Введение к работе
АКТУАЛЬНОСТЬ. Последние годы ознаменовались гачителышми успехами в лечении таких, определяющих эодолжительность и качество жизни, кардиологических патологий, ж ишемическая болезнь сердца, сердечная недостаточность, этериальная гипертензия. Это обусловлено, с одной стороны, оявлением современных классов лекарственных препаратов, с ругой - принципиально новых лечебных стратегий, разработанных а основе принципов доказательной медицины. Так, например, езультатом использования схем постоянной антигипертензивной грапии явилось снижение количества инсультов во многих странах 3ueyffier F., 1996; Mulrow С, et al., 2001).
В 2001 году в нашей стране принята Федеральная программа рофилактики и лечения артериальной гипертензии (АГ). Однако, амому частому ее проявлению - гипертоническому кризу (ГК), и, в астности, догоспитальной помощи при этом, уделено недостаточно нимания. Между тем, как свидетельствуют статистические данные корой медицинской помощи (СМП), в различных регионах России меется проградиентный рост числа вызовов в связи с ГК (Эльгаров L.A., 2000; Перлкж Б.А., 2000).
Среди причин отсутствия рекомендаций по лечению ГК на огоспитальном этапе является недостаточное количество линических исследований, демонстрирующих достоинства и іедостатки того или иного метода лекарственного воздействия на АД : практике СМП. Имеются противоречивые мнения о [елесообразности применения некоторых гипотензивных препаратов, їх доз и путей введения. В соответствии с международными «екомендациями для купирования неосложненного ГК должны іспользоваться пероральные формы лекарственных препаратов и, гоежде всего, нифедипин (Zampaglione В., 1996; Bales А., 1999; Vidt DG., 1999). В нашей стране на догоспитальном этапе, в основном, іспользуется парентеральный способ применения лекарственных :редств, а выбор препарата, его дозы, кратности введения, >ациональной комбинации осуществляются только на основе субъективного подхода. Кроме того, некоторые авторы (Голиков \.П., Бабков В.К., Эстрин В.А., 1976, 1978, 1980; Барт Б.Я., 1989; эелокриницкий В.И., 2001) считают, что эффективность
гипотензивной терапии при ГК во многом зависит от типа центральной гемодинамики.
Ситуация, сложившаяся на СМП в России не позволяет выполнить многие диагностические процедуры и врач, назначая тот или иной вид терапии, ориентируется, только на жалобы пациента, анамнез заболевания и результаты осмотра. Это определяет необходимость выработки стандартизированного подхода к лечению, опираясь именно на клинические критерии.
ЦЕЛЬ РАБОТЫ. В условиях многоцентрового открытого клинического исследования определить эффективность, безопасность и экономическую целесообразность перорального применения нифедипина для купирования неосложненного гипертонического криза на догоспитальном этапе.
-
Изучить частоту вызовов СМП и клиническую характеристику пациентов с неосложненным ГК в различных географических зонах России и в Республике Казахстан.
-
Оценить эффективность и безопасность применения нифедипина у больных неосложненным ГК в условиях СМП по сравнению с традиционной терапией.
-
Разработать дифференцированные показания для назначения нифедипина и провести сравнительный фармако-экономический анализ различных способов лечения неосложненного ГК на догоспитальном этапе.
НАУЧНАЯ. НОВИЗНА. Впервые проведено многоцентровое открытое клиническое исследование на станциях СМП в различных географических регионах РФ и Казахстана по оценке клинической эффективности, безопасности и экономической целесообразности перорального применения нифедипина для купирования неосложненного ГК на догоспитальном этапе.
На основании оценки распространенности ГК установлен их прирост от 3 до 35% за год в структуре сердечно-сосудистой патологии на догоспитальном этапе в Южном, Центральном, Приволжском и Дальневосточном Федеральных округах России и в Республике Казахстан.
Установлено, что в клинико-эпидемиологической характернішеє больных, обратившихся на СМП по поводу ГК преобладали кенщины (86,2%), большинство (62.7%) пациентов не получали тостоянную и адекватную гипотензивную терапию, а цифры их збычного АД превышали рекомендуемые ВОЗ и МОАГ (1999).
Выявлено, что эффективность нифедипина зависит от уровня исходного систолического артериального давления (САД)' и в меньшей степени - от типа гемодинамики.
Разработаны критерии режима дозирования нифедипина на догоспитальном этапе в зависимости от уровня исходного САД и предшествующей гипотензивной терапии.
Показана более высокая клиническая эффективность плюрального применения нифедипина по сравнению с традиционным лечением неосложненного ГК сульфатом магния, и его комбинации с папаверином гидрохлоридом и бендазолом.
Установлено, что применение нифедипина на догоспитальном этапе в 8-18 раз экономически выгоднее традиционной терапии.
В рамках исследования был разработан протокол и индивидуальная регистрационная карта пациента, применимые в условиях догоспитального этапа
При применении нифедипина уменьшилась частота госпитализаций и повторных вызовов по поводу ГК по сравнению с традиционным лечением: парентеральным введением сульфата магния или его комбинаций (в 2,5 и в 3 раза соответственно), а также в 1,7 раз реже регистрировались побочные эффекты.
Применение нифедипина согласно разработанному режиму дозирования уменьшает число госпитализаций в 1,9 раза, повторных вызовов в 1,7 раз.
При назначении нифедипина и выборе его дозы на догоспитальном этапе у больных с ГК главным критерием являлся уровень САД и базовая гипотензивная терапия,
Врач или фельдшер СМП при применении нифедипина должен контролировать динамику АД каждые 15 минут. Время наблюдения зависит от степени выраженности гипотензивного эффекта. Так, при снижении САД от 9 до 20% от исходного время наблюдения составляет 30 минут.
ВНЕДРЕНИЕ. Результаты исследования внедрены в практику работы СМП городов: Москва, Пятигорск, Ессентуки, Кисловодск, Железноводск (РФ) и Астана, Кокшетау (РК), а также используются в научной работе и в педагогическом процессе на кафедре клинической фармакологии и внутренних болезней МГМСУ.
АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ. Результаты исследования доложены и обсуждены на Международном научном форуме «Скорая помощь -2001» (Москва 29.10-01.11.2001 г.), на научно-практических конференциях: «Актуальные вопросы и перспективы развития службы скорой и неотложной медицинской помощи Республики Казахстан» (Казахстан, Астана, 6-7 сентября 2001 г.); «Актуальные аспекты догоспитальной помощи при неотложных состояниях» (Орел, 21 мая 2001 г.); «Актуальные вопросы неотложной терапии на догоспитальном этапе» (Смоленск, 24 мая 2001 г.); «Неотложная терапия на догоспитальном этапе - опыт, пути совершенствования» (Нальчик, 25 июня 2001 г.); «Неотложная терапия на догоспитальном этапе - пути совершенствования.» (Украина, Комсомольск, 4-5 декабря 2001 г.); «Неотложная терапия на догоспитальном этапе» (III терапевтический форум, Тюмень 15-17 января 2002 г.), на 4-ом Научном форуме «Кардиология-2002» и на совместной клинической конференции сотрудников кафедры клинической фармакологии и внутренних болезней, пропедевтики внутренних болезней лечебного факультета с курсом гастроэнтерологии МГМСУ.
ПУБЛИКАЦИИ. По теме диссертации опубликовано 3 печатные работы.
СТРУКТУРА И ОБЪЕМ ДИССЕРТАЦИИ. Диссертация состоит из введения, пяти глав, выводов, практических рекомендаций, приложения и списка литературы, содержащего 63 отечественных и 113 зарубежных источников. Текст изложен на 103 страницах машинописи, включает 14 таблиц и 6 рисунков.
