Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1 Обзор литературы 12
1.1. Половозрастные особенности распространенности артериальной гипертензии среди населения 12-16
1.2. Вариабельность сердечного ритма у пациентов с артериальной гипертензией 16-20
1.3. Роль ожирения как фактор риска в развитииартериальной гипертензии 20-25
1.4. Особенности распространенности метаболического синдрома 25-33
1.5 Особенности сочетания у больных артериальной гипертензии и ожирения 34-38
ГЛАВА 2 Материалы и методы исследования 39
2.1. Характеристика объекта наблюдения 39
2.2. Классификаторы артериальной гипертензии и ожирения 39-40
2.3. Характеристика больных с сахарным диабетом 1 и 2 типа 41
2.4. Методики определения физиологических и клинико-биохимических показателей 41-43
2.5. Обоснование методов статистико - математического и графико-аналитического анализа 44
ГЛАВА 3 Основные тенденции заболеваемости населения на региональном уровне 45
3.1. Особенности заболеваемости населения Новгородской области по отдельным классам 45-53
3.2. Прогнозирование состояния здоровья населения Новгородской области 54-58
ГЛАВА 4 Характеристика распространенности ожирения среди больных сахарным диабетом 59
4.1. Половозрастные особенности распространенности и структуры ожирения среди больных с различным типом сахарного диабета 59-69
4.2. Особенности изменений гормонального фона у больных с ожирением 70-79
4.3. Характеристика липидного спектра у больных сахарным диабетом 80-97
ГЛАВА 5 Половозрастные особенности распространенности артериальной гипертензии у больных сахарным диабетом
5.1. Половозрастная характеристика распространенности артериальной гипертензии у больных СД 1 и 2 типа 98-108
5.2. Особенности вариабильности сердечного ритма у больных СД с ожирением и артериальной гипертензией 109-112
5.3. Характеристика относительного риска распространенности артериальной гипертензии и избыточной массы тела у больных сахарным диабетом 1 и 2 типа 113-116
Выводы 117
Практические рекомендации 118
Список литературы 119-139
- Половозрастные особенности распространенности артериальной гипертензии среди населения
- Классификаторы артериальной гипертензии и ожирения
- Особенности заболеваемости населения Новгородской области по отдельным классам
- Половозрастные особенности распространенности и структуры ожирения среди больных с различным типом сахарного диабета
Введение к работе
Актуальность проблемы. Как известно, в последнее десятилетие на первое место в структуре заболеваемости вышли заболевания сердечнососудистой системы (Оганов Р.Г., 2002). Одним из наиболее распространенных среди сердечно-сосудистых заболеваний в России является артериальная гипертензия, и по частоте осложнений Россия занимает первое место в мире. Артериальная гипертония наносит огромный ущерб здоровью населения, будучи наиболее сильным фактором риска заболеваемости и смертности от сердечно-сосудистых заболеваний, и она остается одной из главных неинфекционных пандемий, определяющей структуру сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности на современном этапе развития общества (Оганов Р.Г., 2005).
На совещании (1994 г.) Комитета экспертов ВОЗ было констатировано, что артериальная гипертония, распространенность которой среди взрослого населения составляет около 20%, остается серьезной проблемой здравоохранения в большинстве стран. Она является одним из основных факторов риска развития сердечно-сосудистых заболеваний и смертности от них, доля которой в структуре общей смертности составляет 20 — 50%. Риск развития сердечно-сосудистых заболеваний при увеличении АД на каждые 20/10 мм рт. ст. повышается в два раза, начиная с 115/75 мм рт. ст. Систолическое АД —120-139 мм рт. ст. или диастолическое - 80-89 мм рт. ст. следует рассматривать как предгипертензивное состояние, требующее изменения образа жизни, чтобы предотвратить развитие сердечно-сосудистого заболевания.
Изучению вариабельности ритма сердца при гипертонической болезни посвящено множество работ (Тарский Н.А. и соавт., 2000; Langewitz W. et al., 1994), однако большинство из них не уделяет внимания прикладному значению метода. Представляется актуальным возможность использования анализа вариабельности ритма сердца для оценки тяжести течения заболевания.
В настоящее время не подлежит сомнению то обстоятельство, что своевременная профилактика АГ - залог успеха в борьбе с сердечнососудистыми осложнениями. Внимание, уделяемое проблеме АГ, помимо ее высокой распространенности в различных регионах России, связано с более высоким риском развития сердечно-сосудистых осложнений, инвалидизации и смертности у лиц с повышенным артериальным давлением. Новое для медицины понятие стратификации риска предусматривает общую стратегию профилактики, лечения и прогноза АГ с учетом личностных, медицинских и социальных характеристик пациента (Небиеридзе Д.В., 1998).
Известно, что специфичность мер по первичной и вторичной профилактике АГ, ишемической болезни сердца (ИБС) и ассоциированной сердечно-сосудистой патологии основывается, прежде всего, на научной концепции факторов риска, участвующих, как в развитии, так и прогрессировании заболеваний. У больных АГ прогноз зависит не только от уровня АД. Наличие сопутствующих факторов риска (ФР), степень вовлечения в процесс органов-мишеней, а также наличие ассоциированных клинических состояний имеет не меньшее значение, чем повышение АД. Определение степени риска подразумевает конкретный план обследования с уточнением индивидуального спектра факторов риска и степени органных поражений, что дает четкое представление о прогнозе, предполагает общую стратегию профилактики и лечения АГ, которая оставляет возможность индивидуального подхода к пациенту.
В резюме Еврокомиссии ВОЗ по проблемам ожирения (2007) отмечено, что эпидемия ожирения в Европе представляет собой беспрецедентную проблему здравоохранения, которая к тому же недооценивается, плохо изучена и не полностью осознается как государственная проблема, имеющая значительные экономические последствия. В странах Европейского региона ВОЗ от проблемы избыточного веса страдают 30-80% взрослых и до одной трети детей. Распространенность ожирения быстро увеличивается, и, согласно прогнозам, к 2010 году от ожирения будут страдать 150 миллионов взрослых (Lobstein Т., 2006). Среди взрослого населения на избыточную массу тела и ожирение ежегодно приходится около 80% случаев диабета второго типа, 35% случаев ишемической болезни сердца и 55%) случаев гипертонической болезни, а также свыше миллиона смертей и 12 миллионов лет жизни с плохим здоровьем (James W.P.T. et al., 2004).
Современное понимание проблемы аргументирует необходимость изучения ССЗ, ожирения и СД в контексте конкретных популяций, подвергающихся риску. С этих позиций особое значение приобретает эпидемиологический подход к изучению данной патологии, который позволяет оценить масштабы проблемы, составить о ней целостное представление и определиться в иерархии приоритетов действий медицинской науки и практики (Ендриховский В., 1980; Роуз Дж. и соавт., 1984, Глазунов И.С., 1989; Константинов В.В., 1998).
В 1998 году Национальными Институтами Сердца, Легких, Крови и Диабета США было подготовлено руководство по лечению избыточной массы тела и ожирения, а в мае-июне 2003 года с интервалом в один месяц были выпущены новый 7 доклад Объединенного национального комитета по предотвращению, определению, оценке и лечению высокого артериального давления - JNC 7 и Европейские рекомендации по профилактике и лечению артериальной гипертензии. Введение в действие данных рекомендаций позволило с современных позиций рассмотреть проблему распространенности артериальной гипертензии, ожирения и сахарного диабета как базовых составляющих X синдрома, на долю которого на современном этапе приходится более 60% всей избыточной смертности.
Данная проблема оказалась неожиданной для современного здравоохранения, которое поставило ее в число самых актуальных в мире. Поэтому возрастает необходимость изучения проблемы в рамках междисциплинарного подхода.
Цель исследования - изучить клинико-эпидемиологические особенности распространенности артериальной гипертензии и ожирения как основных компонентов метаболического синдрома среди больных сахарным диабетом на региональном уровне.
Задачи:
1. Определить особенности и тенденции общей заболеваемости населения на региональном уровне.
2. Изучить половозрастные особенности распространённости и структуры артериальной гипертензии и ожирения среди больных сахарным диабетом 1 и 2 типа.
3. Выявить тендерные особенности биохимических показателей и гормонального спектра у больных с ожирением.
4. Изучить показатели вариабельности ритма сердца у больных АГ и ожирением 1-2 степени по данным суточного мониторирования ЭКГ и ее взаимосвязь с морфофункциональными показателями левого желудочка и данными суточного мониторирования артериального давления.
5. Рассчитать величину относительного риска при сочетании основных компонентов метаболического синдрома с учетом возраста и пола для их терапевтической коррекции.
Научная новизна состоит в том, что впервые дана оценка распространенности избыточной массы тела, ожирения и артериальной гипертензии как одних из компонентов метаболического синдрома. Впервые изучена структура распространенности ожирения и артериальной гипертензии у больных с сахарным диабетом 1 и 2 типа по данным областного регистра. Определена группа больных с повышенным относительным риском сочета ний компонентов метаболического синдрома для их терапевтической коррекции. Впервые проведено разделение больных АГ и ожирением 1-2 ст. по уровню вариабельности ритма сердца.
Практическая значимость. Практическое значение для деятельности лечебной сети имеют полученные данные о распространенности артериальной гипертензии, массы тела и ожирения среди больных сахарным диабетом, что способствует и дает возможность их терапевтической коррекции. Показано, что низкий уровень вариабельности ритма сердца у больных АГ и ожирением 1-2 ст. является независимым маркером, позволяющим идентифицировать пациентов с доклиническими изменениями органов-мишеней.
Представленные материалы уточняют и дополняют сведения об особенностях и специфике стационарного лечения больных АГ с избыточной массой тела.
Предложенные в работе комплексные подходы к организации медицинской помощи пациентам с АГ и избыточной массой тела, способствуют оптимизации организационных мероприятий.
Результаты оценки распространенности избыточной массы тела и ожирения среди населения позволят определить требуемые ресурсы для коррекции данных факторов риска в практическом здравоохранении и определить прогноз возможных осложнений ожирения, сочетанного с артериальной гипертензией.
Материалы и выводы диссертационного исследования внедрены в практическую деятельность органов и учреждений здравоохранения Новгородской области при составлении комплексных планов оздоровления населения, совершенствования амбулаторно-стационарной помощи населению Новгородской области и др.
Фрагменты диссертационной работы используются в учебном процессе при чтении лекций студентам Института медицинского образования Нов городского государственного университета. Основные положения и выводы исследования опубликованы в 11 научных работах, из них 2 в изданиях ВАК.
Апробация материалов исследований Результаты исследований и основные положения диссертации были представлены и обсуждены на:
• Второй Всероссийской конференции «Профилактическая кардиология» (Саратов, 2002).
• Всероссийской конференции по профилактике артериальной гипертонии (Великий Новгород, 2002).
• Всероссийской конференции по статистике в медицине и здравоохранении на современном этапе (Великий Новгород, 2002).
• Всероссийской конференции по профилактике ХНИЗ (Вологда, 2003).
• Международной конференции «Актуальные вопросы кардиологии» (Великий Новгород, 6.10.2004 - 7.10.2004).
• Межкафедральном совещании в Институте медицинского образования НовГУ (2004, 2007, 2008).
• Техническом совещании по итогам межнационального выборочного исследования на АГ и поведенческих факторов риска в ФГУ ГНИЦ профилактической медицины (Москва, 17 декабря 2004 г.).
• Научно-практической конференции молодых ученых (СПбМАПО, СПб, 2007).
• Конгрессе «Здоровье нации и массовый спорт» (Москва, 11.04.2007).
• Научно - практических конгрессах III Всероссийского форума «Здоровье нации - основа процветания России» (Москва, 2007).
• Заседании отдела профилактики неинфекционных заболеваний СЗФО
ФГУ ГНИЦ ПМ Росмедтехнологий (2006, 2007, 2008).
Личный вклад автора. Автором проведен лично углубленный кли-нико-статистический анализ сочетания ИМТ, ожирения с артериальной ги-пертензией у больных сахарным диабетом 1 и 2 типа. Проведен аналитический и математико-статистический обзор полученных результатов.
Доля участия автора в проведении исследований более 85 %, в обобщении и анализе - до 100%.
Основные положения, выносимые на защиту:
1. Структуру и уровень заболеваемости населения определяют сердечнососудистые заболевания, в основе которых лежит артериальная гипертензия и ИБС.
2. У больных сахарным диабетом 2 типа показатели ожирения 2 и 3 степени сочетаются с умеренной и тяжелой артериальной гипертензиеи, ухудшая клинический прогноз.
3. Основным фактором риска у больных СД является ожирение, коррекция которого является основной задачей клинической интервенции.
4. Больные АГ и ожирением являются неоднородной группой по уровню вариабельности ритма сердца, которая состоит из подгрупп пациентов с низким, нормальным и высоким уровнем вариабельности.
Структура и объем работы. Основные положения диссертации изложены на 139 страницах машинописного текста и состоят из введения, 5 глав, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложений. Работа иллюстрирована 10 таблицами и 89 рисунками. Указатель литературы содержит 210 источник, в том числе 49 иностранных авторов.
Половозрастные особенности распространенности артериальной гипертензии среди населения
Артериальная гипертензия относится к наиболее распространенным сердечно-сосудистым заболеваниям, ее частота среди взрослого населения России составляет 40% (Шальнова С.А. с соавт., 2001). У 36% мужчин и у 41% женщин трудоспособного возраста (25-64 года) ССЗ являются причиной смерти. Показатели смертности от ССЗ среди российских мужчин и женщин более чем в 3-4 раза превышают таковые в других экономически развитых странах Западной Европы (Оганов Р.Г., Масленникова Г.Я., 2002). Доказана прямая зависимость между уровнем артериального давления и частотой развития сердечно-сосудистых осложнений (Жуковский Г.С. с соавт., 1997; Ко-балава Ж.Д., 2000; Mc.Mahon S. Et al. 1993). Показано значительное влияние возраста и пола на уровень АД (Бритов А.Н., 1997; Samsioe G., 1998; Kannel W.B., 2000).
Установлена положительная корреляционная связь между возрастом и средненочным систолическим АД (САД), средненочным диастолическим АД (ДАД), вариабельностью САД днем, вариабельностью САД ночью, вариабельностью ДАД ночью, максимальным САД и ДАД (Веркошанская Э.М. с соавт., 2003).
В отличие от мужчин, динамика повышения диастолического давления у которых возрастает линейно (van Binsbergen JJ. et al., 1995), у женщин наблюдается прогрессирующий рост АД. Если в 20-49 лет у женщин и мужчин распространенность АГ увеличивается с возрастом одинаково (Жуковский Г.С. с соавт., 1997), то в 40-69 лет у мужчин этот показатель нарастает незначительно (32,8-41,1%). У женщин он продолжает стремительно увеличиваться по сравнению с возрастной группой 40-49 лет (18,5%): вдвое в возрастной группе 50-59 лет (34,7%) и втрое в 60-69 лет (57,6%).
Как показали исследования Карпова Р.С. и соавт. (2004), в мужской популяционной выборке 25-64 лет оптимальное, нормальное и высокое нормальное АД регистрировалось с одинаковой частотой в 18,8%, 18,8% и 17,3% соответственно. Распространенность высокого нормального АД у мужчин колебалась в пределах 14,5—20,0% и не имела статистически значимой связи с возрастом. АГ была обнаружена у 45,1% мужчин. Доля мужчин с АГ в популяции увеличивалась в 3,4 раза; наибольший темп прироста показателя отмечен при переходе от первой ко второй возрастной декаде - в 2,2 раза. В старших возрастных группах (45-54 и 55-64 лет) более половины обследованных имели АГ - 53,6% и 61,8%о соответственно. В структуре АГ больше половины случаев приходилось на повышение АД I степени - 54,2%, в 2 раза реже встречалось повышение АД II степени - 27,9%), доля лиц с повышением АД III степени составила 17,9%. У женщин оптимальное АД в целом регистрировалось в 32,9% случаев. Нормальное АД выявлено у 17,2% женщин. Высокое нормальное АД было зарегистрировано у 14,9% женщин. Автором АГ обнаружена у 35,0% обследованных женщин. На этапе кардиологического скрининга АГ у мужчин впервые была выявлена в 47% случаев, регулярно лечились только 14% мужчин с ранее диагностированной АГ. Из лечившихся только у каждого пятого мужчины имел место эффективный контроль АД. Сходная ситуация наблюдалась у женщин, за исключением только того, что доля впервые выявленной АГ по результатам скрининга была несколько ниже, чем у мужчин, и составила 35%. Закономерности же в отношении охвата лечением и достижения эффективного контроля АД были аналогичными.
Хорошо известен популяционный феномен, что по мере повышения АД, даже в пределах нормальных значений, сердечно-сосудистый риск непрерывно нарастает. Тем не менее, до недавнего времени имелось мало сведений об абсолютном и относительном рисках ССЗ у лиц с высоким нормальным и нормальным АД. Результаты Фремингемского исследования (Массачусетс, США) показали, что уровень АД, определяемый как высокий нормальный, ассоциируется с увеличением риска развития ССЗ. По данным Vasan R. S. et al. (2002) частота новых случаев АГ среди лиц моложе 65 лет в течение 4 лет наблюдения составила 5,3% у людей с оптимальным АД, 17,6% - с нормальным и у 37,3% - с высоким нормальным АД. Среди участников 65 лет и старше эти показатели составили 16%, 25,5% и 49,5% соответственно. Вероятность развития АГ возрастала на 20-30%, если за это время МТ увеличивалась на 5% и более. Эти данные свидетельствуют о том, что высокое нормальное АД скорее следует относить к повышенному, чем к нормальному; они имеют важное значение для понимания сложной проблемы контроля АГ на популяционном уровне.
Красникова Н.В., Рябошапко А.И. (2004), отмечают, что в России распространенность АГ у женщин молодого возраста составляет 41,1%, после 50 лет - более 50%, а в пожилом возрасте АГ отмечается у 80% женщин. Отмечено, что у женщин заболеваемость АГ определяется также развитием и длительностью постменопаузы (Елисеева Н.А. с соавт., 1995; Подзолков В.И. с соавт., 1998; Posner В. et al., 1993; Artigao К., 1998). Для женщин в постменопаузе характерны большая частота АГ и более быстрое прогрессирование заболевания, чем у женщин с сохраненной менструальной функцией (Быстрова М.М., Бритов А.Н., 1999).
Уровень сердечно-сосудистой патологии у женщин увеличивается с 8,2% в репродуктивном возрасте до 52,3% в постменопаузе (Константинов В.В., 1999; Whitteman J.C.M. et al., 1989) и зависит от длительности постменопаузы: частота ИБС возрастает с 22% (до 5 лет после наступления менопаузы) до 82% (свыше 5 лет), АГ - с 40% до 82% соответственно (Лазебник Л.Б. с соавт., 2000). Получены данные, указывающие на высокий риск развития осложнений у женщин с АГ в постменопаузе (Villeco A.S. et al., 1987).
Классификаторы артериальной гипертензии и ожирения
На 1 этапе проведен анализ состояния здоровья населения Новгородской области в период за 12 лет по показателям общей заболеваемости с акцентом на болезни сердечно-сосудистой системы. Выполнен прогноз развития событий методом экстраполирования. Выявлены основные тенденции. 2 этап. Исследована, по данным регистра у 6949 больных СД 1 и 2 типа, распространенность АГ и ожирения. 3 этап. Проведены исследования вариабельности сердечного ритма у 105 больных с АГ и ожирением. 4 этап. Определены группы и параметры относительного риска по основным составляющим метаболического синдрома.
Индекс массы тела (ИМТ) рассчитывался по формуле: вес (кг) / рост (м ) в соответствии с рекомендациями международной группой по ожирению ВОЗ (IOTF WHO, 1997).
Расчеты АГ проводились согласно классификации JNC VII «Седьмой отчет Объединенного национального комитета США по профилактике, выявлению, оценке и лечению гипертензии» и ESH-ESC, 2003 «Рекомендации Европейского общества гипертензии и Европейского общества кардиологов по лечению АГ». Об абдоминальном типе ожирения (АО) судили по показателю окружности талии (ОТ) в см: 102 см для мужчин и 88 см для женщин, пересчитанных на интегральный показатель ОТ/ОБ.
Возрастной состав населения с учетом гендерных различий был распределен на 6 декад соответствующих Европейской классификации возрастов.
Статистическим анализом было охвачено 6949 больных, в том числе 5275 женщин и 1674 мужчин. Распределение по половозрастным и этиологическим признакам представлено в табл. 5.
Как видно из данных, представленных в табл. 5, наибольшая численность больных, независимо от типа СД, приходится на средние и старшие возрастные группы, что обусловливает необходимость пересчета всех показателей на относительные величины и введение в анализ структурно-долевого компонента.
Больные были обследованы в лаборатории Биотехмед г. Санкт — Петербург по стандартным методикам.
С целью исследования пределов колебаний показателей суточной ВСР обследовано 105 нетренированных лиц в возрасте от 30 до 64 лет с ожи рением и АГ 1-2 степени. Все обследования проведены в естественных условиях работы и дома. Группа контроля, сопоставимая по возрасту (средний возраст 46,4±5,2 лет) состояла из 76 здоровых пациентов.
Критериями включения являлись: 1) подписанное информированное согласие, 2) уровень систолического АД (САД) в интервале от 140 до 179 мм.рт.ст. и/или диастолического АД (ДАД) от 90 до 109 мм.рт.ст., 3) ИМТ 30,0-39,9 кг/м2.
Критериями исключения из исследования являлись: 1) симптоматическая гипертония, 2) формы ишемической болезни сердца: перенесенный инфаркт миокарда, нестабильная стенокардия, 3) хроническая застойная сердечная недостаточность, 4) синдром слабости синусового узла, 5) синоатри-альная и атриовентрикулярная блокады, 6) брадикардия с ЧСС ниже 55 в мин.
Общее клиническое обследование, включающее опрос, осмотр, физи-кальное исследование, измерение АД и ЧСС, ЭКГ, общий анализ крови, биохимический анализ крови с определением глюкозы, общего холестерина, холестерина липопротеидов высокой и низкой плотности, триглицеридов, креа-тинина, мочевой кислоты, калия.
Суточное мониторирование ЭКГ проводили с использованием аппаратурного комплекса КАРДИОТЕХНИКА-4000 и 4000АД ЗАО «ИНКАРТ», Санкт-Петербург.
. Исследование проводилось амбулаторно в условиях профессиональной активности пациентов. Оценивали вариабельность ритма сердца по показателям, рекомендованным для анализа 24-часовых записей Рабочей группой Европейского Кардиологического Общества и Северо-Американского общества стимуляции и электрофизиологии: 1) SDNN (мс) - стандартное отклонение среднего значения для всех синусовых RR интервалов; 2) SDNNi (мс) - среднее значение стандартных отклонений для всех синусовых интервалов RR за каждые 5 минут 24-часовой записи; 3) SDANN (мс) - стандартное отклоне ниє среднего значения RR для 5-ти минутных выбранных интервалов 24-часовой записи; 4) rMSSD (мс) - квадратный корень из средней суммы квадратов разностей последовательных RR интервалов; 5) pNN50 (%) - процент последовательных интервалов RR с разницей более 50 мс; 6) Mean NN (мс) — среднее значение всех синусовых RR интервалов. Изучали рассчитанные по суточной записи показатели геометрического и спектрального анализа с клинической интерпретацией последних.
Суточное мониторырование АД (СМАД) проводили с использованием носимого монитора КТ 4000АД (ЗАО ИНКАРТ, Санкт-Петербург). Заданные нормальные значения соответствовали в период бодрствования 135/85 мм.рт.ст., в период сна 120/70 мм.рт.ст., степень снижения АД в ночные часы 10-20% (112,114). Оценивались: 1) усредненные показатели САД, ДАД, ЧСС в различные периоды суток; 2) среднесуточное пульсовое АД (ПД); 3) среднее АД (АДср); 4) степень ночного снижения АД или суточный индекс (СИ); 5) индекс времени гипертензии САД и ДАД (ИВ); 6) дневные и ночные показатели вариабельности САД, ДАД и ПД (ВАР САД, ДАД и ВАР ПД).
Эхокардиографическое исследование проводили на аппарате "ULTRA-SONIX ОР" с помощью мультичастотного датчика 2.5/3.5 МГц. Массу миокарда левого желудочка (ММЛЖ) определяли по модифицированной формуле Симпсона (Schiller N.,1991) и индексировали на площадь поверхности тела (ИММЛЖ). Критерием гипертрофии левого желудочка (ЛЖ) считали величину ИММЛЖ более 125 г/м2 для мужчин и более 110 г/м2 для женщин (Koren et al.). Объемные показатели ЛЖ для расчета фракции выброса определяли по методике L. Teicholtz. Рассчитывали минутный объем кровообращения (МО), сердечный индекс. Диастолическую функцию ЛЖ оценивали методом допплер-ЭхоКГ в импульсном режиме с расчетом общепринятых показателей. Оценку нарушения диастолической функции ЛЖ проводили согласно рекомендациям Nishimura R.F. (1997).
Особенности заболеваемости населения Новгородской области по отдельным классам
Применение статистического анализа для оценки заболеваемости населения должно учитывать два основных понятия. Это статика (наличный уровень) заболеваемости и ее динамика. При оценке статики заболевания учитывается возможность проведения статистического анализа одномоментного среза данных статистического учета, предусматривающего установление уровней и структуры заболеваемости. Оценка же динамики возможна только при оценке характеристики вариационного ряда. Сочетание статических и динамических методов анализа позволяет нам осуществить экстраполирование и прогнозирование, причем как уровней, так и структуры.
Чтобы построить систему показателей, характеризующих тенденцию динамики, нужно ответить на вопросы: какие черты, свойства этой тенденции нужно измерить и выразить в статистических показателях, на какую долю, процент уровня, принятого за базу, произошло изменение, является ли изменение равномерным или неравномерным, ускоренным или замедленным, какое выражение тенденции в форме некоторого достаточно простого уравнения, наилучшим образом аппроксимирующего фактическую тенденцию динамики.
Для того, чтобы нагляднее представить показатели, характеризующие тенденцию, следует абстрагироваться от колеблемости и выявить динамический ряд в форме «чистого» тренда при отсутствии колебаний. Оценку тенденции динамики мы определяли по показателям абсолютного базисного прироста и темпам прироста.
Величина прироста с 1993 года характеризуется положительными тенденциями, наиболее выраженными в 1998 году. Затем величины накопленной заболеваемости резко снизились и с 2000 года характеризуются отрицательными величинами. Отмеченное подтверждается и замедлением темпов прироста с 1999 года, носящих отрицательные характеристики. В то же время, оценивая динамику болезненности населения, установлено, что тип тренда носит экспоненциальную форму, характеризующуюся уравнением у ak , где к - темп изменения в разах (константа тренда). Считается, что если к 1, экспоненциальный тренд выражает тенденцию ускоренного и все более ускоряющегося возрастания уровней. При росте по экспоненте абсолютный прирост пропорционален достигнутому уровню. При 0 к 1 экспоненциальный тренд означает тенденцию постоянно все более замедляющегося снижения уровней динамического ряда. В нашем случае к 1 при коэффициенте детерминации, равном 0,8897.
Методика статистического прогноза заболеваемости по тренду и колеблемости основана на их экстраполяции, т. е. на предположении, что параметры тренда и колебаний сохраняются до прогнозируемого периода времени при условии постоянства действия факторов. Применение методов экстраполяции дает хорошие результаты, когда установлена зависимость изучаемых явлений во времени. Всякая предшествующая тенденция может быть представлена в виде динамического ряда. В настоящее время разработан математический аппарат анализа таких динамических рядов, которые представляют собой ряд числовых значений определенного статистического показателя (уровни ряда) в последовательные моменты или периоды времени.
Необходимо подчеркнуть, что точность прогнозирования заболеваемости методом экстраполяции данных в значительной степени зависит от правильного понимания самого явления и ожидаемых процессов, поэтому качественное изучение явления имеет очень большое значение. В противном случае механический подход к оценке заболеваемости может привести к нежелательным результатам. Экстраполяция дает хорошие результаты при правильном качественном анализе явления и адекватно подобранной аппроксимирующей функции для оценки тенденции. Как показали наши исследования, при периоде наблюдения в пределах 10-12 лет наиболее при емлемы для анализа заболеваемости краткосрочные прогнозы длительностью не более 3 лет.
Представленные расчеты методом экспоненциального сглаживания на длительный период указывают, что на территории Новгородской области ожидается дальнейший рост общей заболеваемости (рис. 12). Причем динамика роста заболеваемости носит экспоненциальный характер и имеет отчетливо выраженные тендерные особенности за счет более высокого уровня у мужчин и относительно низкого уровня среди женщин. При этом величина достоверности у женщин почти в два раза ниже. В то же время темпы прироста заболеваний практически одинаковы.
Половозрастные особенности распространенности и структуры ожирения среди больных с различным типом сахарного диабета
Взаимосвязь липопротеидов различной плотности на исходном этапе является базовой для определения тактики лечения больных с ожирением. Поэтому нами в отдельный модуль выделены различные компоненты липидного спектра и рассмотрены статистические особенности их интерпретации. В доступной нам литературе при описании липопротеидов употребляются два термина - средняя величина и "золотой стандарт" (Климов А.Н., 1984, Беляков Н.А., Мазуров В.И., 2003). Учитывая, что для использования любого из этих терминов необходима проверка вариационных рядов на соответствие их закону нормального распределения Гаусса-Лапласа, нами проведен дескриптивный анализ полученных вариационных рядов. Полученные результаты с учетом половозрастных особенностей сгруппированы в таблицах 7, 8.
Как показали наши исследования, при оценке возрастных градаций данных липидного обмена у женщин показало, что согласно критерию Фридмана и конкордации Кендалла наиболее высокий диапазон интерквартильного размаха по показателю липопротеидов высокой плотности приходится на возрастную группу 20-29 лет. Величина медианы соответствует 1,2 ммоль/л с тенденцией к снижению по мере увеличения возрастных градаций. В возрастной группе 50-59 лет величина медианы составляет в пределах 1,0 ммоль/л. В возрастной группе 30-39 лет отмечено наличие наиболее значимых «выбросов» по максимальному диапазону, достигающего значения 1,9 ммоль/л. В возрастных группах 40-49 лет и 50-59 лет величина интерквартильного размаха идентична, хотя плотность Гаусса более выражена в нижних квартилях возрастной группы 50-59 лет.
Липопротеиды низкой плотности и липопротеиды очень низкой плотности, как показано на рис.48, находятся в четко выраженной корреляционной взаимосвязи. Как правило, уровень ЛПНП в несколько раз превышает по концентрации уровень ЛПОНП. Оценивая отдельно ЛПОНП можно увидеть, что в возрастной группе 30-39 лет и 50-59 лет происходит смещение медианы к интерквартильной границе за счет перемещения плотности Гаусса. Распределение в данном случае носит диаметрально противоположный характер. В возрастной группе 40-49 лет тип распределения приближается к нормальному показателю за счет строго симметричного расположения медианы.
Несколько иные особенности отмечены при оценке ЛПНП. Так, наиболее высокий диапазон интерквартильного размаха отмечен в возрастной группе 30-39 лет. В остальных группах тип распределения симметричен и максимально приближен к нормальному. Во всех возрастных группах отмечено наличие статистических "выбросов" достигающих значений более 5,5 ммоль/л.
Таким образом, приведенные данные указывают на наличие отчетливо выраженных возрастных особенностей распределения липидного спектра, достигающих максимума в возрастной группе 30-39 лет, причем тип распределения идентичен кривой распределения ожирения.
Те же особенности распределения липопротеидов отмечены и при оценке липидного спектра в мужской субпопуляции. Так, как показано на рис.49, наиболее высокий уровень как ЛПВП, так и ЛПНП и ЛПОНП по величине верхней квартили отмечен в старшей возрастной группе. В младшей возрастной группе за счет смещения медианы к зоне нижней квартили отмечается увеличение плотности Гаусса в диапазоне 1 ммоль/л., как по ЛПВП, так и ЛПОНП и ЛПНП в обеих возрастных группах. Наиболее значительные показатели величины интерквартильного размаха выявлены при оценке как ЛПНП, так и ЛПОНП с величиной размаха в пределах 3-3,5 ммоль/л. Очевидно подобное различие связано с высоким колебанием величины ИМТ в данной возрастной группе.
Таким образом, при оценке величины интервартильного размаха исходных показателей липидного спектра выявлены значительные изменения, зависящие от половозрастных особенностей и величины ИМТ.
Как отмечает Климов А.Н. и соавт. (1984) у больных с ожирением не всегда выявляется гилерлипопротеидемия, у некоторых наблюдается нормальный уровень липидов, и единственным признаком нарушения липопро-теидного спектра бывает низкий уровень ХС ЛПВП, т.е. гипо-а-холестеринемия. Поэтому у таких больных критерием нарушений липидного и липопротеидного состава плазмы крови может служить коэффициент ате-рогенности (Ка), который предусматривает отношение ХС атерогенных ли-попротеидов (ЛПНП и ЛПОНП) к ХС антиатерогенных ЛПВП и в норме это
Как показало наше исследование, показатель Ка среди женщин находится в пределах 4 с величиной интерквартильного от 2,5 до 5 (рис.49). У отдельных лиц отмечается наличие "выбросов" достигающих значения 11. Возрастные градации верхней границы интерквартильного размаха, в первых трех возрастных группах, находятся в одном диапазоне, в четвертой возрастной группе - несколько ниже субпопуляционной нормы. Однако в данной возрастной группе отмечено смещение медианы на верхнюю границу интерквартильного размаха за счет перемещения плотности Гаусса.
Рассматривая первичный показатель плотности липидов — триглицери-ды и холестерин (рис.50) нами выявлено, что в старшей возрастной группе у мужчин верхняя и нижняя граница интерквартильного размаха значительно превышает аналогичные показатели в младшей возрастной группе. В женской субпопуляции наблюдается та же самая тенденция с постепенным снижением верхней границы показателя по мере увеличения возрастной группы. При этом величина медианы находится на уровне 2,5 ммоль/л с незначительным снижением по мере увеличения возрастной группы. Среди мужчин за счет изменения плотности Гаусса отмечается перемещение медианы от нижней квартили к центру распределения по мере увеличения возрастных градаций. То есть, приведенные данные указывают на наличие значительных половозрастных различий «золотого стандарта» при оценке исходного уровня содержания триглицеридов в плазме крови у больных.
Похожие диссертации на Клинико-эпидемиологические особенности сочетания артериальной гипертензии и ожирения у больных сахарным диабетом
