Введение к работе
Актуальность темы. Проблемы диагностики и лечения ИБС имеют особую актуальность, т.к. ИБС продолжает оставаться лидером среди причин заболеваемости и смертности населения в Европе, США и России, несмотря на очевидные достижения в области интервенционной кардиологии и появление новых лекарственных препаратов (Беленков Ю.Н., 2003; Гиляревский С.Р., 2005; Симоненко В. Б. с соавт., 2008; World Health Organization, 2001). Около 2/3 смертей в России составляют смерти от ИБС, причем эта цифра в 3 раза выше, чем в Европе и США (Оганов Р.Г. с соавт., 2003; Верткин А. Л. с соавт., 2009). Помимо применения традиционных групп антиангинальных лекарственных средств - бета-блокаторов, блокаторов кальциевых каналов и нитратов, существует еще одно направление лекарственной терапии ИБС с доказанной эффективностью, которое можно обозначить как «кардиопротекция» или «цитопротекция» и рассматривать как метод оптимизации метаболизма на уровне кардиомиоцитов в условиях ишемии миокарда (Кальвиньш И.Я. 2002). К основным цитопротекторам в настоящее время относятся препараты триметазидин и милдронат, несмотря на совершенно различные механизмы действия, обладают очевидным сходством по влиянию на ишемизированный миокард. Милдронат вызывает улучшение сократительной функции сердца в условиях ишемии, снижение частоты и интенсивности ангинозных приступов, повышение толерантности к физической нагрузке (Карпов Р.С. и соавт. 2000), оказывает антиаритмическое действие (Циркин В.И. и соавт., 2002). Триметазидин, не влияя на параметры гемодинамики, оказывает антиишемическое действие, уменьшая количество приступов стенокардии и увеличивая время нагрузки (Жарова Е.А. 2002), способствует уменьшению частоты и продолжительности эпизодов безболевой ишемии миокарда (Васляева С.Н. 2004), улучшению общей и локальной сократимости миокарда. Триметазидин оказывает непрямое антиоксидантное действие, повышая активность защитных антиоксидантных систем и уменьшая процессы ПОЛ (Ланкин В.З и соавт., 2001). Несмотря на казалось бы достаточную изученность милдроната и триметазидина, показания к их избирательному назначению при ИБС остаются не выясненными. В литературе отсутствуют данные об использовании масс-спектрального анализа белков крови для объективной оценки эффективности методов лечения ИБС и в частности, цитопротектрами.
Цель исследования: - сравнительная оценка эффективности и безопасности применения триметазидина и милдроната в комплексной терапии ИБС.
Задачи исследования:
1. Провести сравнительную оценку влияния триметазидина и милдроната в комплексной терапии ИБС на клиническое состояние, толерантность к физической нагрузке и морфофункциональное состояние ЛЖ.
2. Провести сравнительную оценку влияния триметазидина и милдроната в комплексной терапии ИБС на динамику показателей активности про – и антиоксидантных систем крови.
3. Провести сравнительную оценку влияния триметазидина и милдроната в комплексной терапии ИБС на динамику уровней липидов, липопротеинов и -3 и -6 ПНЖК в сыворотке крови.
4. Доказать, что масс-спектральный анализ белков, участвующих в патогенезе ИБС, может служить способом объективной оценки эффективности различных режимов лечения.
5. Провести сравнительную оценку влияния различных режимов лечения ИБС на качество жизни.
Научная новизна.
Впервые применен масс-спектральный анализ белков плазмы, участвующих в патогенезе ИБС, и доказано, что исследование динамики протеомных профилей плазмы крови на фоне приема цитопротекторов способствует лучшему пониманию патогенетического действия этих препаратов и является способом объективной оценки их эффективности.
Впервые показано, что при добавлении триметазидина в комплекс лечения больных ИБС частота выявления белков, отвечающих за формирование сократительной функции миокарда, ишемическое прекондиционирование и регуляцию биоантиоксидантных и биорегуляторных систем, в большей степени, чем при добавлении милдроната, приближается к частоте выявления этих белков в контрольной группе, что доказывает большую способность триметазидина к кардиопротекции и стимуляции ангиогенеза.
Впервые исследовано влияние милдроната и триметазидина на профиль липидов, липопротеинов и длинноцепочечных -3, -6 ПНЖК в сыворотке крови у больных с ИБС и показано, что триметазидин, в большей степени, чем милдронат способствует восстановлению соотношения -6/-3 ПНЖК, а также снижению уровня ОХС, ТГ и индекса атерогенности.
Практическая значимость.
-
Исследование доказало целесообразность добавления миокардиальных цитопротекторов в комплексную терапию ИБС, поскольку они способствуют повышению толерантности к физической нагрузке, уменьшению ФК стенокардии, регрессу гипертрофии и ДД ЛЖ и улучшению показателей КЖ, при этом триметазидин более показан больным с исходно повышенными уровнями ОХС, ТГ, индекса атерогенности и увеличением соотношения -6/-3 ПНЖК, так как он в большей степени способствует нормализации этих показателей вследствие выраженной антиоксидантной активности.
-
Для объективизации оценки эффективности и безопасности терапии ИБС цитопротекторами рекомендуется комплекс методов, включающих определение параметров клинического состояния, показателей морфо-функционального состояния ЛЖ, системы ПОЛ/АОС, липидного спектра крови и протеомного профиля плазмы крови.
Основные положения, выносимые на защиту:
-
Добавление миокардиальных цитопротекторов в комплексную терапию ИБС способствует повышению толерантности к физической нагрузке, уменьшению ФК стенокардии, регрессу гипертрофии и ДД ЛЖ, нормализации липидного спектра крови и восстановлению равновесия системы ПОЛ/АОС, а также улучшению показателей КЖ, при этом влияние триметазидина на большинство этих процессов более выражено, чем у милдроната.
-
Применен масс-спектральный анализа белков плазмы, участвующих в патогенезе ИБС, и доказано, что исследование динамики протеомных профилей плазмы крови на фоне приема цитопротекторов способствует лучшему пониманию патогенетического действия этих препаратов и является способом объективной оценки их эффективности.
-
При добавлении триметазидина в комплекс лечения больных ИБС частота выявления белков, отвечающих за формирование сократительной функции миокарда, ишемическое прекондиционирование и регуляцию биоантиоксидантных и биорегуляторных систем, в большей степени, чем при добавлении милдроната, приближается к частоте выявления этих белков в контрольной группе, что доказывает большую способность триметазидина к кардиопротекции и стимуляции ангиогенеза.
Внедрение результатов работы. Полученные результаты работы включены в материалы лекций и семинаров для студентов, интернов и ординаторов на кафедре внутренних болезней № 2 РостГМУ, а также в лекционный курс на кафедре кардиологии и функционально диагностики ФПК РостГМУ. Методы оценки эффективности и безопасности применения цитопротекторов у пациентов с ИБС внедрены в практику работы врачей кардиоревметологического отделения РостГМУ.
Апробация результатов исследования. Основные положения диссертации обсуждены на конференции кафедры внутренних болезней № 2 РостГМУ. Материалы диссертации доложены на III съезде фармакологов России «Фармакология — практическому здравоохранению» (г. Санкт-Петербург, 2007 г.), на IX Российском национальном Конгрессе «Человек и лекарство» (г. Москва, 2008 г), на ежегодной Итоговой научной конференции студентов, молодых ученых и специалистов РостГМУ (г. Ростов-на-Дону, 2009 г.), на VIII съезде кардиологов Южного Федерального округа (г. Ростов-на-Дону, 2009г.).
Объем и структура работы. Диссертация изложена на 165 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, результатов собственных исследований, обсуждения, заключения, выводов, практических рекомендаций, библиографического указателя, включающего 230 источников, из них 61 отечественных и 169 зарубежных авторов. Работа иллюстрирована 14 рисунками и 20 таблицами.
Публикации. По материалам диссертации опубликовано 10 научных работ в отечественной печати, в том числе 2 статьи в журналах, рекомендованных ВАК РФ.
