Введение к работе
Актуальность проблемы
Бронхиальная астма (БА) и хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) – два самостоятельных хронических заболевания респираторной системы, широко распространенные среди населения. В Европе сегодня насчитывается, по меньшей мере, 25 млн. больных БА и 20-30 млн. больных ХОБЛ. На фоне роста заболеваемости БА и ХОБЛ во всем мире, заболеваемость и распространенность болезней органов дыхания в России уверенно занимает лидирующие позиции (Чучалин А.Г., 2004;Шмелев Е.И. 2005).
Несмотря на определенные различия в механизмах развития БА и ХОБЛ, эти два заболевания имеют некоторые общие черты в клинических проявлениях, что нередко осложняет своевременное установление диагноза и, следовательно, не проводится адекватная профилактика и терапия осложнений, в том числе сердечно-сосудистых (Шмелев Е.И.,2004). Летальность от ХОБЛ занимает 3 место среди всех причин смерти в общей популяции (исследования NLHEP,1998; GOLD,2003). Причинами летальных исходов являются тяжелое обострение ХОБЛ и развитие при этом таких осложнений, как острая дыхательная недостаточность и ТЭЛА. Эти состояния осложняют течение ХОБЛ в 20-51% случаев. Значимой причиной смерти является прогрессирование сердечной недостаточности (Derenne S. et al., 1988).
Бронхиальная астма является глобальной проблемой здравоохранения. Этим заболеванием страдают в мире более 100 млн. человек. Почти у 10% населения земного шара в течение жизни отмечается, по крайней мере, один приступ БА (Цой А.Н., 2003г). Заболеваемость и смертность от БА постоянно увеличивается. Распространенность заболевания среди взрослого населения в некоторых регионах достигает 30% (исследование GINA, 2002), в странах Европы – более 5%. БА сокращает среднюю продолжительность жизни мужчин на 6,6 года и женщин на 13,5 года (Хасанова Р.Б., Некрасова Н.В., 1999; Туев А.В., Мишланов В.Ю., 2001). Нарушения сердечного ритма осложняют течение БА, по данным разных авторов, в 40-90% случаев (Задионченко В.С.,1999; Свиридов А.А., 2000; Симоненко В.Б., 2001г.). Обострения ХОБЛ сопровождаются развитием дисфункции ЛЖ и приводят к появлению клиники сердечной недостаточности в 26% (Connors D. et al.,1996). Роль дисфункции ЛЖ в прогрессировании ХОБЛ является предметом активного изучения в настоящее время. Результаты работ противоречивы. В одних указывается, что при ХОБЛ и БА левые отделы сердца практически не вовлекаются в патологический процесс и не претерпевают значимых изменений. В других есть указания на развитие диастолических нарушений ЛЖ. Сравнительной оценки нарушений функционального состояния миокарда при ХОБЛ и БА, с учетом современной классификации тяжести течения, не проводилось.
В последние десятилетия имеется тенденция к постарению населения планеты, что ведет к увеличению числа лиц с сочетанной патологией внутренних органов. Взаимное отягощение и прогрессирование при сочетании бронхолегочных заболеваний и сердечно-сосудистой патологии основано на общности некоторых звеньев патогенеза (нарушение легочной и сердечной микроциркуляции, развитие гипоксемии, легочная гипертензия). Это может приводить к ускоренному прогрессированию коронарной и сердечной недостаточности, раннему развитию жизнеопасных кардиореспираторных осложнений (Conradson T.B.,1987; Leweszuk J.,1989; Behar S.,1992; Josilanti P.,1996).
С учетом существования обратимой и необратимой бронхиальной обструкции при данных заболеваниях можно предположить различные темпы формирования нарушений функционального состояния миокарда. Проведение сравнительного анализа состояния сердечно-сосудистой системы при БА и ХОБЛ, в зависимости от тяжести болезни, поможет клиницистам иметь более ясное представление о взаимовлияниях дыхательных и сердечно-сосудистых расстройств у данного контингента больных, покажет этапы изменений при формировании хронического легочного сердца у современного пульмонологического больного.
Средством выбора для коррекции легочной гипертензии, хронического легочного сердца, а также лечения ИБС, развивающейся у больных БА и ХОБЛ, в настоящее время являются антагонисты кальция, которые оказывают антиишемическое и антиангинальное действие, улучшают бронхиальную проходимость и легочную гемодинамику (Козлова Л.И., 2001; Свиридов А.А., 2000). Однако, возможные побочные эффекты, а также вероятность ухудшения газообмена у больных с бронхолегочной патологией и развивающаяся толерантность, делают необходимым поиск альтернативных путей лечения легочной гипертензии и ИБС у больных ХОБЛ и БА (Martusevich S.Y., Koutishenko N., Metelitsa V.I., 1998). В многоцентровых исследованиях последних лет (TREND, QUOVADIS, SAVE, AIRE, SOLD, HOPE, ЕUROPA) получен антиангинальный и антиишемический эффекты ингибиторов АПФ у больных с различными формами ИБС (Oosterga M., Voors A.A. et al., 2000). Проверка гипотезы о возможности эффективного применения ингибиторов АПФ при лечении ишемии миокарда у больных БА и ХОБЛ является актуальной.
Цель исследования
Провести сравнительную комплексную оценку клинического и функционального состояния сердечно-сосудистой системы у больных ХОБЛ и БА, определить структурные и функциональные различия параметров миокарда в зависимости от тяжести ХОБЛ и БА, обосновать методы медикаментозной коррекции выявленных нарушений.
Основные задачи исследования
1. Изучить особенности клинического состояния сердечно-сосудистой системы в зависимости от стадии ХОБЛ и степени тяжести БА; структуру и функцию миокарда; частоту и характер нарушений сердечного ритма; виды ишемии миокарда. Определить структурно-функциональные параметры, характеризующие изменения миокарда в зависимости от стадии ХОБЛ и степени БА.
2. Изучить структурно-функциональное состояние миокарда по данным эхокардиоскопии, характер и распространенность нарушений сердечного ритма по данным суточного мониторирования ЭКГ у больных ИБС без сопутствующих заболеваний легких, которые будут включены в контрольную группу.
3. Провести сравнительный анализ структуры нарушений ритма и проводимости в зависимости от тяжести ХОБЛ и БА и показать отличия от изменений у больных ИБС без сопутствующей бронхолегочной патологии.
4. Провести сравнительный анализ частоты встречаемости и видов ишемии миокарда в зависимости от тяжести ХОБЛ и БА, установить связь с нарушениями функционального состояния, геометрии правых и левых отделов миокарда, а также с развитием нарушений ритма.
5. Исследовать влияние антагониста кальция дилтиазема-ретард на структурно-функциональные параметры миокарда, частоту, характер нарушений ритма и выраженность ишемии у больных ХОБЛ и БА.
6. Исследовать влияние ингибитора АПФ эналаприла на структурно-функциональные параметры миокарда, частоту, характер нарушений ритма и выраженность ишемии у больных ХОБЛ и БА.
7. Провести сравнительную оценку эффективности использования ингибитора АПФ эналаприла и антагониста кальция дилтиазема-ретард на обратимость структурно-функциональных изменений миокарда, частоту нарушений ритма и выраженность ишемии миокарда у больных ХОБЛ и БА.
Научная новизна работы
Впервые проведена сравнительная комплексная оценка состояния сердечно-сосудистой системы по клиническим, гемодинамическим и структурно-функциональным характеристикам в зависимости от стадии ХОБЛ и степени БА.
Впервые проведен анализ параметров, отражающих функциональное состояние миокарда, распространенность и характер нарушений сердечного ритма у больных с различной тяжестью ХОБЛ и БА в сравнении с больными ИБС без сопутствующих заболеваний легких.
Определены ведущие структурно-функциональные параметры, характеризующие состояние миокарда, зависящие от тяжести ХОБЛ и БА.
Установлена связь нарушений сердечного ритма, структуры ишемии миокарда с нарушениями геометрии и с диастолической дисфункцией правых и левых отделов миокарда при нарастании тяжести ХОБЛ и БА.
Подтверждено комплексное положительное действие антагониста кальция дилтиазема-ретард на частоту и характер нарушений ритма, внутрисердечную и легочную гемодинамику, ремоделирование и ишемию миокарда у больных ХОБЛ и БА с сопутствующей ишемией миокарда.
Показано комплексное положительное действие ингибитора АПФ эналаприла на легочную и внутрисердечную гемодинамику, ремоделирование правых и левых отделов миокарда, частоту и характер нарушений ритма, ишемию миокарда у больных ХОБЛ и БА.
Доказана сопоставимость эффектов ингибитора АПФ эналаприла и дилтиазема-ретард на легочную и внутрисердечную гемодинамику, ремоделирование правых и левых отделов миокарда, частоту и характер нарушений ритма, ишемию миокарда у больных ХОБЛ и БА.
Практическая значимость работы
На основе результатов исследования обоснована необходимость комплексного обследования сердечно-сосудистой системы у больных ХОБЛ и БА, показана ценность использования методов эхокардиоскопии и суточного мониторирования ЭКГ при обследовании больных БА и ХОБЛ.
Результаты работы обеспечат клиницистов информативными критериями структурно-функциональных изменений миокарда при формировании легочного сердца, различающимися в зависимости от степени тяжести БА и стадии ХОБЛ. Алгоритм обследования больных ХОБЛ и БА позволит проводить раннюю диагностику структурно-функциональных нарушений сердечно-сосудистой системы («современного» легочного сердца) для решения клинических и экспертных вопросов. Научно обоснована и установлена эффективность применения эналаприла и дилтиазема-ретард в коррекции структурно-функциональных изменений миокарда у больных ХОБЛ и БА в сочетании с ишемией миокарда.
Основные положения, выносимые на защиту
1.Течение ХОБЛ и БА сопровождается артериальной гипертензией, частота ее увеличивается с нарастанием тяжести бронхиальной обструкции, причем в большей степени при БА.
2. При ХОБЛ и БА без учета тяжести, до развития декомпенсированного ХЛС имеется одинаковая степень нарушений легочной гемодинамики и диастолической дисфункции миокарда правых и левых отделов, но только ХОБЛ характеризуется развитием нарушений геометрии ПЖ и концентрического ремоделирования ЛЖ.
- При легком течении БА развивается диастолическая дисфункция ПЖ, а при ХОБЛ еще умеренная стабильная легочная гипертензия и концентрическое ремоделирования ЛЖ.
- При средней тяжести заболеваний степень нарушений легочной, внутрисердечной гемодинамики, а также процессы ремоделирования правых и левых отделов миокарда приобретают сходные черты. На этой стадии ХОБЛ отличает от БА развитие гипертрофии ПЖ и концентрической гипертрофии ЛЖ.
- При тяжелом течении ХОБЛ и БА схожими становятся структурно-функциональные изменения правых и левых отделов миокарда, а также нарушения легочной гемодинамики.
3. Частота ишемии миокарда растет с тяжестью бронхиальной обструкции при ХОБЛ, сопровождает среднетяжелое и тяжелое течение БА, безболевая ишемия преобладает при ХОБЛ.
4. Частота наджелудочковых эктопий растет со степенью выраженности бронхиальной обструкции как при ХОБЛ, так и при БА, их количество выше при постоянной обструкции, а при тяжелом течении ХОБЛ сравнима с таковым при ИБС.
5. Эналаприл и дилтиазем-ретард улучшают у больных ХОБЛ и БА структурно-функциональное состояние правых и левых отделов миокарда, снижают ДЛА, а также обладают антиаритмическим и антиишемическим действием.
Личный вклад автора в проведенное исследование
Лично автором организовано и проведено анкетирование больных с заболеваниями легких на предмет выявления симптомов со стороны сердечно-сосудистой системы (разработана специальная анкета). На клинической базе кафедры внутренних болезней и физической реабилитации, заведующей которой является автор исследования, было организовано и проведено комплексное обследование больных ХОБЛ и БА: клинические консультации, ФВД, ЭКГ, ЭХО-КС, ХМ-ЭКГ, ВЭМ, лабораторные исследования, назначение дополнительной терапии эналаприлом или дилтиаземом больным с выявленной ишемией миокарда на фоне ХОБЛ и БА и динамическое наблюдение. Подавляющее большинство исследований ( 70%), в том числе серийные эхокардиоскопии, выполнены лично автором. Лично автором проведена статистическая обработка полученных результатов с использованием параметрических и непараметрических методов на персональном компьютере при помощи статистического пакета программ «Microsoft Excel 7.0» и «BIOSTAT 4.03». Для оценки связи структурно-функциональных нарушений с повышением давления в легочной артерии, нарушениями ритма, ишемией миокарда использовали метод ранговой корреляции Спирмена. Все выводы сделаны автором на основе достоверно полученных результатов. Вклад автора в публикациях составляет 80%.
Внедрение результатов исследования в практику
Результаты исследования внедрены в практическую работу кардиологических, терапевтических, пульмонологических и поликлинических отделений Северной клинической больницы г. Кирова, 1-й городской клинической больницы, 4-й городской больницы г. Кирова и Отделенческой больницы на станции Киров ГЖД. Материалы диссертации используются для преподавания на терапевтических кафедрах Кировской государственной медицинской академии: внутренних болезней и физической реабилитации и факультетской терапии, а также на циклах общего усовершенствования и профессиональной переподготовки Института последипломного образования по «Ультразвуковой диагностике».
Апробация работы и публикации.
Результаты работы доложены на 12, 15 Национальных конгрессах по болезням органов дыхания (Москва, 2002, 2005), на международной конференции «Хроническая сердечная недостаточность» (Оренбург, 1998), Всероссийской научной конференции «Кардиология ХХI век» (Москва, 2001), 5-м Российском научном форуме с международным участием «Кардиология-2003» (Москва, 2003), 4-м съезде Российской ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в медицине (Москва, 2003), 1-м съезде врачей железнодорожного транспорта России (Москва, 2004), Российских национальных конгрессах кардиологов (Москва, 2005), Юбилейной научной кардиологической конференции (Самара, 2006), на заседании областного общества пульмонологов (Киров, 2005), на заседании проблемной комиссии терапевтических дисциплин Кировской ГМА (31 января, 2006), на расширенном заседании 10 кафедр Кировской ГМА (8 декабря, 2006).
Основные результаты работы по теме диссертации подготовлены к печати и опубликованы в 52 научной работе, 5 из них в центральных рецензируемых журналах. На изобретение «Способ лечения безболевой ишемии миокарда у больных ХОБЛ» получен патент №2266112 зарегистрирован 20 декабря 2005г. в Государственном реестре изобретений Российской Федерации, заявка №2003126944 от 3.09.2003г.
Объем и структура диссертации
Диссертация состоит из введения, 7 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Материал изложен на 299 страницах машинописного текста, иллюстрирована 13 рисунками и 83 таблицами. Список литературы содержит 467 источников (191 отечественных и 276 иностранных).
![Клинико-статистические особенности распространенности бронхиальной астмы и сочетанных с ней аллергических заболеваний в условиях отдельного региона Северо-Запада Российской Федерации [Электронный ресурс]](/i/i/4294/198935.png "Клинико-статистические особенности распространенности бронхиальной астмы и сочетанных с ней аллергических заболеваний в условиях отдельного региона Северо-Запада Российской Федерации [Электронный ресурс] Шайхутдинова Татьяна Викторовна")
