11 г: ФВ - 48%, акинез среднего и апикального сегментов передне-перегородочной зоны.
По шкале риска GRACE - 88 баллов, по шкале TIMI - 2 балла (согласно обеим методикам оценки риска пациент относился к группе низкого риска развития неблагоприятных исходов).
На основании клинико-инструментального обследования выставлен клинический диагноз: ИБС. Впервые возникшая стенокардия от 9.01.11 г. Затянувший приступ стенокардии с возможным исходом в инфаркт миокарда от 23 ч 00 мин 9.01.11 г. Острая сердечная недостаточность (КіШр-1). Н-0.
Начато проведение терапии: плавике 600 мг внутрь, в/в болюсно гепарин 4 000 Ед, с переходом на инфузию гепарина под контролем АЧТВ и в/в через шприц дозатор нитроглицерин 32 мкг/мин.
С учётом прогрессирования и рецидивирования приступов стенокардии и длительностью (на догоспитальном этапе) до 20 мин принято решение о проведении СКАГ в экстренном порядке.
В 23 ч 50 мин пациенту было начато проведение СКАГ, в ходе проведения которой выявлены признаки стеноза ПНА до 70% с признаками неровности контуров бляшки и «полипоподобной тенью» (тромботические массы) в просвете КА, что указывало на симптом-связанную коронарную артерию (рис.3.10.). Также был выявлен критический устьевой стеноз ДВ прокси-мальнее поражения ПНА, диаметр которой был 1,8 мм.
Отдалённые исходы у больных с OKC6nST высокого риска кардиальных осложнений
Отдалённые исходы лечения были изучены у 93 больных I группы, 40 -II и у 66 - III группы. Из всех групп были исключены пациенты, которым в течение года была выполнена операция КШ в I группе - у 9 больных, во II - у 5, в III - 37. С целью сравнения эффективности 4KB и медикаментозной терапии больные I и II групп были объединены в одну группу.
После выписки из стационара большинство больных получало АСК, клопидогрел, БАБ, статины, и-АПФ. При изучении частоты применения лекарственных препаратов в группах было выявлено, что достоверно чаще (р 0,001) нитропрепараты получали больные, которым не выполнялось 4KB, в связи с наличием приступов стенокардии, клопидогрел чаще назначался пациентам, подвергавшимся 4KB (р 0,0001) (табл. 3.8).
В течение года у больных с OKC6nST, с высоким риском кардиальных осложнений, подвергавшихся 4KB, достоверно реже наблюдались летальный исход и повторные эпизоды ОКС (табл. 3.9).
Выживаемость в течение года у больных, подвергшихся 4KB (I и II группы), составила 100%, а у пациентов, получавших только медикаментозное лечение (III группа) - 89,4% (р=0,00008) (табл. 3.9). У большинства (6 из 7 пациентов, 86%) умерших из группы медикаментозного лечения, причиной смерти послужил крупноочаговый ИМ.
У больных, которым проводилось 4KB, достоверно реже (р 0,002) наблюдались повторные эпизоды ОКС по сравнению с пациентами, получавшими только медикаментозное лечение.
При анализе суммарных исходов наступления событий (ИМ + НС + летальный исход) в течение одного года у пациентов, которым было выполнено 4KB, достоверно реже (р=0,0001) наблюдались неблагоприятные исходы по сравнению с группой медикаментозной терапии (рис. 3.16.) Таким образом, если пациенту с OKC6nST, поступившему в стационар с признаками высокого риска развития кардиальных осложнений, не проводится реваскуляризация, то у него риск развития нефатального ИМ/летального исхода в течение ближайшего года был в 10 раз выше, чем у больного, которому выполнена 4KB. В случаях проведения только медикаментозной терапии риск повторной госпитализации из-за развития ОКС в 3,4 раза выше, чем у больных, подвергавшихся 4KB.
Таким образом, результаты проведённого исследования свидетельствуют о том, что проведение 4KB у больных с OKC6nST высокого риска кардиальных осложнений позволяет снизить риск развития неблагоприятных исходов в отдалённом периоде заболевания по сравнению с пациентами, получавшими только медикаментозное лечение
![Диагностика гибернирующего миокарда и прогностические аспекты коронарной эндоваскулярной и консервативной тактики лечения больных с острым коронарным синдромом без подъема сегмента ST и стабильной стенокардией [Электронный ресурс]](/i/i/4404/191770.png "Диагностика гибернирующего миокарда и прогностические аспекты коронарной эндоваскулярной и консервативной тактики лечения больных с острым коронарным синдромом без подъема сегмента ST и стабильной стенокардией [Электронный ресурс] Лавров Алексей Геннадьевич")
