Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА I Обзор литературы 10
1. Значимость ИБС и ХОБЛ в патологии человека 10
2. Лечение ХОБЛ 18
3. Эпидемиология ИБС в ассоциации с ХОБЛ ..19
4. Диагностика ИБС и ХОБЛ 20
5. Основные патогенетические факторы, определяющие клинические особенности ИБС при ассоциации с ХОБЛ 22
6. Особенности ремоделирования сердца при совместном течении ИБС и ХОБЛ 23
7. Клиническое течение ИБС, ассоциированной с ХОБЛ и их лечение 27
ГЛАВА 2. Материал и методы 36
1. Выявление и обследование больных ИБС 37
1.1. Холтеровское мониторирование ЭКГ 37
1.2. Эхокардиография 38
2. Выявление и обследование больных ХОБЛ 38
2.1. Спирометрия 39
3. Оценка субъективного восприятия одышки 40
4. Оценка толерантности к физической нагрузке 40
4.1. Пульсоксиметрия 41
5. Оценка интенсивности табакокурения 42
6. Сравнительная оценка прогностической эффективности пролонгированнпй небиволол и бисопролол с помощью индекса BODE 43
7. Оценка качества жизни 43
8. Статистическая обработка материала 45
ГЛАВА 3. Клиническая характеристика пациентов
ГЛАВА 4. Сравнительная характеристика эффективности пролонгированной терапии препаратами небиволол и бисопролол при ассоциации ибс с хобл 50
1. Сравнительная антиаритмическая и антиангинальная эффективность бисопрололаи небиволола 50
2. Сравнительная характеристика изменения толерантности к физической нагрузке на фоне терапии бисопрололом и небивололом 57
2.1. Изменения показателей толерантности к физической нагрузке (6-МХ) в зависимости от вида пролонгированной монотерапии: бисопролол или небиволол в сопоставлении с динамикой результатов и тяжестью одышки 57
3. Изменения показателей спирометрии и одышки в результате терапии бисопрололом или небивололом 62
4. Показатели Эхо-КГ в результате 6-месячной терапии препаратами бисопролол и небиволол 63
5. Изменения прогностического индекса BODE и показателей качества жизни (MOS SF-36) у пациентов с ИБС, коморбидной с ХОБЛ, по результатам 6-месячной терапии препаратами бисопролол и небиволол 65
ГЛАВА 5. Обсуждение результатов 70
Выводы 79
Практические рекомендации 80
Список литературы
- Эпидемиология ИБС в ассоциации с ХОБЛ
- Выявление и обследование больных ХОБЛ
- Сравнительная оценка прогностической эффективности пролонгированнпй небиволол и бисопролол с помощью индекса BODE
- Изменения показателей толерантности к физической нагрузке (6-МХ) в зависимости от вида пролонгированной монотерапии: бисопролол или небиволол в сопоставлении с динамикой результатов и тяжестью одышки
Введение к работе
Актуальность проблемы.
Первое место среди болезней в структуре смертности населения занимают болезни сердечно - сосудистой системы (Чазов Е.И., 2012), однако, в последнее время отмечается, также, выраженная тенденция к нарастанию частоты заболеваний органов дыхания, прежде всего за счет хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ) (Белевский А.С, 2012), при этом, пациент, страдающий ХОБЛ, довольно часто одновременно страдает также ИБС. Высокая частота сочетания ИБС с ХОБЛ, наблюдаемая в настоящее время, а также их тесная ассоциация с нарушениями ритма сердца, ухудшающими прогноз у таких пациентов (Чазов Е.И., Голицын С.П., 2008), выдвигает на первый план вопрос о возможности применения бета-адреноблокаторов (БАБ). Это связано с тем, что их положительный эффект при ИБС, заключающийся в улучшении прогноза у больных ИБС, подводит нас к необходимости использования БАБ и в случаях сочетания ИБС с ХОБЛ. В качестве препаратов выбора при этом могут рассматриваться кардиоселективные БАБ, в частности бисопролол и небиволол с высоким индексом 1-селективности. Препаратом выбора при этом должен являться БАБ, обладающий сравнительно более выраженной антиангинальной и антиаритмической активностью и оказывающий минимальное влияние на степень бронхиальной обструкции, что должно также сопровождаться соответствующим улучшением показателей качества жизни. Исследования подобного рода многочисленны, но отличаются кратковременностью проведения, что оставляет открытым вопрос о предпочтительности более длительного применения того или иного кардиоселективного БАБ, в частности бисопролола или небиволола при сочетании ИБС с ХОБЛ. Этот вопрос является довольно актуальным и решению этой проблемы посвящено данное исследование.
Цель исследования: изучение сравнительной эффективности препаратов небиволол и бисопролол при их применении в течение 6 месяцев у больных со стабильной ИБС в сочетании с ХОБЛ II-III стадии.
Задачи исследования:
1. Провести сравнительную оценку антиаритмической и антиишемической эффективности 6-ти месячной терапии препаратами невиболол и бисопролол у больных ИБС в сочетании с ХОБЛ II-III стадии.
2. Определить и сравнить толерантность к физической нагрузке по данным теста с 6-минутной ходьбой и степень выраженности одышки по шкале Борга у больных ИБС, коморбидной с ХОБЛ II-III стадии до и через 6 месяцев после терапии препаратами невиболол и бисопролол.
3. Оценить и сравнить влияние 6-ти месячной терапии препаратами невиболол и бисопролол на показатели функции внешнего дыхания, уровень оксигенации крови и выраженность одышки у больных ИБС в сочетании с ХОБЛ II-III стадии.
4. Изучить влияние 6-ти месячной терапии препаратами невиболол и бисопролол на показатели прогностического индекса BODE и качества жизни с помощью опросника SF-36 у больных ИБС, коморбидной с ХОБЛ II-III стадии.
Научная новизна.
Изучена антиаритмическая и антиишемическая эффективность препаратов бисопролол и небиволол у больных со стабильной ИБС в сочетании с ХОБЛ 2-3 стадии. Показано, что терапия небивололом и бисопрололом снижает степень выраженности ишемии, достоверно уменьшив среднесуточное количество и продолжительность эпизодов депрессии сегмента ST, а также выраженность депрессии сегмента ST, при этом бисопролол оказал более выраженное снижение продолжительности ишемических эпизодов по сравнению с небивололом. Показано, также, что терапия небивололом и бисопрололом снижает среднесуточную частоту наджелудочковой и желудочковой экстрасистолии, при этом эффективность бисопролола оказалась выше, чем небиволола. Терапия бисопрололом в течение 6 месяцев, в отличие от небиволола, увеличивает толерантность к физической нагрузке у больных ИБС в сочетании с ХОБЛ 2-3 стадии и в большей степени уменьшает выраженность одышки по шкале Борга. Лечение препаратами невиболол и бисопролол в течение 6 месяцев сопровождается достоверным улучшением показателей качества жизни и прогностического индекса BODE, не оказывает достоверного отрицательного влияния на показатели функции внешнего дыхания, уровень оксигенации крови и уменьшает выраженность одышки по шкале MRC у больных ИБС коморбидной с ХОБЛ II-III стадии.
Практическая значимость работы.
Результаты проведенного исследования продемонстрировали антиишемическую и антиаритмическую эффективность и безопасность применения небиволола и бисопролола, а также улучшение качества жизни у больных со стабильной ИБС в сочетании ХОБЛ II-III стадии. Было показано преимущество бисопролола в уменьшении частоты наджелудочковой и желудочковой экстрасистолии и увеличении толерантности к физической нагрузке.
Внедрение результатов исследования
Результаты работы внедрены в клиническую практику пульмонологического отделения ГУЗ «Рязанская областная клиническая больница», учебный процесс на кафедре факультетской терапии с курсами общей физиотерапии, эндокринологии, гематологии, клинической фармакологии профессиональных болезней и военно-полевой терапии (используются при чтении лекций и проведении практических занятий со студентами лечебного факультета, интернами и клиническими ординаторами).
Апробация работы и публикации: Апробация диссертации состоялась 01.10.2012,по теме диссертации опубликовано опубликовано 8 печатных работ, из них 3 научные статьи в журналах рекомендованных ВАК РФ.
Объем и структура диссертации: Диссертация состоит из введения, пяти глав, включающих литературный обзор, материал и методы, клиническую характеристику пациентов, собственные данные и заключение, а также выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложения. Работа изложена на 118 страницах, иллюстрирована 10 таблицами и 6 рисунками. Список литературы включает 270 источника, из них, 119 отечественных и 151 зарубежных авторов.
Эпидемиология ИБС в ассоциации с ХОБЛ
Достижения медицины и технологий XIX-XX вв., приведя к увеличению средней продолжительности жизни, имели следствием резкое изменение спектра заболеваемости с выходом на первое место болезней сердечнососудистой системы (ССЗ), удерживающих сегодня первенство в структуре смертности населения развитых стран сегодня [244, 194, 171]. При этом удельный вес ишемической болезни сердца (ИБС) среди причин смерти от ССЗ составляет 43—88% и резко возрастает у лиц старше 45 лет [216].
Вместе с тем, нарастающее загрязнение окружающей среды, широкое распространение табакокурения и респираторных вирусных инфекций, связанное с увеличивающейся скученностью населения привели к значительному увеличению частоты заболеваний органов дыхания (ЗОД) занимающих пятое место в общей структуре смертности (2,2—6,8%). В последнее десятилетие, установилась отчетливая тенденция к увеличению частоты ЗОД, прежде всего за счет ХОБЛ [10, 18, 19, 93, 107,179]. Прогнозируется, в частности, что к 2030 г. ЗОД займет четвертое место в общей структуре смертности [152, 153].
Частота ИБС в популяции в настоящее время значительно выше по сравнению с ХОБЛ, однако отмеченная стойкая тенденция к росту последней патологии увеличивает вероятность того, что больной ХОБЛ одновременно будет страдать также ИБС, что и наблюдается на практике [35, 20,103,109]. При этом риск смерти от ССЗ при ХОБЛ повышен в 2-3 раза и составляет около 50 % от общего числа летальных исходов [143, 189].
Изучение особенностей течения различных соматических заболеваний актуализируется наличием у большинства терапевтических больных нескольких болезней, что создает немалые трудности как в установлении верного диагноза, так и в определении тактики их лечения [9, 52, 66, 95, 119]. В качестве основных причин увеличивающейся полиморбидности рассматриваются: повышение среднего возраста населения, сопровождаемое тенденцией к хронизации болезней, широкое распространение повреждающих факторов внешней среды [110], что особенно характерно для ИБС и ХОБЛ, занимающих 62% в структуре заболеваемости больных старшего возраста [62, 63,64,132,192].
Особую роль в высокой сочетаемости уделяют факторам риска, общим для обоих заболеваний [195,207,246]. Курение, стрессы, низкая физическая активность, наличие АГ, неблагоприятная наследственность по ССЗ у больных ХОБЛ встречаются более чем в 50 % случаев. Показано также, что наличие АГ, избыточной массы тела, ряда вирусных заболеваний способствуют более быстрому развитию атеросклероза [4].
Проблема взаимного влияния ХОБЛ и ИБС долгое время анализировалась достаточно односторонне, касаясь в основном пациентов с легочной патологией, а ИБС рассматривалась чаще как сопутствующее заболевание [94, 232]. В последнее время, однако, все большее внимание уделяется частоте, особенностям клиники диагностики и лечения ИБС у больных ХОБЛ, которые являются весьма противоречивыми [24,62, 63, 64]. В частности частота сочетаемости ИБС и ХОБЛ указывается в пределах 17,5% - 81,9% .
Очевидно, что подобные противоречия обусловлены с одной стороны с неоднократными и достаточно частыми изменениями, уточняющими международное определение ХОБЛ и критериев ее диагностики, отсутствием повсеместно единого их употребления, а с другой - разнородностью проанализированных сочетаний относительно форм и стадий ИБС.
Своевременность диагностики ИБС у больных ХОБЛ, часто затруднена схожестью ряда симптомов. Кроме того, безболевые формы ИБС при ХОБЛ отмечаются в 80-81% случаев [74, 80-83]. Имеются сообщения, указывающие на сравнительно меньшую диагностическую ценность рутинной электрокардиограммы (ЭКГ) у данной категории пациентов, а также частое наличие ложноположительных результатов [80-83]. Тем не менее, внедрение в клиническую практику холтеровского мониторирования, ультразвукового исследования сердца, нагрузочного тестирования показало, что наличие ХОБЛ следует рассматривать как фактор, повышающий риск развития ИБС в 2-3 раза. Частота сочетания ИБС и ХОБЛ, по различным данным, у лиц старших возрастных групп достигает 62%, а 15-летняя выживаемость подобных пациентов не превышает 25% [8,20„62, 63, 64].
Нагрузочные пробы, как правило, выявляют сравнительно низкую толерантность к физической нагрузке, при которой не отмечается появление признаков ишемии миокарда на ЭКГ [71]. Имеются сведения о сравнительно большей информативности эхокардиографии (ЭхоКГ) [161], что, однако, далеко не всегда подтверждается [79, 211]. Остается нерешенным и вопрос о рациональном лечении стенокардии у больных ХОБЛ. Предлагается использовать антагонисты кальция и нитраты, улучшающие коронарный кровоток и одновременно смягчающие течение ХОБЛ, снижая степень выраженности легочной гипертензии (ЛГ) и гипоксии [61, 71, 94]. В подобных случаях не исключается и применение р-блокаторов, а также иАПФ в сочетании с бронходилатационной терапией [62, 63,64].
Перечисленные проблемы, равно как и высокая значимость в патологии человека таких заболеваний, как ИБС и ХОБЛ по отдельности и, особенно, в ассоциации делает актуальным дальнейшее уточнение основных понятий, изучение механизмов коморбидности и совершенствование терапевтической тактики.
Выявление и обследование больных ХОБЛ
Установлено, что толерантность к физической нагрузки при ИБС пропорциональна объему коронарного резерва. При этом наличии ХОБЛ у больного ИБС также снижает переносимость к физической нагрузке. Поэтому обострения ХОБЛ, нередко сопровождающиеся существенным уменьшением ОФВИ нарастанием гипоксии, часто провоцируют и обострение ИБС [39, 58, 59,60].
Суточное холтеровское мониторирование показывает, что у большинства больных ХОБЛ (84-100%) встречаются нарушения ритма сердца. У лиц, страдающих ХОБЛ Ы1 стадии, преобладают наджелудочковые аритмии (до 90%), развитие которых обусловлено негативным действием нарушений легочной вентиляции на систему кровообращения, а также побочными действиями принимаемых медикаментов.
Желудочковые аритмии отмечаются у 48-74% больных ХОБЛ с ЛСН. При этом такие формы аритмий как частые, групповые, политопные желудочковые экстрасистолы, желудочковая тахикардия составляют от 68 до 93%, представляя потенциальную опасность последующего развития фибрилляции желудочков. Во всяком случае, около 50% случаев летальных исходов больных с ХЛС приходится на внезапную смерть. Кроме того, при прогрессировании сердечной недостаточности и гипоксемии увеличивается риск нежелательного аритмогенного эффекта бронхолитических препаратов.
В то же время нарушения ритма часто регистрируются также и у больных ИБС. Нарушения ритма, осложняющие течение ИБС и ХОБЛ, в 80% случаев служат основной причиной развития фибрилляции желудочков и желудочковой тахикардии, асистолии. Угроза развития аритмогенной внезапной смерти особенно высока у больных ИБС с безболевой ишемией миокарда, которая, как уже указывалось, часто встречается при сочетании с ХОБЛ [42, 105,106].
Таким образом, сочетание у больного ХОБЛ и ИБС закономерно ведет к увеличению вероятности развития прогностически неблагоприятных форм нарушений ритма сердца. В связи с этим в терапии ИБС, сочетанной с ХОБЛ, необходим строгий анализ и учет основных патологических синдромов, ухудшающих функционирование миокарда: хроническая дыхательная недостаточность; гипоксемия и связанная с ней тканевая гипоксия; эритроцитоз, ухудшение микроциркуляции; легочная гипертензия; изменения внутрисердечной гемодинамики; нарушения ритма сердца [18].
Лечение ИБС у пациентов с ХОБЛ должно проводиться в соответствии со стандартными рекомендациями, т.к. нет данных о том, что при наличии ХОБЛ саму ИБС следует лечить по-другому. Именно поэтому больным с ИБС показаныт БАБ как для лечения стабильной стенокардии, так и после перенесенного инфаркта миокарда. Терапия селективными БАБ считается безопасной [144], однако, эти сведения основаны на данных относительно небольшого количества исследований, проведенных с включением малого количества пациентов с довольно коротким периодом наблюдения. Тем не менее, положительный эффект от назначения селективных БАБ при ИБС превышает возможный риск, связанный с лечением, даже у пациентов с тяжелой ХОБЛ. зо В свою очередь, лечение ХОБЛ у пациентов с ИБС также должно проводиться как обычно, поскольку нет данных о том, что ХОБЛ следует лечить иначе при наличии ИБС. Это утверждение основано на результатах крупных длительных исследований, посвященных только ХОБЛ [235, 123, 147], т.к. для проведения крупных долгосрочных исследований, включающих больных с комбинацией ХОБЛ и ИБС, необходим тщательный анализ преимуществ и недостатков применяемых препаратов [33,34,51,52,53, 83, 112,113].
Бета-адреноблокаторы в настоящее время изучены достаточно хорошо. Выделены препараты, для которых показана способность предотвращения преждевременной смерти в различных клинических ситуациях: бисопролол, небиволол, карведилол и метопролола сукцинат.
Препараты этого класса до недавнего времени считались противопоказанными при ХОБЛ. Эго обусловлено тем, что при их назначении происходит блокада не только (Ji-адренорецепторов, которая обусловливает антигипертензивный и кардиопротективный эффекты, но и рг-адренорецепторов, что приводит к спазму средних и мелких бронхов. Ухудшение вентиляции легких вызывает гипоксемию и клинически проявляется усилением одышки и учащением дыхания. Однако, после создания и внедрения в клиническую практику высокоселективных (З)-адреноблокаторов, применение которых позволяет избежать неблагоприятных эффектов, вызываемых блокадой р2-адренорецепторов, суждения по поводу их назначения при ХОБЛ перестали быть однозначными.
Известно, что свойство кардиоселективности не является абсолютным и снижается по мере увеличения дозы препарата. При многолетних наблюдениях установлено, что прием кардиоселективного атенолола вызывал выраженное снижение ОФВІна 200 мл в год у лиц, страдающих ХОБЛ и ИБС. В исследовании Y.R. van Gestel. и соавт. изучалось влияние атенолола, бисопролола и метопролола на показатели смертности у больных с ХОБЛ, перенесших крупное сосудистое хирургическое вмешательство [186]. Было показано, что применение селективных БАБ ассоциировано со снижением смертности в течение 30 дней у пациентов с ХОБЛ, причем применение средних и высоких доз этих препаратов имело большее преимущество перед низкодозовым режимом. Особенность этого исследования заключается в полной характеристике групп больных и изучением у них основных показателей ФВД. Метаанализ Salpeter и соавт., в котором оценивалась связь между применением кардиоселективных БАБ и ХОБЛ, не выявил значимой разницы в показателях ФВД или респираторных симптомах между леченными кардиоселективными БАБ и плацебо даже у пациентов с тяжелой ХОБЛ [146]. В то же время необходимо отметить, что относительная безопасность применения БАБ при ХОБЛ характерна только для селективных БАБ, что было продемонстрировано в исследовании с использованием пропранолола в суточной дозе 80 мг, метопролола (100 мг) и целипролола (200 мг). Как и следовало ожидать, значительное нарушение ФВД вызвал пропранолол, умеренное метопролол и незначительное целипролол, что, по-видимому, связано с наличием у него внутренней симпатомиметической активности (ВСА) [164]. Исходя из этого, можно было бы полагать, что именно такой препарат является наиболее подходящим для лечения больных с ИБС в сочетании с ХОБЛ. Однако возникает обстоятельство, способное ограничить его применение в данной ситуации, если учитывать тот факт, что применение Р2-агонистов пациентами с ХОБЛ приводит к повышению ЧСС, а это негативно сказывается на прогнозе. Так, метаанализ крупных исследований с участием более 6,5 тысяч больных с ХОБЛ, получающих р2-агонисты показал значительное увеличение сердечно-сосудистых осложнений и смертности у данной категории пациентов [241]. Важной особенностью этого исследования было то, что авторы отметили не только факт повышения частоты сердечных сокращений и связали это с увеличением сердечно-сосудистых событий, но и поставили вопрос о возможности применения БАБ с целью уменьшения ЧСС. Как известно, некоторые БАБ (пиндолол, целипролол, талинолол) обладают также ВСА, совмещая в себе свойства антагониста и агониста. Так, как БАБ с ВСА оказывают менее выраженное влияние на ЧСС, это свойство рассматривалось как положительное, поскольку считалось, что оно позволит уменьшить их нежелательное влияние на сердечно-сосудистую систему. Однако, в дальнейшем было установлено, что именно за счет отрицательного хронотропного действия реализовывается большинство благоприятных эффектов БАБ, в частности именно оно определяет в первую очередь их способность снижать сердечно-сосудистую смертность [201]. Клинические исследования подтвердили, что БАБ с ВСА оказывают существенно менее выраженное влияние на прогноз, чем БАБ, не обладающие таким свойством. В настоящее время не имеется крупных проспективных исследований, результаты которых оценивали бы переносимость и пользу применения БАБ у больных с ХСН в сочетании с ХОБЛ. Метаанализ 20 рандомизированных исследований по применению селективных БАБ у больных с ХОБЛ показал, что только в двух из них участвовало более чем 20 больных и еще два исследования были двойными-слепыми [239]. Все остальные проводились без плацебо контроля и ни в одно из исследований не включались пациенты с ХСН. Семь исследований были проведены либо с однократным приемом БАБ, либо коротким курсом и только одно длилось в течение 1 месяца.
Сравнительная оценка прогностической эффективности пролонгированнпй небиволол и бисопролол с помощью индекса BODE
Результаты оценки толерантности к физической нагрузке у больных ИБС в сочетании с ХОБЛ II-IH стадии (стабильное течение) при их сопоставлении с показателями ЭКГ-мониторирования и тяжестью одышки по шкале Борга на фоне терапии препаратами бисопролол или небиволол представлены в табл. 3 и 4.
Как следует из представленных результатов 6-МХ при исходном определении расстояние, пройденное пациентами в группе бисопролола и небиволола, достоверно не различалось между группами, составив 372±31м и 391±35м, соответственно. Спустя 6 месяцев терапии БАБ, в группе небиволола имелась тенденция к увеличению этого показателя по сравнению с исходными значениями, в то время как в группе бисопролола пройденное расстояние достоверно увеличилось до 435±45 м (р 0,05)(табл. 3). Таблица З 6-МХ в сопоставлении с показателями ЭКГ-мониторирования
Максимальная ЧСС во время выполнения теста 6-МХ исходно до назначения БАБ не различалась между группами, составив в среднем 133±24 уд в мин в группе бисопролола и 121 ±31 уд в мин в группе небиволола. Через 6 месяцев лечения БАБ, в обеих группах группе максимальная ЧСС достоверно снизилась, причем в группе бисопролола степень снижения была более выраженной, чем в группе небиволола (р 0,05).
Общее количество ЖЭ при исходном тесте в группе бисопролола и небиволола достоверно не различалось между группами, составив 29±14 за время проведения теста 6-МХ, против 17±12 в группе небиволола. Спустя 6 месяцев терапии БАБ, в группе бисопролола общее количество ЖЭ достоверно уменьшилось по сравнению с исходными значениями, хотя, в группе небиволола этот показатель достоверно не изменился.
Количество парных ЖЭ при исходном тесте в группе бисопролола было достоверно большим, чем в группе небиволола, составив 29±14 за время проведения теста 6-МХ, против 401±43 в группе небиволола. Спустя 6 месяцев терапии БАБ в группе бисопролола общее количество ЖЭ достоверно уменьшилось по сравнению с исходными значениями, при этом, в группе небиволола этот показатель достоверно не уменьшился.
Количество больных с зафиксированной ЖЭ во время проведения исходного теста 6-МХ составило 47 человек в группе бисопролола и 34 человека в группе небиволола. Во время проведения повторного теста количество больных с зафиксированной ЖЭ уменьшилось в 4 раза в группе бисопролола, в отличие от группы небиволола, где изменения этого показателя не достигло статистической значимости.
Прирост АД во время выполнения теста 6-МХ на фоне 6-месячной терапии небивололом и бисопрололом. Показатели систолического АД (САД) и диастолического (ДАД) исходно до нагрузки в группах достоверно не различались (таб. 5), однако, лечение БАБ в течение 6 мес. достоверно снизило предтестовый уровень САД в обеих группах и послетестовый прирост САД(ДСАД) в обеих группах, причем более выраженным снижение ДСАД оказалось в группе бисопролола (рис.5). В то же время достоверного снижения прироста диастолического АД (ДДАД) в результате лечения БАБ выявлено не было ни в одной из групп. Таблица 5
По степени выраженности одышки исходно до нагрузки группы достоверно не различались. Не было выявлено отличий и после теста 6-МХ до терапии БАБ, однако, при применении БАБ было выявлено достоверное снижением выраженности одышки по шкале Борга в обеих группах, при этом в группе бисопролола это снижение было более выраженным, чем в группе небиволола. (табл. 5).
Как следует из данных табл. 6 исходно сатурация артериальной крови кислородом (SaCh) достоверно не различалась между группами бисопролола и небиволола. Прием БАБ не сопровождался достоверным снижением предтестовых показатели сатурации в обеих группах. Посттестовое уменьшение значений SaCb (А) также не достигло статистической значимости в обеих группах.
Таким образом, полученные данные позволяют констатировать более выраженный антиаритмический эффект бисопролола в сочетании с уменьшением тяжести одышки, а также к увеличению толерантности к физической нагрузке у группы больных, принимавший бисопролол, в то время как препарата у больных, принимавший небиволол была выявлена лишь тенденция к увеличению толерантности к физической нагрузке. 3. Изменения показателей спирометрии и одышки в результате терапии
Примечание: условными значками ( ) отмечена степень достоверности отличия итоговых показателей по сравнению с соответствующими исходными В результате 6-ти месячной терапии небивололом и бисопрололом значения ОФВь ФЖЕЛ и ИТ не претерпевали существенных изменений. Так, показатели ОФВ], как до проведения пробы с бронходилататором, так и после проведения пробы достоверно не изменились в обеих группах на фоне лечения БАБ в течение 6 мес. Также не было выявлено достоверной разницы между группами по этому показателю. Не наблюдалось изменений также индекса Тиффно (ИТ) и ФЖЕЛ как по сравнению с исходным данными, так и между группами. Таким образом, лечение небивололом и бисопрололом на протяжении 6 мес. достоверно не повлияло на показатели проходимости дыхательных путей.
Показатели сатурация артериальной крови кислородом исходно достоверно не различалась между группами. В результате 6-ти месячной терапии небивололом и бисопрололом значения Sa02 не претерпевали существенных изменений. Прием БАБ не сопровождался достоверным снижением показатели сатурации в обеих группах.
Тем не менее, следует отметить, что, несмотря на отсутствие достоверных изменений спирометрических данных и показатели сатурации артериальной крови кислородом, субъективно пациенты отмечали уменьшение тяжести одышки. Так, в обеих группах отмечалось достоверное снижение выраженности одышки по шкале MRC, при этом межгрупповые различия показателей при этом найдены статистически незначимыми.
Изменения показателей толерантности к физической нагрузке (6-МХ) в зависимости от вида пролонгированной монотерапии: бисопролол или небиволол в сопоставлении с динамикой результатов и тяжестью одышки
В этой связи также приобретает особенную ценность сравнительные определения BODE наряду с показателями качества жизни и на протяжении длительного интервала времени у больных ХОБЛ на различных стадиях, одновременно страдающих ИБС. Подобные определения проведены нами с интервалом в 6 мес. Поскольку уровень индекса BODE отражает степень клинико-функциональных нарушений, вызываемых ХОБЛ [3, 130, 141], полученные результаты позволяют заключать, что применение пролонгированной терапии улучшает общий прогноз, прежде всего за счет некоторой субъективной и объективной нормализации функции дыхания, связанной очевидно не с улучшением показателей ФВД самих по себе, а с определенной оптимизацией функции кровообращения, о чем свидетельствуют результаты теста 6-МХ, полученные нами.
Для оценки качества жизни, связанного со здоровьем и понимаемого в виде определенной степени комфортности человека как внутри себя, так и в рамках общества, и являющееся не только критерием тяжести заболевания, но и показателем того, как пациент переносит свою болезнь (что имеет существенное значение для индивидуального прогноза), предложено достаточно много методик [64, 177]. Наиболее распространенной методикой является использование опросников. Один из них, опросник «MOS SF-36»[42, 43], который позволяет оценивать качества жизни, связанного со здоровьем, респондентов с различными нозологиями и комбинациями последних, обладая достаточно высокой чувствительностью [10, 64, 207].
Наиболее выраженные изменения на фоне проводимого лечения БАБ были выявлены среди показателей, связанных с физическими параметрами жизнедеятельности пациентов. В шкалах, определяющих физическую сторону жизни, было выявлено наибольшее увеличение показателей. Так, показатели шкалы ФА статистически достоверно увеличились. Это свидетельствует о том, что у больных в результате лечения БАБ увеличивается объем повседневной физической нагрузки, которую они способны переносить. Аналогичные результаты наблюдались и для шкалы РФ, где показатели также статистически достоверно увеличились. Показатели шкалы РФ, по сути, дополняют данные ФА и изменения ее значений обратно пропорциональны степени ограничения повседневной деятельности проблемам со здоровьем, ощущению снижения своих возможностей в обычной жизни. Показатели шкал боли и общего здоровья также достоверно увеличились в обеих группах, хотя и в меньшей степени. Межгрупповых различий по всем четырем показателям выявлено не было. Таким образом, применение БАБ в течение бмесяцев позволило снизить как степень ограничения физических нагрузок, так и роль их ограничения в повседневной жизни у больных ИБС в сочетании с ХОБЛ.
Полученные данные свидетельствуют о большей инертности показателей психического компонента здоровья по сравнению с данными физического компонента, при этом достоверных различий между показателями групп бисопролол и небиволол не отмечено.
Показатели шкалы ЖС, отражающие жизненный тонус и социального функционирования, сводящиеся к самооценке объема социальных связей, согласно полученным данным по сравнению с исходным определением достоверно увеличивались в группах бисопролол и небиволол., что говорит об увеличении социальной активности к концу наблюдения у больных в данной группе. Показатели шкал РЭ и ПЗ также достоверно увеличились в обеих группах, при этом статистически значимых различий между группами небиволола и бисопролола по показателям этих шкал, также, как и по показателям шкал ЖС и СА выявлено не было.
Таким образов, в целом, на основании полученных данных можно констатировать, на фоне проводимого лечения БАБ наиболее выраженные изменения были выявлены среди показателей, связанных с физическими параметрами жизнедеятельности пациентов, при этом изменения психологического компонента здоровья также достоверно увеличиваются. В целом полученные результаты позволяют констатировать определенное улучшение качества жизни у больных ИБС в сочетании с ХОБЛ, связанное с довольно продолжительной по времени терапией небивололом или бисопрололом.
Несомненным является и существенное субъективное улучшение физического и, в меньшей мере, психического статусов. Особенно примечательно значительное снижение показателей блока ВР (интенсивность боли), что указывает на высокую антиангинальную активность БАБ. Большое значение в улучшении показателей качества жизни, несомненно, имеют как повышение толерантности к физической нагрузке, так и снижение выраженности одышки.
Основываясь на полученных в работе данных спирометрии и изменения качества жизни, можно сделать заключение об определенной безопасности длительного применения бисопролола и небиволола при ИБС в сочетании ХОБЛ II-III стадии.
По итогам проведенного анализа полученных нами результатов, можно сделать вывод о предпочтительности терапии препаратом бисопролол у больных ИБС в сочетании ХОБЛ II—III стадии при доминировании клинической симптоматики ИБС, артериальной гипертензии в ответ на физическую нагрузку и наличии наджелудочковой и желудочковой экстрасистолии.
