Введение к работе
Актуальность темы. Бронхиальная астма (БА) в настоящее время является серьезной глобальной проблемой. Результаты эпидемиологических исследований указывают на увеличение распространенности заболевания в большинстве стран мира, в том числе и в России, особенно интенсивное в последние десятилетия (Чучалин А.Г. и соавт., 1999; GINA, 2006). При этом увеличение распространенности заболевания отмечается как в детской, так и во взрослой популяции населения. В связи с этим важным аспектом изучения БА является оценка ее эволюции от детского ко взрослому возрасту. Имеется несколько крупных проспективных исследований, в которых анализируется частота и факторы риска перехода детской БА в астму у взрослых (Малышева И.Е., 2004; Guerra S., 2004; Stern D.A. 2008). Эти исследования показали, что до 71 % детской Б А сохраняется и во взрослом возрасте. Однако, анализу особенностей эволюции детской БА в тех случаях, когда она достигает взрослого возраста, уделяется недостаточное внимание. В частности, недостаточно изучены особенности динамики степени тяжести БА в разные возрастные периоды, факторы риска трансформации нетяжелой БА у детей в тяжелые ее формы у взрослых больных. Отсутствуют данные по особенностям фенотипов тяжелой БА у молодых пациентов, болеющих с детства. Вместе с тем, именно тяжелое течение БА приводит к выраженному снижению качества жизни, ограничению трудоспособности и ранней инвалидизации (Огородова Л.М., 2005; Chung K.F.,1999).
В последние годы для оценки состояния больных помимо степени тяжести БА используется понятие об уровне контроля заболевания (G1NA, 2006). Это связано с тем, что, несмотря на очевидные успехи, достигнутые в последнее время в терапии БА, уровень контроля заболевания во всем мире остается недостаточным (Bateman Е., 2002; Vervloet D., 2006; Lai C.K.V., 2006). В нашей стране исследования по уровню контроля БА начаты в самые последние годы (Белевский А.В., 2006; Огородова Л.М., 2006; Демко И.В., 2007). Эти исследования подтвердили преобладание низкого уровня контроля заболевания среди больных БА. Однако в данных работах возрастные особенности и, в частности, характеристика контроля БА у молодых пациентов, болеющих с детства, не рассматривалась.
Важным аспектом изучения уровня контроля БА является методология его оценки. Существующие вопросники, в том числе, «Тест по контролю над астмой» (Asthma Control Test, QualityMetric Inc. 2002) основан на субъективной оценке пациентами клинических проявлений заболевания. В связи с этим, большое значение приобретает анализ взаимосвязи между показателями уровня контроля БА, получаемыми с помощью вопросников и патофизиологическими проявлениями заболевания, в частности, бронхиальной гиперреактивностью и степенью воспаления, лежащими в его основе. Последнее обстоятельство играет чрезвычайно важную роль не только для определения характера течения заболевания, но и для оценки эффективности проводимой терапии. Вместе с тем, данные о взаимосвязи показателей «Теста по контролю над астмой», степенью бронхиальной гиперреактивности и уровня воспаления, характеризующих особенности течения заболевания, до настоящего времени отсутствуют.
Все вышесказанное определило цель и задачи настоящей работы.
Цель исследования - изучить клинико-функциональные особенности, течение и прогноз бронхиальной астмы у лиц молодого возраста, болеющих с детства.
Основные задачи исследования:
-
Определить во взрослой популяции больных частоту дебюта БА в детском возрасте и проанализировать особенности ее эволюции у молодых больных.
-
Изучить этиологические и клинико-функциональные особенности БА в молодом возрасте.
-
Изучить факторы риска тяжелой БА и разработать модель прогноза тяжелого течения заболевания в молодом возрасте.
-
Оценить уровень контроля БА и его взаимосвязь с бронхиальной гиперреактивностью у молодых больных.
-
Проанализировать возможность достижения контролируемого течения Б А в условиях реальной клинической практики.
Научная новизна. Впервые проведено комплексное клинико-функциональ-ное исследование БА у молодых больных с дебютом заболевания в детском возрасте. Показана достоверно высокая частота (20,5 %) дебюта БА в детском возрасте среди взрослой популяции больных, при этом максимум начала заболевания приходится на подростковый период. Ретроспективная оценка эволюции заболевания от детского к взрослому возрасту позволила выделить два варианта течения - стабильный и вариабельный, встречающийся в 1/3 случаев и характеризующийся изменением степени тяжести бронхиальной астмы.
При оценке уровня контроля БА отмечено, что в большинстве случаев имеет место недостаточно контролируемое течение, которое сопровождается высоким уровнем бронхиальной гиперреактивности. Подтверждена клиническая эффективность применения вопросника «Тест по контролю над астмой» у молодых больных, а также показана возможность его использования для косвенной оценки уровня бронхиальной гиперреактивности. Продемонстрирована возможность достижения полного контроля БА в условиях реальной клинической практики на фоне длительной базисной терапии у большинства больных.
Впервые проанализированы факторы риска тяжелого течения БА у молодых пациентов, болеющих с детства, среди которых ведущую роль играют продолжительность заболевания, высокий уровень бронхиальной гиперреактивности, спектр сенсибилизации и пассивное курение. Мультивариантный анализ факторов риска позволил разработать модель прогноза тяжелого течения заболевания в молодом возрасте.
Практическая значимость. Полученные сведения о широком распространении среди молодых больных аллергической формы БА подтвердили необходимость обязательного использования методов аллергенодиагностики при обследовании лиц с подозрением на БА.
Установленная субъективная недооценка тяжести своего состояния, характерная для лиц молодого возраста, свидетельствует о целесообразности применения в клинической практике вопросника «Тест по контролю над астмой». Проде-
монстрирована возможность достижения полного контроля БА и существенного снижения уровня бронхиальной гиперреактивности на фоне многомесячной базисной терапии.
Идентификация основных факторов риска тяжелого течения заболевания у молодых больных позволила выявить наиболее значимые предикторы, что дает возможность проведения целенаправленных лечебно-профилактических мероприятий в группе риска. Предложенный нами способ прогнозирования развития тяжелой БА в молодом возрасте является легко выполнимым и может быть без ограничений использован клинической практике.
Внедрение результатов работы. Результаты исследования внедрены и используются в лечебных учреждениях г. Иркутска: пульмонологическом отделении Дорожной клинической больницы, аллергологическом отделении Городской клинической больницы №10, пульмонологическом кабинете Областного консультативно-диагностического центра. Основные положения диссертации используются в учебном процессе на кафедре клинической аллергологии и пульмонологии Иркутского института усовершенствования врачей. Получено положительное решение о выдаче патента по заявке на изобретение № 2007118799 «Способ прогнозирования тяжелого течения бронхиальной астмы у молодых больных», приоритет от 21.05.2007 (соавторы И.М. Михалевич, С.Н Буйнова).
Положения, выносимые на защиту:
-
У молодых больных с дебютом бронхиальной астмы в детстве преобладает атопическая форма болезни (91,8%), которая более чем в половине случаев (66,4%) характеризуется стабильным течением, т.е. сохраняющейся степенью тяжести астмы от детского до взрослого возраста.
-
Тяжелая бронхиальная астма в молодом возрасте представлена не только больными, у которых тяжелое течение сохраняется с детства. В значительном числе случаев (15,6%) в тяжелую бронхиальную астму у молодых больных трансформируется детская астма легкого и среднетяжелого течения. Наиболее значимыми факторами риска формирования тяжелой бронхиальной астмы в молодом возрасте являются дебют болезни в возрасте младше 5 лет, пассивное курение, полиаллергия, высокая степень бронхиальной гиперреактивности и высокий уровень общего IgE.
-
Особенностью тяжелого течения бронхиальной астмы в молодом возрасте является высокий удельный вес (43,7%) терапевтически резистентной формы с преобладанием двух фенотипов: неопределенного и с постоянной бронхиальной обструкцией.
-
Для молодых больных независимо от степени тяжести бронхиальной астмы характерна высокая частота недостаточно контролируемого течения заболевания. При этом имеет место обратная взаимосвязь между уровнем контроля и бронхиальной гиперреактивностью.
Апробация работы. Материалы диссертации представлены и обсуждены на межрегиональной научно-практической конференции молодых ученых «Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины (Иркутск, 2006), 15, 16 и 17 Национальных конгрессах по болезням органов дыхания (Москва, 2005;
Санкт-Петербург, 2006; Казань 2007), 16 и 17 конгрессах Европейского респираторного общества (Мюнхен, 2006; Стокгольм, 2007), Международной конференции World Asthma Meeting (Стамбул, 2007), 27 конгрессе Европейской академии аллергологии и клинической иммунологии (Барселона, 2008).
Публикации. По теме диссертации опубликовано 14 работ, в том числе 2 -в рецензируемых журналах, рекомендованных ВАК РФ для публикации основных результатов диссертаций на соискание ученой степени кандидата наук.
Объем и структура работы. Диссертация изложена на 154 страницах и состоит из введения, обзора литературы, 4 глав собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций и списка использованной литературы. Работа иллюстрирована 34 рисунками, 24 таблицами. Указатель литературы содержит 194 источника, в том числе 25 отечественных и 169 зарубежных авторов.
