Введение к работе
Актуальность проблемы. Бронхиальная астма (БА) является одним из самых распространенных заболеваний в современном обществе (Г.Б. Федосеев, 1996,А.Г.Чучалин, 1997,Н.В.Путов, 1997,TorenK.,LindholmN.B., 1994). По данным ВОЗ она встречается у 4-10% населения планеты. В России БА диагностируется у 2-4% больных (Т. Н. Биличенко, 1994, А. Г Чучалин, 1997).
В настоящее время международный консенсус по лечению БА отражен в "Глобальной стратегии по лечению и профилактике бронхиальной астмы" (ВОЗ, 1996). В России ее адаптированный вариант лег в основу Федеральной программы "Хронические обструктивные болезни легких" (1999) и Федерального руководства по использованию лекарственных средств (2002).
Лечение и профилактика БА - это комплексная задача, в решении которой принимают участие различные звенья здравоохранения. От адекватности и своевременности проводимой на каждом этапе терапии и преемственности между ними зависит эффективность лечения и качество жизни пациентов.
Особое место в стратегии лечения обострения БА занимает оказание догоспитальной помощи. Ее своевременность и квалифицированность - принципиально важное условие совершенствования помощи больным БА, которое позволяет предотвратить прогрессирование ухудшения состояния, сократить частоту и длительность стационарного лечения, улучшить качество жизни.
Как правило, первой медицинской инстанцией, куда обращаются больные с обострением БА, является скорая медицинская помощь (СМП). По данным Национального научно-практического общества скорой медицинской помощи (ННПОСМП) за последние 3 года число вызовов по поводу приступа БА в РФ имеет тенденцию к росту. Так, в Москве с 1998 по 2000 гг. количество вызовов увеличилось с 50519 до 55906, в Брянске с 3068 до 3185, в Нальчике с 2279 до 2608, в Пятигорске с 768 до 812. Следует отметить, что 2/3 вызовов СМП по поводу БА приходится на лиц пожилого и старческого возраста. С учетом изменения демографической ситуации и перераспределения возрастной структуры населения за счет увеличения количества людей старше 60 лет, в ближайшем десятилетии этот показатель будет прогрессивно увеличиваться (Ф. И. Комаров, В. Н. Анисимов, 1995, Л. И. Дворецкий, 1997, Vellas В. J, SachetP., 1995).
Современное лечение обострения БА предполагает применение только селективных бета-2-агонистов адренорецепторов короткого действия, холино-литических средств, их комбинации, глюкокортикоидов, а также, в исключитель-
препаратов, осооенно на догоспитальном этапе, достаточно ншпок и включает
.не не і|,і її і г.. '.ііі\К'Н,іі,.інім:".іі,і іііі.ч :.ге.. іг ; ::. ;!.
ішческую значимость и малоэффективных лекарственных средств способствует низкому качеству лечения, полипрагмазии и неизбежному росту побочных эф-феКТО0 В ?!!Я'!НТЄЛІ.І!ОЙ СТЄПЄІП! ЧТО СТТОСОбСТГЛ'?Т ГТІСЧІГТСТУГФ ТГОЛИ'ТГГТГ'! "~ ,(0)111:,:-- г.1.1." ; км. бріїіа і С А1! !. ич ній.- .11 '..uuiii .\ -і. ,4ir„Ui '..nil .к ції,'11:.-.. ими^іьлсчснИл^І'і.іі^кідемки, zouu, rt.ji. Ьерікин, zuuij. ьсіееівенно, чю в худшем положении оказываются больные БА пожилого и старческого возраста.
Появление высокоселективных бронхоспазмолитиков и новых методов доставки лекарственных препаратов требуют совершенствования терапии больным БА в условиях СМП. В современном лечении обострений БА все более широкое распространение получает небулайзерная терапия, в основе которой лежит введение вьісокігх доз препаратов, в частности селективных бета-2-аго-нистов короткого действия, холинолитиков и глюкокортикостероидов, в аэрозольной форме непосредственно в бронхи с целью получения фармакодина-мического эффекта через короткий период времени. Так, исследования, проведенные в рамках ННПОСМП показали, что эффективность небулайзерной терапии у больных БА на догоспитальном этапе по сравнению с традиционной оказалась значительно выше - 95,6% и 78,7% соответственно (Верткин А.Л., Элькис И.С, 2001). Это особенно актуально для больных старших возрастных групп, так как с возрастом уменьшается чувствительность бета-2-рецепторов бронхов (Гембицкий Е.В., 1984), что требует более высокой концентрации брон-холитика для купирования обострения БА.
Таким образом, высокая обращаемость пожилых больных с БА на СМП, частое использование малоэффективных, с избыточным риском побочных
lie и, ji;i
і плач и iK'c.ic.inisaiiini.
I I'aipaooian. \іек>дмк\ iieoviaii sepimii іерапип\ ми.п.ні.іч І>\ м,>',].: н>-і о и с іарчсскої о і») фас і а и крм герпи ее >ффек і шпик і н
2. () пенні і. )ффекі іііиюсі і> її ос >о пасі іос і і> iicovia і і >ер по іі її іра пі: тонной терапии у больных БА пожилого и старческого возраста на догоспитальном этапе.
3. Сравнить по основным клиническим и фармакодинамическим параметрам эффективность бронхоспазмолитиков беродуала и сальбута-мола у больных БА старших возрастных групп на догоспитальном этапе.
Научная новизна. Впервые создана этапная система по внедрению небулайзерной терапии на СМП, включающая разработку методики лечения, оснащение бригад СМП небулайзерами и пикфлоуметрами, обучение персонала, мониторинг контроля эффективности лечения, анкетирование больных и привлечение организаторов здравоохранения и медицинских компаний к совместной работе.
Разработана адаптированная к условиям СМП система оценки клинической эффективности применяемой терапии, включающая в себя мониторинг динамики клинических данных и контроль пиковой объемной скорости выдоха (ПСВ).
Доказаны преимущества небулайзерной терапии по сравнению с традиционным лечением, как по эффективности и безопасности, так и по частоте побочных действий, повторных вызовов и госпитализаций, при купировании приступа БА у больных пожилого и старческого возраста на догоспитальном этапе.
Выявлено преимущество небулайзерной терапии перед дозированными аэрозольными ингаляторами. По результатам анкетирования больных действие небулайзерной терапии оценено как более быстрое, эффективное и длительное большинством пациентов.
Установлено, что применение небулайзерной терапии на догоспитальном этапе в 1,7 раза экономически выгоднее традиционной терапии.
Практическая значимость. В рамках исследования был разработан протокол и индивидуальная регистрационная карта пациента, применимая в условиях догоспитального этапа.
Разработана методика ингаляционного введения бета-2-агонистов (саль-бутамол) и комбинации их с М-холинолитиком (беродуал) с помощью небу-лайзера, в зависимости от степени тяжести приступа БА у больных пожилого и старческого возраста на догоспитальном этапе.
Определены оптимальные дозы и режимы применения беродуала и вен-толина при купировании приступа БА разной степени тяжести у больных пожилого и старческого возраста.
и сіарческоіо возраоїана доіоспиіальном лшкишисии иилсс л^фсмноны*
V "!'..1,'':Ич\ И) , ПІЦіІ-Ч- ЧІ.іХі . --1,-1,. \ , і ' Ч'.ЧЧ ' , - і
но меньшее количество побочных эффектов.
Показано, что при традиционной терапии с применением комбинацш
ш} \ п более препараті; іффек і иннос і ь. \ч і я н чч-і пі ас >с. <>: к-с чом , пою -їжі.-"»> іі..чм\ и. u (Чі|Мік >,;. і,і,- і, , і: і'1-., ,\ ч і,-,-, ч, кі .чі!і.'\<. і,-іі, ':.;: ..і- її-
имущественно нарушениями ритма сердца, что связано с аритмогенным дей ствием на миокард эуфиллина.
Внедрение. Разработаны, утвержденьг Комитетом здравоохраненш Правительства г. Москвы и внедрены в практику методические рекомендащп "Догоспитальная помощь больным бронхиальной астмой" (2000 г.).
Результаты исследования внедрены в практику работы станций СМИ г.Москвы, Брянска, Нальчика, Пятигорска, Курска, Ессентуков, Южно-Сахалинска, Твери и Кокшетау, используются в учебном процессе на кафедре клинической фармакологии и внутренних болезней МГМСУ.
Апробация диссертации. Материалы диссертации доложены на VIII Национальном конгрессе "Человек и лекарство" (Москва, 2001 г.), научно-практических конференциях: "Актуальные аспекты догоспитальной помощи при неотложных состояниях" (Орел, 2001г.), "Актуальные вопросы неотложной терапии на догоспитальном этапе - опыт, пути совершенствования' (Нальчик, 2001 г.), "Актуальные вопросы и перспективы развития службы скорой и неотложной медицинской помощи республики Казахстан" (Казахстан, Астана, 2001 г.), "Неотложная терапия на догоспитальном этапе - пути roRepmPHCTROFtaHHfl" ГУкраина. Комсомольск. 2001 г"> Международном на-
IX Национальном коні россе "Чел оме к и л о каро і ік>" (Л Тоскна. 2002 О. па мс",к-клинической конференции соїруїннкои кафе.ір клинической фармако.кч но и внутренних бопезней. пропедевтики внутренних боде^ней лечебного фа-Kvn.ieia о к\ роом і аоіро мі іоролої пп МІЛ-К'У 11 прач ей і о роде ко і і к і и и пиеской больницы jYsoO.
Публикации. По теме диссертации опубликовано 4 печатные работы.
Структура и объем диссертации. Диссертация состоит из введения, четырех глав, выводов и практических рекомендаций, приложения и библиографического списка, который включает 135 отечественных и 160 зарубежных источников. Диссертация изложена на 137 страницах машинописного текста, иллюстрирована 29 таблицами, 5 рисунками, 3 клиническими примерами.
