Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы
1.1. Критерии, подходы к оценке артериального давления у беременных. Классификации артериальной гипертензии при беременности 11-19
1.2. Суточное мониторирование артериального давления у беременных с артериальной гипертензией 19-24
1.3. Физиологические аспекты центральной и маточно-плацентарно-плодовой гемодинамики при беременности 24-32
1.4.0собенности гемодинамики в системе мать-плацента-плод у беременных с артериальной гипертензией 32-37
Глава 2. Материалы и методы исследования
2.1. Материалы исследования 38-43
2.1.1. Клиническая характеристика беременных с хронической артериальной гипертензией 40-41
2.1.2. Клиническая характеристика беременных с гестационной артериальной гипертензией 42
2.1.3. Клиническая характеристика беременных с сочетанной артериальной гипертензией 43
2.2. Методы исследования
2.2.1. Метод суточного мониторирования артериального давления...44-52
2.2.2. Ультразвуковая допплерометрия сосудов маточно-плацентарно-плодового кровотока 53-58
2.3. Методы статистической обработки материала 59
Глава 3. Оценка показателей суточного профиля артериального давления у беременных
3.1. Подходы к анализу суточного профиля артериального давления у беременных 60-62
3.2. Оценка показателей суточного профиля артериального давления у беременных по триместрам и в послеродовом периоде 62-71
3.3. Оценка показателей суточного профиля артериального давления в зависимости от патогенетического варианта артериальной гипертензии у беременных 72-76
3.4. Выявление показателей СМАД, обладающих наибольшей прогностической значимостью у беременных 76-82
Глава 4. Влияние артериальной гипертензии у беременных на показатели гемодинамики в системе мать-плацента-плод и механизмы формирования маточно-плацентарно-плодового кровотока 83-93
Глава 5. Влияние артериальной гипертензии у беременных на развитие плода
5.1. Взаимосвязь показателей СМАД и развития плода у беременных с различными патогенетическими вариантами артериальной гипертензии...94-109
5.2.Взаимосвязь показателей СМАД и развития плода в зависимости от суточного профиля артериального давления 110-112
Заключение 113-126
Выводы 127
Практические рекомендации 128
Список литературы 129-150
- Критерии, подходы к оценке артериального давления у беременных. Классификации артериальной гипертензии при беременности
- Суточное мониторирование артериального давления у беременных с артериальной гипертензией
- Физиологические аспекты центральной и маточно-плацентарно-плодовой гемодинамики при беременности
- Материалы исследования
Введение к работе
Распространенность артериальной гипертензии (АГ) во всем мире носит масштабы пандемии. Важным аспектом этой проблемы является АГ при беременности. Согласно докладу экспертов ВОЗ (2004), АГ, осложняющая течение беременности, является одной из важнейших проблем здравоохранения. Гипертензивные формы гестоза наблюдаются у 5-20% здоровых женщин, а у 25-70% беременных гестоз наслаивается на хроническую артериальную гипертензию (ХАГ) [Шехтман М.М., 2003]. С гипертензивными расстройствами при беременности связаны 20-33% случаев материнской смертности, а также высокий уровень перинатальной заболеваемости и смертности [Кобалава Ж.Д., 2002; Савельева Г.М., 2002; Pickering Т., 2000]. АГ является осложнением примерно 6-8%) беременностей в США и занимает 2-е место в структуре причин материнской смертности [Zamorski М.А., 2001; Green L.A., 2003]. В России АГ встречается у 7-29% беременных и не имеет тенденции к снижению [Супряга О.М., 2000; Макаров О.В., 2002; Явелов И.С, 2003]. Наряду с этим специалисты Европейского общества по АГ и Европейского общества кардиологов (2003) подчеркивают отсутствие крупных клинических рандомизированных исследований, выполненных у беременных с АГ, отмечают дефицит исследований в этой области патологии и недостаточную изученность проблемы.
АГ при беременности прежде всего нарушает внутриутробное развитие плода вследствие нарушения маточно-плацентарно-плодового кровотока (МППК) [Серов В.Н., 2000; Касабулатов Н.М., 2004; Стрижаков А.Н. и соавт., 2004]. Нарушение гемодинамических процессов в единой системе мать-плацента-плод у беременных с АГ является важнейшим звеном патогенеза многих осложнений [Милованов А.П., 1999; Мусаев З.М., 2002; Сичинава Л.Г., 2003]. Так, изменение нормальных показателей маточно-плацентарно-плодовой гемодинамики служит ведущим фактором возникновения основных патологических состояний плода: внутриутробной гипоксии плода и синдрома задержки роста плода (СЗРП) [Митьков В.В. и соавт., 2003; Медведев М.В., 2004; Зозуля О.В., 2005].
На сегодняшний день представляется целесообразным использование методов суточного мониторирования артериального давления (СМАД) и ультразвуковой допплерометрии (УЗДМ) сосудов МППК для изучения влияния АГ на гемодинамические процессы в системе мать-плацента-плод у беременных [Попова Л.В. и соавт., 2000; Кобалава Ж.Д., 2005]. Однако в доступной литературе мы не встретили работ, посвященных изучению взаимосвязи показателей суточного профиля артериального давления (СПАД) и гемодинамики в системе мать-плацента-плод у беременных с АГ, что говорит об отсутствии исследований в данной области патологии. Кроме этого, практически не изучена связь между отдельными показателями СПАД и процессами внутриутробного развития плода. Освещение этой связи могло бы стать шагом к выявлению информативных диагностических критериев СПАД для ранней диагностики нарушений гемодинамики в системе мать-плацента-плод и развития плода, что позволило бы разработать более совершенную тактику ведения беременных с АГ.
Таким образом, распространенность АГ при беременности и связанный с ней высокий риск осложнений как для матери, так и для плода, требуют поиска более информативных диагностических критериев для прогнозирования нарушений гемодинамики в системе мать-плацента-плод с целью снижения детской и материнской смертности. В связи с этим актуальность данного исследования является очевидной.
Цель работы
Оценить влияние АГ у беременных на показатели гемодинамики в системе мать-плацента-плод, развитие плода и изучить механизмы формирования МППК у беременных с АГ. Задачи исследования
1. Разработать подходы к оценке показателей СПАД у беременных. Выявить показатели, обладающие наибольшей информативностью и прогностической значимостью для беременных.
2. Изучить особенности СПАД у беременных с АГ по сравнению с нормотензивными лицами.
3. Оценить влияние измененных показателей СПАД на гемодинамику в системе мать-плацента-плод и развитие плода у беременных с АГ.
4. Изучить механизмы формирования МППК у беременных с АГ.
5. Оценить возможности комплексного применения методов СМАД и УЗ ДМ МППК для ранней диагностики нарушений гемодинамики в системе мать-плацента-плод и СЗРП.
Научная новизна
Приоритетным направлением работы явилась оценка влияния измененных показателей СПАД на гемодинамику в системе мать-плацента-плод и развитие плода у беременных с АГ. Показано, что нарушение СПАД у беременных оказывает неблагоприятное влияние на МППК и процессы внутриутробного развития плода.
Полученные результаты свидетельствуют о наличии корреляционных связей между отдельными показателями СПАД и МППК у беременных.
Изучены механизмы формирования МППК у беременных с АГ.
Показана высокая диагностическая ценность комплексного подхода с использованием методов СМАД и УЗДМ МППК у беременных с АГ.
Практическая ценность
На основании СПАД определены наиболее информативные показатели для прогноза нарушений МППК и СЗРП: среднее АД за ночь и степень ночного снижения (СНС) АД. Установлено, что наибольший риск нарушения гемодинамики в системе мать-плацента-плод и развития плода в зависимости от типа суточной кривой АД имеют беременные с недостаточным его снижением в ночное время.
Доказано, что в зависимости от патогенетического варианта АГ при беременности наибольший риск нарушения кровотока в системе мать-плацента-плод и развития плода наблюдается у женщин с ХАГ и сочетанной артериальной гипертензией (САГ).
Показана необходимость комплексного исследования показателей СПАД и МППК для ранней диагностики нарушений гемодинамики в системе мать-плацента-плод у беременных с АГ. Это позволит своевременно проводить коррекцию гемодинамических изменений, чтобы снизить риск осложнений течения беременности и родов.
Положения, выносимые на защиту
1. СМАД у беременных позволяет верифицировать начальные отклонения в величине АД, уточнить степень и стойкость его повышения. Наиболее информативными диагностическими критериями для прогноза нарушений МППК и СЗРП являются среднее АД за ночь и СЫС АД.
2. Особенностью СПАД у беременных с АГ по сравнению с нормотензивными женщинами является преобладание типа суточной кривой с недостаточным снижением АД в ночное время.
3. Полученные результаты свидетельствуют о наличии взаимосвязи отдельных показателей СПАД и гемодинамическими процессами в системе мать-плацента-плод.
4. Изучены механизмы формирования МППК при АГ у беременных. Наибольший риск возникновения и наибольшая выраженность нарушений МППК наблюдаются у беременных с ХАГ и САГ по сравнению с гестационной артериальной гипертензией (ГАГ).
5. Доказаны необходимость и важность более широкого применения методов СМАД и УЗДМ МППК у беременных для ранней диагностики нарушений гемодинамики в системе мать-плацента-плод при АГ. Это позволит своевременно проводить коррекцию гемодинамических изменений, чтобы снизить риск осложнений течения беременности и родов.
Внедрение полученных результатов
Методика комплексной оценки центральной и маточно-плацентарно-плодовой гемодинамики у беременных с АГ и результаты проведенного исследования внедрены в практику работы отделений кардиологии, гинекологии МУЗ ГКБСМП им. Г.А. Захарьина; родильного отделения ФГУЗ «Медико-санитарная часть №59» ФМБА России, г. Заречный; а также в учебный процесс кафедр терапии-1, терапии-2, педиатрии ГОУ ДПО «Пензенский институт усовершенствования врачей» Росздрава и кафедры нормальной и патологической физиологии ГОУ ВПО «Медицинский институт Пензенского государственного университета».
Публикации и апробации результатов исследования
По теме диссертации опубликовано 19 печатных работ, 8 из них - в центральных изданиях и одна статья в рецензируемом журнале «Врач». Материалы и положения диссертации доложены и обсуждены на Юбилейной научно-практической конференции Пензенской областной детской клинической больницы им. Н.Ф. Филатова «Актуальные вопросы диагностики, лечения и реабилитации женщин и детей» (Пенза, 2005); на Всероссийской научно-практической конференции «Организация медицинской помощи ЗАТО в условиях реформирования системы здравоохранения» (Заречный, 2005); на XII Межрегиональной научно-практической конференции ГОУ ДПО «Пензенский институт усовершенствования врачей» Росздрава (Пенза, 2006); на XV научных чтениях памяти академика Н.Н. Бурденко (Пенза, 2006); на I Приволжском кардиологическом форуме «Профилактика сердечнососудистых заболеваний в первичном звене здравоохранения как приоритетное направление национального проекта «Здоровье» (Пенза, 2007); на Всероссийском конгрессе «Неинвазивная электрокардиология в клинической медицине» (Москва, 2007).
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 150 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов, трех глав результатов собственных наблюдений, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Диссертация иллюстрирована 45 таблицами и 10 рисунками. Список литературы содержит 230 источников. Из них ссылки на отечественные работы - 126, на зарубежные - 104.
Критерии, подходы к оценке артериального давления у беременных. Классификации артериальной гипертензии при беременности
АГ, осложняющая течение беременности, является одной из важнейших международных проблем здравоохранения. Согласно докладу Комитета экспертов Европейского общества по АГ и Европейского общества кардиологов (2003), не только в малоразвитых, но и в индустриальных странах АГ остается основной причиной смерти матери и плода, а также неонатальной заболеваемости и смертности. Как отмечают специалисты Исследовательской группы ВОЗ (2004), с АГ связано 20-33% случаев материнской смертности, а также высокий уровень перинатальной заболеваемости и смертности. В России АГ встречается у 7-29% беременных, в среднем составляет 10-15% и не имеет тенденции к снижению [Супряга О.М., 2000; Макаров О.В., 2002; Явелов И.С., 2004]. По данным отечественных исследований Р.И. Минкина и В.А. Кулавского (1999), беременность на фоне АГ отмечается у 34,7% женщин. Прогнозы изменения распространенности гипертензивных расстройств при беременности на сегодняшний день неутешительны. В ближайшем будущем ожидается рост числа этих состояний в связи с увеличением возраста беременной женщины и присоединением сопутствующей патологии.
Во время беременности течение АГ усугубляется, беременность способствует повышению и стабилизации АД. Беременных с АГ относят к группе повышенного риска материнской,и перинатальной заболеваемости и смертности [Шехтман М.М., 2003]. На фоне АГ чаще развивается сочетанный гестоз, а у нормотензивных женщин, перенесших тяжелый гипертензивный гестоз, в последующем формируется стойкая АГ. Кроме того, женщины, имевшие при беременности любую форму АГ, в будущем более подвержены риску развития ишемической болезни сердца, в том числе тяжелых форм, чем женщины с нормальным уровнем АД в течение беременности. Повышенный уровень АД отрицательно сказывается не только на состоянии матери, но и на здоровье ее будущего ребенка. Так, по данным Минздрава РФ (2004) только 4-6% детей в России рождаются здоровыми, растет число заболеваний детей первого года жизни. Наличие АГ во время беременности усугубляет ситуацию, повышая риск перинатальной заболеваемости (до 780%о) и смертности (до 30%). При АГ у матери частота рождения детей с задержкой внутриутробного развития наблюдается в 2,5 раза выше, чем при нормотензивной беременности [Супряга О.М., 1996; Бурлев В.А., 1998]. У детей, матери которых во время беременности имели повышенное АД, во взрослой жизни имеется склонность к развитию гипертензивных расстройств.
Важным аспектом гипертензивных состояний при беременности является гестационная артериальная пшертензия (ГАГ). Данные о распространенности ГАГ разноречивы как из-за различий в определениях и критериях, так и из-за отсутствия широкомасштабных эпидемиологических исследований. По одним сведениям, эта доля составляет от 25 до 50% [Давидович И.М. и соавт, 2003]. По данным других авторов, гестоз возникает у 7-23% беременных [Кобалава Ж.Д. и соавт., 2004]. За последние 10 лет частота этой патологии возросла в 1,9 раза. Произошло увеличение тяжелых и скрытых форм гестоза до 10%. В структуре причин материнской смертности гестозы составляют 12%. Перинатальная заболеваемость и смертность при гестозах беременных продолжают оставаться на стабильно высоком уровне. Столь значительная частота встречаемости гестоза на фоне АГ обусловлена общностью многих патогенетических механизмов регуляции сосудистого тонуса и деятельности почек при обоих заболеваниях. Основным признаком гестоза является повышение АД. Гестоз может развиться у здоровой женщины (чистая форма) или на фоне уже существующей соматической патологии (сочетанная форма). В настоящее время принята точка зрения о преобладании сочетанных форм. Значение сочетанных гестозов заключается в том, что они имеют более тяжелое течение, чем чистые формы. Течение АГ осложняется гестозом, по данным М.М. Шехтмана (2003), в 36% случаев, по мнению Г.М. Савельевой (2002) - в 86,2%.
На сегодняшний день гестоз является «болезнью теорий», этиология и патогенез его до конца не изучены. Известно, что возникновение данного состояния связано с беременностью. В основе патологического процесса лежат генерализованный сосудистый спазм и нарушение реологических свойств крови, которые в конечном итоге приводят к формированию полиорганной недостаточности.
В нашей стране принята классификация гестоза, включающая четыре клинические формы: водянку беременных, нефропатию, преэклампсию и эклампсию, а также доклиническую стадию заболевания. Типичное течение гестоза характеризуется наличием триады симптомов: отеки, протеинурия, гипертензия (ОПГ-гестоз), атипичное - наличием одного или двух симптомов. В настоящее время классическая триада симптомов встречается не более чем в 50-60% случаев [Венцовский Б.М., Сенчук А.Я., 2005]. Клиническое течение гестоза чаще стертое, малосимптомное. Однако такие формы гестоза не менее опасны своими осложнениями. В настоящее время оценку степени тяжести гестоза принято проводить по балльной шкале Goeck a в модификации Г.М. Савельевой.
Поскольку величина АД является главным диагностическим и прогностическим критерием, как при АГ так и при гестозе, важно ее правильно определять и оценивать. Однократное повышение АД 140/90 мм рт.ст. во время беременности регистрируется примерно у 40-50% женщин. Очевидна проблема чувствительности и специфичности стандартного метода случайного однократного измерения АД для постановки диагноза АГ, и, следовательно, степени риска для матери и плода [Кобалава Ж.Д., Серебрянникова К.Г., 2002].
На сегодняшний день имеются основания для обсуждения более низких значений оптимального АД во время осложненной беременности [Подзолкова Н.М., 2002; Можарова Л.Г., 2004; Хомицкая Ю.В., 2006]. Установлена прямая связь между уровнем ДАД в диапазоне 65-95 мм рт.ст. и количеством мертворожденных. Проблема определения истинного оптимального АД очень важна для пациенток с гестозом и формально «нормальным» АД [Бартош Л.Ф., Дорогова И.В., 2003].
Интересен подход к проблеме повышения АД с выделением разных нормативных значений в зависимости от срока беременности. В частности, во II триместре беременности АГ диагностируют при уровне АД 120/80 мм рт.ст., в III триместре - при АД 130/90 мм рт.ст. Эти значения АД определены при изучении перинатальной смертности. Так, установлено, что она резко возрастает при ДАД 75 мм рт.ст. во II триместре и при ДАД 85 мм рт.ст. в III триместре беременности [Тареева И.Е., 2004].
Таким образом, принцип определения пороговой величины для диагностики АГ при беременности споров не вызывает, чего нельзя сказать о способе регистрации и конкретной величине критерия. Общепризнанная величина АД, равная 140/90 мм рт.ст. (ВНОК, 2001; ЕОАГ и ЕОК, 2003; МОАГ/ВОЗ, 1999), используемая для диагностики АГ вне беременности, к беременным может применяться лишь с оговорками. Так, почти все авторы отмечают изменение уровня АД на протяжении периода гестации со снижением его к середине беременности и повышением к родам. И хотя везде отмечается, что нарушение развития плода начинается при АД, равном 140/90 мм рт.ст., использование стационарного порога при заведомо известных колебаниях АД у беременных спорно. Для диагностики АГ во время беременности В.Н. Серов и соавт. (2003) предлагают использовать уровень АД выше 120/80 мм рт.ст. во II триместре и АД более 130/90 мм рт.ст. в III триместре. Однако критической величиной АД при беременности авторы считают 170/110 мм рт.ст. В этом же пособии в качестве диагностического критерия приводится среднее АД, величина которого в норме должна составлять 90-100 мм рт.ст. Среднее АД рассчитывается как (САД+2ДАД)/3. Диагноз АГ выставляется при уровне среднего АД 105 мм рт.ст. По рекомендациям ВОЗ (2004) АГ при беременности диагностируется при повышении САД 30 мм рт.ст. или ДАД 15 мм рт.ст. по сравнению с уровнем АД до беременности или в I триместре
Суточное мониторирование артериального давления у беременных с артериальной гипертензией
Как уже отмечалось, величина АД является главным диагностическим и прогностическим критерием при беременности. Поэтому точное определение уровня АД является первостепенной задачей. Согласно рекомендациям ВОЗ/МОАГ (1999), основным методом выявления повышенного АД остается традиционное («клиническое») его измерение по методу Н.С. Короткова. Метод измерения АД, предложенный еще в 1905 году русским хирургом - Н.С. Коротковым, остается основным способом неинвазивного контроля АД и составляет основу аускультативного метода определения АД. Однако традиционный метод измерения АД не лишен недостатков, связанных прежде всего с биологической вариабельностью АД в течение суток, погрешностями в технике измерения, гипертонией «белого халата» (ГБХ), которая так часто встречается у беременных. По образному выражению G. Mancia (2003): «клиническое АД представляет собой менее чем микроскопическую часть от тысяч значений этого показателя, характеризующих 24-часовой профиль артериального давления».
Обычные измерения АД даже в условиях стационара, не дают полного представления о характере изменения этого показателя в течение суток, так как существуют значительные колебания АД у беременных в ответ на любые эмоциональные факторы. Широко известен феномен ГБХ, т.е. повышение АД при измерении в медицинском окружении в сравнении с амбулаторным измерением. Проведенные исследования отечественных и зарубежных исследователей показали, что ГБХ чаще встречается среди женщин молодого возраста, что позволяет предположить большую распространенность ГБХ у беременных. Так, G. Bellomo et al. (2000) обследовав с помощью метода СМАД 144 женщины с выявленным стандартным способом повышенным АД в III триместре беременности, в 29% случаев получили нормальное среднесуточное АД. В этой ситуации как гипердиагностика, так и недооценка СПАД могут привести к катастрофическим последствиям; только полная информация о колебаниях АД в течение суток позволит адекватно выбрать тактику лечения и ведения беременности.
Большое значение имеет выявление тенденции к повышению АД в ранние сроки беременности (особенно у женщин с высоким риском развития АГ), т.к. это может явиться неблагоприятным прогностическим признаком ее дальнейшего течения, а своевременное назначение профилактических мероприятий будет препятствовать возникновению возможных осложнений.
В этой связи назрела необходимость новых методов диагностики АГ и характеристики изменений АД на протяжении суток. В настоящее время наиболее информативным методом для раннего выявления АГ является СМАД [Горбунов В.М., 1997; Маколокин В.И., 1997; Кобалава Ж.Д., 2002]. На современном этапе метод СМАД получил значительное распространение в общей медицинской практике и обеспечил более детальный контроль АД. Весьма существенным преимуществом СМАД является также прогностическая значимость получаемых данных. СМАД является безопасным и наиболее информативным методом для раннего выявления АГ у женщин во время беременности. Однако в доступной литературе нами не встречены единые подходы к проведению СМАД и оценки полученных данных у беременных, что говорит об ограниченном количестве подобных исследований при беременности.
Попытка изучения суточной динамики показателей АД у здоровых беременных была предпринята P.M. Заславской (1991). В исследовании с 95% достоверной вероятностью было показано наличие суточного ритма САД, ПАД и ЧСС. По данным других отечественных ученых [Рунихина Н.К., 2000; Сланова Т.Н., 2004], при физиологически протекающей беременности в I и II триместрах отмечается артериальная гипотония. В III триместре уровень среднего АД за сутки достоверно повышается. На протяжении всей беременности регистрируется достоверное увеличение вариабельности САД в дневные часы. При этом СПАД при гестозе по сравнению с ХАГ характеризуется более низким перепадом АД день-ночь в III триместре беременности. Этими же авторами была выявлена обратная взаимосвязь уровня ночного ДАД с массой тела новорожденного, признаками ФПН у беременных с АГ. Таким образом, известно существование циркадных ритмов АД, но на сегодняшний день до конца не изучен СПАД и его практическое значение у беременных с АГ.
Показатели, рассчитанные по результатам СМАД, подразделяются на три класса: 1) подтвержденные популяционными и проспективными исследованиями и получившие одобрение на согласительных конференциях по СМАД; 2) подтвержденные в клинико-физиологических и/или единичных проспективных исследованиях и некоторых национальных рекомендациях по СМАД; 3) выявленные в научных медицинских исследованиях. К первому классу относятся только средние величины АД (рассчитываются как среднее арифметическое САД или ДАД) за день, за ночь и за сутки. Ко второму классу относятся: показатели нагрузки давлением (ИВ, определяющий процент измерений АД, превышающих пороговые значения за промежуток времени); показатели суточного ритма АД, которые характеризуют СНС АД (рассчитываются отдельно для САД и ДАД); показатели Вар АД (стандартное отклонение реальных значений АД от средней величины); ПАД. К третьему классу относятся различные показатели, производные от первых двух классов.
Суточный ритм АД характеризует СНС АД или суточный индекс (СИ АД), который рассчитывается как относительное снижение АД в ночные часы. В норме СНС АД составляет 10-20%. В связи с выраженностью показателя суточного ритма АД больных с АГ классифицируют на группы: «дипперы», когда 10% СНСАД 20%, что соответствует норме; «нондиперы», когда 0% СНС 10% (т.е. недостаточная СНС АД в ночное время); «овердиперы», когда СНО20% (т.е. чрезмерное падение АД в ночное время); «найтпикеры», если СНС 0% (т.е. ночная гипертония). Многие исследователи отмечают, что инверсия циркадного ритма АД (ночная гипертония) сочетается с более тяжелыми степенями преэклампсии у беременных и гипотрофией плода. Установлена связь увеличения ПАД 53 мм рт.ст. с риском возникновения сердечно-сосудистых осложнений. ПАД является показателем, характеризующим динамическую прессорную нагрузку в отношении развития структурных изменений миокарда левого желудочка. Одним из достоверных предикторов развития АГ при беременности является увеличение среднего гемодинамического АД (СГД), превышающего 90 мм рт.ст. во II триместре [Working Group Report on High Blood Pressure in Pregnancy, 2000]. У беременных показатель ИВ АД также имеет большое значение, так как характеризует период времени, когда сердце работает с повышенной нагрузкой. В связи с этим продолжительное повышение АД при гестации, вероятно, может вызывать ФПН и привести к СЗРП.
Физиологические аспекты центральной и маточно-плацентарно-плодовой гемодинамики при беременности
С наступлением беременности в организме женщины происходит перестройка работы всех органов и систем, направленная на нормальный рост и развитие плода. В период беременности все системы организма начинают работать с повышенной нагрузкой. Это обусловлено следующими факторами:
1. Увеличением массы тела беременной (в среднем на 10-11 кг), увеличение объема жидкости в организме более чем на 7 литров.
2. Высоким стоянием диафрагмы, что сопровождается смещением оси сердца в горизонтальном направлении.
3. Ростом массы плода ( примерно, на 3000-3500 гр).
4. Давлением плода на крупные сосуды.
5. Эндокринной нагрузкой.
6. Появлением нового - плацентарного кровообращения.
Наибольшие перестройки при беременности, несомненно, претерпевает сердечно-сосудистая система. Изменения гемодинамики при физиологически протекающей беременности следующие:
L Увеличение минутного и ударного объемов сердца (МОС к 26-30 нед. возрастает на 20-30%, УОС до 30%).
2. Увеличение ЧСС (к 3 триместру на 10-20%).
3. Незначительное увеличение артериального и венозного давления.
4. Увеличение ОЦК на 20-40% (пик на 30-34 неделе), объема циркулирующей плазмы на 900 мл.
5. Увеличение скорости кровотока на 20-50% (пик увеличения 32-36 нед).
6. Увеличение метаболизма на 15-20%.
7. Снижение ОПСС (за счет включения маточно-плацентарного кровообращения, влияния стероидных гормонов плаценты и пролактина) — снижение ОПСС к 21-24 нед на 20-30% с постепенным возвращением к норме при доношенной беременности.
8. Снижение концентрационных показателей крови (гематокрита и гемоглобина).
Индивидуальный уровень АД при беременности определяется взаимодействием двух групп факторов: 1-ая группа факторов, направленных на уменьшение АД, - снижение ОПСС и вязкости крови; 2-ая группа факторов, направленных на увеличение АД, - возрастание ОЦК и МОС. Величина АД определяется взаимодействием этих факторов, однако при физиологической беременности эти две группы факторов уравновешивают друг друга, и АД находится в рамках нормативных значений.
При беременности появляется дополнительный (третий) круг кровообращения — плацентарный, который по своей скорости приравнивается к почечному кровотоку и составляет 800 мл или 20% от МОС. Плацентарное кровообращение функционирует подобно артерио-венозному шунту. Уменьшение ОПСС при беременности в значительной степени связывают с образованием маточно-плацентарного круга кровообращения с низким сопротивлением, с сосудорасширяющим действием эстрогенов, прогестерона, простагландинов Е, уровень которых в крови при гестации повышается. ОПСС - суммарное сопротивление кровотоку сосудов, у здорового человека оно составляет 900-2500 дин с см 5. В норме при беременности ОПСС значительно падает, а СГД сохраняется на исходном уровне. Это происходит в результате увеличения МОС. При патологически измененной реакции ОПСС не снижается или может возрастать.
В основе механизма, обеспечивающего постоянство маточно-плацентарного кровотока при неосложненной беременности, лежит снижение преплацентарного сопротивления току крови. Это достигается в ходе процесса инвазии трофобласта в спиральные артерии, в результате чего происходит замещение мышечной и эластической оболочек фибриноидом и просвет спиральных артерий расширяется. Аналогичные процессы наблюдаются и в миометрии. В III триместре гестационная перестройка спиральных артерий полностью заканчивается. Описанные изменения являются неотъемлемым признаком физиологически протекающей беременности и получил название «фибриноидный некроз стенки». В результате этого сложного процесса оболочка спиральных артерий оказывается полностью лишенной гладкомышечных элементов и становится нечувствительной к действию различных эндогенных прессорных агентов. Этот механизм обеспечивает постоянство маточно-плацентарного кровотока и развитие плода.
Маточно-плацентарный кровоток является важнейшим элементом, связывающим материнский организм, в частности матку, через плаценту с плодом. Артериальное звено маточно-плацентарного кровообращения обеспечивает ритмичные пульсации материнской крови, богатой кислородом и питательными веществами в межворсинчатое пространство плаценты. Удивительный феномен постоянства артериального притока крови объясняется гестационной перестройкой маточно-плацентарных артерий, результатом которой является 10-кратное увеличение объема маточно-плацентарного кровотока с начала II триместра до конца беременности.
Гемодинамика между маткой и плацентой определяется пульсовой разницей систолического давления крови из маточно-плацентарных артерий и в капиллярном звене. Кинетическую основу маточно-плацентарного кровообращения составляет систоло-диастолическая разница сердечного выброса матери. Систолический выброс крови совпадает с незначительным сокращением мышцы матки, а диастолический период - с ее расслаблением. Кровоток в пуповине и плаценте обеспечивается сердечными сокращениями плода, причем суммарный сердечный выброс увеличивается по мере роста плода. Вместе с тем сердце плода отличается ограниченными возможностями увеличения сердечного выброса в условиях объемной нагрузки и увеличения АД [Эммануилдис Г.К., Байлен Б.Г., 1994].
Впервые исследовать особенности внутриутробного кровообращения с помощью метода УЗДМ попытались D. FitzGerald, J. Drumm (1977). Ученым удалось зарегистрировать КСК в артерии пуповины. В последующем, S. Campbell et al. (1983) с помощью допплерометрии изучили КСК в маточных артериях. Еще большие возможности открыло внедрение в акушерскую практику метода цветного допплеровского картирования, позволяющего оценивать параметры кровотока. На сегодняшний день УЗДМ сосудов маточно-плацентарно-плодового кровообращения является современным методом диагностики, позволяющим выявлять малейшие нарушения гемодинамики в системе мать-плацента-плод на ранних сроках беременности, когда другие методы (УЗИ плода, кардиотокографпя) еще мало информативны [Митьков В.В., 2003; Медведев М.В., 2004). Допплерометрии принадлежит приоритет в выявлении групп беременных высокого риска по перинатальной патологии, которые подлежат динамическому комплексному наблюдению и лечению [Стрижаков А.Н., 2000]. Таким образом, предложенный метод УЗДМ МППК позволит действительно на практике осуществлять диагностику на начальных, доклинических стадиях нарушения кровотока в системе мать-плацента-плод, при которых наиболее эффективны профилактические и терапевтические мероприятия.
Материалы исследования
В настоящей работе представлены результаты наблюдения и обследования 145 беременных женщин и их новорожденных. В основную группу наблюдения вошли 115 беременных с повышением АД 140/90 мм рт.ст. В группу контроля включены 30 женщин с нормальными значениями АД на протяжении всей беременности. Пациентки обеих групп были сопоставимы по возрасту, сроку гестации и паритету родов. Обследованные нами женщины находились на стационарном лечении в отделениях патологии беременности МУЗ «Городской родильный дом №1», отделениях МУЗ «ГКБ СМП имени Г.А. Захарьина» или наблюдались в женских консультациях № 1 и № 2.
Перед началом исследования у всех беременных было получено письменное информированное согласие на участие в научной работе в рамках стандартного протокола, с содержанием которого они были предварительно ознакомлены. Наблюдение за пациентками продолжалось на протяжении всей беременности, родов и послеродового периода. Средняя продолжительность наблюдения составила 12 месяцев.
Критериями включения в исследование являлись: наличие у женщины одноплодной беременности разных сроков; наличие АГ I или II степени по данным первичной документации и/или анамнеза; пациентки, страдающие гестозом с повышением АД 140/90 мм рт.ст.
Критериями исключения из исследования послужили: наличие многоплодной беременности; наличие тяжелой сопутствующей патологии, органических заболеваний сердца и сосудов; симптоматические гипертензии и гипертония «белого халата»; тиреотоксикоз, сахарный диабет; острые инфекционные заболевания; хронический или гестационный пиелонефрит в стадии обострения; нарушение сна или выраженный дискомфорт, возникшие у беременных вследствие работы монитора; количество успешных измерений за сутки по данным СМАД менее 80%; различия между контрольными приборными и «врачебными» значениями систолического АД более 10 мм рт. ст. и диастолического АД более 5 мм рт. ст.
Возраст обследованных беременных находился в пределах от 18 до 39 лет (средний возраст - 23,5+4,8 года), сроки гестации - от 4 до 41 недели. Первородящих женщин было 87, повторнородящих - 58.
По структуре настоящее исследование являлось клиническим, открытым, сравнительным и проспективным.
На первом этапе исследования проводилось полное клинико-лабораторное и инструментальное обследование беременных с регистрацией данных в индивидуальной карте: жалобы, особенности семейного анамнеза, наличие или отсутствие отягощенной наследственности по АГ, осложненный акушерско-гинекологическии анамнез, наличие гестоза при предыдущих беременностях, объективные данные, результаты лабораторных и инструментальных методов исследования. Наблюдение и обследование беременных осуществлялось совместно с врачами акушерами-гинекологами.
Проведенное обследование включало в себя: определение роста и веса беременной; вычисление индекса массы тела; общий и биохимический анализы крови; общий анализ мочи; анализ мочи на суточную протеинурию; анализ мочи по Зимницкому и Иечипоренко; контроль суточного диуреза и общей прибавки массы тела; УЗИ почек; консультация окулиста с исследованием сосудов глазного дна; ЭКГ; УЗИ сердца по показаниям; УЗДМ МППК; УЗИ плода и плаценты.
Помимо этого выполнялось скрининговое измерение АД традиционным способом на приеме в женской консультации, поликлинике, стационаре или в родильном доме с регистрацией результатов в первичной документации: обменной карте беременной, амбулаторной карте поликлиники или истории родов. Впоследствии нами были проанализированы данные первичной документации и проведено у всех беременных СМАД в динамике в различные сроки беременности. При обнаружении у беременных нормальных показателей АД по данным СМАД у них диагностировалась гипертония «белого халата» и они исключались из дальнейшего обследования.
Беременные с подтвержденным диагнозом АГ по данным СМАД разделялись на группы наблюдения. Для этого использовалась классификация гипертензивных состояний при беременности Европейского общества по АГ и Европейского общества кардиологов (2003 г.). Согласно этой классификации все обследованные с АГ были разделены на три группы. В первую группу вошли 38 беременных с предсуществующей (хронической) АГ (ХАГ), у которых повышение АД существовало до беременности или появилось до 20 недель настоящей беременности. Данная группа гипертензивных состояний у беременных характеризовалась тем, что повышение АД сохранялось после родов не менее 42 дней. Вторую группу составили 42 пациентки с гестационной АГ (ГАГ), т. е. вызванной беременностью и развившейся после 20 недель настоящей беременности. ГАГ характеризовалась тем, что она исчезала в период до 42 дней после родов. В третью группу вошли 35 женщин с наслоением гестационной АГ на уже существующую хроническую АГ — сочетанная АГ (САГ). У 58,6% беременных с АГ наблюдалось отягощение соматического анамнеза. Так, у 21,3% беременных в анамнезе отмечалась нейроциркуляторная дистопия; у 12,5% - хронический пиелонефрит, обострения которого на момент исследования не было; у 11,3% - ожирение 1-2 степени, у 8,1%о - железодефицитная анемия 1 степени; у 5,4%- миопия. 2.1.1. Клиническая характеристика беременных с хронической артериальной гипертензией
Нами обследовано 38 беременных с ХАГ. Сроки гестации от 4 до 41 недели. Возраст женщин находился в пределах от 26 до 39 лет (в среднем — 27,3±5,4 года). К этой группе относили обследуемых с повышением АД 140/90 мм рт. ст. в анамнезе, либо до 20 недель настоящей беременности. Так, у 28 пациенток этой группы диагноз АГ 1 и 2 степени был документально подтвержден данными первичной документации (обменной карты беременной или амбулаторной карты поликлиники). У 10 женщин в анамнезе наблюдалась нейроциркуляторная дистония и диагноз ХАГ был поставлен ретроспективно по сохранению повышения АД 140/90 мм рт.ст. на протяжении всей беременности и более 42 дней после родов (согласно критериям Европейского общества по АГ и Европейского общества кардиологов, 2003 г.). У 52% пациенток этой группы до наступления беременности проводилась антигипертензивная терапия различными препаратами, 48% женщин не получали адекватного лечения или принимали препараты нерегулярно (только при повышении АД). Средняя длительность заболевания составила 4,4 года с индивидуальными колебаниями от 1,5 до 9 лет.
Среди беременных с ХАГ первородящих женщин было 57,7%, повторнородящих - 42,3%. Из них у 15,7% пациенток предыдущие роды закончились операцией кесарева сечения. В трех наблюдениях показанием к оперативному родоразрешению явилось наличие преэклампсии и эклампсии, в остальных - миопия высокой степени с изменениями на глазном дне, тазовое предлежание в сочетании с крупными размерами плода. У 4,2% женщин предыдущая беременность была прервана по медицинским показаниям путем операции малого кесарева сечения, в двух случаях - по поводу нефропатии тяжелой степени, в одном - преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты.
Течение настоящей беременности осложнилось у 55% женщин токсикозом первой половины беременности; у 32,5% - угрозой прерывания беременности в ранние сроки. Во II и III триместрах беременности угроза прерывания наблюдалась у 26,8% обследованных; ФПН была диагностирована у 52,5% беременных; у 36,3% - зарегистрирован гестоз во II половине беременности.
