Введение к работе
Актуальность проблемы
Ишемическая болезнь сердца (ИБС) вместе с хронической обструктив-ной болезнью легких (ХОБЛ) составляют 62% в структуре заболеваемости больных старших возрастных групп (Л.И.Козлова, 2001; PJousialahti, 1996). Заболевания нередко сочетаются между собой. Среди причин их сочетания особую роль играют общие факторы риска (N.M.Kaplan, 1995; M.C.Limacher, 1996; J.Schaner, 1987). Так курение, низкая физическая активность, стрессы, артериальная гипертония, отягощенная наследственность по ИБС у больных ХОБЛ встречаются чаще, чем в половине случаев. Наличие артериальной гипертонии, избыточной массы тела, сопутствующих вирусиндупированных заболеваний создает благоприятную почву для более раннего развития атеросклероза (Е.В.Авдеева с соавт., 2000).
В тоже время в проблеме взаимоотношения ИБС и ХОБЛ остается много спорных вопросов. В частности, чрезвьгаайно велик диапазон мнений о частоте их ассоциации, колеблющийся от 17,5% (О.И.Волож с соавт., 1978) до 81,9% (Ю.А.Панфилов, 1967). Не уточнены закономерности развития атеросклероза как морфологической основы ИБС у больных ХОБЛ. С одной стороны, продолжает бытовать мнение о «задерживающем» влиянии хронических легочных заболеваний на темпы формирования атеросклеротических бляшек в артериях (А.М.Вихерт, В.СЖданов, 1976). С другой, существует концепция, рассматривающая атеросклероз с позиций начального развития иммунного воспаления, индуцируемого вирусами, хламидиями и другими возбудителями (Г.П.Арутюнов, 1999; Н.Т.Ватунин, 2000; J.Danesh, 1998; P.Saikhu, 1993).
Весьма актуальной остается своевременная диагностика ИБС у больных ХОБЛ, которая затруднена из-за схожести ряда симптомов, а также из-за того, что при ХОБЛ в 80-81% случаев встречаются безболевые формы ИБС (А.В.Манцурова с соавт., 2000). Существуют указания на малую диагностическую информативность рутинной ЭЛекТрОЬЭД^У^ЭДУ^^^,^ f при ЭКГ-
мониторинге у этих лиц не исключается наличие ложноположительных результатов (Н.Р.Палеев с соавт., 1999). Велоэргометрическая проба (ВЭМП), как правило, выявляет низкую толерантность к физической нагрузке, при которой не достигается уровень ишемии миокарда и появление ее признаков на ЭКГ (Л.Б.Лазебник, 1990). Отдельными исследователями высказывается мнение о значительно большей информативности эхокардиографии (ЭХОКГ) (B.Corsini, 1977), что однако далеко не подтверждается данными других (G.rouridas, 1981). Окончательно не ясны общие закономерности изменения внутрисердеч-ной и центральной гемодинамики, контрактильности отделов сердца у указанной категории больных
Наконец, спорным остается вопрос об оптимальной терапии стенокардии у больных ХОБЛ. Большинство авторов, учитывая ограничения применения бета-блокаторов, предлагают использовать антагонисты кальция и нитраты, так как они, наряду со способностью улучшать коронарный кровоток, могут улучшать и течение ХОБЛ, снижая степень выраженности легочной гипертен-зии (ЛГ) (С.М.КЛЯШЄВ с соавт., 2000; Л.Б.Лазебник, 1990; Н.Р.Палеев, Н.КЛерейская, 1998). В тоже время часть других исследователей не исключает использования бета-блокаторов и ингибиторов ангиотензин-превращающего фермента в сочетании с адекватной бронхорасширяющей терапией (Л.И.Козлова, 2001).
Трудности решения проблемы взаимоотношения ИБС и ХОБЛ усугубляются и тем, что имеется определенная разноречивость исследователей в трактовке самого термина ХОБЛ. Мы ориентировались на основной признак, по которому выделяется ХОБЛ, - это медленно прогрессирующая необратимая бронхиальная обструкция с преимущественным поражением дистального отдела дыхательных путей, с нарастающими явлениями хронической дыхательной недостаточности (Федеральная программа по ХОБЛ, 2004).
Все вышеизложенное определило цель и задачи настоящего исследования.
Цель исследования:
Уточнить клинико-функциональные особенности состояния сердца у больных стабильной стенокардией в сочетании с ХОБЛ. Исходя из них, оптимизировать антиангинальную терапию.
Задачи исследования:
-
Проанализировать особенности взаимного влияния на клинику и течение заболеваний при сочетании стабильной стенокардии и ХОБЛ.
-
Уточнить состояние коронарного русла у этих пациентов.
-
С помощью ЭХОДПКГ оценить систолическую и диастолическую функции левого желудочка (ЛЖ), состояние правых отделов сердца, центральной и внутрисердечной гемодинамики при сочетании стабильной стенокардии и ХОБЛ.
-
Изучить характер вариабельности синусового ритма сердца (ВСР), аритмий у данной категории больных. Проанализировать показатели, характеризующие ишемию миокарда.
-
Уточнить возможность оптимизации лечения стабильной стенокардии у больных ХОБЛ путем применения цитопротекторной (предук-тал MB) и активизирующей синтез нитроксида (небилет) терапии.
Основные положения, выносимые на защиту:
1. Анализ клинического течения стабильной стенокардии при ее сочетании с ХОБЛ, показателей центральной, внутрисердечной гемодинамики, контрактильности миокарда, функционального состояния вегетативной нервной системы позволяет выявить ряд их особенностей, касающихся возникновения одновременно с типичным болевым синдромом жалоб на одышку и сердцебиения; наличия длительных и частых эпизодов безболевой ишемии миокарда; различных гомотопных и гетеротопных аритмий; развития систолодиастоличе-ской дисфункции ЛЖ, гипертрофии обоих желудочков, дилатации
камер сердца, увеличения давления в системе легочной артерии
(ЛА).
-
В условиях хронической гипоксии у больных стабильной стенокардией в сочетании с ХОБЛ развивается выраженное атеросклеротиче-ское поражение коронарного русла.
-
При выборе антиангинальной терапии у больных стабильной стенокардией в сочетании с ХОБЛ должно учитываться ее влияние как на сердечно-сосудистую, так и на бронхолегочную системы. Препаратами, оптимизирующими эту терапию, могут быть миокардиальный цитопротектор предуктал MB и суперселективный |3l адреноблокатор с вазодилатирующими свойствами небилет.
Научная новизна
Впервые, наряду с изучением особенностей клинического течения, проведен сравнительный анализ показателей центральной, внутрисердечной гемодинамики, контрактильности миокарда, функционального состояния вегетативной нервной системы у больных стабильной стенокардией в сочетании с ХОБЛ.
Доказана целесообразность оптимизации терапии стабильной стенокардии при ее сочетании с ХОБЛ путем включения в комплексную терапию мио-кардиального цитопротектора предуктала MB и суперселективного Pi адреноблокатора с вазодилатирующими свойствами небилета.
Практическая значимость
У пациентов стабильной стенокардией в сочетании с ХОБЛ показана возможность комплексного исследования структурно-функциональных показателей сердца, гемодинамики малого круга кровообращения, ФВД, эктопической активности миокарда, ВСР с целью своевременного выявления и оценки тяжести различных нарушений, назначения адекватного лечения. В терапию этих больных рекомендуется включить миокардиальный цитопротектор предуктал
MB и суперселективный Рі-адреноблокатор с вазодилатирующими свойствами небилет.
Реализация результатов исследования
Результаты исследования (установленные клинико-функциональные особенности состояния сердца у больных стабильной стенокардией в сочетании с ХОБЛ; целесообразность включения в комплексную терапию миокардиального цитопротектора предуктала MB и суперселективного Рі-адреноблокатора с ва-зодилятирующими свойствами небилета) внедрены в практическую деятельность кардиологического и пульмонологического отделений Нижегородской областной клинической больницы им. Н.А.Семашко, терапевтического отделения Арзамасской Центральной городской больницы Нижегородской области.
Апробация работы
Основные положения настоящего исследования доложены на I съезде кардиологов Приволжского и Уральского Федеральных округов РФ (Пермь,
-
г.), на Российском национальный конгрессе кардиологов «От исследований к стандартам лечения» (Москва, 2003 г.), на Шестой научно-практической конференции «Диагностика и лечение нарушений регуляции сердечнососудистой системы» (Москва, 2004 г.), на III научной сессии НГМА «Современное решение актуальных научных проблем в медицине» (Н.Новгород, 2004 г.), на 9-ой Нижегородской сессии молодых ученых (Н.Новгород, 2004 г.), на заседании кафедры госпитальной терапии им. В.Г.Вогралика НГМА (28 июня
-
г.).
Публикации
По теме диссертации опубликовано 13 печатных работ, из которых 9 в центральной печати.
Структура и объем работы
Диссертация изложена на 132 страницах машинописного текста, включая рисунки, таблицы и список литературы. Она состоит из введения, шести глав, включающих обзор литературы, методы и результаты исследования, обобщение и обсуждение результатов, выводы и практические рекомендации. Список литературы содержит 171 источник отечественной и 77 источников иностранной литературы. Диссертация иллюстрирована 21 таблицей и 19 рисунками.
