Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА I. Современные представления о проблеме ремоделирования левого предсердия при эссенциальнои артериальной гипертензии (обзор литературы)
1.1. Определение ремоделирования левого предсердия 14
1.2. Вклад гемо динамических факторов в формирование структурно-функциональных изменений левого предсердия 17
1.3. Молекулярные механизмы ремоделирования левого предсердия 21
1.4. Роль нейрогуморальных регуляторных систем в структурно функциональном ремоделировании левого предсердия при артериальной гипертензии 24
1.5. Инсулинорезистентность и ремоделирование левого предсердия 28
1.6. Электрофизиологическое ремоделирование миокарда левого предсердия 31
1.7. Значение дилатации левого предсердия для прогноза в общей популяции и среди пациентов высокого кардиоваскулярного риска 33
ГЛАВА II. Материал и методы
2.1. Характеристика обследованных лиц 37
2.2. Методы исследования 43
2.2.1. Измерение артериального давления и частоты сердечных сокращений з
2.2.2. Структурно-функциональное исследование сердца (эхокардиографическое исследование) 44
2.2.3. Определение биохимических маркеров кардиоваскулярного риска 47
2.2.4. Оценка функционального состояния ренин-ангиотензин альдостероновой системы 48
2.2.5. Исследование статуса инсулинорезистентности 49
2.2.6. Изучение показателей суточного профиля АД и ритма сердца 49
2.2.7. Статистическая обработка результатов исследования 51
ГЛАВА III. Сравнительная характеристика клинико-анамнестических и лабораторно-инструментальных показателей у пациентов с артериальной гипертензиеи в зависимости от величины индекса объема левого предсердия
3.1. Распространенность дилатации левого предсердия в гипертензивной популяции 53
3.2. Особенности кардиоваскулярного анамнеза и клинической картины 54
3.3. Показатели офисных значений и суточного профиля артериального давления 56
3.4. Показатели частоты сердечных сокращений и 24-часового мониторирования сердечного ритма 59
3.5. Данные ультразвукового исследования сердца 62
3.6. Показатели метаболического статуса 65
3.7. Оценка функционального состояния ренин-ангиотензин альдостероновой системы 67
ГЛАВА IV. Предикторы ремоделирования левого предсердия у лиц с артериальной гипертензиеи (результаты дискриминантного и дисперсионного видов анализа)
4.1. Разработка прогностической модели вероятности наличия увеличенного объема левого предсердия у лиц, страдающих гипертонической болезнью 69
4.2. Прогностическая модель для выявления пациентов с высоким риском развития увеличения левого предсердия 69
ГЛАВА V. Обсуждение результатов исследования 79
Заключение 96
Выводы 101
Практические рекомендации 103
Литература
- Инсулинорезистентность и ремоделирование левого предсердия
- Определение биохимических маркеров кардиоваскулярного риска
- Показатели частоты сердечных сокращений и 24-часового мониторирования сердечного ритма
- Прогностическая модель для выявления пациентов с высоким риском развития увеличения левого предсердия
Введение к работе
Актуальность исследования
На общепопуляционном уровне установлено, что дилатация левого предсердия служит не только предиктором возникновения таких кардиоваскулярных событий как фибрилляция предсердий, инсульт, сердечная недостаточность, но и летального исхода [ E.J. et al., 1995; Di Tullio M.R. et al., 1999; Piotrowski G. et al., 2011]. Считается доказанной взаимосвязь атриомегалии с признаками субклинического и симптомного поражения других органов-мишеней у пациентов высокого кардиоваскулярного риска [. et al., 2007]. Оценка структурно-функционального состояния левого предсердия в популяции больных эссенциальной гипертензией имеет весьма важное значение с точки зрения понимания степени вовлеченности этой камеры сердца в общий процесс ремоделирования органов-мишеней и прогнозирования кардиоваскулярных осложнений. Данные обсервационных исследований, выполненных в группах пациентов с артериальной гипертензией (АГ), имеющих гипертрофию левого желудочка, убедительно продемонстрировали значение дилатации левого предсердия не только как тонкого индикатора левожелудочковой диастолической дисфункции, но и как маркера неблагоприятного общего и сердечно-сосудистого прогноза [Verdecchia P. et al., 2003; E. et al., 2007; Barsukov A. et al., 2012]. Известно, что атриомегалия при эссенциальной гипертензии служит следствием нарушений системной и внутрисердечной гемодинамики, а также является отражением расстройств нейрогуморальной регуляции кровообращения, метаболизма и электролитного обмена, субклинического воспаления, эндотелиальной дисфункции, электрической нестабильности миокарда [Никитин А.Э., 2010; Свёклина Т.С. и др., 2012; Weber K. et al., 1987; Madu E.C. et al., 2001; Johansen O.E. et al., 2008; Wanahita N. et al., 2008].
Данные скрининговых ультразвуковых исследований свидетельствуют о том, что частота встречаемости увеличения левого предсердия, определяемого по индексу его объема, превышающему 29 мл/м2, среди лиц в возрасте 50-70 лет из общей популяции составляет 10 % [Cuspidi C. et al., 2012]. Существует вполне обоснованное мнение некоторых авторов о том, что дилатация левого предсердия у пациента с гипертензией может рассматриваться в качестве самостоятельного варианта субклинического поражения сердца как органа-мишени [. et al., 2012].
Несмотря на обилие научных фактов относительно патогенеза дилатации левого предсердия и прогностического значения этого процесса в общей популяции и среди пациентов высокого кардиоваскулярного риска, в отечественной литературе практически не освещены вопросы, касающиеся клинико-анамнестических проявлений, особенностей системной и внутрисердечной гемодинамики, состояния органов-мишеней, основных видов обмена веществ, нейрогуморальной регуляции кровообращения применительно к лицам с эссенциальной артериальной гипертензией в зависимости от объемных характеристик левого предсердия. Именно поэтому работа, предпринятая в данном направлении, представляется нам весьма актуальной.
Цель исследования
Осуществить комплексную оценку клинико-анамнестических особенностей, состояния сердечно-сосудистой системы, показателей углеводного, липидного видов обмена и нейрогуморальной регуляции кровообращения у пациентов с гипертонической болезнью в зависимости от особенностей ремоделирования левого предсердия.
Задачи исследования
-
Оценить распространённость увеличения объема левого предсердия среди лиц среднего-пожилого возраста с эссенциальной артериальной гипертензией, проживающих в городе Санкт-Петербурге.
-
У пациентов с гипертонической болезнью II-III стадии, разделенных на две группы по признаку значения (нормальное или увеличенное) объема левого предсердия, исследовать:
клинико-анамнестические особенности;
основные ультразвуковые показатели структурно-функционального состояния сердца;
суточный профиль сердечного ритма;
суточные показатели артериального давления;
состояние липидного обмена, выделительной функции почек;
инкреторную функцию поджелудочной железы и степень инсулинорезистентности;
функциональное состояние ренин-ангиотензин-альдостероновой системы.
-
У лиц без клинически значимой патологии со стороны сердечно-сосудистой, эндокринной, пищеварительной и дыхательной систем (группа контроля) изучить:
инкреторную функцию поджелудочной железы и степень инсулинорезистентности;
функциональное состояние ренин-ангиотензин-альдостероновой системы.
-
Оценить вклад клинико-анамнестических, антропометрических, гемодинамических, метаболических, нейрогуморальных показателей в увеличение объема левого предсердия при эссенциальной артериальной гипертензии.
Научная новизна исследования
Научная новизна определяется тем, что впервые у больных артериальной гипертензией с увеличенным и нормальным индексированным по площади поверхности тела объемом левого предсердия, сопоставимых по полу, возрасту, росто-весовым показателям, уровню артериального давления, выполнена комплексная оценка клинико-анамнестических и лабораторно-инструментальных данных, отражающих состояние сердечно-сосудистой, ренин-ангиотензин-альдостероновой систем, углеводного и липидного обменов. Впервые установлено, что пациенты с дилатацией левого предсердия характеризуются не только повышенной суправентрикулярной, но и желудочковой эктопической активностью, а также достоверно большим содержанием в плазме крови ангиотензина I, альдостерона, инсулина. Впервые показано, что у лиц с гипертонической болезнью, имеющих эугликемический профиль, увеличенный объем левого предсердия ассоциирован с развитием инсулинорезистентности.
Практическая значимость
Установленные особенности анамнеза, клинической картины, системной и внутрисердечной гемодинамики, показателей метаболизма, состояния ренин-ангиотензин-альдостероновой системы позволяют рассматривать увеличенный объем левого предсердия у пациентов с артериальной гипертензией как маркёр гипертрофии и систоло-диастолической дисфункции левого желудочка, значительной суправентрикулярной и желудочковой аритмической активности, высокого уровня артериального давления и его вариабельности на протяжении суток, присутствия последствий коронарных и цереброваскулярных осложнений, инсулинорезистентности. Полученные результаты расширяют представления клиницистов о характере поражения сердца и других органов-мишеней у больных артериальной гипертензией с дилатацией левого предсердия, позволяя оптимизировать лечение заболевания и профилактику ассоциированных с атриомегалией осложнений.
Положения, выносимые на защиту
-
Увеличение объема левого предсердия, наблюдаемое более чем у четверти пациентов с эссенциальной гипертензией, представляет собой одно из наиболее значимых проявлений ремоделирования сердца при этом заболевании.
-
Больные АГ с увеличенным объемом левого предсердия по сравнению с лицами, имеющими нормальный объем этой камеры сердца, характеризуются клинико-анамнестическими, гемодинамическими, метаболическими, гормонально-регуляторными особенностями, отражающими потенциально неблагоприятный общий и кардиоваскулярный прогноз.
-
Дилатация левого предсердия при гипертонической болезни, являясь следствием нарушений системной и внутрисердечной гемодинамики, структурно-функциональных изменений левого желудочка, нейрогуморальной дисрегуляции кровообращения, в свою очередь оказывает значимое влияние на течение заболевания посредством возникновения суправентрикулярных аритмий, сердечной недостаточности, тромбоэмболических осложнений.
-
Показатели суточного профиля артериального давления, частоты сердечных сокращений, функционального состояния ренин-ангиотензин-альдостероновой системы, инсулинорезистентности высоко информативны в прогнозировании увеличения объема левого предсердия у пациентов с артериальной гипертензией. Вклад названных показателей в развитие атриомегалии продолжает оставаться высоким даже после коррекции обследованной выборки больных с учетом возраста, индекса массы тела и, так называемого, офисного артериального давления.
Реализация и внедрение полученных результатов работы
Полученные результаты диссертационного исследования внедрены в лечебно-диагностическую работу клиники госпитальной терапии, а также используются в учебном процессе на кафедре госпитальной терапии при прочтении лекций и проведении семинарских занятий на тему “Артериальные гипертензии” с клиническими ординаторами, интернами и слушателями факультета повышения квалификации и профессиональной переподготовки специалистов.
Апробация и публикация материалов исследования
Основные материалы и положения диссертации доложены на X Юбилейном Конгрессе "Кардиостим-2012" (Санкт-Петербург, 2012 г.), на Всероссийском конгрессе к 180-летию выдающегося русского врача-терапевта С.П. Боткина “Терапевтическая школа С.П. Боткина и ее вклад в развитие отечественной клинической медицины” (Санкт-Петербург, 2012 г.), на симпозиуме “Полиморбидность в гериатрической практике: пожилой пациент в общеврачебной практике” (Санкт-Петербург, 2012 г.). По теме диссертации опубликовано 14 печатных работ, в том числе 3 в журналах, включённых в перечень ведущих рецензируемых научных изданий, рекомендованных Высшей аттестационной комиссией для опубликования основных результатов диссертаций на соискание учёных степеней кандидата и доктора наук.
Личное участие автора в получении результатов, изложенных в диссертации
Автор лично участвовал в анализе литературных данных по теме диссертационного исследования. Осуществил анализ архивной медицинской документации (истории болезни), непосредственно участвовал в обследовании пациентов, проводил и анализировал результаты лабораторных и инструментальных исследований. Провёл статистическую обработку результатов работы, подготовку материалов к публикациям и осуществил написание диссертации.
Структура и объем диссертации
Материалы исследования изложены на 126 страницах машинописного текста, иллюстрированы 18 таблицами и 8 рисунками. Диссертация состоит из введения, пяти глав (обзора литературы, описания материала и методов исследований, двух глав собственных наблюдений с обсуждением результатов исследования), заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 202 источника (33 русскоязычных и 169 зарубежных).
Инсулинорезистентность и ремоделирование левого предсердия
Определение ремоделирования левого предсердия Артериальная гипертензия - лидирующий фактор риска преждевременной смерти в масштабах популяции. Согласно докладу Всемирной организации здравоохранения АГ ответственна за 12,8 % (7,5 миллионов) смертей во всем мире, а также служит обязательным участником возникновения 54 % сердечнососудистых смертей [Mathers С, 2009]. В Российской Федерации более 40 % взрослого населения РФ имеет повышенный уровень артериального давления. Гипертензия является важнейшим фактором риска инфаркта миокарда и мозгового инсульта, главным образом, определяющих высокую смертность в стране [Шальнова С.А., 2008]. Зачастую протекая бессимптомно, АГ наносит весомый ущерб состоянию здоровья человека.
Структурно-функциональное изменение сердечно-сосудистой системы рассматривается в качестве неизменного атрибута гипертонической болезни. Термин "ремоделирование сердца" был предложен N. Sharp в конце 1970-х годов. В 1985 году М.А. Pfeffer стал применять его для обозначения структурных и геометрических нарушений после острого инфаркта миокарда. Результаты крупных обсервационных исследований, внедрение передовых методов диагностики побудили клиницистов сформировать принципиально новый взгляд на понимание сущности структурно-функциональных изменений сердечно-сосудистой системы при АГ. Под ремоделированием следует понимать динамический, частично обратимый процесс комплексного нарушения структуры органов сердечно-сосудистой системы и их функций. Термин "ремоделирование", подразумевает весь комплекс изменений, возникающих на различных уровнях: от макроскопического до биохимического [Шляхто Е.В. и др., 1999]. Природа ремоделирования сердца при артериальной гипертензии неоднородна. Не представляется возможным объяснить выраженную вариабельность структурно-функциональных и электрических изменений, возникающих в левом предсердии (ЛП), с позиций только лишь нагрузки давлением. Выраженность структурно-функциональных изменений миокарда далеко не всегда соответствует степени АГ и является достаточно частой находкой среди лиц с отсутствием очевидных гемодинамических причин ее развития. Обсуждается генетическая предрасположенность к развитию ремоделирования сердца, которая реализуется в определенных гемодинамических и нейрогуморальных условиях [Бадаева СВ., 2008; Shigematsu Y., 2005]. Определённое значение имеют молекулярные, клеточные, интерстициальные изменения, клинически выражающиеся в динамике размера, формы и функциональных возможностей сердца в ответ на действие патологического фактора [Vasan R.S., 2009].
В последние годы возросло внимание к проблеме состояния левого предсердия при гипертонической болезни. Модель развития дилатации этой тонкостенной камеры сердца предполагает следующие основные патогенетические звенья: изменение структуры кардиомиоцитов, возрастание соединительнотканного компонента миокарда, расширение полости ЛП, электрическое ремоделирование, ухудшение гемотранспортной функции.
Эхокардиография в силу высокой доступности и достаточно высокой информативности служит наиболее широко используемым методом выявления ремоделирования левого предсердия. Передне-задний размер левого предсердия считается признанным показателем его дилатации. Вместе с тем известно, что линейные размеры ЛП не вполне достоверно отражают его геометрические характеристики [Lester S.J. et al., 1999]. В наибольшей степени это касается пациентов с асимметричным ремоделированием ЛП. Например, существенное расширение ЛП в верхне-нижнем и медиально-латеральном направлениях при отсутствии значимого увеличения его передне-заднего размера может повлиять на представление об истинной геометрии этой камеры сердца. Именно поэтому в настоящий период считается более корректным оценивать линейные размеры ЛП в сочетании с расчетом его объема [Lang R.M. et al., 2005].
Одним из способов оценки объемных характеристик ЛП служит расчет при помощи математической формулы [Кушаковский М.С., 1999]: Улп = я/6 х (DixD2xD3), где Улп - объем левого предсердия, выраженный в мл, D]2,3-соответственно передне-задний, фронтальный, вертикальный размеры ЛП, выраженные в мм. К сожалению, этот способ расчета характеризуется высокой степенью погрешности. Для более достоверного расчета объема ЛП (мл) может быть использована формула "площадь-длина" [Lang R.M. et al., 2005]: Улп = 8/3 л x (AixA2/L), где Аід- максимальные размеры площадей ЛП, выраженные в мм , L - длина продольной оси ЛП, выраженная в мм. Наиболее рекомендуемым подходом к определению объема левого предсердия в настоящее время считается метод Симпсона (или метод дисков), осуществляемый по формуле [Lang R.M. et al., 2005]: Улп = я/4(Ь) X(Pi)(D2), где h - высота (мм) сложенных овальных дисков, D2- ортогональные малые и большие диаметры ЛП, выраженные в мм. Ожидается, что трехмерная эхокардиография должна обеспечить наиболее точную оценку объема ЛП, однако до настоящего времени не существует единого подхода к интерпретации данных, полученных этим способом [Keller A.M. et al., 2000; Poutanen Т. et al., 2000; Khankirawatana B. et al., 2002; Lang R.M. et al., 2005]. Ha основании ультразвуковых данных, полученных в ходе Фремингемского исследования, были установлены нормативные значения передне-заднего размера ЛП, а также критерии стратификации по степени атриомегалии [Vasan R.S. et al., 1997]. Так, в норме передне-задний размер ЛП соответствует диапазону 30-40 мм у мужчин и 27-38 мм у женщин. О легком отклонении от нормы свидетельствуют значения 41-46 мм (М) и 39-42 мм (Ж), об умеренной дилатации ЛП свидетельствуют значения 47-56 мм (М) и 43-46 мм (Ж), на
Определение биохимических маркеров кардиоваскулярного риска
Определение уровня инсулина плазмы у обследованных лиц проводилось с помощью радиоиммунологических методов исследования в лаборатории радиосатурационного анализа с использованием тест-набора Immunotech (Чехия-Франция). Образцы венозной крови, предназначенные для получения плазмы и исследования в ней уровня иммунореактивного инсулина, забирали натощак в период с 08 ч 30 мин до 09 ч 00 минут.
Инсулинорезистентность (ИР) исследовали посредством оценки индекса HOMA-IR, который рассчитывали исходя из концентрации иммунореактивного инсулина и глюкозы плазмы по формуле (EASD, 2007): ИР = инсулин плазмы (мЕ/мл) х глюкоза плазмы (ммоль/л)/22.5 Нормальной величиной индекса HOMA-IR считали значение менее 2,77. Уровень глюкозы плазмы получали посредством пересчета содержания глюкозы в сыворотке венозной крови, используя формулу (EASD, 2008): -0,137+1,047 х глюкоза сыворотки венозной крови (ммоль/л) 2.2.6. Изучение показателей суточного профиля АД и ритма сердца Характер суточного профиля АД у обследованных лиц изучали при помощи системы "Кардиотехника-4000 АД" (фирма ИНКАРТ, Россия). Мониторирование осуществлялось с интервалом 15 минут в дневное время суток (6:15-22:45), 30 минут - в ночное время (23:00-6:00). Наряду со среднесуточными, дневными, ночными величинами систолического АД (САД, мм рт. ст.) и диастолического АД (ДАД, мм рт. ст.), определяли среднесуточное пульсовое АД (ПАД, мм рт. ст.), среднее гемодинамическое АД (СрГемАД, мм рт. ст.), суточный индекс (СИ АД, %) и вариабельность АД (мм рт. ст.). Среднесуточный уровень среднего гемодинамического АД рассчитывали по формуле Хикэма: СрГемАД ср.суг. = (САД ср.суг. - ДАД ср.суг.) / 3 + ДАДср.суг., где САД Ср.суг- среднее суточное САД, ДАД срхуг.- среднее суточное ДАД. СИ АД - расчётный параметр СМАД, позволяющий оценить выраженность двухфазного ритма АД ("день/ночь") [Кобалава Ж.Д., 1997]. СИ АД рассчитывали по формулам: СИ САД = (САД ср.д„. - САД ср.„оч.) 100 % / САД ср.д„, СИ ДАД = (ДАД СР.ДН. - ДАД ср.„оч.) 100 % / ДАД ср.дн., где САД ср.дн.- среднее дневное САД, САД ср.ноч.- среднее ночное САД, ДАД сР.дн.- среднее дневное ДАД, ДАД ср.Ноч.- среднее ночное ДАД.
Вариабельность АД (ВС АД, мм рт. ст.; В ДАД, мм рт. ст.) определяли как стандартное отклонение от средней величины САД и ДАД за сутки. В соответствии с критериями, предложенными A. Fratolla et al. (1993), вариабельность АД считалась повышенной, если значение ВСАД превышало 15 мм рт. ст. в дневное и ночное время, а В ДАД - 14 и 12 мм рт. ст. в дневное и ночное время соответственно.
В том случае, когда степень ночного снижения САД (СтНС САД) соответствовала 10-20 % от его дневных величин, пациента относили к категории "dipper", если СтНС САД была менее 10 %, пациента рассматривали как "nondipper", если СтНС САД превышала 20 %, пациент соответствовал категории "overdipper", если ночное САД превышало дневное, пациента относили к категории "night peaker".
Холтеровское мониторирование ЭКГ является одним из наиболее распространенных, достоверных и физиологичных методов оценки состояния больных, страдающих кардиоваскулярной патологией. Всем, включенным в исследование испытуемым, проводили холтеровское мониторирование ЭКГ в течение 24 часов с использованием системы "Кардиотехника - 4000" ИНКАРТ (Россия). Обследованные лица придерживались привычного режима дня. При анализе данных оценивали следующие характеристики ритма: - среднюю суточную частоту сердечных сокращений (ЧСС ср.сут. в мин); - среднюю дневную частоту сердечных сокращений (ЧСС ср.дН. в мин); - среднюю ночную частоту сердечных сокращений (ЧСС ср.Ноч. в мин). В ходе мониторирования ЭКГ измерение ЧСС и оценка смещения сегмента ST по двум каналам автоматически осуществлялись каждые 10 с и при последующем анализе выводились в виде графиков. Выполнялся автоматический контроль и ежеминутный подсчет основных видов аритмий, суточный график каждой из которых выводился при распечатке результатов исследования. При анализе данных холтеровского мониторирования ЭКГ оценивали частотные характеристики ритма (средняя, минимальная и максимальная ЧСС за сутки, в дневное и ночное время). Определяли качественные и количественные характеристики для всех видов нарушений ритма и проводимости в различное время суток. Подсчитывали все паузы, превышающие 2000 мс, с оценкой их генеза, частоты и времени возникновения. Устанавливали наличие и характер выскальзывающих сокращений и замещающих ритмов.
Статистическую обработку показателей проводили на персональной ЭВМ с применением стандартных пакетов программного обеспечения: MS Office 2003 - для организации и формирования матрицы данных, подготовки графиков и диаграмм, прикладных программ "Statistic for Windows 7.0" для статистического анализа данных. Результаты представлены в виде среднего арифметического значения (М), стандартного отклонения (8), максимальных и минимальных значений, количества признаков (п). Достоверность различия средних значений показателей оценивали с помощью t-критерия по Стьюденту. Различия считали достоверными, если вероятность нулевой гипотезы была меньше 0,05. С целью выявления предикторов ремоделирования левого предсердия у лиц с эссенциальной АГ и для построения классификационных формул применительно к обследованным лицам с увеличенным и нормальным объемами левого предсердия использовали дискриминантный и дисперсионный виды анализа. При этом учитывали существующие рекомендации по статистической обработке данных клинических и лабораторных исследований [Сергиенко В.И. и др., 2001; Реброва О.Ю., 2006].
Показатели частоты сердечных сокращений и 24-часового мониторирования сердечного ритма
Стратификация кардиоваскулярного риска у пациентов, страдающих эссенциальной артериальной гипертензией, включает оценку гемодинамического компонента, выраженности факторов риска и наличия поражения органов-мишеней. В настоящее время особое внимание уделяется изучению факторов, инициирующих и поддерживающих ремоделирование сердечно-сосудистой системы при артериальной гипертензии.
Проблема дилатации левого предсердия при эссенциальной гипертензии весьма актуальна, принимая во внимание тот весомый вклад, который вносит атриомегалия в общий прогноз пациента с названным заболеванием. Данные крупных проспективных исследований (Cardiovascular Health Study, Framingham Heart Study, African Americans: the Atherosclerosis Risk in Communities (ARIC) Study) убедительно свидетельствуют о присутствии практически линейной взаимосвязи диаметра левого предсердия и летальности от различных причин в общей популяции и среди лиц высокого кардиоваскулярного риска [Benjamin EJ. et al., 1995; Gardin J.M. et al., 2001; Laukkanen J.A. et al., 2005; Nagarajarao H.S. et al., 2008; Bouzas-Mosquera A. et al., 2011].
При анализе 1034 историй болезни лиц среднего-пожилого возраста с гипертонической болезнью П-Ш стадии нами установлено, что распространенность дилатации левого предсердия (определенной по значению индекса объема ЛП, равного или превышающего 29 мл/м ) составляет 30 %. В нашей работе для обеспечения максимальной однородности исследуемых групп больных были учтены необходимые тендерные, возрастные, росто-весовые особенности, степень гипертензии. Выполнялись сбор анамнеза на предмет наличия сердечно-сосудистых событий, оценка текущей клинической картины заболевания с уточнением функционального класса стенокардии напряжения и сердечной недостаточности, характера нарушений сердечного ритма и проводимости. Анализировались биохимические маркеры основных видов обмена, состояния РААС и инкреторной функции поджелудочной железы, инструментальные показатели состояния сердечно-сосудистой системы.
Большинство обследованных нами лиц как с нормальными, так и с увеличенными геометрическими показателями ЛП, не страдали стенокардией напряжения. Больные АГ с нормальным и увеличенным объемами ЛП характеризовались сопоставимой встречаемостью в структуре диагноза стенокардии напряжения низкого функционального класса. Вместе с тем, среди лиц с атриомегалией достоверно чаще встречались пациенты со стенокардией напряжения III функционального класса, чем среди субъектов с нормальным объемом ЛП. Выявленные различия представляются вполне объяснимыми с точки зрения принадлежности лиц с увеличенным объемом ЛП к категории высокого-максимально высокого кардиоваскулярного риска. В субисследовании крупного эпидемиологического проекта NOMAS S, проведенного в 1990-е годы в северном Манхеттене, было показано, что лица, имевшие большие размеры левого предсердия по сравнению с субъектами с нормальным размером этой камеры сердца, отличались достоверно более частым присутствием ишемической болезни сердца, доказанной при помощи нагрузочных тестов и/или коронароангиографии [Di Tullio M.R. et al., 1999]. Примечательно, что среди лиц с атриомегалией также была отмечена существенно большая распространенность таких факторов риска коронарного атеросклероза как гипертензия, сахарный диабет, курение табака.
Преобладание клинически значимых функциональных классов стенокардии напряжения среди больных АГ с увеличенным объемом ЛП в определенной мере подтверждается в более поздних работах, выполненных другими авторами. Так, серия стрессэхокардиографий с добутамином в репрезентативной выборке пациентов (2705 человек, средний возраст 60±13 лет, 47 % мужчин) убедительно показала взаимосвязь положительного результата, свидетельствовавшего о наличии ишемии миокарда, и размера левого предсердия. Более того, проспективное наблюдение за участниками этого исследования показало предиктивную роль дилатации левого предсердия применительно к возникновению новых коронарных событий [Bangalore S. et al., 2007].
Исследование Heart and Soul Study, включившее 935 пациентов с коронарной болезнью сердца, показало, что наибольшая доля госпитализаций и летальных исходов от сердечно-сосудистых причин была отмечена среди лиц, имеющих индекс объема ЛП больше 50 мл/м2 [Ristow В., 2008]. J. Tsutsui et al. (2008) привели данные, свидетельствующие о том, что объем ЛП служит одним из важных показателей сердечно-сосудистого прогноза у субъектов с коронарной болезнью сердца.
Отсутствие явлений сердечной недостаточности или ее минимальное проявление (ХСН І ФК) в большей мере было свойственно пациентам с нормальным объемом ЛП нежели с увеличенным. Доля больных с более высокими функциональными классами ХСН (II и III) оказалась достоверно выше среди лиц с увеличенным объемом ЛП. Это соответствует результатам исследований, выполненных другими авторами, указывающими на постепенное увеличение полостей сердца, включая левое предсердие, по мере прогрессирования сердечной недостаточности [Takemoto Y. et al., 2005; Welles С.С. et al., 2012]. По мнению исследователей, немалая роль в атриомегалии принадлежит влиянию высокой постнагрузки на левые отделы сердца. Опубликован ряд современных работ, в которых установлена ассоциация увеличения объема ЛП с уровнями секреции предсердного и мозгового натрийуретических пептидов [Tripepi G. et al., 2009; Collier P. et al., 2012], являющихся в свою очередь маркерами хронической сердечной недостаточности [Рекомендации ВНОК, 2010].
Прогностическая модель для выявления пациентов с высоким риском развития увеличения левого предсердия
Как и ожидалось, увеличенный объем ЛП был ассоциирован с более частой встречаемостью как суправентрикулярных, так и желудочковых аритмий. Около 10 % пациентов с увеличением объема ЛП имели постоянную форму фибрилляции предсердий, а 25 % - пароксизмальную. У пациентов с нормальным объемом этой камеры сердца частота встречаемости постоянной и пароксизмальной форм фибрилляции предсердий составила 1 % и 15 % соответственно.
Полученные данные подтверждают существующие представления о том, что атриомегалия служит одним из важнейших предрасполагающих факторов к фибрилляции предсердий у больных гипертензией [Verdecchia P. et. al., 2003; Kizer J.R. et al., 2006; Gerdts E. et al., 2007]. Большая выраженность желудочковых аритмий у больных АГ с дилатацией ЛП указывает на значимость структурно-функциональных нарушений левого и правого желудочков, установленных в нашем исследовании. Важное значение в интерпретации высокой эктопической желудочковой активности у обследованных нами больных с увеличенным объемом ЛП имеет большая распространенность ишемической болезни сердца, включая её осложненные формы.
Данные эхокардиографии показали, что субъекты с увеличенным объемом ЛП характеризовались отчетливо более выраженными отклонениями в структуре и функции левого желудочка, правых предсердия и желудочка по сравнению с лицами с нормальным объемом ЛП. Полученные результаты подтверждают существующие представления о высокой взаимозависимости левожелудочковои гипертрофии и атриомегалии в общей и гипертензивной популяциях [Reichek N. et al., 1981; Cuspidi С. et al., 2005, 2012]. Рост массы миокарда ЛЖ с развитием его диастолической дисфункции создают веские предпосылки для расширения тонкостенной камеры - левого предсердия. В целом считается доказанной реципрокность взаимоотношений ГЛЖ и атриомегалии при системной гипертензии.
Метаболические нарушения, зачастую наблюдаемые среди пациентов высокого кардиоваскулярного риска, сопутствуют структурно-функциональным нарушениям со стороны сердца. Для обследованных нами больных АГ с атриомегалией оказалась свойственной большая степень дислипидемии, чем для субъектов с нормальным объемом ЛП.
Обнаруженная в нашем и других исследованиях [Di Marco S. et al., 2008; Bouzas-Mosquera A. et al., 2011] взаимосвязь содержания в сыворотке общего холестерина и триглицеридов с размерами левого предсердия характеризует их совместное участие в предопределении серьезного общего и сердечнососудистого прогноза у гипертензивных пациентов.
Дополнительно отобранные нами лица с увеличенным и нормальным объемом ЛП имели эугликемический профиль, но различались по базальному уровню секреции инсулина. Расчетный показатель инсулинорезистентности (индекс НОМА), хотя и соответствовал в среднем по группам нормальному диапазону значений, у больных АГ с увеличенным объемом ЛП достоверно превосходил таковой у пациентов без атриомегалии. Установленные данные свидетельствуют о предстадии клинически очевидных нарушений углеводного обмена у пациентов с атриомегалией. Развивающаяся инсулинорезистентность протекает на фоне очевидных структурно-функциональных нарушений органов-мишеней. Обнаруженное преобладание натощаковой инсулинемии у больных АГ с увеличенным объемом ЛП имеет важное значение с учетом известных пролиферативных свойств этого гормона в отношении кардиомиоцитов. Быстро развивающаяся в условиях системной гипертензии и инсулинорезистентности ГЛЖ служит мощным стимулирующим фактором дилатации левого предсердия.
Больные с увеличенным объемом ЛП демонстрировали большую функциональную напряженность РААС по сравнению с субъектами без атриомегалии. Об этом свидетельствовало достоверное различие в уровне секреции ангиотензина I и альдостерона у обследованных лиц с увеличенным и нормальным объемами ЛП. Участие этой регуляторной системы в ремоделирующих процессах в органах-мишенях у пациентов с эссенциальнои гипертензией твердо доказано в многочисленных исследованиях. Изученная в нашей работе функциональная гиперактивность циркулирующей РААС у больных с атриомегалией с высокой вероятностью свидетельствует о роли локальной интракардиальной РААС как индуктора гипертрофии предсердного миокарда, образования фиброзной ткани и дилатации ЛП.
По данным дисперсионного анализа, высоко информативными прогностическими внекардиальными показателями в отношении развития дилатации левого предсердия при артериальной гипертензии наряду с возрастом и росто-весовыми параметрами оказались: среднедневные значения систолического и диастолического АД, средняя ЧСС в дневное время, уровень секреции альдостерона, индекс инсулинорезистентности НОМА.
Таким образом, настоящая работа, выполненная в Санкт-Петербургской популяции лиц с эссенциальнои гипертензией подтверждает данные мировых исследований об активном участии структурно-функциональных изменений левого предсердия в патогенезе этого заболевания и расширяет существующие представления о прогностической важности атриомегалии с позиции её взаимосвязи с нарушениями суточного профиля АД и аритмиями, левожелудочковой гипертрофией и диастолической дисфункцией, нарушениями метаболизма и нейрогормональной дисрегуляцией кровообращения.
Похожие диссертации на Комплексная оценка клинико-лабораторно-инструментальных показателей у пациентов с артериальной гипертензией в зависимости от особенностей ремоделирования левого предсердия
![Значение показателей комплексного клинико-функционального обследования в оценке возможности возникновения и особенностей течения пароксизмальной формы фибрилляции предсердий [Электронный ресурс]](/i/i/4713/192895.png "Значение показателей комплексного клинико-функционального обследования в оценке возможности возникновения и особенностей течения пароксизмальной формы фибрилляции предсердий [Электронный ресурс] Дедов Дмитрий Васильевич")
