Введение к работе
Актуальность проблемы.
Язвенная болезнь продолжает оставаться актуальным заболеванием, имеющим недостаточно изученные механизмы формирования таких её осложнений, как язвенные кровотечения, выходящие на одно из первых мест в структуре летальности. В свою очередь, артериальная гипертензия остаётся одним из главных факторов риска развития сердечно - сосудистых заболеваний и внезапной смерти. Артериальная гипертензия встречается у каждого третьего больного язвенной болезнью. Сочетание этих заболеваний нередко осложняет их течение, особенно при язвенном гастродуоденальном кровотечении. Общим для язвенной болезни и артериальной гипертензии является не только их широкое распространение, но и большое медико-социальное значение, высокий риск развития опасных для жизни сосудистых осложнений. Особенности сочетанной патологии - нетипичная клиника, трудности диагностики и лечения (Крылов А.А., 2000 г.).
Несмотря на значительное число публикаций, посвященных многим вопросам клиники, диагностики и лечения язвенной болезни двенадцатиперстной кишки и артериальной гипертензии, отсутствуют четкие представления об особенностях функционирования сердечно - сосудистой системы при язвенной болезни, осложненной кровотечением в сочетании с артериальной гипертензией, в связи с чем при лечении больных вопросам коррекции этих нарушений уделяется недостаточное внимание. Достижения клинической хирургии, эндоскопических методов диагностики и лечения, анестезиологии, реаниматологии и расширение схем противоязвенной терапии не привели к снижению смертности при язвенной болезни. В структуре летальности при язвенной болезни первое место занимает кровотечение, которое в свою очередь создаёт условия для реализации сосудистых катастроф (Вербицкий В.Г., 2004 г.). Общая летальность при язвенной болезни составляет до 14%, а послеоперационная - от 3,5 до 35% (Горобец B.C., 2001 г.). При рецидиве кровотечения летальность достигает 30 - 75% (Лебедев Н.В., 2007 г.). Неблагоприятные исходы язвенного кровотечения обусловлены дисфункцией жизненно важных систем, в частности сердечно-сосудистой, функциональному состоянию которой уделяется крайне мало внимания.
Мы полагали, что при артериальной гипертензии на фоне сопутствующей язвенной болезни и при осложнении язвенной болезни - язвенным кровотечением создаются благоприятные условия для возникновения нарушений ритма сердца, а также изменения конечной части желудочкового комплекса. Существующий недостаток информации по данной проблеме необходимо было восполнить для уточнения особенностей изменений ритма сердца.
Изложенные выше причины определили актуальность настоящего исследования и послужили основанием для определения его цели и задач.
Цель исследования: оптимизировать диагностику сердечно - сосудистой системы при длительном мониторировании ЭКГ и АД у пациентов с дуоденальным кровотечением на фоне сопутствующей артериальной гипертензии и улучшить коррекцию выявленных нарушений. Задачи исследования:
1. Изучить особенности нарушений ритма сердца, проводимости и конечной части желудочкового комплекса при ЭКГ - мониторировании у пациентов с язвенным кровотечением в сочетании с артериальной гипертензией в острый период кровопотери и в период восстановительного лечения.
Исследовать особенности суточного профиля артериального давления у пациентов с язвенным кровотечением в сочетании с артериальной гипертензией в острый период и в период реабилитации кровопотери.
Оценить антигипертензивную эффективность эналаприла в монотерапии по результатам длительного мониторирования артериального давления.
Охарактеризовать влияние триметилгидразиния пропионата на параметры длительного мониторирования ЭКГ и АД у пациентов с язвенным кровотечением в сочетании с артериальной гипертензией в периоды восстановительного лечения.
Научная новизна исследования:
установлено, что при язвенном дуоденальном кровотечении на фоне артериальной гипертензии закономерно возрастает частота эпизодов депрессии ST. Впервые показано, что у мужчин с артериальной гипертензией при состоявшемся язвенном кровотечении закономерно увеличивается продолжительность электрической систолы;
определено, что у пациентов с артериальной гипертензией в случае возникновения дуоденального кровотечения увеличивается наджелудочковая эктопическая активность. Показано, что для пациентов с артериальной гипертензией в сочетании с язвенной болезнью характерна меньшая частота пауз за счёт синусной аритмии в сравнении с гипертензивными больными с язвенным кровотечением;
- выявлено, что при возникновении язвенного кровотечения у пациентов с арте
риальной гипертензией характерно снижение дневных значений систолического и диа-
столического артериального давления, уменьшение вариабельности, индекса времени и
величины утреннего подъёма артериального давления;
- установлено, что монотерапия эналаприлом у 57% пациентов с артериальной
гипертензией оказывает адекватный антигипертензивный эффект на дневные значения
систолического и диастолического артериального давления, однако эффективность в
отношении других параметров является недостаточной;
- показано, что питопротекторная терапия в периоды реабилитации не оказывает
влияния на нарушения ритма, проводимости, изменения конечной части желудочкого
комплекса и на суточный профиль артериального давления у пациентов, перенесших
язвенное дуоденальное кровотечение на фоне сопутствующей артериальной гипертен
зии высокой степени риска сердечно - сосудистых осложнений.
Практическая значимость работы
Применение диагностических методов ЭКГ и АД - мониторирования позволит усовершенствовать критерии диагностики язвенного кровотечения в условиях сопутствующей артериальной гипертензии, выявить группу риска пациентов с нарушениями ритма, проводимости и конечной части желудочкового комплекса на фоне кровотечения, обосновать и разработать комплексную программу ранней диагностики, профилактики, лечения и реабилитации пациентов при остром язвенном кровотечении. Доказано, что триметилгидразиния пропионат не влияет на параметры ЭКГ и АД - мониторирования.
Основные положения, выносимые на защиту
На фоне гастродуоденального кровотечения при сопутствующей артериальной гипертензии увеличивается наджелудочковая эктопическая активность, количество пауз за счёт синусной аритмии и возникают изменения в фазе реполяризапии.
Увеличение продолжительности электрической систолы желудочков закономерно
возникает при острой гастродуоденальной кровопотере у мужчин, страдающих артериальной гипертензией, и является ее дополнительным критерием.
Язвенное дуоденальное кровотечение при сопутствующей артериальной гипертен-зии проявляется значимыми изменениями пиркадианных характеристик артериального давления.
Монотерапия артериальной гипертензии эналаприлом в реабилитационный период кровотечения оказывает недостаточный антигипертензивный эффект. Назначение три-метилгидразиния пропионата (милдронат) не вызывает дополнительного влияния на параметры ДМ ЭКГ и АД.
Внедрение результатов в практику
Результаты работы внедрены в практику отделений общей терапии, кардиологии, экстренной хирургии МСЧ №9 им. М. А. Тверье г. Перми, гастроэнтерологии, кардиологии, экстренной и плановой хирургии КМСЧ №1 г. Перми. Материалы диссертации используются в преподавании на кафедрах госпитальной терапии №2 с курсом военно-полевой терапии, хирургических болезней педиатрического и стоматологического факультетов, хирургических болезней медико-профилактического факультета с курсом гематологии и трансфузиологии ФПК и ППС, ГОУ ВПО "Пермская государственная медицинская академия имени академика Е. А. Вагнера" Росздрава.
А пробация работ ы
Основные положения диссертации представлены на 2 Объединенной Всероссийской и Всеармейской научной конференции "Санкт-Петербург-Гастро-2000" (2000), V съезде научного общества гастроэнтерологов России (2005), XXVI, XXII, XXXII сессиях Центрального научно-исследовательского института гастроэнтерологии (1999, 2000, 2005); Одиннадцатой - Пятнадцатой Российских Гастроэнтерологических Неделях (2001-2009); Международном конгрессе гастроэнтерологов Тастро-2006" (2006); ХПІ, XTV Национальных конгрессах 'Человек и лекарство" (2006,2007); 2 Национальном конгрессе терапевтов (2007); I Национальном Конгрессе "Кардионеврология" (2008), научных сессиях Пермской государственной медицинской академии (2006,2009).
Апробация работы проведена на заседании проблемной комиссии "30" июня 2009 года. Публикации
По теме диссертации опубликовано: 21 работа, в том числе 2 статьи в рекомендуемых ВАК изданиях (Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. - 2007. - № 11. - С. 63 -65; Пермский медицинский журнал. -2009. -№3. - том 26. - С.62-68). Патент на изобрете-нение "Способ прогнозирования острой кровопотери у мужчин, страдающих язвенной болезнью в сочетании с гипертонической болезнью" (решение о выдаче патента на изобретение от 27.04.09 г. по заявке №2008110436), 1 свидетельство об интеллектуальном продукте: № 73200800020 "Способ прогнозирования острой язвенной гастродуоденальной кровопотери у больных язвенной болезнью в сочетании с артериальной гипертонией", соавтор в 1 учебном пособии: "Язвенная болезнь: этиология, патогенез, диагноз, дифференциальный диагноз, осложнения, лечение", рекомендованные Учебно-методическим объединением по медицинскому и фармацевтическому образованию вузов России в качестве учебного пособия в системе до дипломного образования.
Структура и объем
Диссертация представляет рукопись на русском языке, объёмом 168 страниц машинописного текста и состоит из введения, четырех глав - "Обзор литературы", "Мате-
риалы и методы исследования", "Результаты собственных исследований", "Обсуждение результатов исследования", выводов и практических рекомендаций. Список литературы содержит 208 источников, из которых 69 иностранных. Работа иллюстрирована 63 таблицами и 11 рисунками.
![Безболевая ишемия миокарда у пациентов с типертонической болезнью и различным суточным профилем артериального давления с учетом вариабельности сердечного ритма и характера ремоделирования левых камер сердца [Электронный ресурс]](/i/i/4499/194121.png "Безболевая ишемия миокарда у пациентов с типертонической болезнью и различным суточным профилем артериального давления с учетом вариабельности сердечного ритма и характера ремоделирования левых камер сердца [Электронный ресурс] Киселева Татьяна Александровна")