Введение к работе
Актуальность проблемы. На сегодняшний день проблема сочетанного течения заболеваний продолжает оставаться важной как для науки, так и для практического здравоохранения. Изменение классической клинической картины, характера течения сопутствующих заболеваний, ухудшение качества жизни пациента при сочетании отдельных нозологий объясняют высокую социальную значимость коморбидности и тот интерес, который проявляют к ее изучению клиницисты [Белялов Ф.И., 2009].
В настоящее время изолированно протекающие заболевания наблюдаются достаточно редко. Вместе с тем, все чаще можно встретить указания на комбинации язвенной болезни двенадцатиперстной кишки (ЯБ ДПК) и ишемической болезни сердца, хронического гастродуоденита и дислипидемий, сахарного диабета и ЯБ ДПК, бронхиальной астмы и ЯБ ДПК, и, наконец, артериальной гипертензии и кислотозависимых заболеваний [Крылов А.А.,2000; Смирнова Л.Е., 2006].
Артериальная гипертензия (АГ) является одной из актуальных проблем здравоохранения как в России, так и во всем мире, что обусловлено частотой встречаемости и высоким риском ее осложнений – мозговых инсультов, сердечной и почечной недостаточности [Шальнова С.А. и др., 2006]. В свою очередь, кислотозависимые заболевания, включая гастроэзофагеальную рефлюксную болезнь (ГЭРБ) и ЯБ ДПК, на сегодняшний день также имеют широкую распространенность в популяции, тенденцию к росту и являются самыми распространенными среди заболеваний желудочно-кишечного тракта [Ивашкин В.Т. и др., 2004; Лазебник Л.Б. и др., 2009].
Несмотря на достаточно частое совместное течение кислотозависимых заболеваний и АГ – от 11,6% до 50% по различным литературным источникам [Крылов А.А., 2000; Лазебник Л.Б. и др., 2001; Успенский Ю.П., 2005], сведения об особенностях хронобиологических характеристик сердечно-сосудистой системы у данной категории пациентов остаются единичными, малоизученными, а, порой, и противоречивыми. Известно, что дисфункция вегетативного отдела нервной системы зачастую рассматривается как фактор неинфекционной желудочно-кишечной патологии [Головской Б.В. и др., 2000]. С другой стороны, близость расположения с сердцем, общность иннервации способны при моторно-эвакуаторных нарушениях желудка и патологии пищевода по типу висцеро-висцеральных рефлексов провоцировать аритмии, имитировать ишемическую болезнь сердца. Таким образом, патология верхнего отдела желудочно-кишечного тракта может приводить и к функциональным расстройствам сердечно – сосудистой системы, возникающим опосредовано через вегетативную нервную систему [Кузьмина А.Ю., 2004]. Так, например, обострение ЯБ ДПК у гипертензивных лиц может приводить к ухудшению кардиогемодинамических и реологических показателей [Папикян Г.А. и др., 1992], а продолжительность АГ, степень выраженности гипертрофии левого желудочка могут определять и влиять на характер течения гастроэнтерологичес-кого заболевания [Арутюнян В. М. и др., 1996].
В свою очередь, ГЭРБ может быть пусковым механизмом каскада патологических процессов, инициирующих дестабилизацию коронарного кровотока и нарушения сердечного ритма посредством висцерокардиальных рефлексов, что становится поводом для дифференциальной диагностики загрудинных болей и верификации генеза аритмий [Саблин О.А., 2004; Сторонова О.А. и др., 2002; Таранченко Ю.В., 2004].
Если на сегодняшний день уже существует ряд работ, посвященных изучению системы кровообращения у больных ЯБ и ГЭРБ, то данные о сравнительной характеристике циркадных показателей состояния сердечно-сосудистой системы у лиц с различными вариантами кислотозависимых заболеваний, ассоциированных с АГ, отсутствуют.
Изложенные выше позиции предопределили актуальность настоящего исследования и послужили основанием для определения его цели и задач.
Цель исследования: изучить хронобиологические характеристики ритма сердца и артериального давления у больных с кислотозависимыми заболеваниями, ассоциированными с артериальной гипертензией, и представить сравнительную характеристику и взаимосвязи изучаемых параметров сердечно-сосудистой системы с клинико–эндоскопическими вариантами патологии эзофагогастродуоденальной зоны.
Задачи исследования:
-
Проанализировать и сравнить временные и спектральные показатели вариабельности ритма сердца у больных с ЯБ ДПК, ГЭРБ, АГ и при их синтропии.
-
Изучить хронобиологические особенности АД у больных с изолированным течением кислотозависимых заболеваний, АГ и при сочетании данных нозологий.
-
Оценить взаимосвязь показателей вариабельности ритма сердца, суточного мониторирования АД, клинико-функциональных и эндоскопических параметров у больных с ЯБ ДПК и ГЭРБ, ассоциированными с АГ.
-
Выделить особенности течения АГ у лиц с коморбидным течением патологий в зависимости от клинико – эндоскопического варианта кислотозависимых заболеваний.
Научная новизна исследования. Автором в отличие от других исследователей проведено комплексное сравнительное изучение хронобиологических характеристик сердечно-сосудистой системы у больных с изолированным течением ЯБ ДПК и ГЭРБ и при их сочетании с АГ. Впервые дана сравнительная характеристика показателей вариабельности ритма сердца и суточного профиля АД у больных с различными клинико-эндоскопическими вариантами выбранной патологии эзофагогастродуоденальной зоны, а также при их коморбидном течении с АГ. Выявлены изменения суточного профиля АД у пациентов с коморбидным течением АГ и ЯБ ДПК, АГ и ГЭРБ, характеризующиеся достоверным снижением средних величин диастолического АД, индексов времени и индексов площади АД как для систолического, так и для диастолического АД в течение всех периодов мониторирования, а также достоверным увеличением скорости утреннего подъема систолического и диастолического АД у пациентов с данной синтропией. Установлены значимые корреляции между показателями вариабельности сердечного ритма, суточного профиля АД и клинико-эндоскопическими признаками у лиц с ассоциированным течением кислотозависимых заболеваний и АГ.
Практическая значимость исследования. Результаты проведенного исследования непосредственно относятся к практической медицине. Обоснована необходимость включения в план обследования лиц с ЯБ ДПК и ГЭРБ в случае их ассоциации с АГ методов оценки вариабельности ритма сердца и показателей суточного мониторирования АД с целью определения прогноза обеих нозологий, характера их течения и выбора оптимальной лекарственной терапии. С учетом обозначенного влияния клинико-эндоскопической формы патологии эзофагогастродуоденальной зоны на суточный профиль АД и циркадные характеристики ритма сердца, для лиц, имеющих сочетанное течение АГ и кислотозависимых заболеваний, важным является оценка структурно –функционального состояния эзофагогастродуоденальной зоны. Показана целесообразность выбора рациональной антигипертензивной терапии у пациентов с АГ при ее сочетании с ЯБ ДПК и ГЭРБ с учетом основных клинико-эндоскопических особенностей сопутствующей патологии.
Основные положения, выносимые на защиту:
-
Вариабельность ритма сердца у больных ЯБ ДПК и ГЭРБ в сочетании с АГ снижена. Уровень снижения ассоциирован с деструктивными изменениями слизистой оболочки ДПК и эндоскопическими стадиями эзофагита, и не зависит от стадии АГ.
-
Показатели суточного профиля АД при синтропии АГ и кислотозависимых заболеваний имеют свои отличительные черты. Наличие и прогрессирование воспалительных изменений слизистой пищевода и ДПК у данной категории пациентов способствует формированию определенного типа хронобиологи-ческого профиля АД, характеризующегося преимущественно дневной гипертензией, достоверно меньшей величиной гипертонической нагрузки, высокой скоростью утреннего подъема АД и достоверным увеличением частоты суточного профиля “OverDippers” для диастолического АД.
-
Пациенты с коморбидным течением АГ и кислотозависимых заболеваний имеют различный риск возникновения сердечно-сосудистых осложнений, который зависит не только от прогностически неблагоприятных хронобиологических показателей сердечно-сосудистой системы, но и от клинико-эндоскопического варианта сопутствующей патологии.
Внедрение в практику. Основные положения результатов исследования внедрены в практическую работу амбулаторно-поликлинического отделения клиники ООО «Медицина АльфаСтрахования», г. Перми, в практику кардиологического и гастроэнтерологического отделений ГУЗ «Ордена Знак Почета» Пермской краевой клинической больницы, в практику кардиологического отделения МУЗ ГКБ №4 г. Перми, а также используются в учебном процессе на кафедре госпитальной терапии №1 ГОУ ВПО «ПГМА им. акад. Е.А.Вагнера Росздрава».
Связь работы с научными программами. Диссертационная работа выполнена в соответствии с планом НИР ГОУ ВПО «ПГМА им. ак. Е.А. Вагнера Росздрава», номер государственной регистрации 01.2.00305520.
Личный вклад автора в исследование. Автором самостоятельно проведен анализ литературы по теме диссертации, разработан дизайн исследования и комплекс диагностических методов для реализации его задач. Определены критерии включения и исключения из исследования. У каждого пациента автором получено информированное согласие на участие в исследовании. Общеклиническое обследование, проведение суточного мониторирования АД с оценкой основных показателей суточного профиля АД с последующим формированием заключения по исследованию, оценка вариабельности ритма сердца, а также статистическая обработка результатов проводились автором лично.
Апробация работы и публикации. Материалы и основные положения диссертации были доложены на IV Национальном конгрессе терапевтов (Москва, 2009), XIV Международной научной конференции «Здоровье семьи – XXI век» (Римини, 2010), Научной сессии ПГМА 2010 года (Пермь, 2010), Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные проблемы в терапевтической практике» (Казань, 2010), Российском национальном конгрессе кардиологов (Москва, 2010), XVI Российской гастроэнтерологической неделе (Москва, 2010), V Национальном конгрессе терапевтов с участием в конкурсе молодых ученых с постерным докладом (Москва, 2010).
Всего по теме диссертации опубликовано 11 печатных работ, из них 3 – в рекомендуемых ВАК изданиях.
Апробация работы проведена на совместном межкафедральном заседании кафедр госпитальной терапии №1, госпитальной терапии №2 с курсом военно-полевой терапии, скорой медицинской помощи ФПК и ППС, пропедевтики внутренних болезней лечебного факультета ГОУ ВПО «ПГМА им. ак. Е.А. Вагнера Росздрава» 07 декабря 2010 г. (протокол № 3).
Объем и структура диссертации. Диссертация написана на 172 страницах машинописного текста и состоит из введения, 4 глав, обсуждения результатов, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, который содержит 102 отечественных и 81 зарубежных источников. Работа иллюстрирована 52 таблицами и 19 рисунками. Рукопись выполнена на русском языке.
