Введение к работе
Актуальность проблемы. Синтропия артериальной гипертензии (АГ) и язвенной болезни (ЯБ) двенадцатиперстной кишки (ДПК) нередко осложняет их течение, особенно при остром желудочно-кишечном кровотечении (ЖКК) (Смирнова Л.Е., 2003; Лазебник Л.Б., 2007). Неблагоприятные исходы ЖКК обусловлены дисфункцией жизненно важных систем, в частности сердечно-сосудистой и нервной, функциональному состоянию которых уделяется крайне мало внимания (Багненко С.Ф. и соавт., 2007; Луцевич Э.В. и соавт., 2008; Вахрушев Я.М. и соавт., 2008).
В структуре этих заболеваний доминируют эмоционально-вегетативные расстройства, составляющие ядро психовегетативного синдрома, патогенетические основы которого в клинической картине изучаемой патологии остаются недостаточно изученными (Белялов Ф.И., 2007; Погосова Г.В., 2007; Циммерман Я.С., 2011).
Несмотря на нарастающий в последние годы интерес к психосоматическим аспектам патогенеза сердечно-сосудистых заболеваний, в частности АГ (Сыркин А.Л., 2007; Greven K.M, 2004), сведения о роли психосоматических соотношений в развитии АГ довольно фрагментарны и противоречивы (Копылов Ф.Ю., 2008; Schmitz N., 2006). Патогенетические связи между выраженностью психоэмоциональных расстройств и маркерами неблагоприятного течения АГ остаются малоизученными. В большей степени определена взаимосвязь развития АГ с депрессией и их взаимное потенцирующее действие (Васюк Ю.А. и соавт., 2007; Scherrer D. et al., 2003). Значительно меньше исследованы психосоматические взаимоотношения между АГ и уровнем тревожности (Копылов Ф.Ю., 2007), особенно в условиях ЖКК, поэтому при лечении больных вопросам коррекции этих нарушений уделяется недостаточное внимание. Вышеперечисленное предопределяет актуальность вопросов, связанных с изучением психовегетативной дисфункции у больных с сочетанным течением АГ и ЯБ ДПК, в том числе в условиях ЖКК.
Прогностическое значение в плане оценки как структурно-функционального, так и электрофизиологического ремоделирования сердца приобретает суточное мониторирование (СМ) артериального давления (АД) (Кобалава Ж.Д., 2008; Mancia G.G., 2007). Если особенности суточного ритма АД у пациентов с АГ изучены основательно (Правило В.С. и соавт., 2007; Стаценко М.Е. и соавт., 2007; Witte K. et al., 2004), то у больных АГ в условиях ЖКК практически не исследованы.
Мы полагали, что при коморбидности АГ с ЯБ и осложнением ЯБ – ЖКК создаются благоприятные условия для возникновения нарушений ритма сердца, а также изменения конечной части желудочкового комплекса. Существующий пробел необходимо было восполнить для уточнения особенностей патогенеза изменений ритма сердца у этой категории пациентов.
Важное место в возникновении и прогрессировании ЖКК отводят нарушениям в системе гемокоагуляции (Вербицкий В.Г. и соавт., 2004; Багненко С.Ф. и соавт., 2007). Синтропия АГ и ЯБ может изменить систему гемостаза, так как АГ характеризуется тромбофилией (Туев А.В. и соавт., 2007; Otto M.E., 2004). Можно полагать, что ассоциация АГ и ЯБ, особенно в условиях острой кровопотери, может спровоцировать развитие синдрома диссеминированного внутрисосудитого свёртывания (ДВС-синдрома) (Воробьев А.И., 2002). Остаются неясными особенности изменения системы гемостаза при сочетанном течении АГ и ЯБ и, в частности раннем и отдалённом периодах ЖКК.
Кровопотеря приводит к уменьшению объёма циркулирующей крови и является мощным стрессовым фактором. В связи с этим важна объективная оценка структурно-функционального состояния сердечно-сосудистой системы в условиях ЖКК.
Таким образом, есть основание полагать, что сочетание АГ и ЯБ являет собой принципиально новое состояние регуляторных систем организма с реализацией в паттернах циркадианных регуляций АД и ритма сердца,
морфофункционального состояния сердца, дисфункции системы гемостаза при существенной патогенетической заинтересованности психовегетативного комплекса. Особые требования к системам адаптации вызывает ЖКК, создающее клиническую модель, в рамках которой становится возможной оценка морфофункциональных резервов организма и потенциально могут быть сформированы новые подходы к их коррекции. Актуальность представленной проблемы определила цель и основные задачи настоящего исследования.
Цель работы. Исследовать клинико-патогенетические особенности артериальной гипертензии в сочетании с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки и обозначить меры повышения приверженности к терапии этой категории больных.
Задачи исследования:
-
Охарактеризовать клинические особенности сочетанного течения артериальной гипертензии и язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, в том числе осложнённой острым язвенным дуоденальным кровотечением.
-
Исследовать особенности суточного профиля артериального давления и электрокардиограммы при сочетании артериальной гипертензии и язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, в том числе в острый период и в период восстановительного лечения язвенного дуоденального кровотечения.
-
Оценить структурно-функциональные параметры сердца у пациентов с синтропией артериальной гипертензии и язвенной болезни двенадцатиперстной кишки в ранний постгеморрагический период дуоденального кровотечения.
-
Определить основные показатели системы гемостаза у больных с сочетанным течением артериальной гипертензии и язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, в том числе в острый период и в период восстановительного лечения язвенного дуоденального кровотечения.
-
В процессе комплексного динамического обследования больных артериальной гипертензией на фоне язвенной болезни охарактеризовать структуру психовегетативного синдрома при сочетанной патологии и выделить факторы дезадаптации.
-
Оценить эффективность лечебно-профилактических мероприятий при обучении пациентов в школе комбинированной патологии.
Научная новизна исследования. Новизна исследования определяется комплексной характеристикой на клиническом и патогенетическом уровнях коморбидной патологии – АГ в сочетании с ЯБ, в том числе осложнённой дуоденальным кровотечением.
Сформулирована концепция стресс-индуцированной декомпенсации АГ в условиях коморбидности с ЯБ ДПК на полиорганном уровне. Основу концепции составляет представление об этапах психовегетативного ответа при сочетании заболеваний, которые трансформируются от повышения симпатоадреналовой активности и её сочетания с тревожно-депрессивными нарушениями, а при остром стрессе – в срыв адаптации. Отражением декомпенсации на системном уровне является дезорганизация циркадианной регуляции артериального давления и гемостаза с формированием тромбофилического статуса. При этом увеличивается электрическая нестабильность миокарда, но значимых морфофункциональных изменений сердца не происходит. Оптимальная компенсация достигается в условиях проведения комплексной информационной программы обучения пациентов.
Доказано, что артериальная гипертензия в сочетании с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки характеризуется нарушением циркадианного ритма артериального давления за счёт уменьшения вариабельности и недостаточного снижения артериального давления в ночные часы.
Впервые показано, что наряду с увеличением эктопической активности и синусной аритмии в условиях острого язвенного дуоденального
кровотечения величина дельта QT-интервала значимо увеличивается у мужчин.
Установлено, что структурно-функциональные параметры сердца не отличаются у пациентов с изолированной артериальной гипертензией и больных артериальной гипертензией в условиях ЖКК лёгкой и средней степени тяжести.
Впервые охарактеризованы особенности системы гемостаза у больных с сочетанием артериальной гипертензии и язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, которые проявляются гиперкоагуляцией, паракоагуляцией и дефицитом фибринолиза.
Впервые установлено, что вегетативная дисфункция при сочетании артериальной гипертензии и язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, в особенности в условиях язвенного дуоденального кровотечения, проявляется перенапряжением эрготропной активности в ассоциации с тревожно-депрессивными нарушениями. Острое ЖКК у гипертензивных пациентов обусловливает срыв адаптационных механизмов.
Впервые показано, что обучение в школе комбинированной патологии оптимизирует состояние вегетативной регуляции, эмоционально-личностной сферы и гемостаза за счёт увеличения приверженности к терапии пациентов с сочетанным течением артериальной гипертензии и язвенной болезни двенадцатиперстной кишки.
Практическая значимость работы. Наряду с основными параметрами у больных сочетанной патологией, особенно при ЖКК, необходимо контролировать циркадианные характеристики артериального давления, продолжительность интервала QT, количество тромбоцитов, показатели коагуляции и паракоагуляции, величину индекса напряжения.
Монотерапия эналаприлом в дозе 10-20 мг/сут пациентов с артериальной гипертензией в сочетании с язвенной болезнью проявляет положительные
результаты в 57–71% случаев и показана на первом этапе антигипертензивной терапии.
Обучение в школе комбинированной патологии следует считать оптимальным способом повышения приверженности к терапии, в том числе после перенесённого острого язвенного дуоденального кровотечения.
К адекватным методам контроля процессов саногенеза у больных с сочетанной патологией в отдалённом от ЖКК периоде относятся вариационная кардиоинтервалография и показатели системы гемостаза.
Методом дискриминантного анализа созданы модели Фишера для отнесения пациента к конкретной гипертензивной группе: с изолированной АГ, синтропией АГ и ЯБ ДПК, коморбидностью АГ и ЖКК.
Основные положения, выносимые на защиту:
-
Клиническое течение АГ в сочетании с ЯБ характеризуется более выраженной клинической симптоматикой и высокой частотой гипертензивных кризов. Циркадианные параметры АД у этих больных отличаются уменьшением вариабельности и недостаточным снижением АД в ночные часы. Мониторирование электрокардиограммы (ЭКГ) выявляет высокую частоту наджелудочковой эктопической активности и синусную аритмию при диагностически значимом удлинении электрической систолы желудочков при ЖКК. Морфофункциональное состояние сердца при сочетании АГ и ЯБ не отличается от такового у больных с изолированной АГ.
-
Состояние системы гемостаза у больных с сочетанным течением АГ и ЯБ не отличается от больных с изолированным течением заболеваний. Однако в остром периоде ЖКК у нормотензивных пациентов развиваются гиперкоагуляция, паракоагуляция, дефицит фибринолиза при снижении количества тромбоцитов и повышении их адгезивных свойств. ЖКК на фоне АГ приводит к усилению гиперкоагуляции, тромбинемии,
снижению фибринолитического потенциала, что следует рассматривать с позиций хронического ДВС-синдрома.
-
У больных с синтропией АГ и ЯБ, а также изолированной АГ развиваются психовегетативные расстройства в виде депрессии, повышенной личностной и реактивной тревожности, напряжения вегетативного регулирования, неадекватности вегетативных реакций, характеризующие синдром дезадаптации.
-
Мерой оптимизации комплексной медикаментозной терапии АГ в сочетании с ЯБ следует считать обучение пациентов в школе комбинированной патологии, что способствует лучшим результатам в отношении приверженности к лечению, достижению целевого уровня АД, показателей гемостаза и психовегетативной регуляции.
Внедрение в практику. Результаты работы внедрены в практику отделений общей терапии, кардиологии, экстренной хирургии медико-социальной части №9 им. М.А. Тверье г. Перми, экстренной и плановой хирургии клинической медико-социальной части №1 г. Перми, терапевтического и хирургического отделений Хабаровской краевой больницы №2, хирургического отделения МУЗ ГКБ №1 г. Владивостока. Материалы диссертации используются в преподавании на кафедрах госпитальной терапии №2 с курсом военно-полевой терапии, хирургических болезней педиатрического и стоматологического факультетов, хирургических болезней медико-профилактического факультета с курсом гематологии и трансфузиологии факультета повышения квалификации и персональной переподготовки специалистов ГОУ ВПО Пермская государственная медицинская академия им. акад. Е.А. Вагнера Росздрава, общей и факультетской терапии лечебного факультета, общей и факультетской хирургии лечебного факультета ГОУ ВПО Дальневосточный государственный медицинский университет Росздрава. Получены 2 патента РФ на изобретение, 2 свидетельства на интеллектуальный продукт.
Связь работы с научными программами. Диссертационная работа выполнена в соответствии с планом НИР ГОУ ВПО Пермская государственная медицинская академия им. акад. Е.А. Вагнера Росздрава, номер государственной регистрации 01.2.00305520.
Личный вклад автора в исследование. Участие автора заключалось в генерации идеи исследования, формировании цели и задач, анализе литературы по теме диссертации. Разработан дизайн исследования и комплекс диагностических методов для реализации его задач. Определены критерии включения и исключения из исследования. У каждого пациента автором получено информированное согласие на участие в исследовании. Общеклиническое обследование, исследование психовегетативного статуса, анализ результатов суточного мониторирования АД и ЭКГ, системы гемостаза с последующим формированием заключений по исследованиям, а также статистическая обработка результатов, их анализ и обобщение проводились автором лично.
Апробация работы и публикации. Основные положения диссертации представлены на 2 Объединённой Всероссийской и Всеармейской научной конференции Санкт-Петербург-Гастро-2000 (2000), V съезде научного общества гастроэнтерологов России (2005), XXVI, XXII, XXXII сессиях Центрального научно-исследовательского института гастроэнтерологии (1999, 2000, 2005); Одиннадцатой – Пятнадцатой Российских Гастроэнтерологических Неделях (2001-2009); Международном конгрессе гастроэнтерологов Гастро-2006 (2006); ХIII, XIV Национальных конгрессах Человек и лекарство (2006, 2007); 2 Национальном конгрессе терапевтов (2007); I Национальном Конгрессе Кардионеврология (2008), научных сессиях ГОУ ВПО Пермская государственная медицинская академия им. акад. Е.А. Вагнера Росздрава (2001, 2006, 2008, 2009, 2011).
Апробация работы проведена на совместном заседании кафедр госпитальной терапии №1, госпитальной терапии №2 с курсом военно-полевой
терапии, факультетской терапии, физиотерапии и традиционных методов лечения, хирургических болезней педиатрического и стоматологического факультетов ГОУ ВПО Пермская государственная медицинская академия им. акад. Е.А. Вагнера Росздрава 08 апреля 2011 года (протокол №4).
По теме диссертации опубликовано 99 работ, из них 16 в рекомендуемых ВАК изданиях, в том числе 2 патента РФ на изобретенение: № 2195167 Способ определения состояния регуляции парасимпатического отдела вегетативной нервной системы, №2365328 от 27.08.2009 г. Способ прогнозирования острой кровопотери у мужчин, страдающих язвенной болезнью в сочетании с гипертонической болезнью. Получено 2 свидетельства на интеллектуальный продукт: № 73200800020 Способ прогнозирования острой язвенной гастродуоденальной кровопотери у больных язвенной болезнью в сочетании с артериальной гипертонией, № 73200800019 Способ подбора адекватной терапии в реабилитационный период острого язвенного гастродуоденального кровотечения.
Структура и объём работы. Диссертация представляет рукопись на русском языке, объёмом 276 страницы машинописного текста и состоит из введения, 7 глав, выводов и практических рекомендаций. Список литературы содержит 236 источника, из которых 88 иностранных. Работа иллюстрирована 102 таблицами и 18 рисунками.
