Эффективность и безопасность длительного применения дозированных физических тренировок в комплексной терапии пациентов с ХСН III - IV ФК [Электронный ресурс] Волгина Ольга Николаевна

Содержание к диссертации

Введение

Глава 1. Обзор литературы

1.1 Влияние центральной и периферической системы кровообращения на толерантность к физической нагрузке у пациентов с ХСН

1.2 Причины снижения толерантности к физической нагрузке и массы тела больных с ХСН

1.3. Клинико-гемодинамическая эффективность физических тренировок при ХСН

1.3.1 Влияние физических тренировок на функцию мышц

1.3.2 Влияние физических тренировок на функцию внешнего дыхания

1.3.3 Влияние физических тренировок на уровень нейрогормонов, массу тела и качество жизни

1.3.4 Влияние физических тренировок на функцию почек

1.4 Методы оценки сниженной толерантности к физической нагрузке у пациентов с ХСН

1.5 Сравнительный анализ тренирующих протоколов у пациентов с ХСН

1.6 Рандомизированные клинические исследования по изучению физических тренировок у пациентов с ХСН

Глава 2. Материалы и методы

2.1 Материалы исследования

2.1.1. Клиническая характеристика обследованных лиц .

2.2 Лабораторные методы исследования

2.2.1. Методы определения МАУ

2.2.2. Методы определения норадреналина в крови

2.2.3 Методы определения клубочковой фильтрации

2.2.4 Метод определения С- реактивного белка

2.3. Инструментальные методы исследования

2.3.1 Определение дистанции 6 минутной ходьбы

2.3.2 Методы оценки клинического состояния пациента

2.3.3 Методы оценки качества жизни

2.3.4 Методы оценки гемодинамических параметров

2.3.5 Методы суточной регистрации ЭКГ

2.4 Методы оценки массы тела пациента

2.5 Физические упражнения

2.6 Статистические методы

Глава 3. Изучение эффективности и безопасности дыхательных упражнений у пациентов с ХСН IV ФК

3.1 .Клиническая характеристика пациентов 1

3.2. Показатели эффективности физических тренировок у пациентов IV ФК

3.2.1 Влияние дыхательных упражнений на показатель 6 мин. теста

3.2.2. Влияние дыхательных упражнений на изменение качества жизни

3.2.3 Влияние дыхательных упражнений на изменение клинического состояния пациентов

3.3 Показатели безопасности физических тренировок у пациентов IV ФК

3.3.1 .Влияние дыхательных упражнений на изменение тощей массы тела

3.3.2.Физические нагрузки и функциональное состояние почек

3.3.3 Влияние дыхательных упражнений на фракцию выброса левого желудочка

3.3.4 Влияние дыхательных упражнений на содержание норадреналина в крови

3.3.5 Влияние дыхательных упражнений на содержание С - реактивного белка в крови

3.4 Характеристика структуры смертности и госпитализаций, полученных в ходе исследования

Глава 4 Изучение эффективности и безопасности комбинированных физических тренировок у пациентов с ХСН III ФК

4.1. Клиническая характеристика пациентов

4.2. Показатели эффективности физических тренировок у пациентов ХСН III ФК

4.2.1 Влияние физических тренировок на показатель 6 мин. теста

4.2.2 Влияние физических тренировок на изменение .качества жизни

4.2.3 Влияние физических тренировок на изменение клинического состояния пациентов .

4.3 Показатели безопасности физических тренировок у пациентов ХСН III ФК

4.3.1. Влияние физических тренировок на изменение тощей массы тела

4.3.2. Физические нагрузки и функциональное состояние почек

4.3.3 Влияние физических тренировок на фракцию выбросалевого желудочка

4.3.4 Влияние дыхательных упражнений на содержание норадреналина в крови

4.3.5 Влияние дыхательных упражнений на содержание С - реактивного белка в крови

4.4 Характеристика структуры смертности и госпитализаций, полученных в ходе исследования

Глава 5. Обсуждение результатов...

Выводы

• Влияние центральной и периферической системы кровообращения на толерантность к физической нагрузке у пациентов с ХСН
• Клиническая характеристика обследованных лиц
• Показатели эффективности физических тренировок у пациентов IV ФК
• Влияние физических тренировок на изменение клинического состояния пациентов

Введение к работе

Глава 1. Обзор литературы

1. Влияние центральной и периферической системы кровообращения на толерантность к физической нагрузке у пациентов с ХСН

2. Причины снижения толерантности к физической нагрузке и массы тела

больных с ХСН

1.3. Клинико-гемодинамическая эффективность

физических тренировок при ХСН

1. Влияние физических тренировок на функцию мышц

2. Влияние физических тренировок на функцию

внешнего дыхания

3. Влияние физических тренировок на уровень нейрогормонов, масс-

су тела и качество жизни

4. Влияние физических тренировок на функцию почек

5. Методы оценки сниженной толерантности к физической нагрузке у пациентов с ХСН

6. Сравнительный анализ тренирующих протоколов у пациентов с

ХСН

6. Рандомизированные клинические исследования по изучению физических тренировок у пациентов с ХСН

Влияние центральной и периферической системы кровообращения на толерантность к физической нагрузке у пациентов с ХСН

Долгое время считали, что основной причиной снижения физической работоспособности больных с ХСН является снижение сократительной функции миокарда, нарушение центральной гемодинамики и, как следствие, нарушение периферического кровообращения [233]. Однако в работах Volterrani М. et al.,Sullivan M.J. [234,235.237] отмечаются более четкие связи низкой толерантности к физическим нагрузкам с изменениями периферического кровообращения, чем с изменениями центральной гемодинамики. Franciosa J.A. et al [100,101] также не выявили корреляции между толерантностью к физической нагрузке и величиной фракции выброса (ФВ) левого желудочка у 239 пациентов с ХСН различной тяжести.

Не выявлено прямой зависимости между состоянием центральной гемодинамики и уровнем переносимости физических нагрузок и в исследованиях последних лет.

В работе Jondeau G. et al. [140] продемонстрировано, что у большинства больных с тяжелой застойной сердечной недостаточностью ограничение физической активности не связано с малым сердечным выбросом. Подключение к выполнению физических упражнений большего количества мышечных групп сопровождается, как показали авторы работы, ростом потребления кислорода и сердечного выброса. На основании полученных данных было сделано предположение, что причинами снижения толерантности к физическим нагрузкам у больных с ХСН могут быть как изменения периферического кровообращения, так и изменения в скелетных мышцах, Аналогичные выводы получили в своем исследовании Florea VG et al. [99].

Таким образом, возможной причиной слабости у больных с тяжелой ХСН является нарушение периферического кровообращения, обусловленное ростом общего периферического сосудистого сопротивления (ОПСС). В основе нарушения ОПСС при ХСН лежит эндотелиальная дисфункция с избыточной продукцией цитокинов, обладающих вазоконстрикторным действием (например, эндотелии I) [17,34,46]. Концентрация эндотелина I повышается при ХСН в 2-3 раза пропорционально тяжести заболевания [23]. Полагают [34,65], что гормон может оказывать вазоконстрикторный эффект в результате повышенного перемещения ионов в гладкомышечные клетки медии сосудов. Кроме того, эндотелии I способствует действию вазоконстрикторных нейроэндокринных механизмов при ХСН вследствие стимуляции продукции ренина, AT II, адреналина, он усиливает котрактильный ответ сосудов на другие вазоконстрикторы - норадреналин и серотонин [46].

Для нормально функционирующего эндотелия характерно постоянное образование N0 из L-аргинина в присутствии эндотелиальной NO-синтетазы (eNOS). Это необходимо для поддержания нормального тонуса сосудов [22,85]. N0 является мощным вазодилятатором в ответ на различные стимулы [23].

Вместе с тем, NO подавляет пролиферацию гладкой мускулатуры сосудов [21], а также синтез коллагена [22], предотвращая, таким образом, ремоделирование сосудистой стенки [23,134,136].

При ХСН базальная секреция N0 не изменяется, однако стимулированная секреция нарушается, особенно в резистивных сосудах [23].

Эндотелиальная дисфункция при ХСН проявляется повышением уровня эндотелиального натрийуретического пептида [22,136], обладающего способностью к релаксации сосудов и подавлению пролиферации гладкомышечных клеток [23,134]. Однако экспрессия гена эндотелиального натрийуретического пептида и его секреция эндотелием подавляются сосудистым фактором роста, фактором некроза опухоли а и J3- трансформирующим фактором роста [23,56].

Таким образом, эндотелиальная дисфункция является существенным фактором, изменяющим периферический кровоток и перфузию скелетной мускулатуры, что ведет к снижению физической толерантности больных с ХСН [37]. Изменяющийся периферический кровоток обусловливает раннее включение анаэробного метаболизма в скелетной мускулатуре, а также целого ряда нарушений биохимии и морфологии мышечной ткани, включая снижение активности ферментов аэробного окисления, снижение содержания мышечных волокон 1-го типа, а также уменьшения содержания митохондрий в миоцитах и плотности капилляров, корреляцию этих изменений с пиком потребления кислорода. В дальнейшем [114] авторы связали ранее полученные данные с уменьшением у больных с застойной ХСН количества волокон 1 типа .[31].

Кроме того, у больных с ХСН отмечаются признаки атрофии скелетных мышц, о чем свидетельствует не только уменьшение толщины мышечных волокон, но и их объема. De Sousa Е. [82] et al. на экспериментальной модели ХСН, выявили достоверное снижение количества капилляров в скелетных мышцах. Schaufelberger М et al. [220-222] -установили, что у больных с ХСН существенно снижены плотность капилляров на мм2 площади мышечного волокна. Также было установлено, что у больных с ХСН снижено количество капилляров, контактирующих с каждым из типов мышечных, вол окон (1, 2А, 2Б, 2С типы мышечных волокон), по сравнению со здоровыми, что в среднем составило 2,6±0,5 и 3,5±1,0 соответственно (р=0,039).Таким образом, нарастающие по мере прогрессии ХСН признаки перестройки и атрофии мышечных волокон, апоптоз миоцитов, нарушения метаболизма, а также обеднение капиллярной сети являются важными факторами нарушения функциональной активности скелетной мускулатуры.

Таким образом, нарушения периферического кровообращения, структуры и метаболизма скелетной мускулатуры во многом обусловливают снижение толерантности к физической нагрузке при хронической сердечной недостаточности. Это делает вполне обоснованным применение дозированных физических тренировок для повышения функции скелетной мускулатуры и тем самым улучшения клинического состояния пациента.

В последние годы показано, что метаболические и структурные изменения в скелетных мышцах снижают толерантность к физической нагрузке в большей степени, чем степень нарушения сократительной способности миокарда. Исследование прогностического значения сердечной кахексии у больных с ХСН [65,67] показало, что при одинаковой фракции выброса левого желудочка больные с синдромом кахексии имели более низкую толерантность к физическим нагрузкам, чем больные без этого синдрома. Экспериментальные исследования [66] и клинические наблюдения позволяют связать снижение массы тела у больных с ХСН с повышенным уровнем цитокинов, в первую очередь с повышением уровня TNF-a. Введение животным культуры клеток, продуцирующих TNF-a, сопровождалось уменьшением мышечной массы и активацией апоптоза в скелетных мышцах.

Состояние гиперкатаболизма, наблюдаемое у больных с тяжелыми проявлениями ХСН, связывают с увеличением уровня лептина. Лептин секретируется жировыми клетками в количестве, пропорциональном содержанию в них жира. Увеличение уровня лептина в плазме, снижает содержание жира в адипоцитах и увеличивает энергозатраты организма, является одной из причин развития анарексии [8,66], а, следовательно и кахексии. Однако роль лептина в активации катаболических процессов в мышцах при ХСН остается еще неизученной.

Клиническая характеристика обследованных лиц

Известно, что проведение физических тренировок у больных с ХСН приводит к повышению переносимости физических нагрузок, что связывают с увеличением кровотока в работающих мышцах, нормализацией ранее повышенной нейрогормональной активности и метаболизма в скелетных мышцах [3,16].

Существенное увеличение толерантности к физическим нагрузкам после тренировок больных с ХСН (ФВ ЛЖ 30±10%) по 1 часу 3 раза в неделю в течение 8 недель отметили Tyni-Lenne R. et al. [245,246]. Так максимальное потребление 02 выросло по сравнению с исходным уровнем на 8% (р 0,03), дистанция 6-минутного теста на 11 % (р 0,02).

Исследование, выполненное Horning В., Maier V., Drexler Н. [134], показало, что увеличение мышечной силы при физических тренировках связано с ростом объемного кровотока в тренируемых мышечных группах. Этот эффект авторы объясняли увеличением локального синтеза N0 и,уменьшением вазоконстрикции.

Достоверное увеличение объемного кровотока в мышцах плеча, связанное с улучшением функции эндотелия после физических тренировок, наблюдали Katz S.D. et al. [146]. Спустя 8 недель тренировок кровоток в мышцах в ответ на введение ацетилхолина в дозе 5х10(-5) М и 5х10(-4) М 1мл/мин увеличился соответственно с 8,6±1,3 до 16,6±2,0 мл/ мин-1.100мл (р 0,03) и с14,6+1,7 до 27,5±1,5 мл/мин-1.100мл-1 (р 0,05).

Изменения процентного соотношения различных типов мышечных волокон, активности энзимов анаэробного гликолиза, гликогенолиза, citric acid cycle и окисление жирных кислот исследованы в биоптатах мышц до начала тренировок на велоэргометре и спустя 3-6 месяцев у больных с ХСН 1I-III ФК [244]. Тренировки не оказали влияние на соотношение быстрых и медленных волокон в скелетных мышцах, а так же на плотность капиллярной сети, окружающей мышечные волокна. Отмечена лишь активация анаэробного гликолиза. Таким образом, авторы пришли к выводу, что физические тренировки не влияют на структурную перестройку скелетных мышц при ХСН.

Вместе с тем, установлено, что продолжительные тренировки у больных с ХСН увеличивают активность цитохром С оксидазы и уменьшают локальную экспрессию провоспалительных цитокинов и инсулин-подобного фактора роста-1 [22]. Авторы считают, что эффекты физических тренировок смогут сдерживать развитие кахексии при ХСН.

Увеличение физической активности больных с ХСН после 8-недельных тренировок малой интенсивности на велоэргометре, которое подтверждено ростом максимального потребления кислорода при нагрузке (р 0,04), выявили при исследовании 9 пациентов с ХСН. При этом в биоптатах скелетных мышц отмечено только увеличение капилляризации мышечных волокон. Соотношение количества мышечных волокон I и II типа под влиянием тренировок не изменилось.

Влияние регулярных дозированных физических нагрузок на функциональное состояние поперечно-полосатых мышц исследовано Hambrecht R. [123-125]. Автором установлено, что 24-х недельные тренировки приводят к достоверному росту объемного кровотока в икроножных мышцах (от 2,5 л/мин до 3,0 л/мин), максимального потребления кислорода (от 16,8 мл/кг/мин-1 до 20,8 мл/кг/мин-1), то есть к росту максимально развиваемого усилия. Кроме того, возрастает толерантность к продолжительности нагрузок, в первую очередь, за счет изменения анаэробного порога. Иными словами, у регулярно тренирующихся пациентов дольше сохраняется анаэробный путь выработки энергии. Биопсия икроножных мышц показала, что тренировки приводят к восстановлению нарушенной архитектоники митохондрий. У больных с тяжелой ХСН (ФВ ЛЖ - 20,1 ±10%) в качестве альтернативы тренировкам на велоэргометре используется метод электрической стимуляции мышц [34.35]. Электрическая стимуляция квадрицепса и икроножной мышц в течение 1 часа через день на протяжении 5 недель у больных с ХСН с ФВ 22,3±8,8% привела к достоверному росту максимального потребления кислорода, анаэробного порога, показателей 6- минутного теста и мышечной массы [35]. Кроме того, электростимуляция скелетных мышц у больных с ХСН сопровождается, как показали результаты исследования Н.Н. Касьяновой с соавт. [34], кратковременной вазодилятацией и снижением скорости кровотока, которые авторы объясняют изменением функции эндотелия сосудов. Таким образом, мнения различных авторов о механизмах и положительных эффектах физических тренировок при ХСН достаточно противоречивы. Этот вопрос требует дальнейшего изучения Для индивидуализации ФН для пациентов с ХСН применили метод "свободного выбора нагрузки" на велоэргометре (работа Осиповой И.В. Алтайский государственный медицинский университет)[25], основанный на произвольном дозировании всех параметров нагрузки: частоты педалирования, мощности нагрузки, продолжительности работы. Было исследовано 90 пациентов с ХСН II-III ФК. При "свободном выборе нагрузки" пациенты выбирают мощность тренировочной нагрузки около 60% пороговой мощности и ее прирост, в процессе физической реабилитации зависит от ФК ХСН. Индивидуальная частота педалирования в процессе лечения снижалась с увеличением тяжести ХСН, продолжительность нагрузки также зависела от тяжести ХСН. В результате исследования выяснилось, что использование пациентами оптимальных ФН, основанных на механизмах саморегуляции, в соответствии с индивидуальной двигательной мотивацией, позволило существенно улучшить показатели ФР ( в 2,5 раза), гемодинамики и качества жизни по сравнению с пациентами контрольной группы. Достигнутый положительный эффект ФН сохраняется в течение 3-х месяцев. "Свободный выбор нагрузки" прост в исполнении, не требует дорогостоящей аппаратуры и может быть использован на любом этапе лечения пациента с ХСН, т.к. является эффективным, безопасным и доступным методом лечения. Разработаны также тренирующие упражнения для пациентов с ХСН II-III, изучено их влияние на ТФН, КЖ, гемодинамические параметры. Исследование

Показатели эффективности физических тренировок у пациентов IV ФК

Выбор режима тренировки основывался на функциональном классе ХСН и принципе свободного регулирования пациентом всех параметров выполняемой нагрузки.

Пациенты с ХСН IV ФК, имеющие результат 6-минутного теса менее 150 метров, тренировались в режиме малых физических нагрузок. Данный режим подразумевал выполнение дыхательных упражнений не менее 2-х раз в день 5 дней в неделю. Тренировочное занятие имело продолжительность от 10 до 30 минут и включало тренировку вдоха и выдоха с использованием специальных спирометров (INSPIR и РД-01) по обычным методикам. - Все занятия выполнялись в положении сидя.

Пациенты с ХСН III ФК, имеющие результат 6-минутного теста от 151 до 300 метров, тренировались в режиме средних физических нагрузок. Данный режим подразумевал ежедневное выполнение тренировок крупных групп мышц и тренировок в форме ходьбы. .Тренировочное занятие имело продолжительность от 20 до 60 минут и включало 2 этапа: 1 этап,—упражнения для мышц плечевого пояса и крупных мышечных групп нижних конечностей, мышц торса. Данные упражнения выполнялись в положении сидя и/или стоя. 2 этап - проведение физических тренировок в форме ходьбы. Второй этап занятий состоял из 2х периодов: 1) ранний период (1-10 неделя) - рекомендуемая скорость движения 1 км/25 минут, расстояние — 1 км; 2) поздний период (с 11 недели и далее) - рекомендуемая скорость движения 1 км/20 минут, расстояние - 2 км. Режим проведения регулярных дозированных физических тренировок менялся в зависимости от динамики функционального класса ХСН. В ходе плановых визитов в периоде наблюдения у пациента проводился контрольный 6-минутный тест, в зависимости от результатов которого производилась коррекция режима физических тренировок. Если пройденное расстояние соответствовало ФК ХСН, определенному на предыдущем визите, то пациенту рекомендовалось продолжить физические тренировки в прежнем режиме. Если пройденное расстояние соответствовало менее тяжелому ФК ХСН, по сравнению с предыдущим определением, то пациента переводили на более активный режим физических тренировок, соответствующий программе больных с III ФК ХСН. Если имело место ухудшение показателей 6-минутного теста, то режим физических тренировок облегчался и соответствовал более тяжелому ФК ХСН. Полный отказ от физических тренировок рассматривался как крайняя мера и применялся только в случае госпитализации пациента. При стабилизации состояния пациент возобновлял физические тренировки в режиме, соответствующем ФК ХСН. В основу физических упражнений положен принцип «свободного выбора всех параметров физической нагрузки», т.е продолжительности, мощности, темпа, длительности периодов работы и отдыха. Использование данного принципа позволяет в 5-7 раз увеличить продолжительность тренировки и максимально учитывает индивидуальные особенности каждого пациента. Благодаря активному участию пациентов в регуляции параметров физических тренировок достигалась высокая безопасность физических нагрузок и хорошая приверженность пациентов к лечению. При проведении физических тренировок должна соблюдаться этапность построения занятий, позволяющая предусмотреть постепенное повышение объемов физической нагрузки. Тренировочное занятие проводится не ранее чем через 2 часа после завтрака. Частота занятий не менее 5-ти раз в неделю.. Рекомендуемое количество пациентов в группе на этапе обучения III ФК-5-6 человек, IV ФК не более 2-3 человека. Целесообразно каждое упражнение разделить на три этапа: 1 этап - подготовительный (5-15мин). Независимо от ФК ХСН. Все упражнения выполняются в медленном темпе с интервалами отдыха между ними. II этап-основной (10-50 мин) Продолжительность, интенсивность нагрузки, интервалы отдыха данного этапа определяется самим пациентом. III этап-заключительный (5 мин) Используются упражнения на расслабление мышц для снижения мышечного тонуса. Дыхательные упражнения способствуют усилению вентиляции и газообмена в легких, уменьшению застойных явлений в легких. Дыхательные упражнения показаны для пациентов с минимальным расстоянием, пройденным за 6 мин (до 150м), т.е пациентам IV ФК ХСН. Дыхательные упражнения направлены на тренировку мышц вдоха и выдоха. 1 .Тренировка вдоха: осуществляется на спирометре INSPIR. Необходимо обеспечить вдох такой силы, чтобы оторвать шарик от дна камеры, через которую проходит воздух. После обычного вдоха в рот берется загубник и выполняется медленный вдох, так, чтобы оторвать шарик от дна камеры. Вдох необходимо продолжать в таком темпе, чтобы удерживать шарик плавающим в камере. За 1 мин следует сделать 4-5 вдохов (продолжительность вдоха 4-5 с), с. В течение следующих 2 мин. пациент дышит в обычном режиме (борьба с гипервентиляцией). Полный цикл выполняется за 21 мин. В день выполняется 2 полных цикла. 2.Тренировка выдоха: осуществляется на спирометре РД-01. После вдоха на спирометре INSPIR в течение 5-6 с пациент выдыхает в спирометр РД-01. Стартовое сопротивление выдоху 2 см водного столба. В течение.30 дней уровень сопротивления поднимается до 10 см водного столба.

Влияние физических тренировок на изменение клинического состояния пациентов

За 36 месяцев наблюдения пациент имел 7 госпитализаций (2 госпитализации по поводу пневмонии, 3 госпитализации по поводу прогрессии ХСН, гипертонического криза, стенокардии)

Больной Б-о, 1931 г.р., пенсионер, поступил в 20 кардиологическое отделение ГКБ № 4 11 июня 2001 г. (и.б. № 6532). Диагноз при поступлении: Постинфарктный кардиосклероз на фоне гипертонической болезнц 3 ст., стенокардия напряжения II ФК, мерцательная аритмия постоянная форма, хроническая сердечная недостаточность IV ФК. Сахарный диабет II тип, компенсация.

Жалобы при поступлении на одышку в покое, усиливающуюся при незначительных физических нагрузках, перебои в работе сердца, сердцебиения, головные боли, нарастающую слабость, отеки нижних конечностей. Повышение АД в течение 30 лет. Постоянно принимает гипотензивные препараты. Максимальные цифры АД 190/115 мм рт.ст., адаптирован к АД 150/80 мм рт.ст. С 50-летнего возраста стали беспокоить загрудинные боли. По рекомендации участкового терапевта принимал нитраты, бета-блокаторы, блокаторы кальциевых каналов. В марте 2000 г. перенес острый инфаркт миокарда. С 2001 года постоянная форма мерцательной аритмии, одышка при физических нагрузках, отеки нижних конечностей Курит, алкоголем не злоупотребляет. В анамнезе у больного сахарный диабет II тип с 1999 года, получает терапию манинилом. Ухудшение состояния больного в течение месяца до госпитализации. При поступлении состояние больного средней тяжести. Положение ортопное. Гиперстенического телосложёния. Кожные покровы Следной окраски, акроцианоз. Периферические лимфатические узлы не пальпируются. Щитовидная железа не увеличена. Отеки нижних конечностей, в области крестца и передней брюшной стенки. Одышка в покое, усиливается при ходьбе. При перкуссии над всей поверхностью легких перкуторный звук ясный легочный. Дыхание при аускультации жесткое, в нижних отделах легких выслушиваются влажные мелкопузырчатые хрипы. Частота дыхания - 23 в 1 мин. Область сердца не изменена. Верхушечный и сердечный толчок не определяются. Границы относительной тупости сердца: правая — на 1,0 см кнаружи от правого края грудины, левая — на 2 см левее левой средне- ключичной линии, верхняя — по верхнему края третьего ребра. При аускультации тоны сердца приглушены, ритм сердечных сокращений правильный. На верхушке выслушивается систолический шум. ЧСС 96 уд. в 1 мин. АД 130/90 мм рт.ст. Живот обычной формы, при пальпации мягкий, безболезненный. Границы печени: верхняя по правой среднеключичной линии - верхний край VI ребра, нижняя - на 5 см ниже края реберной дуги, нижняя по срединной линии - на середине расстояния от пупка до мечевидного отростка, по левой реберной дуге — на уровне IX ребра. Размеры печени по Курлову: 14 см, 12 см, 10 см. При пальпации печень плотная, чувствительная. Селезенка не пальпируется. Стул - склонность к запорам. Почки не пальпируются, симптом поколачивания отрицательный. Мочеиспускание не нарушено. Клинический анализ крови от 12.06.01 г.: гемоглобин — 132 г/л, лейкоциты 6,2-10 9/л, п-2, с-70, э-2, л-15, м-11, СОЭ-18 мм/час. Биохимический анализ крови от 12.06.01 г.: креатинин 98 мкмоль/л, калий - 4,9 ммоль/л, билирубин - 20 мкмоль/л, ACT - 44 ЕД/л, AJIT - 40 ЕД/л, глюкоза - 5,2 ммоль/л. Анализ мочи от 12.06.01 г.: прозрачная, относительная плотность - 1010, реакция щелочная, белок - 0,066%о, глюкоза - отр., лейкоциты -4-8 в п/зр, эритроциты - отр. ЭКГ от 12.06.01 г.: ритм неправильный, мерцательная аритмия, горизонтальное положение электрической оси сердца, признаки гипертрофии левого желудочка с недостаточностью его кровоснабжения, рубцовые изменения в нижней стенке левого желудочка. Рентгенография органов грудной клетки от 13.06.01 г.: Легочные поля прозрачные, без очаговых и инфильтративных теней. Легочный рисунок усилен за счет сосудистого компонента. Корни не расширены. Диафрагма обычно расположена. Синусы свободны. Сердце расширено влево за счет дуги левого желудочка. Аорта уплотнена. ЭхоКГот 14.06.01г.: ФВ - 21,22%, КДОИ- 168мл/м2, КСОИ - 143мл/ м2. Лечение: лазикс 80-120 мг в/в через день в течение 10 дней, затем фуросемид 40 мг через день, гипотиазид 25 мг/сут, дигоксин 0,125 мгх 2 р/сут, ренитек 20 мг х 2 р/сут, метопролол 50 мг х 2 р/сут, манинил 1т 2 р/с. После проведенного лечения состояние больного стабилизировалось, уменьшилась одышка, сердцебиения не. беспокоят.; Хрипы в легких не выслушивались. С согласия пациента, через месяц стабильного состояния 12.07.01 г проведен 6-минутный тест ходьбы. За 6 минут больной прошел 121 м. Пациент был рандомизирован в контрольную группу наблюдения и лечения без применения физических тренировок. Пациент умер на 19 месяце наблюдения. Патологоанатомический диагноз: Повторный субциркулярный инфаркт миокарда левого желудочка. К 18 месяцу наблюдения получены следующие результаты: - Дистанция 6 минутной ходьбы уменьшилась с 105 метров до 89 метров. . Качество жизни, оцененное по Миннесотскому опроснику, составило с 87 баллов на старте до 97 баллов к 18 месяцу наблюдения. Клиническое состояние пациента по шкале ШОКС составило 10 баллов на старте и 15 баллов к 18 месяцу наблюдения. Уровень МАУ исходно составил 139,2 мг/24 часа на старте и 162мг/24 часа к 18 месяцу исследования. Данные ЭХО-КГ: на старте - ФВ 21,22%, КДОИ -168мл/м2, КСОИ 143 мл/ м2.

Похожие диссертации на Эффективность и безопасность длительного применения дозированных физических тренировок в комплексной терапии пациентов с ХСН III - IV ФК [Электронный ресурс]

Индекс BODE как критерий эффективности терапии при обострении хронической обструктивной болезни легких III - IV степеней тяжестиСанжаровская Мария Сергеевна

Сравнительная оценка эффективности и безопасности применения триметазидина и милдроната в комплексной терапии ишемической болезни сердцаКарташова Елена Александровна

Изучение безопасности и эффективности применения селективных В-адреноблокаторов у больных с артериальной гипертонией и/или ишемической болезнью сердца в сочетании с бронообструктивным синдромомЛитвинова Ирина Владимировна

Эффективность и безопасность применения плавикса (клопидогреля бисульфата) в комплексном лечении больных острым коронарным синдромом с подъемом сегмента STМалова Екатерина Владимировна

Изучение эффективности и безопасности применения антиаритмического препарата III класса нибентана в сочетании с сульфатом магния в целях восстановления синусового ритма у больных с персистирующей формБрегвадзе Инна Нодариевна

Оценка эффективности и безопасности применения карведилола и метопролола тартрата при хронической сердечной недостаточностиМелешенко Вадим Викторович

Сравнительная эффективность и безопасность применения тромболитической терапии у больных острым коронарным синдромом с подъемом сегмента ST в старших возрастных группахЗаречнева, Валентина Васильевна

Клиническая эффективность и безопасность применения нифедипина у больных неосложненным гипертоническим кризом на догоспитальном этапеБарышников Алексей Алексеевич

Изучение возможности применения, эффективности и безопасности дигидропиридинового антагониста кальция лацидипина у больных ишемической болезнью сердца со стабильной стенокардией напряжения (СН)Серажим Анна Аркадьевна

Эффективность и безопасность раннего применения симвастатина у больных с острым коронарным синдромом [Электронный ресурс]Карцева Татьяна Павловна