Содержание к диссертации
Список сокращений 7
Введение 10
Глава 1. Обзор литературы 14
1.1. Определение и эпидемиология ХСН 14
1.2. Определение и эпидемиология ХОБЛ 15
1.3. Эпидемиология сочетания ИБС и ХОБЛ 16
1.4. Патогенез хронической сердечной недостаточности 17
1.4.1. Факторы риска 18
1.4.2. Ремоделирование миокарда 19
1.4.3. Механизмы прогрессирования ХСН 20
1.4.4. Эндотелиальная дисфункция 22
1.4.5.Нарушения микроциркуляции 23
1.5. Патогенез ХОБЛ 24
1.5.1. Причины ХОБЛ 24
1.5.2. Механизмы бронхообструкции 25
1.5.3.Сосудистые нарушения при ХОБЛ 27
1.5.4. Формирование хронического легочного сердца 28
1 .б. Особенности патогенеза ИБС и ХОБЛ 30
1.7. Цели медикаментозного лечения 32
1.7.1. Механизм действия и АПФ 33
1.7.2. Опыт применения и АПФ 36
1.7.3. Выбор бронхолитика при ХОБЛ 38
1.7.4. Опыт применения тиотропиума бромида 43
Глава 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ 46
2.1. Общая характеристика больных и организация исследования 46
2.2. Методы исследования з
2.2.1. Исследование гемодинамических параметров 51
2.2.2. Методика определения функции внешнего дыхания 52
2.2.3. Методика определения реологических свойств крови 54
2.2.4. Методика изучения тромбоцитарного гемостаза 55
2.2.5. Исследование липидного спектра крови 57
2.2.6. Оценка переносимости физической нагрузки 57
2.2.7. Оценка качества жизни 58
2.2.8. Суточное мониторирование артериального давления с
одновременной регистрацией ЭКГ 58
2.3. Статистическая обработка полученных результатов 59
Глава 3. КЛИНИЧЕСКАЯ ЭФФЕКТИВНОСТЬ ПРИМЕНЕНИЯ ИНГИБИТОРОВ АНГИОТЕНЗИНПРЕВРАЩАЮЩЕГО ФЕРМЕНТА И АНТИХОЛИНЕРГИЧЕСКИХ ПРЕПАРАТОВ В КОМПЛЕКСНОЙ ТЕРАПИИ БОЛЬНЫХ ИБС В СОЧЕТАНИИ С ХОБЛ С ФОРМИРОВАНИЕМ ХСН ІІ-ІІТ ФК 60
3.1. Клиническое состояние больных (исходные данные) 60
3.2. Клиническая эффективность включения эналаприла в комплексную терапию ХСН П-Ш ФК у больных при сочетании ХОБЛ и ИБС 64
3.3. Клиническая эффективность сочетания эналаприла и тиотропиума бромида в комплексной терапии больных с ХСН П-Ш ФК ишемического генеза ХОБЛ 66
3.4. Клиническая эффективность сочетания эналаприла и ипратропиума бромида в составе комплексной терапии пациентов ИБС, осложненной ХСН П-ШФКиХОБЛ 68
3.5. Клиническая эффективность ипратропиума бромида в составе комплексной терапии больных с ХСН П-Ш ФК ишемического генеза и
ХОБЛ 69 3.6. Динамика изучаемых клинических показателей у пациентов ХСН П Ш ФК на фоне различных схем комплексной терапии 71
3.7. Динамика показателей СМАД с одновременной регистрацией ЭКГ у пациентов на фоне различных схем комплексной терапии ХСН П-Ш ФК при сочетании ИБС и ХОБЛ 74
Глава 4. ИЗМЕНЕНИЕ ПОКАЗАТЕЛЕЙ ВНУТРИСЕРДЕЧНОЙ ГЕМОДИНАМИКИ В ПРОЦЕССЕ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ ИБС В СОЧЕТАНИИ С ХОБЛ С ХСН П-Ш ФК 79
4.1.Исходное состояние параметров внутрисердечной гемодинамики 79
4.2. Изменение показателей гемодинамики у больных с ХСН П-Ш ФК на фоне лечения эналаприлом в составе комплексной терапии 80
4.3. Влияние эналаприла и тиотропиума бромида в составе комплексной терапии на гемодинамические параметры у больных с ХСН П-Ш ФК 81
4.4. Изменение показателей гемодинамики у больных с ХСН П-Ш ФК на фоне ИБС и ХОБЛ при включении в комплексную терапию эналаприла и ипратропиума бромида 83
4.5. Изменение гемодинамических параметров у больных с ХСН П-Ш ФК на фоне комплексной терапии, включавшей ипратропиум бромид
Глава 5. ИЗМЕНЕНИЕ ПАРАМЕТРОВ ФУНКЦИИ ВНЕШНЕГО ДЫХАНИЯ У БОЛЬНЫХ ИБС, ОСЛОЖНЕННОЙ ХСН П-Ш ФК С ХОБЛ НА ФОНЕ КОМПЛЕКСНОЙ ТЕРАПИИ 88
5.1. Исходное состояние функции внешнего дыхания у больных с ИБС и ХОБЛ 88
5.2. Изменение показателей функции внешнего дыхания у пациентов с ИБС и ХОБЛ при включении в комплексную терапию эналаприла 89
5.3. Влияние эналаприла и тиотропиума бромида в составе комплексной терапии ИБС и ХОБЛ на функцию внешнего дыхания 90
5.4. Изменение показателей функции внешнего дыхания у пациентов с ХСН П-Ш ФК ишемического генеза и ХОБЛ через 4 месяца комплексной терапии с включением эналаприла и ипратропиума бромида 91
5.5. Влияние ипратропиума бромида на функцию внешнего дыхания у
пациентов с ИБС и ХОБЛ с формированием ХСН 92
Глава 6. ПОКАЗАТЕЛИ ТРОМБОІЩТАРНОГО ГЕМОСТАЗА И РЕОЛОГИИ КРОВИ У БОЛЬНЫХ С ХСН П-Ш ФК ИШЕМИЧЕСКОГО ГЕНЕЗА ХОБЛ СРЕДНЕГО И ТЯЖЕЛОГО ТЕЧЕНИЯ .95
6.1. Агрегационная функция тромбоцитов и реологические свойства крови у больных с ХСН П-Ш ФК 95
6.2. Изменение агрегационной функции тромбоцитов и реологических свойств крови у больных с ИБС и ХОБЛ при использовании эналаприла в составе комплексной терапии 96
6.3. Изменение тромбоцитарного гемостаза и реологии крови у больных с ХСН П-Ш ФК при сочетании ИБС и ХОБЛ на фоне комплексной терапии с включением эналаприла и тиотропиума бромида 98
6.4. Изменение агрегационной функции тромбоцитов и реологических свойств крови у больных с ХСН П-Ш ФК при включении эналаприла и ипратропиума бромида в состав комплексной терапии 99
6.5. Изменение агрегации тромбоцитов и реологии крови у больных с ХСН П-Ш ФК при использовании ипратропиума бромида в составе комплексной терапии 101
Глава 7. ПОКАЗАТЕЛИ ЛИПИДНОГО СПЕКТРА У БОЛЬНЫХ ИБС В СОЧЕТАНИИ С ХОБЛ, ПРИ ХСН П-Ш ФК 106
7.1. Исходное состояние липидного спектра у больных с ХСН П-Ш ФК 106
7.2. Изменение показателей липидного спектра крови у больных ИБС и ХОБЛ на фоне лечения эналаприлом в составе комплексной терапии 107
7.3. Динамика показателей липидного профиля крови у больных с ХСН П-Ш ФК ишемического генеза и ХОБЛ при использовании эналаприла и тиотропиума бромида в составе комплексной терапии 108
7.4. Изменение показателей липидного спектра крови у больных с ИБС и ХОБЛ при лечении эналаприлом и ипратропиумом бромидом в составе комплексной терапии 109
7.5. Изменение показателей липидного состава крови у больных с ИБС и ХОБЛ на фоне терапии ипратропиумом бромидом в составе комплексной
терапии 109
КЛИНИЧЕСКИЕ ПРИМЕРЫ 112
ОБСУЖДЕНИЕ ПОЛУЧЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ 122
ВЫВОДЫ 134
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 136
ПРИЛОЖЕНИЯ 137
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
Введение к работе
Распространенность заболеваний сердечно-сосудистой системы среди населения чрезвычайно велика. Конечным этапом этих заболеваний является развитие хронической сердечной недостаточности (ХСН). Хроническая сердечная недостаточность встречается не менее чем у 1% населения, а у лиц старше 75 лет -у 10% (В.А. Алмазов, Е.В. Шляхто, 1995г).
Кроме того, увеличивается рост заболеваемости ХОБЛ (хронической обструктивной болезнью легких) в популяции. Число больных ХОБЛ составляет до 20 % взрослого населения (О.В. Демихова, С.А. Дегтярева, 2000г).
По мнению А.П. Зильбера [48], изолированной дыхательной недостаточности не существует, так как хроническая дыхательная недостаточность, приводит к ухудшению функции других органов. Вполне правомочно существует термин «легочно-сердечная недостаточность» [47, 51].
Лечение хронической сердечной недостаточности (ХСН) и ХОБЛ в отдельности рассматривалось в неоднократных исследованиях и у практикующего врача имеется довольно четкое представление о принципах терапии данных состояний (CONSENSUS, GISSIS-3, ISSIS-4). Однако наличие взаимоотягощяющих заболеваний (ИБС, осложненной ХСН и ХОБЛ), представляет определенные трудности.
Ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента (иАПФ) обладают доказанной эффективностью в отношении ХСН. Имеются исследования, посвященные применению данной группы препаратов у пациентов с ХОБЛ. Однако применение иАПФ в ряде случаев может вызвать усугубление бронхообструкции за счет препятствия деградации брадикинина. Предполагается, что одновременное назначение антихолинергических препаратов обеспечит контроль над течением ХОБЛ (A.Kotch, 2001г, RXasaburi, 2002г).
Проблема терапии сочетанных патологий, применение селективного антихолинергического препарата тиотропиума бромида в российском здравоохранении изучено недостаточно и поэтому нуждается в уточнении. Кроме того, нет единого мнения об обоснованности применения иАПФ для лечения недостаточности кровообращения у больных ИБС в сочетании с ХОБЛ: Указанные обстоятельства послужили предпосылкой для проведения настоящего исследования.
Цель исследования
Изучение особенностей течения хронической сердечной недостаточности при ишемической болезни сердца в сочетании с хронической обструктивной болезнью легких.
Задачи исследования
1. Определить особенности течения XGH у больных ИБС в сочетании с ХОБЛ, выявить взаимоотягощяющие факторы ИБС и ХОБЛ.
2. Изучить клиническую эффективность комбинированной терапии ингибиторами АПФ и антихолинергическими препаратами.
3.Уточнить влияние иАПФ4 и ингаляционных М-холинолитиков на функциональное состояние миокарда, показатели ремоделирования сердца, внутрисердечнои гемодинамики и давления в легочной артерии, а так же на степень выраженности бронхообструкции.
4. Проанализировать качество жизни больных и толерантность к физической нагрузке на фоне проводимой терапии.
5. Провести комплексную оценку показателей суточного мониторирования артериального давления с одновременной регистрацией ЭКГ для оценки состояния системной гемодинамики, вариабельности ритма сердца и коронарного кровотока, а так же их динамику на фоне комбинированной терапии.
6. Изучить липидный спектр, состояние системы гемостаза и реологический профиль крови у исследуемой категории больных на фоне проводимой терапии.
7. Выявить возможные побочные эффекты проводимой терапии.
Научная новизна работы
Впервые были изучены особенности течения ИБС, осложненной ХСН в сочетании с ХОБЛ; влияние комбинированной терапии этих состояний с использованием иАПФ и ингаляционных М-холинолитиков на течение заболевания, качество жизни, показатели центральной гемодинамики, ремоделирование миокарда, легочную гипертензию, функцию внепшего дыхания (ФВД), липидный спектр, вязкостные и коагулогические показатели крови у пациентов среднего и пожилого возраста.
В работе продемонстрирована эффективность включения в терапию ХСН на фоне ИБС и ХОБЛ иАПФ и М-холинолитиков. Выявлено улучшение клинического состояния, показателей центральной гемодинамики, функции внешнего дыхания, качества жизни пациентов с ХСН П-Ш функционального класса (ФК), обусловленной ИБС и ХОБЛ среднего и тяжелого течения.
Практическая значимость работы
Показано, что в составе комплексной терапии ХСН у пациентов с ИБС и ХОБЛ с целью патогенетического лечения могут применяться иАПФ и М-холинолитики. У больных ИБС и ХОБЛ при выявлении прогностически опасных эпизодов ишемии миокарда целесообразно назначать сочетание иАПФ и М-холинолитиков. При более выраженных нарушениях функции внешнего дыхания (ФВД) у больных ИБС в сочетании с ХОБЛ рекомендуется применять более эффективный пролонгированный М-холинолитик — тиотропиум бромид. При нарушении вязкостных свойств крови, клеточного гемостаза в виде повышения агрегации тромбоцитов и эритроцитов и уменьшения деформируемости эритроцитов у больных ХСН ишемического генеза и ХОБЛ положительный эффект определяет эналаприл в сочетании с М-холинолитиком.
Личный вклад
Автором лично было проведено клиническое обследование 69 пациентов, вошедших в исследование; проводилась оценка качества жизни, толерантности к физической нагрузке, осуществлялось суточное мониторирование артериального давления (АД) с одновременной оценкой ЭКГ, статистическая обработка полученных результатов, формулирование выводов и практических рекомендаций.
Внедрение результатов работы. Практические рекомендации диссертации используются в клинической работе терапевтических и кардиологического отделений городской клинической больницы №52 г.Москвы. Полученные результаты внедрены в учебный процесс кафедры терапии №1 ФПДО МГМСУ.
Публикации. По теме диссертации опубликовано 7 печатный работ, в том числе 3, в изданиях, рекомендованных ВАК РФ.
