Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Актуальность проблемы и особенности течения сочетанной кардиальной патологии 12
1.1. Клинико-функциональные параллели у больных с сочетанием артериальной гипертензии и ишемическои болезни сердца 13
1.2. Современные подходы к диагностике и лечению пациентов с сочетанной кардиальной патологией 16
Глава 2. Материал и методы исследования 27
2.1. Клиническая характеристика больных и дизайн исследования 27
2.2. Методы исследования 34
Глава 3. Особенности суточного профиля артериального давления у пациентов с сочетанием артериальной гипертензии и ишемическои болезни сердца 43
Глава 4. Структурно-гемодинамические особенности сердца при сочетанной кардиальной патологии 62
Глава 5. Оценка эффективности различных комбинаций медикаментозной терапии у больных с сочетанием артериальной гипертензии с ишемическои болезни сердца 85
5.1. Сравнительный анализ показателей суточного мониторирова-ния артериального давления на фоне различных схем медикаментозной терапии у пациентов с сочетанием артериальной гипертензии и ишемическои болезни сердца 89
5.2. Оценка антиишемического действия проводимой терапии и ее влияния на вегетативный статус пациентов с сочетанием артериальной гипертензии и ишемическои болезни сердца 111
5.3. Анализ возможности корригирующего влияния медикаментозной терапии на морфофункциональные параметры сердца 119
5.4. Оценка влияния различных схем комбинированной терапии на функциональное состояние эндотелия 133
5.5. Динамика биохимических показателей на фоне проводимой терапии у больных с сочетанием артериальной гиперензии и ишеми-ческой болезни сердца 143
Глава 6. Обсуждение результатов собственных исследований 146
Выводы 165
Практические рекомендации 167
Список использованной литературы 168
- Современные подходы к диагностике и лечению пациентов с сочетанной кардиальной патологией
- Клиническая характеристика больных и дизайн исследования
- Сравнительный анализ показателей суточного мониторирова-ния артериального давления на фоне различных схем медикаментозной терапии у пациентов с сочетанием артериальной гипертензии и ишемическои болезни сердца
- Оценка влияния различных схем комбинированной терапии на функциональное состояние эндотелия
Введение к работе
Актуальность проблемы
В последние годы сочетанная кардиальная патология является предметом активного изучения в клинической медицине. Несмотря на значительный прогресс, сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) по-прежнему доминируют в структуре заболеваемости и смертности во всем мире.
Среди многочисленных ССЗ лидирующие позиции занимают артериальная гипертензия (АГ) и ишемическая болезнь сердца (ИБС), сочетание которых, безусловно, приводит к более быстрому развитию и прогрессированию хронической сердечной недостаточности (ХСН) и неблагоприятному прогнозу [5, 17, 20, 45]. Результаты многоцентровых исследований (Systolic Hypertension in Europe Trial Investigators, MRFIT, ПРЕМЬЕРА, EUROPE) четко иллюстрируют связь между АГ и ИБС, а некоторые (INVEST, CAMELOT) - высокую частоту выявления ИБС (от 66 до 80%) у больных АГ [5, 21, 56, 126, 138, 139, 141, 142, 154].
Артериальная гипертензия и ИБС, будучи самостоятельными нозологическими единицами, имеют много общих признаков. Во-первых, оба заболевания имеют одинаковые факторы риска [70, 89, 153]. Во-вторых, механизмы патогенеза АГ и ИБС сложны и во многом похожи, что позволяет думать об определенных параллелях их развития [6, 17, 20, 23, 34, 35, 36, 53, 70, 89, 96, 97,98,136].
Вместе с тем взаимное влияние АГ и ИБС, обусловливающее прогресси-рование заболевания и усугубление гемодинамических нарушений, диктует необходимость комплексной оценки параметров центральной, внутрисердеч-ной и сосудистой гемодинамики. Кроме того, представляется актуальным использование неинвазивных методик для определения связи коронарного атеросклероза и атеросклеротического поражения магистральных сосудов у пациентов с АГ и ИБС.
Наличие сочетанной кардиальной патологии ставит перед врачами крайне непростую задачу рациональной медикаментозной коррекции суточного профиля АД и гемодинамических нарушений. Несмотря на достаточный объем рекомендаций, сохраняет актуальность вопрос о поиске и выборе лекарственных средств, которые должны, во-первых, оказывать антиишемическии и антигипертензивный эффект у пациентов с сочетанной кардиальной патологией, во-вторых, воздействовать на процессы сердечно-сосудистого ремоде-лирования, в-третьих, быть совместимы с другими препаратами, что позволит обеспечить комплаентность проводимой терапии.
С учетом вышеизложенного, изучение клинико-функциональных и гемодинамических особенностей у больных с сочетанием артериальной гипертензии и ишемической болезни сердца является важным и актуальным, позволит расширить представление о данной проблеме, уточнить патогенетические механизмы и оценить возможность корригирующего влияния различных комбинаций медикаментозных препаратов.
Цель и задачи исследования
Целью настоящего исследования является изучение клинико-функциональных и гемодинамических особенностей у больных с сочетанием артериальной гипертензии и ишемической болезни сердца, а также оценка корригирующего влияния различных схем медикаментозной терапии.
Для достижения данной цели были поставлены следующие задачи:
Изучить особенности суточного профиля артериального давления, вариабельности сердечного ритма у больных с сочетанием АГ и ИБС и у пациентов с изолированной АГ.
Определить особенности внутрисердечной гемодинамики у больных с сочетанной кардиальной патологией, а также у пациентов с изолированными АГиИБС.
Изучить особенности изменений показателей внутрисердечнои гемодинамики у больных с сочетанием АГ и ИБС в зависимости от степени АГ.
С помощью допплеровского сканирования изучить состояние общей сонной (ОСА) и плечевой артерий (ПА) у пациентов с сочетанием АГ и ИБС.
Определить корреляционные взаимоотношения параметров внутрисердечнои, сосудистой и центральной гемодинамики у больных с АГ и ИБС.
Оценить корригирующее влияние различных схем медикаментозной терапии на суточный профиль АД, морфофункциональные параметры сердца, вегетативный статус, функцию сосудистого эндотелия и биохимические показатели у пациентов с сочетанной кардиальной патологией.
Разработать патогенетически обоснованный алгоритм ведения больных с сочетанием АГ и ИБС.
Научная новизна исследования
Выявлены особенности патологического ремоделирования сердца и сосудов у пациентов с сочетанием АГ и ИБС. Определены эхокардиографические критерии ранней диагностики развития и прогрессирования сердечной недостаточности у больных с сочетанием АГ и ИБС.
Впервые определены морфофункциональные особенности левых и правых отделов сердца при различной степени АГ у пациентов ИБС.
Выделены особенности суточного профиля артериального давления у больных с сочетанием АГ и ИБС, позволяющие судить о влиянии ИБС на течение АГ.
Установлены достоверные корреляционные взаимосвязи между показателями внутрисердечнои, центральной и сосудистой гемодинамики, свидетельствующие о взаимодействии патогенетических механизмов при сочетанной патологии.
Проведена сравнительная оценка влияния различных схем комбинированной медикаментозной терапии на параметры центральной, внутрисердечнои и сосудистой гемодинамики у пациентов с сочетанием АГ и ИБС.
Разработана патогенетически обоснованная тактика ведения больных с со-четанной кардиальной патологией. Показано, что, несмотря на меньший анти-гипертензивный эффект, применение комбинированной терапии, включающей ингибитор ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ) рамиприл и (3-адреноблокатор метопролол, у больных с сочетанием АГ и ИБС сопровождается более выраженным антиишемическим и антиаритмическим действием, уре-жением частоты сердечных сокращений (ЧСС), нормализацией вегетативной регуляции, улучшением функциональной адаптации миокарда при сравнении с другими схемами лечения.
Практическая значимость исследования
Включение допплеровского сканирования общей сонной и плечевой артерий в алгоритм обследования больных с АГ и ИБС позволяет косвенно судить о выраженности атеросклеротических изменений,, сосудистой стенки (коронарном атеросклерозе), а также адекватно оценивать эффективность проводимой терапии.
Определение величины миокардиального стресса (МС), экономичности работы миокарда, параметров диастолической функции правого (ПЖ) и левого (ЛЖ) желудочков в покое и на вдохе при проведении эхокардиографического и допплерэхокардиографического исследований позволяет своевременно выявлять развитие и прогрессирование ХСН у пациентов с сочетанием АГ и ИБС.
Предложен патогенетически обоснованный подход к лечению больных с сочетанием АГ и ИБС. Показано, что применения ИАПФ рамиприла и J3-адреноблокатора метопролола в составе комбинированной терапии способствует улучшению функциональной адаптации миокарда, оказывает положительное корригирующее влияние на процессы патологического ремоделирова-ния сердца и сосудов.
Основные положения диссертации, выносимые на защиту
1. При сравнительном анализе показателей суточного мониторирования АД (СМАД) у пациентов с сочетанием АГ и ИБС выявлены следующие осо-
бенности: достоверно меньший процент пациентов с пограничными нарушениями суточного профиля АД, более выраженная нагрузка давлением, обусловленная преимущественно высоким уровнем ДАД во все временные промежутки, статистически значимо меньшая частота сердечных сокращений, что, очевидно, связано с влиянием ИБС на течение АГ.
Особенностями морфофункционального состояния сердца у пациентов с сочетанной патологией в сравнительном аспекте с показателями внутри-сердечной гемодинамики при изолированных формах АГ и ИБС являются: более высокие значения массы миокарда и толщины стенок ЛЖ, снижение показателя ударного выброса левого желудочка при отсутствии достоверных признаков уменьшения сократимости, более выраженные нарушения диастолической функции левого желудочка.
Включение ИАПФ рамиприла в комплексную терапию пациентов с сочетанием АГ и ИБС, независимо от комбинации с другими препаратами, сопровождается не только коррекцией параметров суточного профиля АД, но и воздействием на сердечно-сосудистое ремоделирование, что проявляется уменьшением выраженности гипертрофии левого желудочка, улучшением диастолической функции обоих желудочков, снижением толщины комплекса интима-медиа (КИМ) магистральных сосудов и достоверной дилатацией плечевой артерии.
Применение комбинированной терапии, включающей ИАПФ рамиприл и Р-адреноблокатор метопролол, у больных с сочетанием АГ и ИБС является наиболее патогенетически обоснованным, так как сопровождается более выраженным антиангинальным и антиаритмическим действием, урежением ЧСС, нормализацией вегетативной регуляции, улучшением функциональной адаптации миокарда при сравнении с другими схемами лечения.
Апробация работы и публикации
Основные положения диссертационной работы доложены и обсуждены на II научно-практической конференции студентов и молодых ученых с между-
народным участием имени И.В. Завадского (Ростов-на-Дону, 2007); итоговых конференциях молодых ученых Рост ГМУ (Ростов-на-Дону, 2007 и 2008); Всероссийской конференции «Острый коронарный синдром» (Ростов-на-Дону, 2008); научно-практическом форуме «Кардиология 2008» (Москва, 2008); VII съезде кардиологов Южного Федерального округа (Ростов-на-Дону, 2008); XV Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2008); Российском национальном конгрессе кардиологов (Москва, 2008); заседании Ростовского областного общества терапевтов (2008).
По теме диссертации опубликовано 12 печатных работ, из них 2 журнальных статьи.
Внедрение результатов работы в практику
Патогенетически обоснованный алгоритм ведения больных с сочетанной патологией, предложенные критерии диагностики развития и прогрессиро-вания сердечной недостаточности у больных с сочетанием АГ и ИБС, а также подходы к оценки состояния магистральных сосудов с помощью доппле-ровского сканирования используются в кардиологических отделениях ГУЗ РОКБ г. Ростова-на-Дону, включены в материалы лекций и практических занятий кафедры внутренних болезней №1 Ростовского государственного медицинского университета.
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 187 страницах компьютерного текста и включает следующие разделы: введение, обзор литературы, описание материалов и методов исследования, 3 главы с результатами собственных исследований, обсуждение, выводы, практические рекомендации и список литературы. Работа иллюстрирована 38 рисунками и 46 таблицами. Библиография включает 174 литературных источников, из которых 121 отечественных и 53 иностранных авторов.
Современные подходы к диагностике и лечению пациентов с сочетанной кардиальной патологией
Одним из основополагающих моментов в комплексной диагностике больных, страдающих АГ, является выявление нарушений суточного профиля АД. В настоящее время основным методом диагностики повышенного артериального давления и оценки эффективности проводимого лечения продолжает оставаться традиционное 3-кратное определение АД по методу Н.С.Короткова. Однако разовые измерения АД не всегда отражают его истинный уровень и представляют «менее чем микроскопическую часть от тысяч значений, характеризующих 24-часовой профиль давления» [30, 99, 174]. Только многократное измерение АД в течение суток позволяет не только установить истинные значения АД, но и улучшить возможности диагностики.
Кроме того, в клинической практике динамическое измерение АД позволяет оценить антигипертензивный эффект терапии и его стабильность, провести индивидуальную коррекцию доз антигипертензивных препаратов, осуществить контроль безопасности лечения [30, 55, 99].
Самым информативным и доступным способом оценки артериального давления является суточное мониторирование АД, по результатам которого можно определить среднесуточные, дневные и ночные показатели АД, параметры нагрузки давлением, вариабельность [31, 55] и другие параметры суточного профиля АД (СПАД).
Важно отметить, что одним из основных показаний проведения СМАД является обследование больных АГ в сочетании с ИБС, а включение в международные и национальные стандарты (рекомендации) по ведению пациентов АГ и с сочетанием АГ и ИБС подтвердило высокую клиническую значимость этого метода исследования.
Важным достоинством СМАД является взаимосвязь его показателей и параметров внутрисердечнои гемодинамики. Как показывают результаты многочисленных исследований, параметры суточного мониторирования артериального давления находятся в тесной связи с частотой и степенью поражения органов-мишеней: индексом массы миокарда левого желудочка (ИММЛЖ), риском цереброваскулярных осложнений, нарушениями функции почек (уровень креатинина плазмы крови, микро- и макропротеинурия), изменениями стенки артериол, тяжестью ретинопатии [30, 55, 99, 110].
В последние годы отмечается повышенный интерес к оценке вариабельности АД. Изменения данного параметра наиболее полно отражают имеющиеся нарушения суточного профиля АД, а установленная зависимость от значений ММЛЖ, аномальной геометрии ЛЖ, уровня креатинина сыворотки, тяжести ретинопатии подчеркивает ее влияние на органы-мишени [31, 84].
Многие исследователи уделяют особое внимание изменению вариабельности в вопросах частной кардиологии. Согласно результатам исследований ряда авторов (О.Н. Жданова (2003), И.А. Комисаренко (2004), В.В. Якусевич (2005), Н.Ф. Одинцова (2006)) у больных АГ в течение суток наблюдается повышенные значения этого показателя. В тоже время, единого мнения о ха рактере изменений вариабельности АД у пациентов с сочетанной кардиаль-ной патологией не имеется. Некоторые авторы отмечают в своих исследованиях повышенную вариабельность АД у пациентов с сочетанной кардиаль-ной патологией, которую объясняют снижением адаптационно-приспособительных возможностей системы кровообращения, другие исследователи существенных различий вариабельности АД в своих работах не выявляли [30, 31, 40, 53, 68, 86].
Не менее важным параметром СМАД является и пульсовое артериальное давление (ПАД), прогностическая значимость которого, как известно, ассоциирована с увеличением жесткости магистральных артерий и высокой степенью поражения органов-мишеней [30, 31, 40, 53, 68, 84, 99, НО].
Согласно результатам проведенного исследования (КЛИПП-АККОРД) у больных АГ установлена корреляционная зависимость между повышенными значениями пульсового артериального давления и частотой сердечнососудистых осложнений, что тем самым подчеркивает наличие высокого риска сердечно-сосудистой смертности у лиц, страдающих АГ. Следовательно, у пациентов, имеющих ишемию, обусловленную атеросклеротическим процессом, к которым, безусловно, относятся пациенты с сочетанной карди-альной патологией, изменения этого показателя будут представлять в клинической практике особый интерес.
Таким образом, использование СМАД у пациентов с сочетанием АГ и ИБС позволит выявить не только определенные закономерности изменений АД, но и существенным образом дополнить имеющиеся представления о ге-незе АГ с присоединением ишемических процессов, что и предопределит их дальнейший прогноз. Кроме того, можно предположить, что выявленные изменения суточного профиля АД найдут свое отражение на показателях внут-рисердечной гемодинамики.
В последние годы клиницисты уделяют большой интерес вопросам структурно-геометрической и функциональной перестройки сердца и сосудов, определяемой термином «ремоделирование», которая включает в себя процессы гипертрофии миокарда, дилатации сердца, приводит к нарушению систолической и диастолической функций при различной кардиальной патологии [2,4, 13, 14,19, 26, 32, 33, 108, 116, 135, 143].
Доказано, что гипертрофия миокарда левого желудочка значительно увеличивает риск сердечно-сосудистых осложнений при АГ [32, 52, 54, 65, 88, 94, 102, 108, 112, 117], однако недостаточно изучены механизмы, определяющие развитие того или иного типа гипертрофии ЛЖ.
Согласно имеющимся данным литературы структурно-геометрические изменения ЛЖ у больных АГ обусловлены гипертрофией, которая формируется как адаптивная реакция миокарда на нагрузку давлением и обеспечивает поддержание соответствия сократительной функции ЛЖ возросшей постнагрузке [66, 102, 116, 162]. При этом прогрессирующая гипертрофия ЛЖ может сопровождаться нарушением автоматизма, возбудимости, сократимости миокарда, а также относительной гипоксией [116, 117], что способствует развитию ИБС.
Клиническая характеристика больных и дизайн исследования
Для реализации поставленных задач было обследовано 144 человека: 60 мужчин (41,7%) и 84 женщины (58,3%). Возраст обследованных в анализируемой выборке был в пределах 43 - 77 лет и в среднем составил 57,6±2,2 лет.
В зависимости от кардиальной патологии все обследованные лица были разделены на группы. Основную группу составили 87 человек, имеющих АГ в сочетании с ИБС, средний возраст больных - 60,5±7,6 года. В первую группу сравнения вошли 22 пациента с АГ без ИБС в возрасте 54,51±4,75 лет. Вторую группу сравнения составил 21 пациент с ИБС без АГ в возрасте 52,50±4,37 лет. Контрольную группу представляли 14 человек без признаков сердечно-сосудистых заболеваний, средний возраст - 4б,6±3,8 лет.
В настоящее исследование не включались лица с подозрением на вторичный характер АГ, с нестабильной стенокардией, инфарктом миокарда или инсультом менее 3 месяцев назад, клапанными пороками сердца, выраженной патологией печени и почек (уровень креатинина, ACT, АЛТ, превышающий верхнюю границу нормы в 2 раза), а также с онкологическими заболеваниями.
Дизайн настоящего исследования:
1 этап — проведение сравнительной оценки состояния сердечно сосудистой системы, сбор данных, обследование пациентов.
2 этап - индивидуальный подход к выбору антигипертензивной и анти-ишемической терапии и оценка эффективности разных схем лечения.
3 этап - сравнительное изучение результатов проведенной терапии у пациентов всех групп наблюдения.
Диагноз АГ и ИБС был установлен на основании комплексного подхода, учитывающего клинико-анамнестические и параклинические данные. Диагноз ИБС выставляли в соответствии с Российскими рекомендациями по ведению пациентов со стабильной стенокардией и на основании результатов электрокардиографического исследования и/или холтеровского ЭКГ-мониторирования [34, 35]. У всех пациентов, принявших участие в исследовании, определяли наличие ХСН по двум ключевым критериям: характерным симптомам СН и объективным признакам дисфункции сердца. Тяжесть ХСН оценивали с помощью классификации, предложенной обществом специалистов по сердечной недостаточности (2002 г.) [76].
В основной группе больных анализ выраженности артериальной гипер-тензии показал, что 1-я степень АГ была выявлена у 28 человек (32,2%), 3-я степень АГ - у 19 человек (21,8%), и преимущественное большинство составили пациенты, имеющие 2-ю степень АГ - 40 человек (46,0%). Длительность АГ в среднем составляла 8,9±2,1 года, ИБС - 5,2±1,2 года.
В зависимости от функционального класса стенокардии (ФК) больные с сочетанием АГ и ИБС распределялись следующим образом: I ФК был выявлен у 29,9% пациентов, II ФК - у 66,7%, III ФК - в 3,4% случаев. У 29,9% больных в анамнезе были указания на перенесенный инфаркт миокарда.
Следует отметить, что признаки ХСН были выявлены у 87,4% пациентов основной группы: I стадия ХСН наблюдалась в 24,2 % случаев, II А стадия -в 56,3%, II Б - у 6,9% больных. Оценка ФК ХСН показала, что I ФК имели 43,4%, II ФК - 50,0%, III ФК - 6,6% пациентов. Больные без признаков ХСН составили 12,6%). В число обследованных лиц не вошли пациенты с ХСН III стадии и/или IV ФК в связи с тяжестью клинического состояния, что могло затруднить проведение соответствующего исследования. Общая характеристика пациентов с сочетанием АГ и ИБС представлена в таблице 2.1.
Анализируя наличие факторов риска у больных основной группы, следует отметить, что помимо немодифицированных факторов, выявлена высокая распространенность нарушений липидного обмена (95,4%). Кроме того, у каждого второго пациента с сочетанием АГ и ИБС встречались: отягощенный наследственный анамнез (57,5%), частые стрессовые ситуации (58,6), избыточная масса тела и ожирение (57,5%), что, безусловно, определяет по-лиморбидность современного больного. Нарушения углеводного обмена выявлялись в 21,8% случаев. Сахарным диабетом 2 типа страдали 14,9% больных, а нарушенную толерантность к углеводам имели 6,9% пациентов. Обращает на себя внимание относительно небольшой процент курильщиков - 25,3%, который обусловлен, по-видимому, преобладанием женщин в группе обследуемых.
Следует отметить, что в 44,8% случаев пациенты основной группы имели цереброваскулярную патологию, включающую дисциркуляторную энце фалопатию, острое нарушение мозгового кровообращения в анамнезе и тран-зиторно-ишемические атаки. Частота встречаемости факторов риска у пациентов с сочетанием АҐ и ИБС представлена на рисунке
Особое внимание в данном исследовании уделялось оценке частоты встречаемости различных нарушений сердечного ритма и проводимости у пациентов с сочетаннои кардиальнои патологией, которые, как известно, значительно ухудшают прогноз и повышают риск внезапной смерти [24,91, 92,105].
По данным Л.А. Бокерия с соавт. [24] нарушения сердечного ритма отмечаются у 85-90% больных с различными формами ишемической болезни сердца, причем наиболее частым нарушением ритма считается экстрасистолия.
Среди обследованных нами пациентов основной группы были выявлены различные нарушения ритма и проводимости: синусовая тахикардия, эпизоды пароксизмальной суправентрикулярной тахикардии, атриовентирикулярная блокада I степени, неполная блокада левой ножки пучка Гиса, кратковременные эпизоды фибрилляции предсердий, экстрасистолическая аритмия (рис.2.2.).
Как видно из представленных данных, наиболее часто выявлялась экстрасистолическая аритмия, которая, возможно, связана не только с органическими изменениями миокарда у лиц с сочетаннои кардиальнои патологией, но и с различными функциональными расстройствами, обусловленными нейро-генными и психогенными факторами.
Сравнительный анализ показателей суточного мониторирова-ния артериального давления на фоне различных схем медикаментозной терапии у пациентов с сочетанием артериальной гипертензии и ишемическои болезни сердца
Как известно, применение двух и более антигипертензивных препаратов значительно увеличивает вероятность достижения и сохранения целевого уровня АД при использовании оптимальных доз лекарственных средств. У пациентов, имеющих сочетанную патологию, особенно важно проводить сравнительную оценку показателей суточного-профиля АД в динамике при назначении терапии, так как риск сердечно-сосудистых осложнений и смерти значительно изменяется при разнице в снижении АД всего на несколько мм.рт.ст. [53].
С целью определения антигипертензивной эффективности различных комбинаций проводимой терапии в рамках данного исследования был проведен сравнительный анализ значений офисного АД и показателей СМАД. Кроме того, оценка эффективности проводилась и на основании показателей АД, измеряемого в домашних условиях, так как со дня рандомизации пациенты всех групп наблюдения вели дневники самоконтроля,.в которых фиксировали уровень артериального давления в утренние, дневные и вечерние часы, а также ЧСС.
По данным клинического (офисного) исследования к концу периода наблюдения АД достоверно снизилось у представителей всех подгрупп в сравнении с исходными значениями. Так, у пациентов 1-й подгруппы САД уменьшилось на 14,5% (с 155,2±5,4-до 132,7 ±1,37 мм.рт.ст.; р 0,0001), ДАД -на 13,4 % (с 92,8±4,9 до 80,4 ±1,12 мм.рт. ст.; р 0,0001). У больных 2-й подгруппы, получавших ИАПФ и В-адреноблокатор, в,сравнении с исходными значениями регистрировалось снижение САД на 12,6% (с 158,0±2,2 до 138,1±1,9. мм.рт.ст.; .р 0,004), и ДАД - на 9,2% (с 94,3±1,5 до 85,62±2,1 мм.рт.ст.; р 0,0001). Более выраженный антигипертензивный эффект наблюдался у пациентов 3-й подгруппы, в схему лечения которых были включены ИАПФ и БКК: офисное САД снизилось на 20,5% (с 164,30±6,24 до 130,65±1,57; р 0,0001), офисное ДАД - на 17,8% (с 96,8±2,6 до 79,6±1,16 мм.рт.ст.; р 0,0001). Следует подчеркнуть, что разница в степени снижения АД у пациентов всех подгрупп была не достоверной по критерию % .
Динамика клинического (офисного) измерения АД у пациентов всех подгрупп отражена на рис. 5.1. и 5.2.
Особое место в исследовании отводилось изучению динамики показателей суточного профиля АД, что позволило объективно оценить эффективность проводимой антигипертензивной терапии. Спектр использования метода при этом довольно широк: определение длительности действия гипотензивных препаратов с возможной коррекцией кратности их приема, определение адекватного контроля за уровнем артериального давления в течение суток и выявление степени снижения АД.
Кроме того, использование СМАД повышает точность оценки антиги-пертензивного эффекта различных комбинаций лекарственных средств, поскольку значительно возрастает число анализируемых наблюдений за величинами АД в течение суток.
Полученные данные показали, что в процессе лечения все исследуемые комбинации лекарственных средств продемонстрировали свою эффективность и безопасность.
Следует отметить, что в результате постоянного приема лекарственных препаратов на протяжении 12-ти недель уровень АД менее 140/90 мм.рт.ст. был достигнут в 78,2 % случаев: у пациентов 1-й подгруппы - в 80,0%, у пациентов 2-й подгруппы - в 72,2% и 3-й — в 84,6% случаев, причем уровень АД 130/85 мм.рт.ст. и ниже регистрировался у 46,0% больных всех подгрупп.
Несмотря на достоверное снижение как систолического, так и диастоли-ческого АД на фоне терапии во всех группах наблюдения, более выраженная динамика показателей наблюдалась у больных 3-й подгруппы, получавших комбинацию рамиприла и фелодипина (табл. 5.1.). Так, среднесуточное САД у пациентов 3-й подгруппы к концу периода наблюдения снизилось на 19,9%, что достоверно превышало динамику аналогичного показателя у больных 2-й подгруппы по критерию х" (рис. 5.3).
Оценка влияния различных схем комбинированной терапии на функциональное состояние эндотелия
Спектр адаптации системы кровообращения при АГ связан с ремоделиро-ванием миокарда и сосудистого русла на всем его протяжении. Поражение сосудов при АГ и ИБС может проявляться, прежде всего, дисфункцией эндотелия, играющей важную роль в прогрессировании атеросклероза.
Как известно, у лиц с гипертонией наблюдается повышение жесткости стенок артерий из-за прогрессирующей дегенерации, фрагментации эластической мембраны, накопления коллагена и кальция в сосудистой стенке, что, в свою очередь, ведет к увеличению амплитуды пульсовой волны и повышению САД [22, 58, 119, 128, 145]. Кроме того, увеличивается и скорость, приводящая к более раннему возвращению отраженной волны от периферических сосудов к аорте, что еще больше усиливает систолический компонент. Наиболее очевидными последствиями этих изменений являются нарушения соответствия между остаточной нагрузкой на аорту и миокардом ЛЖ и нарушенная способность к перфузии коронарной артерии, приводящая к ухудшению кровоснабжения мышцы сердца в диастолу [19, 103, ПО, 121, 147, 162, 170]. Вот почему очень важно оценивать сосудистый и внутрисердечный компонент в формировании АГ как единое целое.
Согласно литературным данным, изменения в крупных артериях эластического типа, сопровождающиеся снижением податливости сосудов и появлением волны отражения, приводят к повышению ПАД и увеличению постнагрузки [22, 63,144]. В нашем исследовании это подтверждалось результатами СМАД у пациентов, страдающих как АГ, так и сочетанием АГ и ИБС.
Кроме того, толщина КИМ в артериях эластического типа (сонньгх артериях) является независимым фактором риска развития сердечно-сосудистых осложнений. Чем больше этот показатель, тем выше вероятность развития инсульта, ХСН, ИБС [22, 54, 58, 77, 119, 157]. По прогностическим результатам исследования ELSA было показано, что нормальные сонные артерии выявля лись бы только у 1% обследованных, в 17% случаев - утолщение КИМ общей сонной артерии (ОСА), а в 82% - наличие атеросклеротической бляшки [58]. Как известно, нарушение функции эндотелия в плечевой артерии позволяет судить не только об изменениях в аорте, но и в коронарных артериях [22, 77, 110, 120, 147, 172], что позволяет использовать этот сосуд для неинвазивного изучения атеросклероза особенно на ранних стадиях заболевания.
Поэтому одной из основных целей нашего исследования была оценка корригирующего влияния различных схем проводимой терапии не только на параметры внутрисердечной и центральной гемодинамики, но и на параметры сосудистого кровотока в артериях эластического и мышечного типа.
Анализ исходных данных показал, что у пациентов с АГ и ИБС, определялось значимое утолщение стенки сосудов, как общей сонной артерии до 2,3 мм, так и плечевой до 0,97 мм. В 73,6% случаев слои сосудистой стенки ОСА плохо дифференцировались, а в 9,2 % случаев определялась патологическая извитость и/или кинкинг-синдром. Кроме того, исходная частота атеросклеротических бляшек в общей сонной артерии в 2 раза оказалась больше ожидаемой и наблюдалась у 41,4% пациентов, из них 2,3% больных имели нестабильные, двухсторонние бляшки. И только лишь в 13,8% и 28,7% случаев определялось нормальное состояние артерий эластического и мышечного типа.
Столь же выраженные изменения были выявлены и в плечевой артерии. Патологическая извитость плечевой артерии наблюдалась у 34,5% пациентов, а в 36,8% сосудистая стенка плохо дифференцировалась на слои.
Следует отметить, что данные изменения достоверно коррелировали с выраженными изменениями липидного спектра (р 0,05). Это и позволило сделать вывод о взаимосвязи в ремоделировании сосудистой стенки двух патогенетических процессов - атеросклероза и артериальной гипертензии.
Безусловно, влияние как антиатеросклеротической терапии с использованием статинов, так и ИАПФ, обладающих, как известно, гиполипидемическими свойствами, оказали благоприятное влияние на процессы ремоделирования судов и эндотелиальную их функцию, о чем свидетельствовало достоверное уменьшение КИМ как в общей сонной артерии, так и в плечевой.
При оценке изменений параметров магистральных артерий эластического и мышечного типа на фоне применения рамиприла ± ГХТ у пациентов 1-й подгруппы было установлено достоверное уменьшение в равном проценте КИМ как левой (р=0,02), так и правой общей сонной артерии (р=0,01) - на 8%.
Отчетливая положительная динамика прослеживалась и при сравнительном анализе изменений артерий мышечного типа, где с высокой степенью достоверности отмечено уменьшение КИМ- плечевой артерии: КИМ правой ПА уменьшился на 9,6% (р=0,001), левой - на 5,9% (р=0,001).
Кроме того, эффективность проводимой терапии оценивали и по степени прироста диаметра плечевой артерии - показателя, отражающего эластические свойства артериального сосуда и эндотелиальную функцию в ответ на различные воздействия, в конкретном случае - на медикаментозное. Следует отметить, что у пациентов основной группы, имеющих сочетание АГ и ИБС, обнаружена достоверная прямая связь между диаметром плечевой артерии и значениями ХС ЛПВП (г=0,69; р 0,05), что свидетельствовало о протективном (анти-атеросклеротическом) влиянии ХС ЛПВП на эндотелий и его функцию и должно учитываться врачами-интернистами при выборе терапии.
Через 12 недель наблюдения у пациентов 1-й подгруппы, получавших ра-миприл в качестве монотерапии или в сочетании с ГХТ, отмечалось статистически значимое, но, в тоже время, недостаточное увеличение диаметра плечевой артерии, так как согласно результатам многих клинических исследований, проводимых на больших когортах больных, об улучшении эндотелиальной функции и достаточной вазодилатации в ответ на проводимое лечение свидетельствовал прирост диаметра артерии более 2% [119,132]. Диаметр правой плечевой артерии увеличивался на 1,2% (р=0,04), левой ПА - на 1,7% (р=0,002).
Возможно, ограниченное количество пациентов, непродолжительный динамический контроль, разная степень снижения АД у пациентов 1-й подгруппы в определенной степени снизили ценность и прогностическую значимость результатов исследования, но в тоже время выявили существенную положительную динамику.
Благоприятное влияние селективного Р-адреноблокатора в комбинации с ИАПФ на параметры как липидного спектра, так и на показатели сосудистого кровотока свидетельствовали о безопасности использования и метаболической нейтральности этой комбинации.
Согласно литературным данным, результаты экспериментальных исследований по изучению селективных Р-адреноблокаторов (пиндолол, небиволол, метопролол) свидетельствуют о том, что эти препараты восстанавливают эндо-телиальную функцию при АГ. Предполагают, что стимуляция синтеза N0 в этом случае опосредуется блокадой эндотелиальных 5-НТ-1а серотониновых рецепторов [22, 89,123, 138].
По сравнению с исходными значениями в группе пациентов, получавших рамиприл и метопролол, было отмечено уменьшение КИМ общей сонной артерии правой до 0,95±0,05 мм (на 14,0%; р=0,0001) и левой - до 0,95±0,06 мм (на 17,4%; р=0,001). Толщина КИМ правой и левой плечевой артерии к концу периода наблюдения достоверно снизилась в равном проценте: КИМ правой плечевой артерии - на 14,0% (р=0,001), левой плечевой артерии - на 14,3% (р=0,01), что в сравнении с результатами применения других схем лечения показало самый существенный результат.
