Введение к работе
Актуальность исследования. Ведущее место в структуре смертности взрослого населения Российской Федерации (РФ) занимают болезни системы кровообращения (БСК), что составляет примерно 55% от общего числа умерших (Харченко В.И. и др., 2005; Государственный доклад Минздравсоцразвития РФ, 2005). Смертность от ИБС по РФ составляет до 55% общей смертности, причем в 50% случаев это пациенты старше 60 лет. Снижение доли инфаркта миокарда (ИМ) в структуре смертности от ИБС, скорее всего обусловлены реализацией Национального проекта «Здоровье» и Постановления Правительства РФ №1012 от 29.12.2007. Наметилась тенденция к снижению заболевания ИМ и стенокардией при сравнении 2009 г. и 2010 г. Так 2010 г. по сравнению с 2009 г. (на 100 тыс. человек населения) произошло снижение ИМ в структуре ИБС с 11,6% до 11,4%.
Острый коронарный синдром (ОКС) – одна из ведущих причин смерти населения России среди БСК. Суммарный экономический ущерб ОКС в РФ в 2009 г. составил 74 млрд. руб., что соответствует 0,2% ВВП, или эквивалентно результату труда 130.000 людей, занятых в экономике за один год (Концевая А.В., Калинина А.М., Колтунов И.Е., Оганов Р.Г., 2011).
Основные стратегии при лечении острого коронарного синдрома с подъемом сегмента ST (ОКСпST) тромболитическая терапия (ТЛТ) и чрескожное коронарное вмешательство (ЧКВ) (ВНОК, 2009). При ЧКВ достигается восстановление проходимости инфаркт-связанной коронарной артерии (ИСКА) в 90 – 95% случаев, при ТЛТ это происходит в 60 – 70%. При ЧКВ отмечается более редкое развитие рестеноза ИСКА, постинфарктной стенокардии и рецидива ОИМ, а так же возможность проведения при относительных и абсолютных противопоказаниях к ТЛТ. Однако, экономические и организационные трудности в реализации проведения ЧКВ, ограничивают проведение данного вида помощи больным с острым коронарным синдромом. Фармакологическая реперфузия позволяет восстановить ИСКА в более ранние сроки, даже на этапе скорой медицинской помощи (СМП), простота в проведении, меньшая стоимость в сравнении с ЧКВ.
Как отмечают P. Widimsky, W. William, F. Jean и соавт., (2010), в Европе в настоящее время в среднем 70% получают высокотехнологичную реперфузионную терапию (чрезкожное коронарное стентирование – 48%, тромболизис – 22%). В тоже время по данным МЗ и СР РФ, в России, в 2009 г. коронарное стентирование при ОКС и ИМ получали только 3% пациентов. В связи с изложенным, краеугольным камнем в лечении больных с ОКСпST является более широкое использование не только ЧКВ, но и ТЛТ. По данным Г.Н. Гридасова, В.Н. Мокшина, С.М. Хохлунова, с соавт., (2013), в Самарской области в 2012 г. ТЛТ проведена 1290 пациентам ОКСпST. При этом госпитальная летальность составила 16,4%. Стентирование коронарных артерий в 2012 г. было выполнено 702 пациентам, из них 537 пациентов имели ОКСпST (67 пациентов после первичного тромболизиса), а остальные 165 пациентов – ОКСбпST. Госпитальная летальность после стентирования у пациентов ОКСпST составила 3%. В тоже время в «непрофильных» ЛПУ летальность от ИМ достигла 30%.
В практическом здравоохранении для проведения тромболизиса используются стрептокиназа, пуролаза, актилизе, метализе. Из наиболее доступных и часто используемых препаратов по критерию «стоимость-эффективность» является стрептокиназа (СК). Это «золотой стандарт» тромболизиса. Высокая антигенность и очень большой процент осложнений является существенным недостатком СК, что ограничивает и затрудняет его применение у пациентов старших возрастных групп. Препараты тканевого активатора плазминогена (актилизе, метализе) хорошо переносятся пациентами и могут вводиться повторно. Однако, существенно ограничивает применение этих препаратов очень высокая стоимость. В связи с изложенным, актуальной проблемой остается поиск «идеального» тромболитика.
В РКНПК М3 РФ разработан новый отечественный препарат пуролаза, является конечным продуктом полученным методом генной инженерии. В отличие от СК, пуролаза не обладает антигенными свойствами и её можно использовать после лечения СК, её фибринолитическая активность более выражена. В настоящее время не решен окончательно вопрос об эффективности и безопасности применения пуролазы пациентам с ОКСпST пожилого и старческого возраста с учетом дозового режима, наличия синдрома взаимного отягощения в связи с наличием факторов риска, коморбидных и симультанных заболеваний.
Цель исследования. Провести сравнительную оценку эффективности тромболитической терапии с применением пуролазы или стрептокиназы при лечении больных ОКСпST в старших возрастных группах путем их ранней инфузии и коррекции клинических, гемодинамических и гемостазиологических нарушений.
Задачи исследования.
-
В субпопуляции 278 больных с ОКСпST в возрасте 60 – 85 лет провести комплексную оценку клинической картины заболевания, показателей физикальных, гемостазиологических, биохимических и электрофизиологических нарушений с учетом наличия факторов риска, коморбидных и симультанных заболеваний.
-
У этих пациентов изучить взаимосвязь клинических и изучаемых параклинических показателей ассоциированных с тяжестью их состояния, характером течения заболевания и прогнозом.
-
Оценить влияние тромболизиса с применением пуролазы и стрептокиназы на динамику клинических, лабораторных и инструментальных показателей у пациентов с ОКСпST пожилого и старческого возраста.
-
Сравнить клиническую эффективность стрептокиназы и пуролазы у больных ОКСпST старших возрастных групп по влиянию на процесс восстановления ИСКА, их летальность с учетом сроков введения различных тромболитиков, особенностей клинических лабораторных и электрофизиологических показателей.
-
Оценить эффективность более раннего введения пуролазы при лечении больных с ОКСпST старших возрастных групп и фармакотерапии с коррекцией клинических, гемодинамических и гемостазиологических нарушений, факторов риска, коморбидных и симультанных заболеваний.
Научная новизна исследования. У больных с ОКСпST в старших возрастных группах, получавших тромболитическую терапию, проведена комплексная клинико-функциональная оценка состояния, с учетом сопоставления данных клинических, физикальных, гемостазиологических, биохимических и электрофизиологических нарушений и наличием полиморбидности и их взаимной отягощенности. Установлена лучшая переносимость и относительная безопасность введения пуролазы по сравнению со стрептокиназой. Доказана эффективность тромболитической терапии пуролазой в дозе 6 - 8 млн. МЕ у больных с ОКСпST в старших возрастных группах, что подтверждено снижением сегмента ST ЭКГ на 180 мин. в I группе (пуролаза) по сравнению со II (стрептокиназа) (на 40% темп снижения выше, р 0,04), меньшим проявлением гипотензий, аллергических реакций, «малых» и «больших» кровотечений, р 0,05. Выявлено, что при тромболизисе пуролазой в дозе 6 - 8 млн. МЕ в сравнении со стрептокиназой 1,5 млн. МЕ не отмечалось увеличения внутричерепных кровоизлияний, результатом лечения отмечено снижение летальности у больных с ОКСпST в старших возрастных группах. Тромболизис пуролазой сопровождался меньшим количеством реперфузионных жизнеугрожающих аритмий, что снизило проведение электрических кардиоверсий по поводу их клинически значимых проявлений и применения методов замещающей терапии для восстановления витальных функций организма. Введение различных доз пуролазы 6 млн. МЕ и 8 млн. МЕ одинаково эффективно и безопасно у больных с ОКСпST в старших возрастных группах.
Практическая значимость работы. Результаты диссертационной работы позволят более эффективно использовать тромболитические препараты, применяя дифференцированный подход к выбору тромболитика при лечении больных с ОКСпST в старших возрастных группах.
Комплексная оценка соматического состояния пациентов старших возрастных групп c ОКС с учетом клинических и параклинических данных и их риск-стратификация с формированием однородных групп позволит более адекватно проводить соответствующую фармакотерапию. Это даст возможность оптимизировать ведение пациентов c выраженной сопутствующей патологией. Выполнение поставленных задач будет способствовать повышению эффективности лечения, уменьшению смертности и инвалидизации.
Положения, выносимые на защиту.
-
Субпопуляция 278 больных с ОКСпST в возрасте 60 – 85 лет характеризуется тяжестью их клинического состояния, выраженностью физикальных, гемостазиологических, биохимических и электрофизиологических нарушений, наличием факторов риска, коморбидных и симультанных заболеваний.
-
Тяжесть клинического состояния, выраженность клинических и параклинических нарушений у 278 больных с ОКСпST в возрасте 60 – 85 лет, течение заболевания и прогноз ассоциированы с объемом ишемического повреждения, некроза миокарда и преморбидным состоянием.
-
Тромболитическая терапия, проведенная 145 пациентам с ОКСпST пуролазой в дозе 6 – 8 млн. МЕ и 133 больным с ОКСпST стрептокиназой 1,5 млн. МЕ в раннем периоде заболевания способствовала более ускоренной редукции клинических, лабораторных и инструментальных показателей.
-
Инфузия пуролазы в дозах 6 – 8 млн. МЕ показала свою хорошую клиническую эффективность и безопасность, сопоставимую со стрептокиназой 1,5 млн. МЕ, а в ряде случаев она имела существенные преимущества. При введении пуролазы отмечено статистически достоверно меньше (Р<0,05) гипотензий, отсутствие аллергических реакций, «малых» и «больших» кровотечений.
-
При инфузии пуролазы в дозах 6 – 8 млн. МЕ по сравнению со стрептокиназой 1,5 млн. МЕ отмечено уменьшение не только зоны ишемического повреждения и некроза миокарда, но и жизнеугрожающих аритмий в виде АВ блокад и блокад левой и правой ножек пучка Гиса.
Внедрение результатов исследования в практику. Результаты проведенного исследования внедрены в практику в ГБУЗ Самарской области «Тольяттинской городской больницы №2 имени В.В. Баныкина». Они используются при лечении больных с ОКСпST пожилого и старческого возраста в кардиологическом реанимационном отделении, палатах интенсивной терапии (ПИТ) и кардиологических отделениях №1 и 2 и реанимационном отделении сосудистой хирургии.
Апробация работы. По теме проведенных исследований опубликовано 7 работ, 3 из них – в изданиях, рекомендованных в перечне Высшей аттестационной комиссией Министерства образования и науки Российской Федерации. Результаты работы докладывались и обсуждались на I и II межрегиональных научно-практических конференциях «Тольяттинская осень» (Тольятти, 2008 и 2009), Российской научно-практической конференции «Терапевтические проблемы пожилого человека» (С-Петербург, 2009), Российской научно-практической конференции «Современные подходы к диагностике и лечению сердечно-сосудистых заболеваний» (С-Петербург, 2010), XVI Российском национальном конгрессе «Человек и его здоровье» (С-Петербург, 2011).
Объем и структура работы. Диссертация изложена на 130 страницах машинописного текста, иллюстрирована 21 таблицами и 4 рисунками, 3 диаграммами. Работа состоит из введения, обзора литературы, главы собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций. Список литературы содержит 172 наименований, представленных 49 отечественными и 123 зарубежными источниками.
Похожие диссертации на Сравнительная эффективность и безопасность применения тромболитической терапии у больных острым коронарным синдромом с подъемом сегмента ST в старших возрастных группах
![Эффективность и безопасность длительного применения дозированных физических тренировок в комплексной терапии пациентов с ХСН III - IV ФК [Электронный ресурс]](/i/i/4316/202366.png "Эффективность и безопасность длительного применения дозированных физических тренировок в комплексной терапии пациентов с ХСН III - IV ФК [Электронный ресурс] Волгина Ольга Николаевна")