Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Современные возможности догоспитального этапа в лечении инфаркта миокарда (обзор литературы)... '. 14
1.1. Принципы организации специализированной кардиологической помощи .. 14
1.2. Патогенетические аспекты лечения инфаркта миокарда 16
1.З. Тромболизис на догоспитальном этапе, способы, методики введения и безопасность 19
1.4. Возможности повышения эффективности тромболитической терапии 22
1.5. Дополнительные методы коррекции и профилактики осложнений острой*
коронарной недостаточности 25
1.5.1. Раннее применение бета-адреноблокаторов в лечении инфаркта миокарда 26*
1.5.2. Раннее применение ингибиторов ангиотензин-превращающего фермента в лечении инфаркта миокарда, ассоциированного с артериальной гипертензией, сердечной недостаточностью * 29
1.6. Возможности оптимизации раннего лечения инфаркта миокарда 30 -
Глава 2. Клиническая характеристика групп больных,. методы исследования и лечения 34
2.1. Клиническая характеристика больных 34
2.2. Методы исследования . 45
2.2.1. Элекрокардиографическое исследование 45
2.2.2. Эхокардиографическое исследование 45
2.2.3. Рентгенография органов грудной клетки 46
2.2.4. Суточное мониторирование элекрокардиографии (по Holter) 46
2.2.5. Оценка площади пораженного миокарда по Sylvester & Wagner 47
2.2.6. Электрокардиография с,нагрузкой (велоэргометрия) 47
2.2.7. Проведение теста шестиминутной ходьбы 49
2.2.8. Лабораторные показатели свертывающей системы кровии липидов 50
2.2.9. Методика коронарной ангиографии, чрескожной транслюминальной' коронарной ангиопластики и эндоваскулярного стентирования 50
2.2.10. Статистические методы обработки материала 52
Глава 3: Результаты собственных исследований ж их обсуждение 53
3.1. Оценка безопасности и эффективности догоспитального применения системного тромболизиса у пациентов с острым коронарным синдромом с подъемом сегмента ST 53
3.1.Г. Течение госпитального' этапа в зависимости от времени проведения-тромболитической терапии 56^
3.1.2. Результаты отдаленного наблюдения пациентов, перенесших инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST, после ферментативной реваскуляризации миокарда 60
3.2. Комбинированная* догоспитальная антитромботическая терапия и вторичная ангиопластика инфаркт-зависимой коронарной»артерии 63
3.3. Комбинированная антитромботическая терапия с использованием ферментативного тромболизиса в сочетании с нагрузочной дозой клопидогреля и аспирина на догоспитальном этапе 66
3.4. Эффективность, сочетанного догоспитального применения бета-адреноблокаторов, ингибиторов ангиотензин-превращающего фермента и тромболитической терапии при остром коронарном синдроме с подъемом сегмента ST 72
3.5. Анализ эффективности и безопасности антитромботической терапии острого коронарного синдрома с подъемом сегмента ST на догоспитальном этапе у пациентов пожилого и старческого возраста 78
Заключение 85
Выводы 98
Практические рекомендации 100
Список литературы 101
- Принципы организации специализированной кардиологической помощи
- Тромболизис на догоспитальном этапе, способы, методики введения и безопасность
- Клиническая характеристика больных
- Оценка безопасности и эффективности догоспитального применения системного тромболизиса у пациентов с острым коронарным синдромом с подъемом сегмента ST
Введение к работе
Актуальность работы. Заболевания сердечно-сосудистой системы
остаются самой частой причиной смерти и составляют от 40 до 60% всех
причин смерти, причем вне стационара умирают 60-77% , а среди них более
80% - внезапно [18,23,24,29,31,33,57,143,175]. От того, как быстро больному
будет оказана высококвалифицированная врачебная помощь, зависит прогноз
его заболевания и жизни [77,92]. В решении этой проблемы, большое значение
придается экстренной медицинской помощи на догоспитальном этапе (ДГЭ), и
прежде всего, службе скорой медицинской помощи (СМП), так как большая
часть кардиологических больных первую квалифицированную медицинскую
помощь получает именно на этом этапе, кроме этого, данный вид медицинской
помощи является самым мобильным и срочным [23,62,77]. Повышению
эффективности оказания помощи больным инфарктом миокарда (ИМ)
посвящены многочисленные исследования* [17,21,23,24,28,93]. Однако до сих
пор нет ясности в вопросе о том, каковы же реальные возможности и пути
решения службой СМП этой проблемы. Главной целью совершенствования*
организации скорой' медицинской помощи кардиологическим больным
является снижение летальности у больных сердечно-сосудистыми^
заболеваниями (ССЗ) на догоспитальном этапе, которое реализуется с помощью ранней диагностики острой коронарной недостаточности, высококачественного лечения ургентной кардиологической патологии и своевременной профильной госпитализации пациентов кардиологическими бригадами скорой медицинской помощи (КБ СМП) [79,85,170].
До сих пор не было проведено специальных исследований по оценке эффективности догоспитальной антитромботической терапии, хотя целесообразность как можно более раннего ее назначения очевидна. Результаты исследований [99,131,132] свидетельствуют о снижении смертности больных ИМ, которое достигалось назначением только аспирина, и было сопоставимо с эффектом стрептокиназы. Установлено, что наиболее эффективным лечением
8 ИМ является раннее проведение тромболитической терапии (ТЛТ). Мета-анализ ряда крупных исследований показал, что тромболизис, проведенный в первый час от начала болезни, спасает 65 жизней (в первые два часа 20-30, а при начале лечения в первые 7-12 часов ИМ - около 20 жизней) на 1000 пролеченных больных [120]. Ранний (в течение первого часа от развития ангинозного приступа) тромболизис в 40% случаев обрывает процесс развития ИМ и препятствует расширению очага повреждения миокарда. Поэтому, первый час от начала ангинозного приступа получил название «золотого часа» для проведения ТЛТ. В мировой практике считается, что при правильной организации помощи больным ИМ, ТЛТ должна быть проведена в первые 90 минут от момента развития симптомов ИМ [166,175].
Интервал времени до начала ТЛТ может быть сокращен в среднем на 1 час, если ТЛТ начинают на догоспитальном этапе. Таким образом, в настоящее время можно считать доказанным,.что восстановление коронарного кровотока в инфаркт-зависимой артерии (ИЗА) в первые часы острого ИМ способствует: ограничению размеров повреждения миокарда, гладкому течению заболевания, предупреждению развития патологического ремоделирования миокарда левого желудочка и снижению летальности [5,68]. В этой связи системная* тромболитическая терапия на догоспитальном этапе приобретает особую клиническую и социальную значимость [145,171].
Тем не менее, даже при эффективном тромболизисе существует вероятность ретромбоза, частота которого доходит до 20%. В последние годы для профилактики ретромбоза наряду с аспирином стали применять новый класс антитромбоцитарных препаратов - тиенопиридины, самым эффективным из которых на сегодняшний день является препарат клопидогрель. При его назначении в ударной дозе 300 мг антитромбоцитарный эффект проявляется через два часа [108,110,116,137,141,158]
Не менее актуальным в профилактике осложнений является в/в использование бета-адреноблокаторов (БАБ) на ДГЭ у больных ИМ, в том
9 числе подвергнутых ТЛТ. В многоцентровых исследованиях [101,151,156,167,186] доказано, что назначение БАБ больным в остром периоде ИМ снижает частоту фибрилляции желудочков на 15% (р<0,02), возникновения рецидивирующих инфарктов миокарда на 20% (р<0,05) и ранней постинфарктной стенокардии на 25% (р<0,02). Кроме того, БАБ сокращают летальность от ИМ на 39% и снижают общую смертность на 28%.
Не проводились исследования по применению ингибиторов ангиотензин-превращающего фермента (И-АПФ) на догоспитальном этапе при остром коронарном синдроме (ОКС) с подъемом сегмента ST, хотя известно, что кроме своих основных эффектов - уменьшения образования ангиотензин-П (АТ-П) и снижения распада брадикинина, И-АПФ благотворно влияют на эндотелий, подавляя многие аспекты атерогенеза, включая окислительную модификацию липопротеидов низкой плотности (ЛНП), адгезию макрофагов на сосудистой стенке и их миграцию в интиму сосудов, миграцию гладкомышечных сосудистых клеток в очаг атеросклеротического поражения. Кроме того, И1 АПФ уменьшают агрегацию тромбоцитов и выработку ингибитора плазминогена, увеличивают уровень тканевого активатора плазминогена [1,13,46,51,52,57,91].
Цель исследования. Оптимизация догоспитального лечения острого коронарного синдрома и профилактика осложнений с помощью комбинированной антитромботической терапии и нейрогуморальной разгрузки миокарда.
Задачи исследования:
Сравнить влияние догоспитального и госпитального системного тромболизиса у больных острым коронарным синдромом с подъемом сегмента ST на эффективность и время начала реперфузии миокарда, площадь очага некроза и сократимость левого желудочка.
Оценить эффективность и безопасность вторичной чрескожной транслюминальной коронарной ангиопластики со стентированием у больных с неэффективной догоспитальной комбинированной антиромботической
10 терапией и клиническими проявлениями ретромбоза инфаркт зависимой коронарной артерии.
Изучить влияние догоспитальной комбинированной антитромботической терапии (ферментативный тромболизис стрептокиназой, аспирин и клопидогрель) у больных острым коронарным синдромом с подъемом сегмента ST на эффективность реперфузии и течение постинфарктного периода.
Изучить* эффективность и безопасность профилактики нарушений ритма и сердечной недостаточности на догоспитальном этапе у больных острым коронарным синдромом с подъемом сегмента ST с помощью в/в введения неселективного бета-адреноблокатора пропранолола'- и сублингвального приема ингибитора ангиотензин-превращающего фермента каптоприла в сочетании с тромболизисом стрептокиназой.
Провести анализ эффективности и безопасности догоспитальной* комбинированной антитромботической терапии острого коронарного синдрома с подъемом сегмента ST у пациентов пожилого и старческого возраста.
Научная новизна исследования. Впервые установлено, что
догоспитальная комбинированная антитромботическая терапия» с
использованием ферментативного тромболизиса стрептокиназой в сочетании с
антиагрегантами аспирином и клопидогрелем у больных острым коронарным
синдромом с подъемом сегмента ST не приводит к увеличению риска развития
геморрагических осложнений, сокращает время начала реперфузии миокарда,
снижает количество госпитальных рецидивов ИМ и- сердечной*
недостаточности, улучшает функциональные показатели левого желудочка в сравнении со стандартным догоспитальным тромболизисом.
Доказано^ что внутривенное применение неселективного бета-адреноблокатора пропранолола и сублингвальный прием ингибитора ангиотензин-превращающего фермента каптоприла в сочетании с догоспитальным системным тромболизисом не приводит к критическому
снижению систолического и диастолического АД и ЧСС в первые часы ИМ, предупреждает развитие желудочковых аритмий, сердечной недостаточности и нарушений показателей глобальной сократимости левого желудочка у пациентов с острым коронарным синдромом с подъемом сегмента ST.
Практическая значимость. На основе полученных данных разработаны и клинически апробированы патогенетически обоснованные рекомендации «Стратегия догоспитальной терапии острого коронарного синдрома с подъемом сегмента ST». Применение разработанных рекомендаций на догоспитальном этапе позволит максимально приблизить высококвалифицированную медицинскую помощь к пациентам с острым коронарным синдромом, повысить эффективность системного тромболизиса, ограничить зону некроза; сохранить большую массу жизнеспособного миокарда, предупредить прогрессирование патологического постинфарктного ремоделирования и сердечную недостаточность, сократить; количество и тяжесть осложнений, улучшить прогноз заболевания;
Апробация работы. Основные положения работы представленье и
обсуждены на Первом съезде кардиологов Сибирского федерального округа
(Томск, 2005); XII Ежегодной научно-практической конференции^ с
международным участием «Актуальные вопросы кардиологии» (Тюмень,
2005); VI ежегодной конференции общества специалистов по сердечной
недостаточности «Сердечная недостаточность 2005» (Москва, 2005);
International experts workshop on early treatment strategies for acute myocardial
infarction (Дрезден, Германия, 2006); Региональной научно-практической
конференции с международным участием «Актуальные проблемы, сердечно
сосудистой патологии» (Кемерово;.2006); научно-практической конференции,
посвященной 75-летнему юбилею Муниципального лечебно-
профилактического учреждения «Станция скорой медицинской помощи» г. Новокузнецка (Новокузнецк, 2006), I конгрессе общества специалистов по сердечной недостаточности «Сердечная недостаточность 2006» (Москва, 2006).
12 Основные положения, выносимые на защиту:
1. Применение комбинированной антитромботической терапии,
включающей системный тромболизис стрептокиназой 750 000 ME, аспирин 250
мг и клопидогрель 300 мг на догоспитальном этапе, является безопасным и
более эффективным методом лечения острого коронарного синдрома с
подъемом сегмента ST в сравнении со стандартным тромболизисом в
сочетании с аспирином.
2. Применение бета-адреноблокаторов и ингибиторов ангиотензин-
превращающего фермента в сочетании с комбинированной антитромботической
терапией у пациентов с острым коронарным синдромом с подъемом сегмента ST
на догоспитальном этапе способствует оптимизации течения ИМ, улучшает
функциональные показатели левого желудочка.
3. Внедрение разработанных рекомендаций по лечению больных
острым коронарным синдромом с подъемом сегмента ST с применением
*
комбинированной антитромботической терапии и нейрогуморальной разгрузки миокарда позволит максимально приблизить высококвалифицированную, патогенетически обоснованную медицинскую помощь пациентам и тем самым улучшить течение и прогноз заболевания, снизить летальность.
Публикации. По теме диссертации опубликовано 10 научных работ, включая 2 статьи в журналах, рекомендованных ВАК для публикации материалов диссертаций на соискание ученой степени доктора и кандидата наук.
Внедрение. Результаты исследования внедрены в практическую деятельность МУЗ «Городская клиническая станция скорой медицинской помощи» г. Кемерово; отделения реанимации и интенсивной терапии МУЗ «Кемеровский кардиологический диспансер»; отделения анестезиологии, и реанимации Государственного учреждения «Научно-производственная проблемная лаборатория реконструктивной хирургии сердца и сосудов с клиникой Сибирского отделения РАМН» Кемеровской области. Включены в учебный процесс кафедр последипломной подготовки врачей первичного звена
и СМП ФППС; кардиологии и сердечно-сосудистой хирургии ГОУ ВПО «Кемеровская государственная медицинская академия».
Принципы организации специализированной кардиологической помощи
С каждым годом все большее значение придается специализированной догоспитальной помощи больным ИМ и острыми нарушениями сердечного ритма, так как основная масса этих больных умирает вне стационара и, как правило, внезапно [2,4,31,33,43,93,163]. В настоящее время в России-создана и получила дальнейшее развитие единая поэтапная система леченияі больных острым инфарктом миокарда, которая включает в себя: ? оказание помощи на догоспитальном этапе кардиологическими бригадами и бригадами интенсивной терапии; ? создание в. стационарах кардиологических отделений, с. блоками интенсивной терапии; ? реабилитацию больных в специализированных санаториях; ? динамическое наблюдение за больными в кардиологических диспансерах .[77].
Эффективность проводимой неотложной терапии во многом зависит от качества и сроков оказания скорой медицинской помощи на догоспитальном, этапе. В последние годы отмечены конкретные успехи в интенсификации деятельности спецбригад, более профессиональном подходе медперсонала к диагностике и лечению ССЗ от начальных проявлений ишемической болезни сердца (ИБС) до терминальных состояний. Это в свою очередь, связано с постоянным укреплением материально-технической базы бригад, усовершенствованием их медикаментозного и лечебно-диагностического оснащения и повышением уровня квалификации врачей по неотложной кардиологии и реаниматологии [21,23,24,28,78,92].
Внедрение современных методов диагностики и лечения ОКС на догоспитальном этапе требует тщательного анализа, полученного на основе ближайшего и отдаленного наблюдения больных перенесших ОКС, изучения безопасности, возможности и эффективности этих методов. Усовершенствование принципов организации помощи больным ИМ привело к снижению летальности, особенно от нарушений ритма. Несмотря на это, внебольничная летальность от острой коронарной недостаточности и ИМ остается высокой. Дальнейшее совершенствование догоспитального этапа специализированной кардиологической службы, вероятно, приведет к снижению смертности от этого заболевания. Углубленный анализ заболеваемости и смертности свидетельствует о значительных изменениях не только в нозологической структуре, но и в характере развития заболеваний, обращаемости за медицинской помощью и госпитализации. В первую очередь речь идет о резко возросшей роли неотложных состояний. Еще 10-Г5 лет назад вклад ургентных состояний в госпитализацию оценивался в 20-25%. В. соответствии с этим и были разработаны рекомендации по организации скорой и неотложной помощи, нормативы структуры и штатного расписания в-госпитальном звене. В течение последних 5 лет потребность в экстренной медицинской помощи возросла практически в 2 раза [93].
Учитывая доказанную зависимость эффективности лечения» от сроков начала специализированной терапии для большинства ургентных состояний в кардиологии, целесообразным представляется переориентация- и акцентирование патогенетически обоснованных методов лечения на догоспитальный этап. В настоящее время доступным, но не изученным является использование на догоспитальном этапе комбинированной антиромботической терапии, включающей системный тромболизис стрептокиназой, аспирин, клопидогрель, в сочетании с индивидуальным, с учетом противопоказаний, назначением БАБ и И-АПФ. Данная стратегия представляется перспективной в улучшении ближайшего и отдаленного прогноза и качества жизни больных ИМ и нарушениями ритма.
Оптимальная оснащенность КБ СМП должна обеспечить все необходимые мероприятия, как на месте вызова, так и в машине скорой помощи во время транспортировки больного [38]. Большое значение придается своевременной профильной госпитализации пациентов [79,85,117,168,170].
Тромболизис на догоспитальном этапе, способы, методики введения и безопасность
На этапе СМП в настоящее время доступным, эффективным, патогенетически обоснованным методом лечения ИМ с подъемом сегмента ST в первые часы заболевания является ТЛТ [17,35,48,49,75,103,145,165]. Для проведения тромболизиса существует множество препаратов (стрептокиназа, урокиназа, пуролаза, актилизе, ретеплаза, тенектеплаза и т.д), различающихся по механизму действия, фибринолитической активности, методике введения. Препараты актелизе и тенектеплаза, несмотря на доказанную большую эффективность по сравнению со стрептокиназой, малодоступны из-за высокой стоимости (GUSTO-ПІ, ASSENT-2). Новый отечественный препарат пуролаза (проурокиназа рекомбинантная) имеет ряд преимуществ перед стрептокиназой: обеспечивает восстановление коронарного кровотока в 75-80% случаев, дает возможность повторного введения, не вызывает иммунных реакций и аллергии, действует избирательно и не вызывает развития системного фибринолиза. Однако, его стоимость около 700 долларов США, также не может быть доступна пациентам во всех регионах. В настоящее время наиболее доступным в практической- кардиологии и хорошо изученным является препарат стрептокиназа (СК), который способствует восстановлению кровотока в ИЗА в 50-60% случаев. Поскольку основным фактором, определяющим эффективность всех методов реперфузии, является быстрота открытия ИЗА, то изменение всех схем ТЛТ направлено на ускорение времени введения препаратов и достижение максимально ранних сроков госпитализации больных. Существует две методики введения стрептокиназы: болюсное 750 000 ME и традиционное капельное введение 1 500 000 ME в течение часа. После ряда проведенных исследований и опубликованных монографий,, можно теоретически обосновать преимущество болюсного введения стрептокиназы [15,25,49,59,128,142,147]:
период полураспада СК составляет 23 минуты, а опосредованная фибринолитическая активность сохраняется от 6 до 24 часов, поэтому нет необходимости длительной инфузии СК, так как болюсное введение обеспечивает длительную активацию фибринолиза;
после внутривенного введения СК сначала образуется активаторный комплекс в соотношении 1:1, затем комплекс СК-плазминоген превращает плазминоген в плазмин также в соотношении 1:1. В связи с этой двухступенчатой активацией, относительно небольшие дозы СК вызывают низкие уровни циркулирующего активаторного комплекса, которые затем дают высокие уровни циркулирующего плазмина. Однако, очень высокие дозы СК, вызывая избыток активаторного комплекса, не могут привести к пропорциональному повышению уровня плазмина, поскольку остается низким уровень циркулирующего плазминогена, т.е. для терапии СК используется обратная связь действующей дозы: чем меньше доза СК, тем больше количество свободного плазминогена. Максимальное образование плазмина происходит при молярном соотношении стрептокиназа/плазминоген в соотношении 1:10.
По некоторым данным, не существует четкой связи дозы СК от 400 000 ME и выше с частотой реканализации коронарной артерии (КА) [175]. Болюсное введение 750 000 ME СК чаще вызывает выраженное снижение артериального давления (АД) по сравнению с капельным введением 1 500 000 ME СК, но ни в одном случае это снижение не представляло угрозы для жизни пациента. Напротив, возможно, что развитие гипотонии является показателем эффективности ТЛТ, так как снижение АД происходит опосредованно через калликреин-кининовую систему в результате выброса кинина, которую активирует плазмин. Таким образом, чем сильнее снижается АД, тем больше образуется плазмина. В определенной мере это было подтверждено в докладе Общества сердечной ангиографии США, в котором проанализированы результаты внутрикоронарной ТЛТ у 1029 больных острым ИМ. Оказалось, что реканализация- КА имеет положительную корреляционную связь с артериальной гипотонией, а также с ранним лечением и отсутствием кардиогенного шока [15,26,48,59]. Кроме того, болюсный метод предусматривает введение половины дозы СК по сравнению с классической. То есть, очевиден экономический эффект для бюджета СМП.
Клиническая характеристика больных
В открытое рандомизированное проспективное исследование было включено 126 пациентов в возрасте от 37 до 82 лет (М=58,5; т=10,4; ДИ 43,9-66,7 лет) с клиническими и электрокардиографическими признаками ИМ в первые 6 часов от начала развития симптомов. Диагноз ИМ выставляли на догоспитальном - этапе и верифицировали в ходе обследования в специализированном кардиологическом стационаре на. основании рекомендаций ВОЗ, требующих наличие ниже перечисленных критериев: ? затяжной ангинозный приступ (более 20-30 минут), не купирующийся нитроглицерином; ? подъем сегмента ST на 1 мм или более в двух смежных отведениях ЭКГ или «новая» БЛНПГ (патологический зубец Q на ЭКГ); ? достоверное повышение уровня кардиоспецифических ферментов (тропонинов I и Т, КФК, MB КФК).
Не включали в исследование больных старше 85 лет, с признаками кардиогенного шока на момент рандомизации, с тяжелой сопутствующей патологией, требующей медикаментозной коррекции (острые и хронические заболевания легких, тяжелый сахарный диабет, печеночная и- почечная недостаточность, острое нарушение мозгового кровообращения, перенесенное в течение предыдущих 6 месяцев, психические и моторные нарушения, онкологические заболевания), с проведенной ТЛТ стрептокиназой в анамнезе, подозрением/наличием расслаивающей аневризмы аорты, стойкой не купирующейся артериальной гипертензией (выше-180/100 мм.рт.ст.), пациентов в раннем послеоперационном периоде, с продолжающимся активным кровотечением.
Время от начала заболевания до специфической терапии в среднем составило 3,7±1,5 часа. Среди госпитализированных пациентов мужчины составили 57,6%, женщины 42,4%; первичный ИМ диагностирован у 78,2% включенных в исследование больных.
В зависимости от проводимой терапии ИМ, все пациенты были рандомизированы на 2 основные группы: 62 больным (группа А), проводили тромболитическую терапию на догоспитальном этапе, из них - 56 пациентам стрептокиназой (АО «БЕЛМЕДПРЕПАРАТЫ», Белоруссия) в дозе 750 000 ME в/в болюсно за 10 минут; 64 пациентам (группа В), ТЛТ была проведена стрептокиназой в дозе 750 000 ME в/в болюсно за 10 минут в стационаре (рис. 1). Срок наблюдения составил 12,4±0,45 месяцев.
Шести пациентам из состава группы А на ДГЭ вводили два» качественно новых препарата (пуролаза и метализе), которые обладают рядом преимуществ перед стрептокиназой: 1. обеспечивают восстановление коронарного кровотока в ИЗА в 75-85% случаев; 2. обладают при необходимости возможностью повторного введения; 3. хорошо переносятся больными и обладают меньшим спектром побочных эффектов.
Из шести указанных пациентов, четырем больным вводили препарат «ПУРОЛАЗА» - проурокиназа рекомбинантная (экспериментальное производство медико-биологических препаратов, ГУ «Российский кардиологический научно производственный комплекс») в/в 6 000 000 ME (2 000 000 ME болюс + 4 000 000 ME инфузия в течение 60 минут) и двум пациентам препарат «Метализе» - тенектеплаза («Берингер Ингельхайм Фарма ГмбХ и Ко. КГ», Германия) в дозе 8 000 ЕД - 40 мг в/в в течение 5-10 секунд. Эти пациенты не были включены в исследование в связи с отсутствием возможности сравнения с группой госпитального тромболизиса. Госпитальный и постгоспитальный периоды у этих пациентов протекали без осложнений, всем пациентам рекомендована коронарография в плановом порядке.
Клиническая характеристика пациентов представлена в таблице 1. Сравниваемые группы не различались по возрасту, полу, локализации и глубине ИМ, предшествующей стенокардии, артериальной гипертензии, сахарному диабету 2 типа, язвенной болезни желудка, ДПК. Сопоставимы в исследуемых группах были так же показатели центральной гемодинамики (систолическое АД, ЧСС) на момент включения в исследование.
Медикаментозная терапия ИМ на догоспитальном этапе соответствовала существующим стандартам, с учетом показаний и противопоказаний, и включала дезагреганты, наркотические и ненаркотические анальгетики, прямые антикоагулянты, нитровазодилататоры, бета-адреноблокаторы, антиаритмические препараты; при необходимости использовали вазопрессоры (дофамин), диуретики, средства для наркоза (закись азота) (табл. 3). Статистически значимых различий по качеству терапии, проведенной на догоспитальном этапе между группами не было.
При сохранении или нарастании признаков коронарной недостаточности, рецидивирования болевого синдрома, нестабильной гемодинамике и имеющейся возможности - 33 (28,4%) пациентам в стационаре выполнили экстренную коронарографию. После определения тяжести поражения коронарного русла и при наличии технической возможности - 27 (23,3%) пациентам проведена успешная ЧТКА со стентированием ИЗА: 15 пациентам с тромболитической терапией на догоспитальном этапе (группа A Stent) и 12 с тромболитической терапией в стационаре (группа В Stent). Пациенты исследуемых групп по демографическим, клиническим и анамнестическим данным (табл. 4), спектру фармакологической терапии, включающей антитромбоцитарную, статистически не различались.
Для изучения медикаментозных способов оптимизации догоспитального этапа лечения ИМ в сочетании с системным тромболизисом, в группе А были выделены следующие подгруппы: А2 - из 30 пациентов, получивших догоспитально клопидогрель бисульфат («Плавике», «Sanofi-Aventis» Франция) в нагрузочной дозе 300 мг в комбинации с аспирином 250 мг внутрь и А1 - из 26 больных, дезагрегантная терапия которых состояла только из 250 мг аспирина (см. рис. 1). Пациенты исследуемых подгрупп не различались по демографическим, основным клинико-анамнестическим показателям (табл. 5) и характеру антиангинальнои, гипотензивной, антикоагулянтнои терапии на догоспитальном и госпитальном этапах.
Оценка безопасности и эффективности догоспитального применения системного тромболизиса у пациентов с острым коронарным синдромом с подъемом сегмента ST
Статистические расчеты производились на персональном компьютере IBM "Pentium-4" - 1700 MHz с использованием программного пакета STATISTICA 6. Первый этап расчетов - определение нормальности распределения выборок количественных показателей проверялся с помощью критерия Колмогорова - Смирнова, второй этап - определение равности дисперсий - при помощи теста Левена. При распределении, отличающемся от нормального и/или неоднородности выборок, применялся непараметрический дисперсионный анализ, тест Манна-Уитни. Рассчитывались: среднее значение признака, медиана; ошибка среднего, СКО, границы доверительного» 95% интервала.
Для описания относительных частот бинарных признаков, был использован доверительный 95% интервал, в границах которого находится истинное популяционное значение показателя. Границы интервала рассчитывались по формуле: p±t (V р (1-р)/п +1/(2 п), где р - относительная частота события, выраженная десятичной дробью, п - общее число объектов исследования в выборке, t-значение критерия, соответствующее объему исследуемой выборки и ДК (95,9%), 1/2п - поправка на непрерывность, компенсирующая ошибку, возникающую при аппроксимации биноминального распределения нормальным. Для сравнения частот качественных показателей использован метод определения статистической значимости с односторонним и двусторонним критерием. Статистически значимыми считали различия при р 0,05 [22,58].
Несмотря на то, что тромболизис это несомненный метод выбора при лечении ОКС на ДГЭ, некоторые практические моменты его применения, например комбинация с антиагрегантами и коронароактивными препаратами, изучены недостаточно. Данная глава посвящена изучению безопасности и эффективности ТЛТ у 120 пациентов ОКС с подъемом сегмента ST на догоспитальном этапе в условиях скорой медицинской помощи и стационара.
Основным фактором при тромботической окклюзии коронарных артерий, определяющим успех терапии и прогноз для пациентов, является время до оказания специализированной медицинской помощи (табл. 10).
В среднем пациенты обеих групп, обращались за медицинской помощью через 183,2±89,95 минут от начала заболевания, а до оказания медицинской помощи проходило 196,5±83,50 минут, без значимых различий между группами. Тромболитическую терапию в группе А начинали в среднем через 198,4 минуты, в группе В - через 244,1 минуты. Таким образом, временная разница между проведением ТЛТ на догоспитальном этапе и в стационаре составила 45,7±6,8 мин. Кроме того, в срок до 2 часов от момента заболевания тромболитическая терапия была проведена 73,8% пациентам в группе А (ДГЭ) и только 20,3% пациентам в группе В (ГЭ). 30-60 мин. 60-180 мин. Рисунок 2 - Пациенты с признаками реперфузии миокарда по ЭКГ
Среднее время проявления эффективности ТЛТ по ЭКГ критериям в группе А составило 74,3±33,3 мин, в группе В 90,0±45,4 мин (р=0,04). Доля не эффективных случаев ТЛТ в группах А (ДГЭ) и В (ГЭ) составила 13 (23,2%) и 23 (35,9%) соответственно (р=0,12), во всех случаях не эффективного тромболизиса, терапия была начата позже в группе А на 54±12 минут, в группе В на 44±10 минут, чем в основных группах. Более быстрое наступление реперфузии достигалось в группе А (рис. 2). Таким образом, наш опыт показывает, что проведение ТЛТ бригадой СМП на догоспитальном этапе -важный путь повышения ее эффективности.
Следовательно, ранний догоспитальный тромболизис не увеличивает частоту нарушений» ритма и проводимости, рефлекторного коллапса и летальных исходов на ДГЭ, что подтверждает безопасность этого метода в условиях специализированных бригад СМП.
Осложненное течение ИМ на госпитальном этапе реже регистрировали в группе А (ТЛТ ДГЭ). При анализе представленных результатов выявили тенденцию к снижению всех категорий осложнений в группе догоспитального тромболизиса, статистически значимое различие отмечено по частоте развития аневризм, что предполагает обоснованность и преимущества раннего догоспитального применения ТЛТ (табл. 12).
