Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Ремоделирование левого желудочка, суточный профиль артериального давления и вариабельность сердечного ритма у больных артериальной гипертензией (Обзор литературы) 10
1.1. Ремоделирование левого желудочка у больных артериальной гипертензией 10
1.1. Нарушения суточного профиля артериального давления у больных артериальной гипертензией. 16
1.2. Спектральный анализ вариабельности сердечного ритма, как метод изучения вегетативной регуляции сердечной деятельности 20
Глава 2. Материал и методы исследования 31
2.1. Контингент обследованных больных 31
2.2. Общеклиническое обследование 31
2.3. Эхокардиографическое исследование 32
2.4. Суточное мониторирование артериального давления и ЭКГ .34
2.5. Изучение вариабельности сердечного ритма.: 36
2.6. Статистическая обработка результатов исследования 38
Глава 3. Результаты собственных исследований 39
3.1. Распределение по группам и средний возраст больных 39
3.2. Результаты эхокардиографического исследования 41
3.2.1. Структурные особенности левого 'желудочка 41
3.2.2. Функциональное состояние левого желудочка. 42
3.3. Результаты суточного мониторирования артериального давления 45
3.3.1. Средний уровень и ночное снижение систолического артериального давления 45
3.3.2. Средний уровень и ночное снижение диастолического артериального давления 48
3.3.3. Средний уровень и ночное снижение частоты сердечных сокращений 50
3.4. Результаты спектрального анализа вариабельности сердечного ритма 52
3.4.1. Очень низкочастотный компонент вариабельности сердечного ритма (VLF) 52
3.4.2. Низкочастотный компонент вариабельности сердечного ритма (LF) 54
3.4.3. Высокочастотный компонент вариабельности сердечного ритма (HF) ...57 ;
3.4.4. Индекс вагосимпатического взаимодействия 59
Глава 4. Обсуждение результатов исследования 62
4.1. Характеристика группы сравнения 63
4.2. Концентрические варианты ремоделирования левого желудочка и вариабельность сердечного ритма у больных артериальной гипертензией с нормальным суточным профилем артериального давления 65
4.3. Эксцентрическая гипертрофия левого желудочка и вариабельность сердечного ритма у больных артериальной гипертензией с нормальным суточным профилем артериального давления 66
4.4. Нарушение суточного профиля артериального давления и вариабельность сердечного ритма у больных артериальной гипертензией без гипертрофии левого желудочка 67
4.5. Нарушение суточного профиля артериального давления и вариабельность сердечного ритма у больных артериальной гипертензией с гипертрофией левого желудочка 69
4.6. Вариабельность сердечного ритма и патогенетические особенности артериальной гипертензии 71
4.7. О возможности практического использования результатов проведенного исследования 76
Выводы 80
Практические рекомендации 82
Список литературы 83
- Ремоделирование левого желудочка у больных артериальной гипертензией
- Суточное мониторирование артериального давления и ЭКГ
- Средний уровень и ночное снижение систолического артериального давления
- Нарушение суточного профиля артериального давления и вариабельность сердечного ритма у больных артериальной гипертензией без гипертрофии левого желудочка
Введение к работе
Актуальность исследования
В настоящее время не вызывает сомнения, что у значительной части больных артериальной гипертензией (АГ) важную роль в патогенезе заболевания играет повышение активности симпатико- адреналовой системы. Косвенным подтверждением этому служит высокая эффективность бета-адреноблокаторов в лечении больных АГ [36]. В последние годы получены данные о существенной роли гиперфункции симпатико-адреналовой системы в развитии гипертрофии левого желудочка (ГЛЖ) сердца - самого характерного из поражений «органов-мишеней» при АГ [10]. Считается доказанным, что снижение активности симпатико-адреналовой системы в ночное время является причиной двухфазного суточного ритма артериального давления (АД), нарушения которого весьма часто встречаются у больных АГ [20].
Однако вопрос о патогенетической роли и клиническом значении вегетативных нарушений при АГ не потерял своей актуальности. Широкое использование в клинической практике эхокардиографических методов исследования показало, что изменения со стороны левого желудочка при АГ не ограничиваются увеличением его массы [41, 47].
V Суточное мониторированиеV раскрыло многообразие нарушений
f.ПО j
^J динамики Ад в обычных условиях жизнедеятельности $ больных АГ [19, 38]. Все это, как и «селективная» чувствительность больных АГ к различным гипотензивным препаратам, указывает на патогенетическую неоднородность заболевания. Очевидно, что патогенетическая неоднородность предполагает и различный вклад вегетативной дисфункции в формирование и развитие АГ у тех или иных категорий больных. Однако, судя по доступной литературе, имеется явный дефицит конкретных данных о характере изменений вегетативной
регуляции сердечной деятельности у больных с различными вариантами ремоделирования левого желудочка и суточного профиля АД (СПАД).
уш И /
Следует отметить, что основным1"методов изучения вегетативных
)
влияний на сердечно-сосудистую систему является анализ вариабельности сердечного ритма (ВСР). Совершенствование медицинской аппаратуры и вычислительной техники сделало доступным проведение весьма сложных методик изучения ВСР, в частности спектрального анализа результатов холтеровского мониторирования ЭКГ. Однако такого рода исследований мало востребованы практикой, поскольку не разработаны процедуры клинической интерпретации их результатов.
В связи с вышесказанным, представляется актуальным изучение взаимосвязи между ВСР, оцениваемой по данным спектрального анализа, и такими особенностями АГ, как тип ремоделирования левого желудочка сердца и характер СПАД.
Цель исследования
Изучить взаимосвязь между особенностями вегетативной регуляции сердечного ритма, характером ремоделирования левого желудочка сердца и нарушением суточного профиля артериального давления у больных артериальной гипертензией.
Задачи исследования
1. Выявить особенности вариабельности сердечного ритма у больных
АГ, не зависящие от характера ремоделирования левого желудочка сердца и типа суточного профиля АД. nС 2. Изучить взаимосвязь между особенностей^ремоделирования левого желудочка сердца и вариабельностью сердечного ритма у больных АГ.
3. Исследовать взаимосвязь между особеннострйсуточного профиля АД и суточной динамикой вариабельности сердечного ритма у больных АГ.
Научная новизна исследования
Впервые проведено комплексное изучение взаимосвязей между характером вегетативной регуляции, оцениваемой по данным спектрального анализа ВСР, типом ремоделирования левого желудочка сердца и особенностями СПАД у больных АГ. Выявлена неизвестная ранее взаимосвязь между суточной динамики АД и суточной динамикой вегетативных влияний на сердечный ритм у больных АГ без ГЛЖ. Показано, что у больных АГ с ГЛЖ суточная динамика вегетативных влияний на сердце не связана с циркадным ритмом АД, но зависит от особенностей ремоделирования сердца.
Медико-социальная значимость исследования
АГ является самым распространенным сердечно-сосудистым
заболеванием и важнейшим фактором риска ишемической болезни сердца и мозговых инсультов, на долю которых в России приходится свыше 40% общей смертности. Адекватная гипотензивная терапия позволяет на 40-50% снизить смертность от мозгового инсульта и на 1520% от инфаркта миокарда. Однако доля больных АГ, у которых удается добиться нормализации АД, не превышает 27%. Одной из причин недостаточно высокой эффективности лечения АГ служит назначение гипотензивной терапии без учета патогенетических особенностей заболевания у конкретного пациента.
Проведенное исследование выявило особенности вегатативной регуляции сердечного ритма у больных АГ с различными вариантами ремоделирования левого желудочка сердца и различными типами СПАД. Это позволило сформулировать практические рекомендации по назначению гипотензивных средств, обладающих выраженным действием на вегетативную нервную систему, с учетом харктера вегетативной дисфункции у конкретного пациента. Можно полагать, что использование этих рекомендаций в реальной клинической работе будет способствовать повышению эффективности лечения больных АГ.
Основные положения, выносимые на защиту
У больных АГ без ГЛЖ нормальный суточный ритм АД ассоциируется с умеренным, а нарушенный - с выраженным снижением симпатических влияний на сердце в ночное время.
У больных АГ с концентрической ГЛЖ, независимо от особенностей суточного профиля АД, практически отсутствует ночное снижение симпатических влияний на сердце.
У больных АГ с эксцентрической ГЛЖ, независимо от особенностей суточного ритма АД, отмечается выраженное ночное снижение симпатических влияний на сердце.
Ремоделирование левого желудочка у больных артериальной гипертензией
В соответствии с упоминавшейся выше теорией единого сердечнососудистого континуума [10] можно предположить, что разнообразие вариантов ремоделирования левого желудочка у больных АГ отражает прогрессирование вторичных изменений со стороны сердца в такой последовательности: отсутствие изменений - концентрическое ремоделирование - концентрическая гипертрофия - эксцентрическая гипертрофия. В этом случае КРЛЖ у больных АГ следует рассматривать как первую стадию развития КГЛЖ, на которой появление новых параллельных слоев кардиомиоцитов уже нарушило соотношение между толщиной стенок и размером полости левого желудочка, но еще не вывело массу миокарда за пределы нормальных значений.
ГЛЖ у больных АГ изначально представляет собой физиологическую реакцию на увеличенную постнагрузку, связанную с повышенным периферическим сосудистым сопротивлением [40]. Однако по мере прогрессирования ГЛЖ возникает несоответствие между возрастающей потребностью гипертрофированного миокарда в кислороде и ограниченными возможностями его доставки с кровью по коронарным артериям. У больных АГ с ГЛЖ происходит значительное сжатие интрамуральных артерий извне гипертрофированным миокардом, а гипертрофия гладкой мускулатуры стенок артериол приводит к сужению их просвета. По мере того как постепенно уменьшается коронарный резерв и нарастает несоответствие между потребностью гипертрофированного миокарда в кислороде и его доставкой по измененным коронарным артериям, ГЛЖ у больных АГ трансформируется из концентрической в эксцентрическую, что сопровождается гибелью части кардиомиоцитов и разрастанием фиброзной ткани [97, 127]. Таким образом, в соответствии с теорией единого сердечнососудистого континуума, ЭГЛЖ у больных АГ следует рассматривать как финальную стадию ремоделирования сердца, ассоциирующуюся с развитием недостаточности кровообращения и резким ухудшением прогноза. Однако, в действительности, ЭГЛЖ у больных АГ далеко не всегда сочетается с недостаточностью кровообращения, а прогноз при таком варианте ремоделирования, как правило, лучше, чем при концентрических вариантах ремоделирования [112, 69] и так называемой асимметричной гипертрофия межжелудочковой перегородки, oJ выявляемая у части больных АГ [196]. Таким образом, ЭГЛЖ у больных АГ нельзя однозначно связывать с неблагоприятным исходом заболевания. Скорее такой вариант ремоделирования отражает особенности патогенеза АГ, в частности, ведущую роль объем-зависимого механизма в поддержании повышенного уровня АД [85]. Следует отметить, что факторы, определяющие характер ремоделирования левого желудочка у больных АГ, окончательно не выяснены. Известно лишь, что среди гемодинамических параметров, способных оказать влияние на структурное состояние миокарда, заметную роль играют объем циркулирующей крови [47] и уровень среднесуточного диастолического АД [176, 119, 47].
Выше отмечалось, что понятие ремоделирования включает в себя изменение не только структурных, но и функциональных свойств миокарда, в частности, - развитие диастолической дисфункции левого желудочка. Под этим термином подразумевают невозможность левого желудочка принимать кровь под низким давлением и наполняться без компенсаторного повышения давления в левом предсердии. При этом наполнение желудочка замедлено, отсрочено, либо происходит не полностью и развиваются признаки легочного или системного застоя [15, 16].
Интерес к изучению диастолической функции левого желудочка обусловлен тем обстоятельством, что в 7з случаев клинические признаки сердечной недостаточности наблюдаются у больных с нормальной сократительной функцией сердца, а причиной развития кардиальной симптоматики является нарушение кровенаполнения левого желудочка, т.е. его диастолическая дисфункция [62, 123, 102, 151, 170, 174, 193, 39]. Считается, что именно диастолические свойства левого желудочка детерминируют функциональный резерв сердца и толерантность к нагрузкам у большинства кардиологических больных, в том числе - больных АГ и ИБС [115, 168,116, 129,133, 185, 67].
Суточное мониторирование артериального давления и ЭКГ
Общепризнано, что высокочастотные колебания сердечного ритма (HF) связаны с актом дыхания. При одновременной регистрации дыхания и ЭКГ хорошо видно, что с каждым вдохом длительность RR- интервалов уменьшается, с каждым выдохом - увеличивается. Однако механизм связи дыхания с длительностью кардиоцикла в настоящее время остается не расшифрованным. Достоверно установлено лишь то, что эфферентным звеном в этом случае является блуждающий нерв. Доказательством этого служит исчезновение дыхательной модуляции сердечного ритма после назначения блокаторов м-холинорецепторов или тотальной перерезки блуждающего нерва [18]. Поэтому по значениям спектральной мощности в высокочастотном диапазоне в основном судят о состоянии парасимпатической нервной системы. Обычно абсолютная величина высокочастотной составляющей спектра (HF) варьирует вблизи 1000 мс и достигает 15-25% его суммарной мощности. Снижение этой доли до 8 - 10% указывает на смещение вегетативного баланса в сторону преобладания симпатического отдела. Если же величина HF падает ниже 2-3% то можно говорить о резком преобладании симпатической активности.
Нет полной ясности и в понимании механизмов возникновения низкочастотных колебаний сердечного ритма (LF). Период низкочастотных колебаний (10 - 20 с) совпадает с периодом колебаний АД, называемых волнами Траубе. При этом повышение АД сопровождается удлинением интервалов RR, снижение - их укорочением. Согласно одной из гипотез («миогенная концепция»), колебания АД отражают ритмичное изменение тонуса артериол [104], согласно другой («центральная концепция») - периодическое изменение потока импульсов сосудодвигательных нейронов, обусловленное модулирующим влиянием осциллятора, расположенного в нейрональной сети ствола мозга [160, 64]. В ответ на повышение АД происходит угнетение симпатической и увеличение парасимпатической активности, что приводит к удлинению RR-интервалов [107]. Существуют и другие объяснения взаимосвязи ОД герцовых колебаний сердечного ритма и АД [68], однако, практически все исследователи сходятся на том, что. низкочастотные колебания напрямую связаны с активностью постганглионарных симпатических волокон, и по их спектральной мощности можно судить о состоянии симпатической регуляции сердечного ритма.
Следует отметить наличие реципрокных взаимоотношений между высокочастотными и низкочастотными колебаниями сердечного ритма. Это проявляется, в частности, в том, что при переходе в вертикальное положение у здоровых молодых людей значительно возрастает амплитуда низкочастотных колебаний сердечного ритма и резко снижается амплитуда высокочастотных (дыхательных) волн. Это послужило основанием использования отношения мощностей низкочастотного и высокочастотного диапазонов спектра (коэффициент LF/HF) для оценки баланса между симпатической и парасимпатической системами [131].
Больше всего неясностей возникает при рассмотрении механизмов формирования колебаний сердечного ритма в очень низкочастотном диапазоне. По мнению Р. М. Баевского их появление может быть связано с активностью надсегментарных, в частности, гипоталамических центров вегетативной регуляции, которые генерируют медленные ритмы, передающиеся к сердцу через симпатическую нервную систему [7]. Согласно другой точке зрения, очень низкочастотные колебания отражают ритм секреции гормонов, которые могут оказывать влияние на сердечный ритм благодаря их непосредственному действию на структуры синусового узла (в нем имеются соответствующие рецепторы), через изменение метаболизма миокарда или воздействием на мембранные рецепторы этих гормонов в центральной нервной системе, если гормоны проникают через гематоэнцефалический барьер [191]. Экспериментально доказано, что в ВСР имеется 0,04 герцовый ритм, обусловленный секрецией ренина [49]. Он, по всей видимости, осуществляется через изменение активности ангиотензина II. Установлено также наличие ритмов, связанных с колебаниями в крови уровня адреналина, периодичность которых составляет 6,7 мин, норадреналина - 7,7 мин, 17 ОКС - 9 мин (0,025 Гц, 0,002 Гц, 0,0019 Гц соответственно) [29].
На сегодняшний день накоплен большой объем информации об изменениях ВСР в физиологических условиях. Детальное рассмотрение этого вопроса выходит за рамки настоящего обзора, однако, нельзя не отметить, что у здоровых лиц вариабельность ритма сердца характеризуется отчетливыми суточными колебаниями с максимальными значениями HF и VLF во время ночного сна, a LF и LF/HF - в дневное время. [166].
Спектральный анализ ВСР активно внедряется в клиническую практику [203, 31, 22, 75, 145, 52, 76, 179,43, 32, 80, 91]. Причиной этого послужило выявление высокой прогностической значимости показателей ВСР в отношении летального исхода при инфаркте миокарда. [57]. Имеются доказательства того, что спектральный анализ позволяет оценить тяжесть сердечной недостаточности [190, 58] и прогнозировать риск внезапной смерти [84]. Особый интерес представляют данные об изменении ВСР при АГ, поскольку роль нейро-эндокринных нарушений в ее генезе не вызывает сомнения.
На сегодняшний день известно, что АГ характеризуется повышением мощности LF, что подтверждает сопровождающее ее возрастание симпатического тонуса [82,94]. Различия средних длин интервалов RR, измеренных во время сна и бодрствования,
Средний уровень и ночное снижение систолического артериального давления
В подгруппе больных с нормальным СПАД минимальное значение мощности низкочастотной составляющей ВСР в дневное время зарегистрировано у лиц с КГЛЖ. В этой группе средняя величина рассматриваемого показателя была в 2 раза меньше, чем у лиц с НГЛЖ и на 31,9% меньше, чем у лиц с КРЛЖ. Максимальная мощность низкочастотной составляющей ВСР в дневное время зафиксирована у больных с ЭГЛЖ. Средняя величина этого показателя на 12,8% превышала мощность низкочастотной составляющей ВСР у больных с НГЛЖ, на 75,7% - у больных с КРЛЖ и в 2,3 раза - у больных с КГЛЖ.
В подгруппе больных с нарушенным СПАД максимальные значения мощности низкочастотной составляющей ВСР отмечены у больных с КРЛЖ. Средняя величина этого показателя в рассматриваемой группе была на 36,2% больше, чем у больных с НГЛЖ и на 79,5% больше, чем у больных с КГЛЖ. Самые низкие значения мощности низкочастотной составляющей ВСР в ночное время отмечались у больных с ЭГЛЖ. В этой группе среднее значение рассматриваемого показателя оказалось на 75,4% ниже, чем у больных с НГЛЖ, в 2,4 раза ниже, чем у больных с КРЛЖ, и на 33,3% ниже, чем у больных с КГЛЖ.
В ночное время мощность низкочастотной составляющей ВСР в погруппе больных с ЭГЛЖ у лиц с нарушенным СПАД была существенно (в 3,8 раза) и достоверно меньше, чем у лиц с нормальной суточной динамикой АД. В остальных подгруппах достоверных различий между лицами с нормальным и нарушенным СПАД по средней величине рассматриваемого показателя не выявлялось.
В подгруппе больных с нормальным СПАД минимальное среднее значение мощности низкочастотной составляющей ВСР в ночное время отмечено у лиц с КРЛЖ. Несколько выше была величина этого показателя у больных с КГЛЖ (на 14,9%) и с НГЛЖ (60,7%). Однако самые высокие величины мощности низкочастотной составляющей ВСР в ночное время отмечены у больных с ЭГЛЖ. В этой подгруппе средняя величина рассматриваемого показателя была на 20,4% больше, чем у лиц с НГЛЖ, на 93,4% больше, чем у лиц с КРЛЖ и на 68,4% больше, чем у лиц с КГЛЖ.
В подгруппе больных с нарушенным СПАД у лиц с ЭГЛЖ зарегистрированы минимальные значения мощности низкочастотной составляющей ВСР в ночное время. Средняя величина этого показателя у больных с ЭГЛЖ была в 2 раза ниже, чем у больных с иными вариантами ремоделирования левого желудочка, однако, выявленные различия оказались статистически не достоверными.
В подгруппе больных с КГЛЖ мощность низкочастотной составляющей ВСР в ночное время заметно возрастала как у лиц с нормальным, так и у лиц с нарушенным СПАД. У больных с НГЛЖ и нарушенным СПАД мощность низкочастотной составляющей ВСР в ночное время проявляла неотчетливую тенденцию к понижению, а в j остальных группах - к снижению.
Представленные в таблице 11 данные свидетельствуют, что в подгруппах больных с НГЛЖ и ЭГЛЖ мощность высокочастотной составляющей ВСР в дневное время у лиц с нарушенным СПАД была ниже, чем у лиц с нормальной суточной динамикой АД соответственно в 2,2 и в 3,2 раза. В подгруппах больных с КРЛЖ и КГЛЖ статистически значимых различий по средней величине высокочастотной составляющей ВСР в дневное время между лицами с нормальным и нарушенным СПАД не отмечается.
В подгруппе больных с нормальным СПАД минимальные величины мощности высокочастотной составляющей ВСР в дневное время отмечались у лиц КРЛЖ и КГЛЖ. Средние значения рассматриваемого показателя в этих группах были, соответственно, в 2,7 и 3,2 раза ниже, чем у больных с НГЛЖ. У больных с ЭГЛЖ средняя величина мощности высокочастотной составляющей ВСР была несколько ниже, чем у больных с НГЛЖ (на 42,1%), но существенно выше, чем у больных с КРЛЖ и КГЛЖ (соответственно на 89,5% и в 2,3 раза).
В подгруппе больных с нарушенным СПАД мощность высокочастотной составляющей ВСР в дневное время у лиц с ЭГЛЖ была почти в 2 раза ниже, чем в других группах, где средние значения этого показателя существенно не различались.
Нарушение суточного профиля артериального давления и вариабельность сердечного ритма у больных артериальной гипертензией без гипертрофии левого желудочка
У больных АГ с КРЛЖ и КГЛЖ суммарная мощность спектра ВСР и мощность всех его составляющих значительно ниже, чем в группе сравнения (см. рис. ЗА). При этом снижение мощности низкочастотной составляющей ВСР выражено в меньшей мере, чем высокочастотной. Это означает, что у больных АГ с КРЛЖ и КГЛЖ смещение вегетативного баланса в сторону симпатических влияний выражено в еще большей мере, чем у больных АГ с НГЛЖ. Об этом же говорят и средние величины ИВСВ в рассматриваемых группах (см. рис. 4А). Как днем, так и ночью ИВСВ у больных с КРЛЖ и КГЛЖ в среднем выше, чем в группе сравнения.
Второе отличие больных с КРЛЖ и КГЛЖ от больных группы сравнения является более грубое нарушение суточной динамики показателей ВСР (см. рис. 5А). В первую очередь это касается мощности низкочастотной составляющей ВСР, повышение которой во время сна у лиц с КРЛЖ было в 3,6 раза, а у лиц с КГЛЖ - в 9,5 раз более выраженным, чем у лиц с НГЛЖ. Различия между сравниваемыми группами по величине ночного повышения мощности высокочастотной составляющей ВСР были не столь значительными. Так, у больных с КРЛЖ повышение мощности высокочастотной составляющей ВСР в ночное время было в 1,7 раза, а у лиц с КГЛЖ - в 2,3 раза более выраженным, чем у лиц с НГЛЖ. Вследствие этого у больных АГ с КГЛЖ и КРЛЖ практически исчезает свойственное здоровым людям снижение симпатических влияний на сердце во время ночного сна. Об этом свидетельствуют и средние величин ночного снижения ИВСВ, которые у больных с КРЛЖ и КГЛЖ были в несколько раз меньше, чем в группе сравнения (см. рис. 6А).
Резюмируя вышеизложенное, можно сказать, что формирование КРЛЖ и КГЛЖ у больных АГ идет параллельно с развитием вторичных изменений со стороны ВНС, проявляющихся снижением общей мощности спектра ВСР, сдвигом вегетативного баланса в сторону симпатикотонии и исчезновением физиологического снижения симпатических влияний на сердце в ночное время.
Как известно, КРЛЖ представляет собой начальную стадию КГЛЖ, при которой утолщение стенок левого желудочка еще не привело к выраженному увеличению его массы, но уже нарушило его «геометрию». Если бы вторичные изменения со стороны левого желудочка и ВНС развивались строго параллельно, то, с учетом вышесказанного, у больных АГ с КГЛЖ можно было бы ожидать более высоких, чем у больных с КРЛЖ, значений ИВСВ и более низких величин его ночного снижения. В действительности же, у больных с КГЛЖ средние значения ИВСВ меньше, а величина его ночного снижения больше, чем у больных с КРЛЖ (см. рис. 4А и 6А). Это означает, что выявленные изменения ВСР ассоциируются с наличием вторичных изменений левого желудочка по типу концентрического ремоделирования, но не со степенью их выраженности.
![Суточный профиль артериального давления и оптимизации терапии артериальной гипертензии у больных сахарным диабетом [Электронный ресурс]](/i/i/4366/186146.png "Суточный профиль артериального давления и оптимизации терапии артериальной гипертензии у больных сахарным диабетом [Электронный ресурс] Андреева Елена Ивановна")
