Введение к работе
Актуальность темы. Ишемическая болезнь сердца (ИБС) - одно из наиболее распространенных сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ), являющееся основной причиной всех случаев смерти (Е.И.Чазов, 2001; Д.МАронов, 2002). Несмотря на значительные успехи в лечении атеросклероза и его основных клинических проявлений, ИБС продолжает лидировать в структуре заболеваемости и смертности многих индустриально развитых стран, включая Россию (Р.Г.Оганов, 2002; 2003). Как известно, основными антиангинальными (анти-ишемическими) препаратами при лечении ИБС являются (помимо нитратов и блокаторов медленных кальциевых каналов) бета-адреноблокаторы (БАБ). В литературе достаточно много публикаций, свидетельствующих о необходимости применения БАБ при ИБС и артериальной гипертензии. Действительно, одним из профилактических методов стабилизации стенокардии является гемоди-намическая разгрузка миокарда и уменьшение активности нейрогуморальной системы с помощью бета-адреноблокаторов (В.С.Моисеев, 1998; С.Ю.Марцевич, 2003). Однако, в настоящее время в литературе имеются лишь единичные сведения о рандомизированных исследованиях по применению /3-адреноблокаторов при остром коронарном синдроме (Recommendations of European Society of Cardiology, 2000).
В последние годы особенно революционные изменения происходят в области лечения ИБС (острой коронарной недостаточности) в связи с применением статинов. К настоящему времени появилось достаточно данных, свидетельствующих об антиатерогенньж и противовоспалительньж свойствах статинов, а также о возможности их включения в терапию больных с острой коронарной недостаточностью (НАГрацианский, Е.В.Покровская, 2001; Г.ПАругюнов, 2002). Доказывается безопасность и клиническая эффективность раннего применения статинов при остром коронарном синдроме - ОКС (GUSTO, 1996; PERSUH, 1997; MIRAKL, 1998; AFCAPS/TexCAPS, 1998; RECIFE, 1999). В отечественной литературе подобные оригинальные наблюдения единичны '(НАВаулин и др., 2001).
Практически отс)тгствуі6^^й|№(^ЙЯ|їЧЛЙіі
о»
'"-Ell
ном использовании бета-адреноблокаторов и статинов у больных как с острым коронарным синдромом, так и во время последующего лечения больных ИБС на амбулаторном этапе реабилитации. При этом не изучено влияние сочетанно-го применения БАБ и статинов на основные клинические проявления ИБС, состояние внутрисердечной гемодинамики, метаболические аспекты, а также на возможный совместный потенцирующий антиоксидантный эффект. Таким образом, применение бета-адреноблокатора и статина при лечении ИБС (как при обострении заболевания, так и при стабильном течении) предполагает активное патогенетическое вмешательство с последующим вероятным блокированием взаимосвязанных метаболических и гемодинамических нарушений.
Цель работы. Оценить эффективность и обосновать применение кардио-селективного бета-адреноблокатора бисопролола и его сочетания с симвастати-ном в комплексной терапии больных ИБС.
Задачи исследования
1. Оценить динамику клинических симптомов и функционального
статуса больных как с острой коронарной недостаточностью, так и при ста
бильном течении стенокардии в связи с сочетанным применением бисопролола
(конкора) и симвастатина (вазилипа).
2. Проанализировать изменения основных показателей Холтеровского
мониторирования ЭКГ, реполяризации желудочков и велоэргометрии после
длительной курсовой терапии больных ИБС бета-адреноблокатором и стат
ном.
Изучить динамику основных параметров ремоделирования левого желудочка после использования бисопролола и симвастатина.
Оценить метаболические эффекты комбинированной пролонгированной терапии на основе применения бета-адреноблокатора и статина у больных ИБС.
У больных прогрессирующей стенокардией с исходной гиперхоле-сгеринемией обосновать включение бисопролола, симвастатина и их сочетания
5 в комплексную терапию больных в условиях стационара и на амбулаторном этапе реабилитации.
Научнаяновизна
Впервые оценены клинические и метаболические эффекты длительной комбинированной терапии на основе симвастатина и получены доказательства эффективности назначения симвастатина в ранние сроки острой коронарной недостаточности.
Впервые обоснована целесообразность сочетанного применения Ьг селективного адреноблокатора и статина для раннего применения у больных острой коронарной недостаточностью в стационаре и на амбулаторном этапе реабилитации в режиме пролонгированной медикации больных ИБС с исходной гиперхолестеринемией. Показано благоприятное влияние сочетанной терапии (бисопролол и симвастатин) на основные параметры ЭКГ (Холтеровское монигорирование), велоэргомегрии и реполяризации желудочков.
Доказано корригирующее влияние бисопролола и симвастатина на основные геометрические изменения левого желудочка и регресс функциональных нарушений (уменьшение выраженности дилатации полости левого желудочка, увеличение его сократимости и восстановление релаксации).
Практическая значимость. В работе впервые представлено обоснование включения комбинации /Зрселективного адреноблокатора и статина в комплексную раннюю терапию больных прогрессирующей стенокардией. Установлена целесообразность длительного использования бисопролола и симвастатина в комплексе медикаментозной терапии больных стабильной стенокардией на этапе амбулаторного лечения в поликлинике. На основе результатов проведенного исследования предложен диагностический алгоритм, включающий (наряду с Холтеровским и велоэргомегрическим контролем) определение типа ремо-делирования и характера диастолической дисфункции, динамики показателей реполяризации ЛЖ, а также некоторых параметров метаболических нарушений (липидный профиль, уровень перекисного окисления липидов и устойчивость клеточных мембран). По итогам работы определены показания для назначения
5 бисопролола и симвастатина у больных ИБС (острая коронарная недостато-ность и стабильная стенокардия напряжения) с гиперхолестеринемией.
Основные положения, выносимые на защиту
Ишемическая болезнь сердца (прогрессирующая и стабильная стенокардия напряжения) сопровождается комплексом взаимосвязанных функциональных, гемодинамических и метаболических нарушений. Для оценки выраженности атеросклеротического повреждения в комплекс обследования больных ИБС наряду с метаболическими параметрами целесообразно включать определение типа ремоделирования и диастолической дисфункции левого желудочка.
Применение бета-адреноблокатора и его сочетание со статином является целесообразным у больных острой коронарной недостаточностью. Комбинированная терапия бисопрололом и симвастатином способствует выраженному антиангинальному, антиишемическому и антиаритмическому эффекту, уменьшает электрическую нестабильность миокарда, увеличивает переносимость физических нагрузок и повышает функциональный класс (ФК) стенокардии.
Бисопролол, способствуя достижению целевого уровня АД и нивелируя исходную синусовую тахикардию, оказывает благоприятное влияние на показатели геометрии левого желудочка (ЛЖ) у пациентов с концентрическим типом гипертрофии и способствует восстановлению релаксации левого желудочка.
Симвастатин уменьшает клинические проявления ИБС, потенцирует анти-ангинальный эффект стандартной терапии, проявляет антиишемическое и антиаритмическое действие, что благоприятно влияет на процессы ремоделирования ЛЖ.
Сочеганная терапия /Si-селективным адреноблокатором и симвастатином является наиболее обоснованной на постгоспитальном этапе реабилитации больных ИБС с исходной гиперхолестеринемией, оказывая положительное влияние на внугрисердечную гемодинамику, позволяя добиться регрессии нарушенной геометрии ЛЖ, оптимизируя липидные показатели, снижая перокси-дацию липидов и восстанавливая стабильность клеточных мембран.
Апробация работы. Материалы диссертации доложены на II Российской научно-практической конференции «От артериальной гипертензии к сердечной недостаточности» (Москва, 2001), на Научно-практической конференции молодых ученых России (Ижевск, 2000), на совместных заседаниях кафедр госпитальной терапии, внутренних болезней с курсами лучевых методов диагностики, военно-полевой терапии и профпагологии, внутренних болезней ФПК и ПП с курсом поликлинической терапии Ижевской государственной медицинской академии и врачей Республиканского кардиологического клинического диспансера в 2000-2003 гг.
Публикации. По теме диссертации опубликовано 13 печатных работ.
Внедрение в практику. Результаты исследования внедрены в практику кардиологических отделений РКБ №3, МСЧ №1 города Ижевска. Материалы диссертации используются в преподавании курса госпитальной терапии ИГМА. На основании материала настоящей диссертации разработано информационное письмо, утвержденное МЗ Удмуртской республики: «Эффективность применения бисопролола в сочетании с симвастатином у больных ишемической болезнью сердца».
Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 153 страницах машинописного текста и состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, библиографического списка. Работа иллюстрирована 29 таблицами и 15 рисунками. Указатель литературы включает 211 библиографических источников (104 отечественньж и 107 зарубежньж), занимает 21 страницу.
